PSICOTERAPIA BREVE 1 Salvador Mascarell Introducción El concepto de psicoterapia breve no está bien definido en la mayor parte de las publicaciones psiquiátricas que se refieren a este tema. Autores pertenecientes a escuelas muy diferentes llaman psicoterapia breve a técnicas terapéuticas muy dispares que solo tienen en común su corta duración, y aún esta noción temporal es poco precisa y puede abarcar desde una intervención terapéutica de urgencia hecha en una o en pocas entrevistas, hasta tratamientos de uno o dos años de duración. Hipnosis, relajación, descondicionamiento, técnica rogeriana, terapia de apoyo, psicoterapia directiva, reciben de esta forma el calificativo de psicoterapia breve por parte de terapeutas que practican estos métodos tan diversos entre sí. No obstante, existe una corriente representada por autores de formación psicoanalítica, que tienden a considerar la psicoterapia breve como una forma de psicoanálisis aplicado o al menos como una psicoterapia de inspiración analítica, es decir, fundada en la comprensión psicodinámica de conflictos patógenos inconscientes por parte del terapeuta y destinada a favorecer la toma de conciencia del paciente de dichos conflictos a fin de resolverlos. Y dentro de esta última orientación, hay una línea todavía más precisa (dentro de la cual pretendo situarme) que considera que para hablar de psicoterapia breve con propiedad, esta técnica tiene que contener, además de la orientación psicoanalítica mencionada, dos elementos que son: la focalización y la fijación anticipada del final del tratamiento. A partir de esta base puede construirse una definición de psicoterapia breve que tomo del artículo de Gillierón de 1973 en la Enciclopedia Médico Quirúrgica y que dice: "La psicoterapia breve es una psicoterapia de inspiración psicoanalítica cuya duración suele determinarse desde las primeras entrevistas con un paciente y cuya finalidad es resolver un conflicto patógeno esencial y más o menos delimitado de dicho paciente". Antes de desarrollar mas esta definición de psicoterapia breve y de intentar precisar cómo y a quien puede aplicarse, quisiera resumir aunque sea someramente las aportaciones sucesivas en este terreno de algunos autores psicoanalíticos que han practicado dicha técnica. Revisión bibliográfica. El primer psicoanalista que utilizó la variación técnica consistente en fijar de antemano el término del tratamiento, fue como es sabido el mismo Freud con su paciente "el hombre de los lobos". Este sistema fue utilizado también por algunos discípulos suyos como Rank y Ferenczi; el cual además lo combinaba con su técnica llamada activa, que consiste esencialmente en empujar al paciente a fantasear sobre determinados temas y a darle ordenes para aumentar deliberadamente el grado de frustración, técnica que el mismo Ferenczi acabo por abandonar. En 1946 aparece un libro importante de dos analistas americanos Alexander y Frenen titulado "Terapéutica Psicoanalítica", en el cual presentan lo que ellos consideran una forma modificada de la técnica psicoanalítica "standard" en la que introducen una serie de variaciones. Parten para ello de un principio ya admitido por Freud en la segunda parte de su obra, el de considerar los fenómenos de transferencia como el agente curativo principal, fenómenos a los cuales ellos dan una formulación nueva y un nombre nuevo: la experiencia emocional correctiva. Así, dicen que para liberarse de su modo neurótico de sentir y actuar el paciente debe vivir una experiencia emocional que corrija los efectos patógenos de experiencias emocionales anteriores. Según los autores esta experiencia puede conseguirse sin necesidad de una regresión muy grande y evitando así lo que ellos llaman una "interminable neurosis de 1

Conferencia pronunciada en la Clínica de la Concepción, que inició el Seminario sobre psicoterapia breve desarrollado entre abril 1976 y junio 1977.

transferencia" que alarga el tratamiento indefinidamente. Llegan incluso a decir que la tal experiencia emocional correctiva puede tener lugar fuera de la relación terapéutica; y a este respecto señalan la relación dialéctica que existe entre lo que pasa dentro y fuera del tratamiento, dialéctico que existe igualmente entre los conflictos actuales de la vida y los conflictos infantiles. La técnica de Alexander y French va dirigida a favorecer la experiencia emocional correctiva y se basa en lo que llaman el principio de la flexibilidad, el cual se puede resumir como la adaptación de la técnica a cada tipo de caso. Este principio se aplicaría en los puntos siguientes: 1°) En la transferencia, que debe manejarse, dicen, para favorecer la experiencia emocional correctiva. Se trataría sobre todo de seleccionar los problemas internos del enfermo que estén mas en relación con su enfermedad y sus trastornos actuales y centrarse sobre ellos. Se trata de concentrar la acción terapéutica sobre un solo problema a la vez. Por otra parte el manejo de la transferencia debe ir dirigido a evitar la neurosis de transferencia e incluso en algunos casos a mantener la transferencia fuera del tratamiento. 2°) El segundo punto donde se aplica la flexibilidad es el del evitamiento de una regresión excesiva lo cual según Alexander y French se consigue; a) disminuyendo la frecuencia de las sesiones b) haciendo interrupciones de prueba del tratamiento y terminándolo antes de que la neurosis de transferencia aparezca. c) ejerciendo una actividad terapéutica activa y solicitando la cooperación de la parte sana del paciente, d) utilizando el cara a cara y no el diván. e) prestando atención a los problemas actuales y reales del paciente puesto que la neurosis representa la tentativa de resolver problemas actuales con esquemas de comportamiento anacrónicos y que fracasaron en el pasado. En este sentido la psicoterapia seria un proceso de reeducación emocional para aplicar al exterior las soluciones encontradas dentro del tratamiento. Hasta aquí los conceptos de Alexander y French sobre los cuales quizás haya que decir que contienen elementos fundamentales que han sido utilizados ulteriormente por otros teóricos de las técnicas psicoterápicas breves. El error de Alexander y French fue de querer incluir su técnica flexible dentro del psicoanálisis puro con lo cual provocaron la reacción negativa de la mayoría de los psicoanalistas, en vez de presentarlo como lo que realmente es, una aplicación de principios analíticos a la psicoterapia, es decir una psicoterapia de inspiración psicoanalítica. Otro psicoanalista importante que ha dedicado una parte de su obra al estudio y a la práctica de la psicoterapia breve es Balint, quien dirigió durante los años cincuenta y sesenta en la Tavistock Clinic de Londres un grupo de trabajo compuesto por jóvenes analistas y centrado sobre la teoría de la psicoterapia breve con un control colectivo de casos en tratamiento por los miembros del grupo. Uno de ellos es Malan quien publicó en 1963 un libro que quizás sea el mejor trabajo sobre psicoterapia breve que existe al menos tal como la hemos definido al principio: "Un estudio de la psicoterapia breve". El libro de Malan se basa precisamente en el trabajo realizado por el grupo de Balint de los años 55 a 58 aunque contiene otros elementos interesantes como una excelente revisión bibliográfica en la que el autor descubre dos actitudes o dos puntos de vista esenciales que él califica de conservador y de radical. El punto de vista conservador es el que dice que la psicoterapia breve se puede aplicar solo a casos leves y recientes con una técnica poco interpretativa y evitando el análisis de la transferencia, así como de los sueños, y cuyo resultado sería solamente paliativo o sintomático. En cuanto al punto de vista radical sostendría que no hay diferencias esenciales entre la psicoterapia analítica de larga duración y la breve, tanto en lo que se refiere a las indicaciones, como a la técnica analítica ni al resultado, que sería tan bueno en la psicoterapia breve como en la larga. Fue con el criterio conservador que el grupo de Balint inició su trabajo tanto en lo que se refiere a las indicaciones como a la técnica pero pronto cesaron de seguirlo y se dejaron llevar por lo subjetivo eligiendo pacientes que les caían bien y tratándoles como les salía. Como

eran analistas, lo que salía era una actitud analítica, interpretativa de los conflictos, de la transferencia, de los sueños, etc. Los pacientes tratados durante el periodo comprendido en el estudio (3 años) fueron 21 por 7 terapeutas y por un tiempo que osciló entre 10 y 40 sesiones, es decir, entre 3 y 12 meses ya que el ritmo de las sesiones era generalmente de una por semana. Son interesantes las conclusiones a que llegaron al final: En lo que se refiere a los criterios de selección de los pacientes susceptibles de ser tratados con psicoterapia breve, el grupo de trabajo fue dándose cuenta que estos criterios debían de ser más dinámicos que estructurales. Es decir que lo más importante quizás no fuera el que se tratase de pacientes poco enfermos, con conflictos puramente edípicos y con un yo fuerte, sino de paciente altamente motivados, encontrándose en un momento propicio, con un buen contacto con el terapeuta en las primeras entrevistas y mostrando un buen "in-sight" por medio de su reacción positiva a las interpretaciones de ensayo del terapeuta. En lo que concierne a la técnica psicoterápica los terapeutas del grupo de Balint empezaron su trabajo con miedo de hacer interpretaciones profundas, especialmente las de transferencia, pero pronto tuvieron que hacerlas porque los fenómenos de transferencia eran evidentes. Lo hacían de todas formas con precaución, interpretando al principio solo la transferencia positiva y solo hacia el final del tratamiento la negativa. Fueron utilizados tanto los datos infantiles como los sueños. ¿Cuál es entonces la diferencia entre esta técnica y la analítica clásica? se pregunta Malan. Y responde diciendo, que la diferencia estaba en la delimitación. Delimitación en el tiempo ya que "se había hecho comprender" a los pacientes que el número de sesiones seria limitado aunque solo en un caso fue fijado con precisión.. Delimitación en el espacio ya que los terapeutas concentraron sus esfuerzos sobre un sector de la patología del paciente que les parecía particularmente importante. Era que Balint iba ya precisando su concepto de idealización. En efecto en 1972 un año después de la muerte de Balint aparece un libro empezado por él y terminado por su mujer y su discípulo Ornstein titulado "Psicoterapia Focal" en el que esta técnica queda bien definida y detallada. El libro se basa en un único ejemplo clínico un poco particular: el tratamiento breve hecho por Balint en 27 sesiones espaciadas en 15 meses de un paciente de 43 años a quien puso el diagnostico de "celotipia de tipo paranoico" y que le fue enviado por un médico general como último recurso antes de la hospitalización. La sintomatología del paciente consistía esencialmente en unos interrogatorios torturantes que el paciente infligía a su mujer cuestionándole sobre los sentimientos que pudo tener hacia otro hombre compañero de servicio militar del paciente y que la mujer conoció antes del matrimonio con éste. Esta preocupación obsesionante había empezado varios años después de casarse coincidiendo más o menos con tres acontecimientos, a saber: el traslado a una casa nueva mejor que la anterior, la muerte del suegro que el paciente estimaba mucho y la compra al padre de la mayoría de las acciones de la empresa familiar. En dos entrevistas preliminares Balint estableció una buena relación con el paciente y le hizo una interpretación de ensayo sobre el panel desencadenante de la enfermedad de los tres sucesos mencionados. El paciente reaccionó evitando el tema pero mejorando de sus síntomas. El terapeuta detectó un lazo homosexual entre el paciente y él. Decidió tratarlo y le propuso una psicoterapia con una duración entre 10 y 20 sesiones, dándole un tiempo para reflexionar y tomar una decisión. Balint se propuso a sí mismo un objetivo focal en este tratamiento breve, objetivo que se formuló interiormente en forma de una interpretación esencial: la causa de la enfermedad era la culpabilidad del paciente sobre sus rivales del mismo sexo es decir, el amigo que tuvo relaciones con su mujer a pesar de lo cual esta le eligió a él como marido, su suegro muerto al principio de la enfermedad y naturalmente su padre. Un objetivo secundario al objetivo focal aunque en relación con él seria permitir al paciente compartir simbólicamente su mujer con otro hombre: el terapeuta. La descripción de la evolución de este tratamiento se hace en el libro dividiéndola en tres fases: En la fase inicial hay una considerable actividad interpretativa del terapeuta centrada siempre sobre su objetivo focal a pesar del material homosexual infantil que el paciente aporta probablemente para evitar la rivalidad. El paciente hace progresos rápidos gracias a la transferencia en la que lo positivo domina sobre lo negativo. Después de la 13a sesión hay una

interrupción de 6 semanas debida a las vacaciones y como a la 14a el paciente sigue bien, Balint le propone terminar 7 semanas después. Pero entonces viene el paciente otra vez con síntomas y además se presenta en la sesión con su mujer que Balint admite en una parte de la entrevista y que se queja de que su marido ha salido con prostitutas. A la sesión siguiente el paciente viene muy bien, la sintomatología ha desaparecido y ahora es él quien quiere terminar, Balint acepta. Pero 7 semanas mas tarde reaparece muy mal, casi psicótico dice el terapeuta. Se reanuda el tratamiento y Balint le interpreta la recaída como una venganza por sentirse abandonado, y dentro del contexto de la transferencia negativa. A partir de entonces hay una mejoría constante y se entra en la verdadera fase final del tratamiento que va de la 17a sesión a las 27a y durante la cual el objetivo focal se mantiene. Así en la 24a sesión el paciente toma conciencia de que cada vez que 2 personas tienen una relación al margen de él cree que están conspirando contra él. En la misma sesión Balint le interpreta que su convencimiento de que las mujeres no pueden amarle proviene de sus sentimientos de inferioridad hacia los otros hombres. Y en las sesiones siguientes esa inferioridad es interpretada en función de su culpabilidad de vencer a sus rivales del mismo sexo lo cual constituía el objetivo focal de todo el tratamiento formulado en interpretación esencial comunicada ahora al paciente y aceptada por este. El día de la 27a sesión el paciente llega con su mujer y con la excusa de que había aparcado mal su coche la deja sola unos minutos con el terapeuta lo cual representaba el objetivo secundario del tratamiento de que el paciente pudiera compartir su mujer simbólicamente con el terapeuta. La entrevista se continúa los tres juntos y en ella tanto el paciente como su mujer están de acuerdo en que hay una gran mejoría. El paciente propone a Balint terminar ese día, el terapeuta acepta y propone al paciente de terminar la sesión sin la mujer lo que él acepta contento. El tratamiento se termina quedando de acuerdo que el paciente daría noticias al terapeuta tres meses después. Y en efecto, hay una primera entrevista catamnéstica por esa fecha y una segunda que tendrá lugar 3 años después. En las dos entrevistas Balint constata que la mejoría persiste lo que será todavía confirmado 6 años después del final del tratamiento por una carta que le escribe a Balint el médico de familia que le había enviado primitivamente el paciente. Los comentarios que se pueden hacer sobre este difícil tratamiento breve creo que se pueden referir ademas de a la maestría innegable de Balint que tiene que haber jugado un papel determinante para obtener un resultado tan bueno en un caso tan difícil, a los dos elementos de los que hablábamos al principio: la delimitación en el espacio y en el tiempo. Sobre lo primero, la impresión es que la focalización ha sido perfecta y el objetivo inicial se ha mantenido y se ha realizado completamente produciendo como se había previsto la resolución del conflicto patógeno. El hecho de que a pesar de los síntomas graves, casi psicóticos, como dicen los autores del libro, la problemática principal ligada a dichos síntomas era esencialmente edípica ha favorecido mucho las cosas, especialmente gracias a la triangulación entre el terapeuta, el paciente y su mujer, triangulación que Balint ha sabido manejar con una maestría enorme aunque un tanto heterodoxa. Peo ya sabernos que solo los grandes analistas pueden permitirse el lujo de ser heterodoxos sacando provecho de ello. En lo que se refiere a delimitación en el tiempo yo haría modestamente una crítica a Balint: la de no haber fijado con más precisión en las primeras entrevistas el final del tratamiento. Decir al paciente que la psicoterapia duraría entre 10 y 20 sesiones me parece demasiado ambiguo, y creo que esa ambigüedad produjo la crisis situada entre la 14a y la 17a sesión cuando el paciente debió sentir la propuesta del terapeuta de terminar el tratamiento como una decisión arbitraria y como un abandono lo que produjo su descompensación casi psicótica. Cierto que esta crisis favoreció la emergencia y el análisis de la transferencia negativa hasta entonces latentes. Pero pienso que la transferencia negativa hubiera salido de todas formas en las últimas sesiones como sale siempre en la última parte de una psicoterapia breve, al menos según mi experiencia personal. Y esto me lleva a la última parte de esta charla: concretar los aspectos prácticos en la forma en que yo entiendo que se debe realizar la psicoterapia breve dejando bien sentado que muchos conceptos que utilizo los he tomado de los trabajos de Schneider y Gilliéron de la Escuela de Lausana donde yo he adquirido la base de mi formación psicoterápica.

Aspectos prácticos. Partiré de la definición que dimos antes y en la que hay tres elementos esenciales: El primero es el que se refiere a la inspiración psicoanalítica de la psicoterapia breve. Creo que este elemento se puede también formular diciendo que se trata de una variación de la técnica analítica aplicada a una situación particular del mismo modo que la psicoterapia de grupo, el psicodrama analítico, la psicoterapia de psicóticos, etc. Esto supone que los terapeutas que la practiquen tengan una formación analítica más o menos grande. Prácticamente lo que se observa es que los analistas que han terminado su formación no suelen hacer psicoterapia breve con algunas importantes excepciones, quizás porque estén inmersos en una corriente que desde hace 50 años va alargando cada vez más los tratamientos analíticos. Esto supone también que los pacientes susceptibles de ser tratados con esta técnica deben poseer ciertas cualidades comunes a los pacientes analizables por ejemplo motivación, "in-sight", inteligencia normal, etc. La técnica misma es fundamentalmente analítica puesto que está basada en la interpretación de conflictos patógenos inconscientes así como en la utilización de fenómenos de transferencia. Hay, sin embargo, algunas diferencias y entre ellas hay que señalar además de las ligadas a los otros elementos que entraban en nuestra definición, el llamado principio de la actividad. Ahora bien esta actividad no hay que entenderla en absoluto en el sentido que le daba Ferenczi ni tampoco en el de salir de la neutralidad analítica. La actividad en la psicoterapia breve consiste en crear un espacio terapéutico diferente del espacio analítico introduciendo algunas modificaciones en el "setting", modificaciones que son esencialmente la posición cara a cara, la frecuencia menor de las sesiones (una o dos por semana como máximo) y en general una actitud más cercana a la realidad que en el análisis clásico. La finalidad de todo esto es el evitamiento de una regresión excesiva y de una neurosis de transferencia intensa. El segundo elemento de la definición es la cuestión de la limitación del tiempo. Está claro que por su mismo nombre la psicoterapia breve no puede durar mucho. El número de sesiones varía según los autores entre 5 y 50 aunque la media generalmente admitida es de 20 a 30 sesiones. No obstante a mi juicio, lo que en realidad define a la psicoterapia breve no es tanto su duración sino el hecho de que se establezca de antemano el final del tratamiento. Es este, un factor dinámico importantísimo que condiciona todo el proceso psicoterápico ulterior de una forma especial y diferenciada con respecto a otros tipos de psicoterapia, incluyendo el psicoanálisis. En efecto, en la situación analítica el paciente empieza el tratamiento sabiendo que el analista le tratará durante todo el tiempo que haga falta. Esto favorece la regresión profunda tanto o más que la posición sobre el diván; precisamente Freud ha descrito dos fuentes principales de regresión en el análisis. La primera es el deseo de reencontrar un paraíso perdido, el nirvana de la omnipotencia infantil. La segunda es la necesidad de revivir experiencias traumáticas pasadas para intentar resolverlas. En este sentido parece que la fijación de un término del tratamiento centra la regresión sobre la reviviscencia de las experiencias traumáticas, a condición de que el yo del sujeto sea suficientemente fuerte, lo cual se enlaza con el problema de las indicaciones. Se sabe que la noción del tiempo está ligada al desarrollo de la relación de objeto. Al principio, en el funcionamiento narcisista primario el tiempo, como la distancia, no existe. Por esto, la psicoterapia breve solo es aplicable a las personalidades que hayan llegado a establecer relaciones objétales totales y no a las estructuras muy narcisísticas. Otro aspecto dinamizante de la delimitación del tiempo consiste en el hecho de que el paciente se polariza de entrada sobre la realidad de la separación y sobre los procesos de duelo que tienen, como sabemos un efecto estructurante. Se puede resumir lo que llevamos dicho sobre la cuestión del tiempo diciendo que el contrato propuesto al enfermo de terminar en una fecha fija, y aceptado por él al principio del tratamiento, es una llamada a los aspectos más fuertes o más sanos de su yo para enfrentarse claramente con sus conflictos neuróticos, revivirlos y resolverlos sin darle tiempo a construir resistencias importantes por medio de la regresión y de la neurosis de transferencia. Por otra parte hay que mencionar también el papel que la limiticación temporal del tratamiento juega sobre la contratransferencia del terapeuta, el cual se ve obligado a mostrarse más vigilante y a afrontar más claramente conflictos que son a veces muy intensos.

Pasemos ahora al tercer elemento de nuestra definición, la focalización, concepto creado por el grupo de la Tavistock y que ya hemos visto manejar magistralmente a Balint por lo cual no creo que sea necesario extenderme mucho. Diremos para precisarlo al máximo que se trata de un proceso en el que hay dos fases consecutivas: en la primera el terapeuta realiza durante la primera o primeras entrevistas una apreciación global de la personalidad del paciente así como de su problemática neurótica antigua y actual intentando delimitar dentro de ella un sector particularmente importante que puede explicarse por una hipótesis psicodinámica fundamental la cual a su vez puede resumirse en una interpretación esencial ideal (que naturalmente no se verbaliza sino que se guarda "in mente"). La segunda fase consiste en establecer un plan terapéutico destinado a resolver el conflicto que se ha focalizado y aplicarlo siguiendo las asociaciones del paciente de forma un poco diferente que con la atención flotante del analista, es decir, con la llamada atención selectiva condicionada por la hipótesis psicodinámica primera y dejando a un lado problemas que se consideran menos importantes lo cual recibe el nombre de negligencia selectiva... Evidentemente que cabe la posibilidad de equivocarse en la focalización y entonces se puede rectificar el tiro ulteriormente cambiando de objetivo focal... Antes de intentar dar un ejemplo práctico de como se puede realizar la focalización, quisiera decir unas palabras sobre las indicaciones de la psicoterapia breve. Ya hemos visto que hay que eliminar los pacientes que no han llegado a establecer relaciones objétales totales. Desde el punto de vista diagnóstico esto quiere decir que no se debe tomar en psicoterapia breve los psicóticos, ni los psicópatas, ni los perversos, ni los borderline, ni siquiera las neurosis de carácter pregenitales graves. La indicación mejor la constituyen las neurosis sintomáticas y especialmente aquellas en las que los conflictos patógenos están más o menos en relación con la problemática edípica. Cabe sin embargo la posibilidad —y el ejemplo del paciente de Balint diagnosticado de celotipia paranoica lo muestra— de tomar en tratamiento breve pacientes en los que a pesar de existir un núcleo pregenital arcaico, se encuentra también un nivel más maduro en relación con un conflicto edípico, conflicto sobre el que se realizará la focalización. Además del diagnostico hay otros factores que juegan un papel importante en la cuestión de la indicación y cuando he hablado de Malan y de Balint he señalado varios de ellos tales como la motivación, el "in-sight", la relativa fortaleza del yo, la voluntad del paciente de comprometerse, su capacidad para hacer un duelo, el establecimiento precoz de una buena relación con el terapeuta y el hecho, significativo de que este siente que comprende bien la problemática del paciente. Guilliéron da además otro criterio de indicación que me parece importante y es el momento actual del paciente y especialmente el hecho de que se encuentra en un estado de crisis. Esta crisis podrá ser debida a factores biológicos como la adolescencia, el climaterio, el post parto, sociales como cambio de trabajo, de domicilio, etc. familiares como duelos, matrimonios., nacimiento de hijos, etc. En todos ellos dice Gilliéron, siguiendo a Racamier, el hombre es hipersensible a lo real y por tanto al tiempo. Por otra parte son periodos en los que hay desmoronamiento de defensas e intentos de construir otras nuevas. Personalmente, yo precisaría que un periodo de la vida que me parece particularmente indicado para aplicar la psicoterapia breve a los pacientes que lo atraviesan es el penado comprendido por la segunda parte de la adolescencia y el principio de la juventud. En efecto se trata de una época en la que después de la reactivación del complejo de Edipo debida a la pubertad y de los conflictos derivados de ello los sujetos se debaten intentando encontrar una solución definitiva de dicho complejo así como de la problemática de emancipación de la familia. Y esto tanto a nivel de los conflictos con las imagos internas como de los problemas reales y exteriores con los personajes familiares. Se tiene la impresión en estos casos que haciendo psicoterapia breve se va a favor de la corriente, siempre naturalmente que no se aplique a pacientes excesivamente perturbados, en los que no hay corriente ninguna sino más bien un estancamiento. Y para terminar quisiera dar un ejemplo clínico consistente en un caso tratado con psicoterapia analítica breve y que está precisamente en relación con lo últimamente dicho. Se trata de un joven de 18 años de edad que me fue enviado a mi consulta en Febrero de 1.975 por un colega que me dijo por teléfono que la madre del paciente estaba preocupada por los trastornos de comportamiento de Carlos y que pensaba que este paciente necesitaba una "psicoterapia de apoyo".

Cuando llega a mi consulta constato que es un sujeto alto, fuerte, bien parecido y que se presenta bastante ansioso, intentando controlarse y mantener una actitud digna, pero enrojeciendo fácilmente. De entrada da una impresión fóbica y en efecto empieza a hablar de una claustrofobia que se acompaña de taquicardia y que puede sufrir en cualquier sitio que no sea su casa pero sobre todo en clase, en el cine o en otros locales. Algo mas tarde y con muchas dudas y preocupaciones (meses después me dirá haber temido que yo fuera un miembro de la policía política) me refiere un sintonía todavía más importante que la claustrofobia y que le hace sufrir mucho y que es precisamente un miedo de la policía. De la policía de uniforme hasta el punto de dar grandes rodeos cuando percibe uno de lejos, de la policía secreta también, temiendo frecuentemente que algunas personas con las que se cruza lo sean. Más tarde me dirá que tiene algún motivo real para temer a la policía en el sentido de tener ideas progresistas pero que no tiene una militancia política activa y que él se da perfecta cuenta de que su miedo es anormal. En cuanto a su actitud en casa, confirma que se muestra continuamente irritable y a veces colérico, mostrándose culpable por ello y diciendo que sufre de sentirse al margen de los demás míembros de la familia. Esta, se sitúa socialmente en una pequeña burguesía católica y liberal y desde hace unos años en que los padres se liberalizaron funciona de una forma "democrática", según dice el paciente. Describe a la madre de forma idealizada diciendo que es una mujer todavía joven, afectuosa, inteligente y culta. El padre en cambio, es presentado de forma más bien desvalorizada como un hombre bueno pero débil, y que a su juicio tolera demasiadas cosas a los hijos, especialmente a los otros. Estos son numerosos y todos mas pequeños que el paciente. Destaca la que le sigue, una chica de 15 años, con la que él ha practicado de pequeño algún juego sexual, y precisamente en el terreno de la sexualidad se sitúan otras dificultades que me contará ya en una segunda entrevista tales como el sentimiento de tener un pene excesivamente pequeño lo que le ha impedido tener relaciones sexuales a pesar de tener bastante éxito con las chicas; últimamente ni siquiera sale con ellas. Se masturba desde 3 años antes con fantasías eróticas heterosexuales centradas sobre chicas conocidas o bien madres de amigos. También habla de una operación de fimosis que debería hacer pero que le da miedo y recuerda a este respecto una amígdelectomia muy traumatizante a los 10 años de edad. Los recuerdos anteriores son vagos pero rememora una cosa claramente: haber tenido bastante miedo del padre que en aquel entonces vivía como alguien mucho más fuerte que ahora y recuerda que el cambio en la forma de ver a su padre se produjo al principio de su pubertad sufriendo por entonces una decepción con respecto a él y un alejamiento afectivo. En lo que se refiere a la madre, no trae casi ningún recuerdo infantil relacionado con ella si no es el hecho del desagrado que le produjo esta con ocasión del nacimiento de un hermano cinco años más pequeño que él. Por último refiere algunas dificultades para concentrarse en los estudios universitarios que ha empezado no hace mucho. Al final de las dos entrevistas preliminares yo tengo la impresión de comprender bastante bien al paciente y de haber establecido con él una relación relativamente buena a pesar de su desconfianza inicial. Desde el punto de vista del diagnóstico me parece una neurosis fóbica aunque matizada por una problemática todavía bastante adolescente. El nivel conflictivo lo veo situado sobre todo en relación con el complejo de Edipo y la angustia de castración, si bien existen otros niveles relacionados con algunos problemas de identidad sexual, y de identidad a secas, elementos que no me parecen excesivamente importantes dada la edad del paciente y la falta de estructuración definitiva de la personalidad. Es inteligente, está motivado para tratarse y muestra signos de buen "in-sight" al admitir una interpretación de ensayo que le hago consistente en subrayar la contradicción existente entre sus ideas democráticas y el hecho de que su padre parece decepcionarle actualmente por no ser bastante autoritario. Decido entonces tratarlo con psicoterapia breve de inspiración analítica y hago la siguiente hipótesis psicodinámica: el miedo a la policía y la sintomatología fóbica en general representan una proyección de una imago paterna castradora resultado de su culpabilidad edípica pasada y que no puede proyectarse sobre su padre actual dado que este se presenta ahora como un hombre bueno. Las inhibiciones sexuales e intelectuales que presenta tienen el significado de un auto castigo en función de dicha culpabilidad. El objeto focal del tratamiento es consecuente con dicha hipótesis. Se trata de hacerle tomar conciencia de lo anteriormente expuesto interpretando

la transferencia paterna conmigo en todo lo que se refiere al Edipo directo permitiéndole así el rivalizar e identificarse conmigo como imagen paterna ni excesivamente castradora ni excesivamente débil puesto que es de estas dos formas que él se las había arreglado para vivir sucesivamente a su padre a fin de no rivalizar con él. Esto favorecerá secundariamente la emancipación de la familia y el investimento de nuevos objetos heterosexuales y nuevos modelos de identificación con objetos del mismo sexo. Entonces le propongo un tratamiento cara a cara, a razón de una sesión semanal empezando en Marzo y acabando en Diciembre, antes de las vacaciones de Navidad, (lo que supone alrededor de 30 sesiones dada la interrupción del verano), El paciente acepta haciendo el comentario de decir que se siente aliviado de que no le haya puesto un tratamiento más largo que el temía dado lo que conoce del psicoanálisis. No hay tiempo para relatar con detalle el desarrollo de este tratamiento pero si para señalar algunos movimientos esenciales que en él tuvieron lugar. En la primera fase aparecieron en la relación conmigo signos de evitamiento de enfrentamientos y ansiedades cuando el peligro de este aumentaba. Por ejemplo, en los momentos de silencio se veía el paciente angustiarse progresivamente, enrojecer y al final reír nerviosamente para romper el silencio. Paralelamente se notaba una tendencia a la idealización del terapeuta, que era percibido como alguien ejemplar al que identificarse heroicamente. Por ejemplo una vez Carlos verbalizó la fantasía de que yo tenía que estar muy comprometido políticamente a la izquierda. El doble movimiento de esta fase que duró varios meses fue interpretado transferencialmente como una proyección sobre mí de la imago paterna al mismo tiempo represora e idealizada según recuerdos infantiles que el paciente iba aportando en este sentido. Sin embargo en estos recuerdos no aparecían para nada los deseos edípicos hacia la madre aunque sí hacia la hermana como figura de desplazamiento. Entonces mis interpretaciones no podían ser completas al faltar el elemento de triangulación con la pareja paterna. Esta triangulación pudo realizarse en una segunda fase del tratamiento apareciendo primero en la relación real conmigo (y aquí vemos la importancia que tiene la dialéctica fantasía-realidad en este tipo de tratamiento) Ocurrió en que en una ocasión en que yo había hablado de su culpabilidad sin precisar mucho las cosas, el paciente me dijo enrojeciendo, que tenía que decirme algo que no se había atrevido a hacer anteriormente (hay que decir que esta compulsión de tener que decirme algo desagradable para él se presentaba con cierta frecuencia). Me contó entonces que en una ocasión que estuvo un momento solo en mi despacho había echado un vistazo a una foto que había sobre la mesa que suponía que era de mi mujer. Este incidente cargado de afectividad me sirvió de palanca para interpretarle el Edipo de una forma eficaz y no puramente intelectual. El resultado fue, por una parte, la aparición de recuerdos referentes a su madre joven y concretamente a unas escenas de baño, y por otra parte, el comienzo de una relación con una chica que como después se vio tenia la significación de demostrarme que también era capaz de tener una pareja, es decir de rivalizar conmigo. Por entonces había ya desaparecido la claustrofobia y mejorado el comportamiento en casa. La tercera fase empezó después de las vacaciones de verano y en ella aparecía el comienzo de un movimiento de desinvestimento y también de des valorización del terapeuta, y que a mi me parecía determinado por dos causas: la repetición transferencial conmigo de lo que había ocurrido con el padre y también la protección contra el duelo del final del tratamiento que empezaba ya a aparecer influenciado por el ensayo general que representaba la interrupción de las vacaciones. Y de esta forma fue interpretado. A partir de entonces llegamos a la última fase del tratamiento en la que desapareció el síntoma fóbico mayor: el miedo a la policía, y en la que se produjeron otros cambios como la ruptura con la chica con la que salía y que en realidad el no había elegido más que en función de la relación transferencial y la disponibilidad para otras relaciones más autenticas, así como un cambio de carrera universitaria eligiendo una que siempre había querido hacer. En lo que se refiere el miedo a la policía hay que señalar dos hechos: uno que a mi me parece tener una significación positiva dentro del curso del tratamiento fue la asistencia del paciente a una manifestación política en la que Carlos constató que el miedo anormal a la policía le había pasado y le quedaba solo el miedo "normal", como decía él, (miedo bastante lógico porque estábamos todavía a finales de 1975). El otro, es un sueño, en la penúltima sesión, y que refirió

de la manera siguiente: "se encuentra viajando en un coche con una chica guapa de la universidad. Llega a un sitio donde hay muchos "grises" y también soldados que disparan en contra de la pareja matando a la chica e hiriéndole a él en el brazo izquierdo. Sin embargo el sueño continua y él se encuentra con otra chica en otro sitio donde están rodeados por policías (grises) y de donde tienen que escaparse, entonces hay un capitán de "grises" (que soy yo) que se hace adrede el distraído y eso les permite escapar. Entonces besa a la chica y cuando parece que la cosa va a ir más lejos la chica desaparece, y él se encuentra leyendo un libro en el que pone que se casara con esa chica y será feliz". Este sueño fue interpretado en función del objetivo focal del tratamiento, ya que después de la primera parte —que parece una imagen de renunciamiento edípico y aceptación de la castración— aparece el terapeuta en forma de capitán de policía permisivo que puede ser asimilado a esa imagen paterna ni excesivamente débil ni excesivamente castradora de la que hablábamos. Pero el sueño se interpretó también en relación con el final de la psicoterapia puesto que en su última parte el paciente parece renunciar a la realización inmediata del placer atendiendo al principio de realidad que podría estar representado por el libro —es decir los estudios— mediante el cual espera alcanzar la madurez necesaria, lo que coincide, a mi modo de ver, con lo que se puede esperar del final del tratamiento de un adolescente. La última sesión fue dedicada al tema de la tristeza de la separación que se efectuó con el acuerdo, en principio, de vernos una sola vez seis meses después debiendo ser el paciente quien tomase contacto conmigo. Esta entrevista post-psicoterápica, que yo propongo sistemáticamente en este tipo de tratamientos, tiene como finalidades favorecer la liquidación del duelo y obtener datos catamnésicos. Y en efecto, Carlos me llamó y se presentó en la fecha prevista describiendo una situación vital bastante satisfactoria, asintomática y en la que destacaba como novedad el comienzo de una relación afectiva con realizaciones sexuales. El duelo parecía bien elaborado y el contacto conmigo fue —después de cierta emoción inicial— natural y sin elementos transferenciales. El tratamiento estaba definitivamente terminado.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA ALEXANDER, F. y FRENCH, T.M.: "Terapia psicoanalítica" Ed. Paidos 1946.

BALINT, M. ORNSTEIN. P.H. y BALINT, E.: "Focal Psychotherapy", Tavisíock Pub. 1972. Traducción francesa: "Psychothérapie Focale", Payot 1975. GILLIERON, Ed.: "Psychotherapies breves d'inspiration psychanalytique" Enciclopedie Méd. Chir. 37812 L 10 -2, 1973. MALAN. D.H.: "A Study of Brief Psychotherapy" Tavistock Pub.1963. Traducción francesa: "La psychothérapie bréve" Payot 1975. SCHNEIDER, P.B. y Col.: "Propedeutique d'une psychotherapie" Payot 1976.