INTRODUCCIÓN Psicoterapia según la definición que da Friederich Dorsch en su Diccionario de Psicología, es el tratamiento de las enfermedades psíquicas o de los trastornos fisiológicos de origen psíquico mediante métodos psicológicos. Existen diversas definiciones de psicoterapia y asimismo, diversas maneras de llevarlas a cabo, según el traje en que se meta el terapeuta. En nuestros días la mayoría de los psicólogos clínicos (54%)&declaran utilizar una orientación ecléctica, es decir, utilizan diversos métodos terapéuticos, de acuerdo a las necesidades. El presente trabajo, trata de los aspectos que son comunes a todas las psicoterapias, como ser su objeto y sus protagonistas (por citar algunos). Hace énfasis en el primer tema (OBJETIVO GENERAL DE LA PSICOTERAPIA), por el hecho de ser considerado de mucha trascendencia para el terapeuta. Conocer los diferentes conceptos de psicoterapia y los puntos generales con que debe contar para ser considerada psicoterapia, así como los conceptos de desorden mental, psicopatología, anormalidad y la evolución de estos conceptos en la historia, resultan básicos para el psicoterapeuta, su conceptualización y su trabajo. PSICOTERAPIA OBJETIVO GENERAL DE LA PSICOTERAPIA. Freud define la psicoterapia como tratamiento psíquico de los trastornos anímicos y corporales con medios que actúan directa e indirectamente sobre lo anímico del ser humano. Un tratamiento puede ser rotulado como psicoterapia cuando se cumplen las siguientes condiciones: 1) Entre dos o más personas se establece una relación interpersonal de tipo prolongado; 2) Uno de los participantes ha tenido una experiencia y/o entrenamiento especial en el manejo de las relaciones humanas; 3) Uno o más de los participantes ha entrado en relación por un sentimiento de insatisfacción en su ajuste emocional y/o interpersonal; 4)Los métodos utilizados son de naturaleza psicológica, y por ejemplo implican mecanismos tales como la sugestión, la explicitación, la persuasión y como 5) el proceder del terapeuta está basado en alguna teoría formal sobre el desorden mental en general y el desorden específico del paciente en particular, 6) el propósito del proceso es el mejoramiento de las dificultades que llevaron al paciente a buscar ayuda del terapeuta El objeto de la psicoterapia es trabajar con el desorden mental. Desorden mental es sinónimo de conducta anormal, la cual puede ser vista de dos formas según Feixas y Miró: La primera corresponde a un estadio pre−racional en el que la anormalidad se concibe como el producto de la voluntad de algún agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios, dioses... En la segunda, por otro lado, se considera que la anormalidad es el resultado de causas naturales. Según Kendall: hay muchos tipos de psicoterapia, pero todos ellos tienen en común cuatro características: 1) el psicoterapeuta establece una relación genuina y cuidadosa con el paciente; 2) el psicoterapeuta lo ayuda a emprender una autoexplicación psicológica; 3) el psicoterapeuta y el paciente trabajan en equipo para establecer objetivos cuyo fin es resolver los problemas psicológicos del paciente y mejorar su desenvolvimiento personal; y 4) el psicoterapeuta enseña al paciente técnicas para hacer frente a la tensión y controlar su vida en forma autónoma y eficaz. La normalidad y la patología han sido temas de amplias discusiones. Definirlas no es cosa fácil, y uno de los obstáculos es que existen diversos criterios para dicha definición como se verá más adelante. Por el momento, veamos definiciones de algunos autores. 1

Según Servín, para definir la salud y la enfermedad, se debe tener en cuenta la estrecha relación entre el hombre y su ambiente. La enfermedad no es, de ninguna manera, un hecho que puede explicarse exclusivamente por medio de las ciencias naturales (...), sino, más bien, ser comprendida como un comportamiento. Y esta palabra significa llevarse (portarse) con, lo que se refiere, indudablemente, a la relación humana. Jores diferencia las enfermedades comunes entre hombre y los animales, que son producidas por factores externos (infecciones, parasitosis, etc.), de las enfermedades específicamente humanas, que dependen de factores internos, relacionados con su historia (asma, úlcera, etc.) (Jores, citado en Servín, 1982). Hablando de qué es lo patológico, Bastide en su libro Sociología de las enfermedades mentales dice: el concepto de normal es una variante del concepto de bueno; una acción normal es una acción buena, aprobada por la colectividad y de acuerdo con el ideal del grupo. Más adelante dice también: el comportamiento normal es el que se desvía de la norma, es decir, de la tendencia central de una población, del comportamiento general de los hombres de un grupo; lo normal, al contrario, es lo que prevalece en un momento dado, el comportamiento más común, el más usual, el que alcanza los más altos porcentajes de presencia. Grotjahn ideó el concepto de patología social, refiriéndose a las enfermedades socialmente condicionadas. Hoy se habla − Lemert, por ejemplo − de patología social para caracterizar, en un sentido más amplio, la conducta desviada y relacionarla con la desorganización social (...) El concepto de desorden mental fue evolucionando a través del tiempo, y con él las prácticas psicoterapéuticas, es decir la manera de encarar esos desórdenes. Para realizar una reconstrucción cabal del pasado de la psicoterapia sería necesario partir de una historia de la praxis del vivir cotidiano (...), las prácticas psicoterapéuticas formarían parte de los recursos o remedios que el hombre ha utilizado para salir (o hacer salir a otros) de situaciones vitales recurrentes. En las sociedades tribales, la característica esencial era la ausencia de límites precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de la naturaleza, lo que hizo que sus explicaciones sobre la naturaleza y la vida hayan estado dominadas por metáforas sobrenaturales, místicas y míticas, que aún hoy perduran en ciertos contextos (Feixas y Miró, 1993). Lo que hoy llamamos enfermedades mentales, en ésa época eran atribuidas a fenómenos sobrenaturales: posesiones, malos espíritus, almas extrañas, etc. Las prácticas curativas, o tratamientos psicoterapéuticos consistían principalmente en: trepanaciones, exorcismos, ceremonias para la restauración del alma, confesiones, etc. ...El círculo cerrado de la tribu comenzó a resquebrajarse hacia el siglo VI a. de C., período en el que se produjo un cambio respecto a las creencias primitivas. Este cambio no consistió tanto en la superación de las antiguas creencias como en que éstas dejaron paso a dos caminos distintos de conceptualización: las religiones organizadas y el pensamiento racional. En Grecia y el mundo antiguo, la psicoterapia constituye la transición entre los métodos característicos de la medicina mágica y la incipiente mentalidad racional. La palabra fue ampliamente utilizada en Grecia con fines curativos, principalmente bajo la luz de las doctrinas de Aristóteles y Platón. Aristóteles denomina ensalmo a la palabra persuasiva, bajo cuya influencia el hombre cambia de condición. Gorgias y otros sofistas propusieron la aplicación técnica de la palabra para la curación de algunas enfermedades. (Feixas y Miró, 1993). Platón, habló de los efectos de la palabra sobre la vida anímica: produce un estado de armonía en todas las partes del alma, que posee efectos somáticos beneficiosos y es la condición para que la acción de los fármacos sea eficaz al máximo (López y Morales, 1970; citado en Feixas y Miró, 1993). La obra de Platón contiene algunas observaciones sobre las pasiones, los sueños y el inconsciente, que 2

parecen antecedentes del pensamiento de Freud (...), pero que no forman parte del intento de aprehender científicamente la estructura de la psique, sino que forman parte de concepciones éticas y políticas (...). Estos fueron los ámbitos en los que se cultivaron las técnicas de autocontrol, concentración y recitación que, incorporadas a la mentalidad popular, han sobrevivido hasta nuestros días (...). Así es como la tradición filosófica iniciada en Grecia aporta a la psicoterapia una concepción racional. La primacía de lo racional del ser humano, se encuentra estructurado en nuestros días en dos doctrinas éticas: la aristotélica y la estoica. La aristotélica, sostiene que el ser humano es de naturaleza racional, por lo tanto se siente inclinado al ejercicio de la recta razón, que busca el equilibrio entre dos extremos viciosos. De esto se deduce que salud o normalidad es sinónimo de equilibrio. Los estoicos son más drásticos, pretendiendo prescindir de las pasiones por considerarlas excesos irracionales que conducen a la enfermedad del alma. Para evitar esto el hombre debería aprender a controlar las pasiones por medio de ejercicios escritos y verbales de concentración y meditación (Feixas y Miró, 1993). También en Grecia se inicia la tradición médica oriental con Hipócrates quien concibe la salud como un estado de armonía o equilibrio (crasis) entre los cuatro humores (situados en órganos específicos) y la enfermedad como desequilibrio de los mismos (discrasis). Con esto, se consideró por primera vez a la enfermedad como la causa de un mal funcionamiento orgánico. La curación se consideraba obra de la naturaleza, lo único que el médico debía hacer es ayudarla en su lucha por restablecer el equilibrio. Galeno, cuya obra es considerada como la síntesis de la medicina antigua, distinguió entre cosas naturales, cosas preternaturales y cosas no naturales. Las cosas preternaturales, son las que están en contra de la naturaleza como la enfermedad, sus causas y sus síntomas. Las cosas no naturales, son aquellas cosas no pertenecen a la naturaleza humana y pueden ser de seis géneros: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueño y vigilia, excreciones y secreciones y movimientos del ánimo. Galeno considera a estas cosas no naturales como las causas externas de enfermedad y la base de la terapia. Este modelo galénico, se concentra en las seis cosas no naturales y reduce el papel de lo psicológico a mero soporte moral. La enfermedad es para Galeno una disposición preternatural del cuerpo por la cual están alteradas las funciones vitales. El médico puede ayudar a la naturaleza a curar alterando las seis cosas no naturales (...) Además distinguía dos clases de pasiones, las sanas y las enfermizas; para curar las enfermizas, proponía acudir a la razón y alcanzar la serenidad e imponía al enfermo un tutor. En la Edad Media este modelo sobrevivió. Con el apogeo de la Iglesia, y bajo su influencia los trastornos mentales siguieron siendo productos de una voluntad sobrenatural, en este caso el diablo; la enfermedad mental era causada por la posesión del diablo. Por lo tanto, los tratamientos psicoterapéuticos consistían en: oraciones, torturas, exorcismos e incluso la hoguera. Todo aquello que fuera contrario a la ley de Dios era atribuido a la presencia del diablo. Se demuestra así que la Iglesia católica ante la enfermedad mental en esta época fue despótica e inhumana como lo destacan Feixas y Miró. En este contexto, dos aspectos resultan especialmente relevantes para la historia de la psicoterapia. Por un lado, los recursos para comunicarse con Dios, especialmente la instauración del procedimiento de la confesión, y por otro, los recursos para evitar el pecado, cultivados especialmente por las órdenes religiosas. La Iglesia cultivó también procedimientos estructurados para implantar las virtudes cristianas, sobre todo mediante ejercicios espirituales, con el objetivo de ofrecer remedios para vencer los vicios. Es posible observar en este planteamiento antecedentes claros de técnicas terapéuticas; tales como la autoobservación, la detección de los pensamientos automáticos, la construcción de jerarquías, el fomento de pensamientos alternativos. Con el Renacimiento se oyeron los primeros testimonios contra la consideración de la enfermedad mental como una posesión diabólica. Se empezó a distinguir entre los que habían perdido la razón por influencia del demonio (...), y los que la habían perdido por un desorden mental. 3

Paradójicamente, el Renacimiento fue el período más activo de la caza de brujas, demonios, fantasmas y diablos. Sendrail sostiene incluso que la patología psíquica dominante durante el siglo XVI fue el satanismo. El padre Gassner, distinguió dos tipos de enfermedades, las naturales que correspondían ser tratadas por los médicos y las preternaturales que eran cosa del demonio. Entonces en esta época siguieron resultando comunes las posesiones diabólicas y las prácticas exorcistas, pero como explican Feixas y Miró, paralelamente a estas prácticas, se fue produciendo la progresiva humanización de la enfermedad mental, es decir se la fue desvinculando progresivamente de las concepciones sobrenaturales, y se la fue progresivamente colocando dentro del ámbito de la psicopatología. El tratamiento moral introducido por Pinel al filo de la Revolución Francesa constituye un paso importante hacia la humanización de la enfermedad mental. Este movimiento terapéutico respondía principalmente a dos cosas: a)la reforma de la asistencia psiquiátrica que siguió a la Revolución y b) una concepción optimista de las enfermedades mentales, que veía en las pasiones las causas más importantes de la locura. Pero aún así el tratamiento moral no difería mucho de la terapéutica tradicional basada en las seis cosas no naturales. Pinel, daba mucha importancia a la relación del médico con el enfermo. El tratamiento moral ofrecía un tratamiento más humanitario que psicoterapéutico. Criterio para definir la anormalidad Existen muchos criterios para definir la anormalidad, inclusive una misma conducta puede ser considerada anormal en un caso y normal en otro, dependiendo de la definición (Kendall y Norton−Ford, 1988). Dichos criterios, sirven para juzgar las conductas con el fin de evaluarlas, investigarlas y tratarlas. ...Los criterios que los investigadores han aplicado tradicionalmente para definir la psicopatología (son): inadaptación social, diagnóstico formal, presencia en un hospital para enfermedades mentales, infelicidad subjetiva y puntuaciones fuera de lo normal en los inventarios psicológicos objetivos (Scott, 1958 citado en Kendall y Norton−Ford, 1988). Aquí se tendrán en cuenta los siguientes criterios: legal, cultural, estadístico, personal y profesional. El criterio legal consiste en que en un tribunal se juzgue la competencia de una persona, a fin de saber por ejemplo si se le puede declarar culpable de un crimen, si puede votar, conducir un vehículo o adoptar un niño, etc. La incompetencia se refiere a un juicio emitido acerca de si la persona posee o no lucidez y capacidad suficiente para tomar decisiones responsables En el ámbito jurídico, se utiliza comúnmente el término demente, para identificar personas incompetentes, pero en dicha definición jurídica, no se toma en cuenta sólo la competencia sino también la peligrosidad de la persona. En cuanto a los criterios culturales se puede decir, que cada cultura tiene sus criterios aceptados de normalidad. Normales −culturalmente hablando− son aquellas conductas aceptadas por la mayoría de las personas que componen dicha sociedad, o bien por las personas que poseen mayor poder dentro de dicha cultura. Por lo tanto, conductas anormales son las que difieren de esas normas. Estos criterios de normalidad pueden variar de una cultura a otra, e inclusive dentro de la misma cultura una misma conducta puede convertirse de normal en anormal, y viceversa, a medida que cambian las normas sociales. Pero, debemos tener en cuenta, un aspecto muy importante que es el hecho de que las culturas no cambian con rapidez, (como lo señalan Kendall y Norton−Ford) por lo tanto, los criterios de anormalidad se mantienen durante mucho tiempo. Otro criterio para determinar si una conducta es normal o anormal, es el estadístico. Este criterio consiste básicamente en investigar la frecuencia de dichas conductas, mediante cálculos numéricos y estadísticos, serán normales las conductas que se encuentren dentro de la tendencia central, es decir las que se den con más frecuencia. Por el contrario, aquellas conductas que difieran de la norma (o moda como la denominan Kendall y Norton−Ford), serán consideradas anormales. Este criterio tropieza con la dificultad de que no todos los 4

criterios que caen fuera de la norma, y se alejan de ella son patológicos. El criterio estadístico es preciso porque es cuantitativo. No obstante, el clasificar una conducta como anormal porque se produce rara vez no ayuda al clínico a evaluar y a tratar las causas y las consecuencias de la conducta irregular El criterio personal se refiere a que el hecho de que una persona solicite ayuda de un profesional, implica que esa persona se considera como paciente, que necesita un tratamiento. Este criterio se produce algunas veces por comparación con otras personas, y es muy susceptible de error, pudiendo ocurrir que la persona llegue equivocadamente a la conclusión de que necesita un tratamiento psicológico, o por el contrario, tener realmente un problema y negarse a asistir a terapia o solicitar ayuda, considerando que no la necesita, o por temor a que la consideren loca y la quieran aislar de la sociedad. ...Aunque el principio personal se toma a menudo como característica que define la necesidad de la investigación y el tratamiento clínico, es potencialmente inexacto. El criterio profesional se basa en considerar todos los criterios antes mencionados, para definir si una conducta es psicopatológica o no. Los psicólogos están preparados para establecer y utilizar las pruebas psicológicas y las capacidades profesionales necesarias para integrar esas diversas fuentes de información y emitir juicios acerca de la presencia de una conducta psicológicamente anormal. PROCESO PSICOTERAPÉUTICO Y SUS FASES 1ª Fase: Momento de énfasis en el contacto. En este primer momento del proceso psicoterapéutico debemos principalmente tratar de: establecer rapport, descubrir el sufrimiento de la persona que acude a solicitar ayuda y mostrar compasión, explorar los niveles de introspección de esa persona y demostrar pericia. Se podría dividir esta fase en tres etapas: 1º el momento social, de saludo y toma de datos; 2º el planteo de la queja por parte del paciente, que se logra mediante una pregunta abierta, esta etapa es muy importante para el rapport por que permite al terapeuta compadecerse del paciente, mostrar empatía, sentir con él, aquí se busca también un marco de referencia, acerca del paciente y su problema; y por último, la 3ª etapa, que se trata de definir lo más concretamente posible el problema. Según Fisch y Weakland, el objetivo primordial del terapeuta a lo largo de la entrevista inicial consiste en recoger la adecuada información sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso: naturaleza de la enfermedad, cómo se está afrontando el problema, objetivos mínimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente. El rapport es un factor esencial en la terapia, ya que, lo primero que se debe buscar es que tanto el paciente o cliente y el terapeuta se sientan cómodos, seguros, confiados de manera que el clima sea propicio para llevar a cabo una terapia efectiva. Para lograr un buen rapport se deben tener en cuenta muchos aspectos. Es importante durante la entrevista establecer una buena relación médico−paciente (nosotros podríamos decir terapeuta−paciente), pues de esto depende mucho el éxito o fracaso de la evaluación y del tratamiento. El médico debe procurar que el paciente hable de su problema o historia con sus propias palabras y conservar un ambiente natural y relajado Tanto paciente como terapeuta deben estar tranquilos, comenzar la entrevista con una conversación fácil ayudará a eso. Su primer objetivo es simplemente formarse un juicio del paciente e iniciar una buena relación, sin llegar a un diagnóstico inmediato Primero, el terapeuta debe presentarse y preguntar luego el nombre del paciente, luego en una conversación amena, el terapeuta debe tratar de captar el lenguaje del paciente, y utilizarlo, ayudará al establecimiento del 5

rapport. Hay que reconocer señales del paciente: un signo es el del lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la voz, que a menudo es difícil de controlar (...), indican los sentimientos del paciente sin utilizar palabras Leer estas señales lleva a entablar una buena relación. Luego de captar el lenguaje del paciente y sus señales y utilizarlas, para hacerlo sentir cómodo, se debe explorar el sufrimiento del paciente: Hay en general dos aspectos en los problemas del paciente: los hechos y las emociones asociadas Los hechos son síntomas y las emociones son los sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente y le hacen sufrir Para establecer una buena relación se deben explorar no sólo los hecho sino también los sufrimientos, valorándolos demostrando que le interesan y que quiere saber más acerca de ellos. También se debe responder con empatía: Cuando el paciente exteriorice su sufrimiento, transmítale que le comprende. Muestre su empatía. Exprese su compasión Para que el paciente exprese su sufrimiento, el terapeuta debe mostrar empatía. Explorar los niveles de introspección implica captar la comprensión que tiene el paciente de su problema. Los niveles de introspección son: completa, parcial y nula (DSM IV, 1995). Se necesita usar la introspección de dos maneras: 1) cuando entrevista al paciente, enjuiciando el problema desde su punto de vista, y 2) cuando valora el análisis que el paciente hace de la realidad enjuiciando la distancia que hay entre el grado de introspección del paciente y la realidad en que vive. Según el DSM IV el terapeuta debe establecer dos objetivos, uno que se discute con el paciente y otro terapéutico, basado en la naturaleza de la enfermedad. Puede que los dos objetivos coincidan. El terapeuta debe también demostrar pericia, la empatía puede ser muy valiosa, pero no es suficiente. Informa al paciente de que usted se preocupa, pero no dice nada acerca de su competencia para tratar (...) El DSM IV recomienda utilizar estas técnicas frente al paciente para convencerle de que entiende su trastorno: 1. Hágale consciente de que no está a solas con su problema, ponga su enfermedad en una perspectiva social. 2. Comuníquele que está usted familiarizado con su enfermedad: demuestre conocimientos. 3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesionales. Sus conocimientos técnicos le sitúan por encima de familiares o amigos bienintencionados y le distinguen como profesional. 4. Infunda esperanza respecto a su futuro. 2ª Fase: Momento de énfasis en el diagnóstico: Las funciones del diagnóstico son: organizar datos recibidos, entender o captar lo significativo, predecir el curso, ayudar a seleccionar las estrategias más adecuadas de intervención y facilitar la comunicación entre los trabajadores de la salud. ...El diagnóstico debe estar al servicio de la preparación específica de un tratamiento. El diagnóstico puede ser, por lo tanto, valorado según la ayuda que preste a la aplicación efectiva (...)de un determinado tratamiento El diagnóstico comprende: • Obtener datos referentes a la conducta humana o los efectos de la conducta. • Interpretar los datos obtenidos. Sobre la base de las interpretaciones, deducir las consecuencias para aquellos de quienes proceden los datos. • Ejercitar estas actividades dentro de un papel con exigencias profesionales. (Pawlick y otros, 1980)

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Según Pérez: es de suma importancia establecer un posible diagnóstico para poder definir un plan de tratamiento racional y el pronóstico del curso de la enfermedad del paciente(...) Este mismo autor sostiene que un diagnóstico debe basarse en: a) la historia psiquiátrica, b) el examen del estado mental, c) el examen físico y neurológico, c)los tests psicológicos y e) los exámenes de laboratorio. El terapeuta debe atender también a los modelos teórico−clínicos, las teorías de la personalidad, la psicopatología y las teorías del cambio. Además un diagnóstico debe tener en cuenta los siguientes aspectos del paciente: edad, situación vital, rasgos de personalidad, nivel de instrucción, habilidades y capacidades. Se debe analizar las circunstancias en que el diagnóstico puede convertirse en inseguro, arriesgado y problemático. La recogida de datos al igual que el proceso de producción de datos pueden dificultar y repercutir negativamente en el diagnóstico cuando los datos se emiten durante un largo período de tiempo y/o en una sucesión muy densa. Los datos cognitivos pueden introducir cierta inseguridad en el proceso diagnóstico debido a su diversidad y maleabilidad lo que hace que sus deformaciones resulten a veces muy difíciles de comprobar.. 3ª Fase: Momento de énfasis en las intervenciones fundamentales: Para producir cambio el terapeuta debe intervenir, y para poder intervenir en necesario planificar el caso, establecer objetivos, planificar estrategias de solución e intervenciones. Dicha planificación está sujeta a cambio, a medida que el tratamiento avanza necesita ser reconsiderada. Muchas intervenciones son complejas, indirectas e incluso paradójicas, según señalan Fisch y Weakland en su libro Táctica del cambio. Pero a veces, puede provocarse cambio mediante intervenciones sencillas y directas. ...Sin embargo conviene andar con cautela a la hora de dar sugerencias directas referentes a una conducta determinada. Hay que comprobar si el cliente ha recibido ya, tal vez sin que le haya hecho caso, un consejo similar antes de formular una sugerencia inicial que sea a la vez limitada y a título de ensayo (...), hay que estar dispuesto a retroceder y avanzar de una manera más indirecta, si el cliente manifiesta resistencia en vez de esforzarse más. Fisch y Weakland distinguen dos tipos de intervenciones, las intervenciones principales y las generales. Las principales se utilizan después de haber recogido los datos y haberlos integrado en un plan del caso acorde a las necesidades específicas de la situación. Ellos hablan de que hay cinco intentos básicos de solución que suelen observarse en la práctica clínica: 1) intento de forzar algo que sólo puede ocurrir de modo espontáneo; 2) intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición; 4) intento de conseguir sumisión mediante un acto de libre aceptación; y 5) confirmar las sospechas del acusador a través de un intento de defensa propia Generalmente, los problemas que la gente presenta en terapia, son perpetuados por una de estas cinco soluciones. Las intervenciones generales son más amplias, se utilizan para comunicar una postura general y preparar el terreno para una intervención específica posterior, pero se pueden usar en casi cualquier momento de la terapia y comúnmente son suficientes para solucionar por sí mismas el problema del cliente (Fisch y Weakland, 1994). 4ª Fase: Momento de énfasis de la conclusión del proceso. La terminación del tratamiento debe ser tomada como un acontecimiento especial, y debe prestársele mucha atención porque a lo largo del tratamiento, terapeuta y paciente han ido desarrollando una relación que termina con el tratamiento. Es importante tener en cuenta los motivos de dicha terminación, ya que un tratamiento puede acabarse porque el problema ya se solucionó, porque el paciente desea poner fin al tratamiento sin que el problema haya sido 7

solucionado o por que considera que ya se resolvió, o porque el terapeuta desea ponerle fin (ya sea porque considera solucionado el problema, o por alguna otra razón). En algunas ocasiones sucede que los pacientes no se sienten capaces de suspender el tratamiento aun a pesar de que lo que el psicoterapeuta indica es, precisamente, la terminación del mismo. En otros casos, sin embargo, cuando el psicoterapeuta considera que es realmente necesario continuar con el tratamiento, el paciente decide suspenderlo (...). Lo ideal sería que el terapeuta sugiera el momento adecuado para poner fin al tratamiento y que el paciente esté de acuerdo, pero no siempre las cosas ocurren de esa manera. El cliente puede desear poner fin al tratamiento por muchos motivos, lo más deseable es que sea por que considera que su problema se ha solucionado pero puede ocurrir lo contrario, que esté insatisfecho con el tratamiento. Por otro lado también pueden surgir circunstancias que impidan la continuación del tratamiento como problemas económicos, mudanza a otra ciudad por parte del paciente etc. Además los tratamientos con un límite temporal prefijado acaban automáticamente una vez realizado el número de sesiones convenido Hay algunos pacientes que buscan problemas constantemente para no dejar la terapia, en ese caso, es necesario analizar detenidamente si es conveniente o no dar por terminado el tratamiento. Una salida es por ejemplo, trabajar con el hecho mismo de que el paciente esté buscando excusas para no dejar la terapia, ya que el terapeuta se debe asegurar de que la persona esté afectivamente preparada para dejarla. Hay veces que las personas logran mejorar sustancialmente sus problemas pero temen no poder proseguir solos. En esos casos es importante plantear la conclusión y prescribir recaídas, señalarle que conviene no apurarse tanto o se le puede anticipar que él mismo o alguien podría sabotear los logros. Al hacer un cierre o terminación de un tratamiento se debe realizar una evaluación de los logros, analizar lo que se logró y lo que no se logró. Enfatizar los logros como producto del trabajo en equipo y de la colaboración del consultante (no como resultado de las habilidades del terapeuta) y las fallas atribuirlas al terapeuta o a las limitaciones de la terapia en sí. Si se lograron los objetivos propuestos no es conveniente procurar mejorar la mejoría, es decir buscar otros aspectos que podrían mejorar por ejemplo. Es mejor, distinguir los logros, y en todo caso, sugerir hacer una pausa antes de tratar problemas nuevos. Del mismo modo si se no se lograron los resultados, se debe poder admitir el fracaso y no hacer mayores esfuerzos por continuar con la terapia. Proponer entrevistas de seguimiento mantiene la posibilidad de ayuda del terapeuta y da seguridad al paciente para consolidar los resultados. EL TERAPEUTA COMO FACTOR ESENCIAL EN PSICOTERAPIA El psicoterapeuta es el factor común de toda clase de psicoterapia. El rol del terapeuta tiene dos dimensiones: su dimensión personal (personalidad y experiencia de vida) y su dimensión profesional (formación como terapeuta). Aponte sostiene que muchas veces no se tiene en cuenta la dimensión personal del terapeuta a la que el da bastante importancia diciendo por ejemplo: cuando lo personal es congruente con lo profesional, esto constituye uno de los aspectos más curativos En la dimensión personal debe tenerse en cuenta la estructura de valores del terapeuta, que se refiere al complejo internalizado de normas que derivan de las estructuras culturales, raciales, étnicas, políticas, filosóficas, religiosas, etc., de la sociedad Sin embargo según Michael Kerr (Kerr, 1981), el rol deseable del terapeuta se basa en la separación emocional y la objetividad (citado por Aponte). Algunos han destacado el rol vital del crecimiento personal del terapeuta y otros han enfatizado la importancia 8

de que el terapeuta aprenda las habilidades (técnicas) más que su desarrollo emocional (Aponte: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia). ...La preparación formal de un terapeuta no requiere tener el crecimiento personal como un objetivo intrínseco. Sin embargo tal crecimiento puede contribuir a que le terapeuta tenga disponible más de su propio ser como material crudo para la labor terapéutica. En tanto que la posesión de conocimiento y técnica es fundamental para ser un terapeuta competente, la habilidad del terapeuta para implementar lo que él sabe, no deviene automáticamente con la adquisición de la habilidad Entonces, el entrenamiento de un terapeuta debe prepararlo para ser sensible a la percepción de sus propias señales emocionales y conductuales que lo ayuden a analizar si él está manejando o no satisfactoriamente la terapia. La formación profesional (que hace a la dimensión profesional), debe cubrir dos aspectos: la teoría y la práctica. Minuchin propone una formación en dos fases: la fase de observación y la fase práctica. Esta formación se realiza en grupo, idealmente de cinco a ocho aspirantes, que quedan a cargo de una maestro supervisor. En la primera fase, mientras un maestro hace terapia de familia ante un falso espejo, otro, en la sala contigua, interpreta para los aspirantes los movimientos del terapeuta. En la segunda fase, se realiza la supervisión de los aspirantes, en vivo o sobre la base de sesiones pre−grabadas en vídeo (Minuchin y Fishman, 1983). Como ya se señaló anteriormente los objetivos de la terapia se logran a través de la relación personal existente entre paciente y terapeuta. Para que esta relación sea óptima hay ciertas características que el terapeuta debe poseer además de la formación personal y profesional. La relación debe contar con componentes como la atracción, el respeto y la confianza como lo afirman Kanfer y Goldstein (1987). Un medio para realzar el respeto que el cliente siente por su terapeuta consiste en apelar a la experiencia, real o aparente, del terapeuta y a su status. ...En general, cuánto mayor sea su experiencia, mayor será el respeto que el cliente siente por él Los clientes juzgan la experiencia a partir de la conducta observable de sus terapeutas tal como lo afirman Schmidt y Strong (1970) (citados en Kanfer y Goldstein, 1987). Se ha demostrado mediante varias investigaciones que cuanto mayor sea la experiencia del terapeuta, más efectividad tendrá para modificar conductas y opiniones (...), se acepta mejor una sugerencia y se actúa de acuerdo a ella cuando ésta es formulada por un experto, una persona de status elevado El respeto del cliente hacia el terapeuta está también determinado por la credibilidad del terapeuta. Esta característica es definida por Johnson y Matross como la capacidad que se percibe para conocer información válida y la motivación para comunicar su conocimiento sin prejuicios (...), la credibilidad está determinada por varias características del terapeuta: (1) experiencia, que como ya ha sido definida, se refiere a la afiliación institucional y a otros índices de logro académico y profesional; (2) fiabilidad como fuente de información, es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia; (3) motivos e intenciones del terapeuta (seguridad de que el terapeuta está trabajando para beneficio del paciente y no suyo propio); (4) dinamismo, referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad (Johnson y Matross, 1970 citados en Kanfer y Goldstein, 1987). La empatía es otro de los aspectos importantes a los que el terapeuta debe aspirar para lograr una buena relación con el paciente, ya que la empatía del terapeuta con los sentimientos de su cliente determina la relación y, por tanto, el grado de modificación del cliente(...). Los niveles de empatía que el terapeuta puede proporcionar al cliente van desde un nivel muy bajo (Nivel 1) a uno muy alto (Nivel 5) (Truax y Carkhuff, 1967 citado en Kanfer y Goldstein, 1987). La comprensión de sus sentimientos, es decir, el hecho de que alguien haya sido capaz de percibir adecuadamente sus sentimientos más profundos, incrementa la inclinación que el cliente siente hacia su terapeuta. (...). Un terapeuta empático a altos niveles puede, por tanto, considerarse condición necesaria (pero probablemente no suficiente) para el cambio del cliente. En cuanto a la empatía Carkhuff dice: la empatía es el elemento clave de la terapia. Su comunicación explícita, 9

especialmente durante las primeras fases, es de una importancia vital. Sin una comprensión empática del mundo del cliente y de sus dificultades tal y cómo él las ve no hay base para la ayuda (Carkhuff, 1969 citado en Kanfer y Goldstein, 1987). Otro de los elementos es la cordialidad del terapeuta, la cual constituye un aspecto muy importante para la relación con el paciente. Sin éste (elemento), los procedimientos específicos pueden ser técnicamente correctos pero terapéuticamente impotentes. El terapeuta cordial parece suscitar una cordialidad recíproca en el cliente. La cordialidad también se presenta en diferentes niveles desde un nivel alto, en el cual el terapeuta acepta cálidamente la experiencia del paciente como parte de esa persona sin imponer condiciones, hasta un nivel bajo en el que el terapeuta evalúa al paciente o sus sentimientos, expresa disgusto − desaprobación −, o cordialidad de una manera selectiva Raush y Bordin (1957) sostienen que el terapeuta cordial posee tres elementos: compromiso (el terapeuta demuestra que está dispuesto a ayudar al paciente); esfuerzo por comprender (el terapeuta formula preguntas destinadas a obtener la opinión que el paciente tiene sobre sí mismo y sobre el mundo); espontaneidad (no oculta sus sentimientos relacionados con la situación del paciente, actúa naturalmente, es capaz de expresar aspectos de él mismo) (citados en Kanfer y Goldstein, 1987). La cordialidad también puede presentarse como directividad, asertividad y distanciamiento, ... no siempre se comunica en términos cordiales y tono de voz modulados; puede comunicarse, por ejemplo, con cólera (Carkhuff y Berenson, 1967, citados en Kanfer y Goldstein, 1987). FORMAS EN QUE SE REALIZA LA PSICOTERAPIA La terapia pude realizarse en forma individual, grupal o comunitaria. En cuanto a la forma grupal de realizar un tratamiento, el grupo puede consistir en una pareja, una familia o un grupo propiamente dicho. VALIDACIÓN DE LA EFICACIA PSICOTERAPEUTICA Criterios para la validación: • Técnicas específicas: 15% • Cambios extraterapéuticos: 40% (cosas que pasan en la vida del paciente y que no tienen que ver con la terapia). • Factores comunes propiamente dichos: 30% (relación definida como importante por parte de ambos, provisión de una significativa cuota de esperanza y confianza para aliviar el sufrimiento, ofrecimiento de explicaciones nuevas y diferentes, activación emocional, ofrecimiento de nuevas experiencias de aprendizaje, incremente de posibilidades de verificar cambios y logros). • Expectativas del paciente: 15% (efecto placebo, nivel de motivación del paciente, credibilidad en el terapeuta). CONCLUSIÓN No es demasiado lo que se puede concluir a partir de este trabajo, en el sentido de que ya está todo dicho. Es bien sabido, que el proceso psicoterapéutico es muy importante tanto para el terapeuta que desea hacer bien su trabajo como para el paciente que se acerca a pedir ayuda. Son a la vez importantes para el proceso psicoterapéutico todos los aspectos mencionados y desarrollados: conceptos de desorden mental, anormalidad o psicopatía, definiciones de psicoterapia, momentos del proceso terapéuticos, el rol del terapeuta. Me resultó particularmente interesante la evolución de los conceptos de salud mental en el tiempo, y su relación directa con los cambios en psicoterapia, dicho de otro modo, el hecho de que a un concepto de desorden mental corresponde una manera de solucionarlo (o intentar solucionarlo), es decir una psicoterapia. 10

Es también muy alentador ver como todas las teorías se fusionan para formar un solo concepto común, en el sentido de los aspectos básicos que hacen a una psicoterapia. BIBLIOGRAFÍA • Aponte, Harry J.: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia (artículo) • Bastide, Roger: Sociología de las Enfermedades Mentales. Siglo XXI Editores. México, 1996. • Campbell: Cuadernos de Psicoterapia − Vol. IX − X. Edit. Genitor, 1979. • DSM IV: La entrevista clínica. • Feixas Guillem − Miró Ma. Teresa: Aproximaciones a la Psicoterapia. Edit. Paidós. Barcelona, 1993. • Fisch R., Weakland J.H. y Segal L.: La táctica del cambio. Edit. Herder. Barcelona, 1984. • Kanfer F.H. − Goldstein A.P.: ¿Cómo ayudar al cambio en Psicoterapia?. Edit. D. DB., Bilbao, 1987. • Kendall, Philip C. y Norton−Ford, Julian: Psicología Clínica. Noriega Editores. México, 1988. • Minuchin, Salvador y Fishman, Charles: Técnicas de terapia familiar. Edit. Paidós. Buenos Aires, 1997. • Pawlick y otros autores: Diagnosis del diagnóstico. Edit. Herder. Barcelona, 1980. • Servín, Carlos Alberto: La enfermedad, el enfermo y el médico. Edit. Pirámide. Madrid, 1982. • Toro, Ricardo José y Yepes, Luis Eduardo: Psiquiatría. Edit. CIB. Medellín, 1997. &Dato obtenido de Kendall, Philip − Norton−Ford, Julian: Psicología Clínica. Campbell, R. J: Cuadernos de psicoterapia . Feixas Guillem − Miró Ma. Teresa: Aproximaciones a la Psicoterapia. Kendall, Philip − Norton−Ford, Julian: Psicología Clínica. Servín, Carlos Alberto: La enfermedad, el enfermo y el médico. Bastide, Roger: Sociología de las enfermedades mentales. Feixas Guillem − Miró Ma. Teresa: Aproximaciones a la Psicoterapia. Idem. Idem. López y Morales, 1970; citado en Feixas y Miró, 1993. Feixas Guillem − Miró Ma. Teresa: Aproximaciones a la Psicoterapia. Idem. Feixas Guillem − Miró Ma. Teresa: Aproximaciones a la Psicoterapia. Idem. Idem. Feixas Guillem − Miró Ma. Teresa: Aproximaciones a la Psicoterapia. Idem.

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Kendall, Philip − Norton−Ford, Julian: Psicología Clínica. Idem. Kendall, Philip − Norton−Ford, Julian: Psicología Clínica. Idem. Idem. R. Fisch, J.H. − Weakland, J.H. − L. Segal: La táctica del Cambio. Pérez, Mario en Toro, José − Yepes Eduardo: Psiquiatría. DSM IV, 1995. Idem. Idem. DSM IV, 1995. Idem. Pawlick, Kurt y otros: Diagnosis del diagnóstico. Pérez, Mario en Toro, Ricardo − Yepes, Luis E.: Psiquiatría. Pawlick, Kurt y otros: Diagnosis del diagnóstico. R. Fisch, J.H. − Weakland, J.H. − L. Segal: La táctica del cambio. Idem. Kendall, Philip − Norton−Ford, Julian: Psicología Clínica. R. Fisch, J.H. − Weakland, L. Segal: La táctica del cambio. Aponte, Harry: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia. Aponte, Harry: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia. Minuchin, Salvador − Fishman, Charles: Técnicas de Terapia Familiar. Kanfer, Frederick H. − Goldstein, Arnold P.: Como ayudar al cambio en psicoterapia. Idem. Idem. Idem.

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Kanfer, Frederick H. − Goldstein, Arnold P.: Como ayudar al cambio en psicoterapia. Psicoterapia •

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