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Avances en Salud Mental Relacional Advances in Relational Mental Health ISSN 1579-3516 - Vol. 13 - Núm. 1 – Julio 2014 Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

PSICOTERAPIA EN INMIGRANTES: CONDICIONANTES SOCIALES Y CULTURALES

Joseba Achotegui (Secretario de la Sección de Psiquiatría transcultural de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Profesor Titular de la Universidad de Barcelona. Director del Curso de Postgrado On-line de la Universidad de Barcelona “Salud mental e intervenciones psicológicas con inmigrantes, minorías y excluidos sociales”. Blog “Salud mental en tiempos difíciles” en el Diario Público http://blogs.publico.es/joseba-achotegui/) [email protected]

RESUMEN La migración, como la mayoría de los acontecimientos de la vida, -life events- , posee junto a una serie de ventajas, de beneficios (como el acceso a nuevas oportunidades vitales y horizontes) un conjunto de dificultades de tensiones, de situaciones de esfuerzo. La migración tendría una parte problemática, un lado oscuro, al que se denomina estrés o duelo migratorio. Las características del duelo migratorio son: parcial, recurrente, vinculado a la infancia, múltiple, identitario y regresivo. En la psicoterapia es muy importante trabajar la elaboración mental, las particularidades sociales y culturales entre los inmigrantes y los psicoterapeutas. Palabras clave: Migración. Psicoterapia. Particularidades culturales.

SUMMARY Migration, like most life events, has a series of advantages, benefits (like accessing new opportunities in life and horizons), and a number of difficulties and stressful situation. Migration would have a problematic part, a dark side, which is called migratory stress or grief. The characteristics of migratory grief are partial, recurrent, linked to childhood, multiple, self-defined and regressive. In psychotherapy it is important to work on the thought process, and the social and cultural peculiarities between the immigrants and the psychotherapists. Keywords: Migration. Psychotherapy. Cultural peculiarities.

© 2014 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia

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PARTE I. ¿QUÉ ES EL DUELO MIGRATORIO?

Hacemos referencia al duelo migratorio, pero se ha de señalar que los seres humanos poseemos capacidades para emigrar y elaborar ese duelo. Descendemos de seres que han emigrado con éxito muchas veces a lo largo del proceso evolutivo y desde esta perspectiva se considera que la migración no es en sí misma una causa de trastorno mental, sino un factor de riesgo tan sólo si se dan las siguientes situaciones: la existencia de vulnerabilidad y/o de estresores significativos. Podríamos definir el duelo como “el proceso de reestructuración de la personalidad que tiene lugar cuando hay una separación o una pérdida de algo que es significativo para el sujeto” (Achotegui 2000). El término “proceso” señala que se trata de un acontecimiento temporal, diacrónico. El hacer referencia a “reestructuración de la personalidad” se basa en la idea de que el funcionamiento previo de la personalidad ha sido alterado por las frustraciones y el dolor ocasionado por la pérdida y debe ser restablecido. La referencia a lo que “es significativo para el sujeto” nos remite a la importancia de los aspectos culturales en la estructuración de la personalidad (que más adelante comentaremos). Hablamos de duelo, pero no todos los duelos poseen la misma intensidad. Desde esta perspectiva (Achotegui 2005) diferenciaríamos entre: duelo simple (el que se da en buenas condiciones y puede ser elaborado adecuadamente), duelo complicado (existen serias dificultades para la elaboración del duelo migratorio, aunque es posible elaborarlo) y duelo extremo cuando las dificultades son tan grandes que no es posible la elaboración del duelo migratorio. Obviamente este tipo de duelo sería el característico del Síndrome de Ulises que podría denominarse también “Síndrome del inmigrante con duelo migratorio extremo”.

1. CARACTERÍSTICAS DEL ESTRÉS Y EL DUELO MIGRATORIO El estrés y el duelo migratorio poseen una serie de características que lo diferencian de otros duelos, fundamentalmente la muerte de un ser querido, y que vamos a analizar a continuación, tal como he señalado en el libro “12 características específicas del estrés y el duelo migratorio”.

I. El duelo migratorio es un duelo parcial Hay un hecho clave que diferencia el duelo migratorio del duelo por la pérdida de un ser querido, el referente clásico de concepto de duelo. Y es que, en el caso de la migración, el objeto - el país de origen y todo lo que representa- no desaparece, no se pierde propiamente para el sujeto, pues permanece donde estaba y cabe la posibilidad de contactar con él. Es más, cabe la posibilidad de regresar un día, definitivamente, al lugar del origen.

II. Es un duelo recurrente En el caso de la migración el ir y venir a nivel emocional en relación al país de origen da lugar a que los procesos de elaboración de la separación funcionen de modo recurrente. Así, es muy frecuente

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encontrarnos con que un viaje al país de origen, una llamada de teléfono o la información que le llega al inmigrante le reaviven los vínculos con el país de procedencia. Y escribo “reavivar” porque esos vínculos siguen activos durante toda la vida del sujeto, a veces de modo más consciente, a veces de modo más inconsciente.

III. Es un duelo vinculado a aspectos infantiles muy arraigados Como es sabido, la primera infancia constituye para los seres humanos una edad sensible en la que se estructuran toda una serie de vínculos con las personas próximas, la lengua, el paisaje, la cultura etc. A diferencia de la edad adulta, en la infancia no tan sólo se viven los acontecimientos en los que la persona se halla inmersa sino que esos mismos acontecimientos condicionan la forma como se construye la personalidad, forman parte por así decirlo de los materiales con los que se construye el edificio de la personalidad. La infancia nos moldea. En la edad adulta la estructura de la personalidad se halla ya formada y los acontecimientos que se van viviendo actúan sobre algo ya construido que tan sólo puede ser modificado en parte. De ahí que cuando la persona emigra ya está condicionada por lo que ha vivido en la infancia y lógicamente tendrá dificultades para adaptarse plenamente a la nueva situación. Como escribía Horacio “los que atraviesan los mares cambian de cielos mas no de preocupaciones” También Séneca en las cartas a Lucilio escribía “el viaje en sí mismo no soluciona nuestros problemas porque viajas en compañía de ti mismo”.

IV. El duelo migratorio es un duelo múltiple Recapitulando lo visto hasta ahora en este apartado señalaremos que nos hemos referido a que el duelo migratorio es un duelo parcial, lo cual podría dar a entender erróneamente que es menos importante o intenso que el duelo total por la pérdida de un ser querido. Sin embargo hemos visto que el duelo migratorio, por ser parcial, es a su vez recurrente y continúa estando activo durante la vida del sujeto. También hemos visto que el duelo migratorio se halla íntimamente ligado a vivencias infantiles por lo que también se halla vinculado a aspectos psicológicos difíciles de elaborar. Pero veremos a continuación que, además de todo lo señalado, el duelo migratorio es un duelo por muchas cosas. Es un duelo múltiple. Posiblemente ninguna otra situación de la vida de una persona, incluso la pérdida de un ser querido, supone tantos cambios como la migración. Todo lo que hay alrededor de la persona cambia, tanto más, cuanto más lejana y distante culturalmente sea la migración. Tal como señalamos en un texto anterior (Achotegui 1999) considero que, como mínimo, hay, 7 duelos en la migración: I. La familia y los amigos, II. La lengua, III. La cultura: costumbres, religión, valores, IV. La tierra: paisaje, colores, olores, luminosidad, V. El estatus social: papeles, trabajo, vivienda, posibilidades de ascenso social. VI. El contacto con el grupo étnico: prejuicios, xenofobia, racismo, VII. Los riesgos para la integridad física: viajes peligrosos, riesgo de expulsión, indefensión.

V. El duelo migratorio afecta a la identidad Como no podía ser de otra manera, la multiplicidad de aspectos que conlleva la elaboración del duelo migratorio (familia, lengua, cultura estatus etc.) da lugar a profundos cambios en la personalidad del ASMR. 2014 - Vol. 13 - Núm. 1

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inmigrante, hasta tal punto que modifican su propia identidad. Es decir, para bien o para mal, la migración cambia al sujeto. Si va bien favorecerá que surja una persona madura, “de mundo”. Si va mal desestructurará al sujeto a nivel psicosocial y psicológico. Entendemos por identidad “el conjunto de las autorrepresentaciones que permiten que el sujeto se sienta por un lado como semejante y perteneciente a determinadas comunidades que comparten ciertos valores o ideas y, por otro lado, diferente y no perteneciente a otras” (Achotegui 2002). Hacer referencia a la identidad de una persona es hacer referencia a un juego de semejanzas y diferencias, podríamos decir que a un juego de espejos.

VI. El duelo migratorio conlleva una regresión psicológica Al tener que afrontar tantos cambios a la vez el inmigrante tiende con frecuencia a sentirse abrumado e inseguro, adoptando actitudes regresivas. Desde una perspectiva psicológica, el concepto de regresión se entiende como el retroceso de la persona hacia actitudes más infantiles, menos autónomas. Las tres expresiones más básicas de esta regresión infantil en la migración, serían: 1. las conductas de dependencia: así, el inmigrante tiende a comportarse a veces de modo sumiso ante las figuras de autoridad, actúa como el niño ante las figuras paternas. 2. la queja infantil, la “pataleta”: otra actitud típicamente regresiva ante la frustración y el dolor es la protesta, la pataleta. 3. La sobrevaloración de los líderes. Como señala la psicología social, cuando hay una situación de peligro, los seres humanos tendemos a actuar con una tendencia a la jerarquización.

VII. La elaboración del duelo migratorio tiene lugar en una serie de etapas Selye (1954) clasifica a nivel fisiológico en 3 las etapas de respuesta al estrés: 1-alarma, en la que el organismo reacciona con gran intensidad ante el estímulo estresor. 2-resistencia, en la que se ponen en marcha respuestas más organizadas y sostenidas 3. Agotamiento ligado a la enfermedad. Posteriormente, J. Bowlby (1985) desde la perspectiva de la elaboración psicológica de los procesos de duelo hace referencia a cuatro etapas que aplicadas a la migración consideramos que se expresarían de la siguiente manera: 1. negación: no se puede aceptar la realidad del cambio y el individuo no la quiere ver. 2. resistencia: hay protesta y queja ante el esfuerzo que supone la adaptación. Ante las dificultades y los retos a los que se enfrenta el inmigrante surge la queja tal como señalábamos en el apartado anterior. 3. aceptación. La persona se instala ya a fondo en la nueva situación (en el caso de la migración en el país de acogida). 4. La restitución. Es la reconciliación afectiva con lo que se ha dejado atrás y con la nueva situación. (En el caso de la migración con el país de origen y el país de acogida). Se acepta lo bueno y lo menos bueno o malo, tanto del país de origen como del país de acogida.

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VIII. La elaboración del duelo migratorio utiliza una serie de defensas psicológicas y errores en el procesamiento de la información Los mecanismos de defensa, en cuanto que mecanismos psicológicos de manejo de las emociones y los conflictos psicológicos están obviamente presentes en la elaboración del duelo migratorio. Los mecanismos de defensa no son inadecuados en sí mismos, sino sólo cuando son masivos, porque distorsionan radicalmente la visión de la realidad para hacerla menos frustrante, más gratificante, y de ese modo, nos impiden la adaptación que es el objetivo evolutivo del funcionamiento mental. Los errores en el procesamiento de la información. Siguiendo los ya clásicos planteamientos de Beck (1983) que consideramos que serían adaptables al estrés migratorio señalaríamos dos niveles: -

Por un lado en relación al estímulo: el error de procesamiento de la información de la abstracción selectiva que consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto.

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Y desde la perspectiva de respuesta Beck señalaría varios mecanismos: la inferencia arbitraria, la generalización excesiva cuando se elabora una regla general o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados, la maximización y minimización: se distorsiona la realidad modificando la magnitud de los acontecimientos ,-la personalización que sería la tendencia a atribuirse fenómenos externos injustificadamente y -el pensamiento absolutista o dicotómico que sería la tendencia a clasificar todas las experiencias siguiendo categorías extremas .

IX. La ambivalencia hacia el país de origen y el país de acogida El inmigrante siente a la vez amor hacia su país de origen por los vínculos que estableció allá, pero también tiene sentimientos de rabia porque tuvo que marchar de su tierra, porque el país de origen fue una mala madre que no le dio todo lo que necesitaba. Estas situaciones favorecen la rabia, y de este modo, se mezclan las emociones de amor y de odio hacia su país de origen. Y por otro lado tiene sentimientos amorosos hacia el país de acogida por los vínculos que ha establecido, pero también tiene rabia por el esfuerzo que le supone la adaptación, por lo que también hay ambivalencia hacia el país de acogida.

X. El duelo migratorio afecta también a los autóctonos y a los que se quedan en el país de origen La migración es un proceso que da lugar a cambios en la vida no tan sólo de quienes emigran, sino también en la vida de las personas que reciben a los inmigrantes y en la vida de los familiares que se quedan en el país de origen. Es como mover una pieza en un tablero de ajedrez: todas las demás piezas quedan afectadas… la partida ha cambiado. La migración es un hecho social, y como todo hecho social tiene repercusiones sobre el conjunto de la sociedad.

XI. El regreso del inmigrante es una nueva migración El regreso del inmigrante es, a su vez, una nueva migración. En el tiempo en que ha vivido fuera del país de origen, se han producido muchos cambios, tanto en la personalidad del inmigrante como en la sociedad de la que un día partió. Al regresar al país de origen llega una persona muy diferente de la que un día marchó ASMR. 2014 - Vol. 13 - Núm. 1

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y llega a un país que también es diferente. Es la vieja idea de Heráclito, de que nadie se baña dos veces en el mismo ríos, pues todo fluye (“panta rei”).

XII. El duelo migratorio es transgeneracional La elaboración de esta larga lista de vivencias que hemos descrito en los apartados anteriores lógicamente no se agota en la persona del inmigrante, sino que continúa también en sus hijos y podría continuar en las siguientes generaciones si los inmigrantes no llegan a ser ciudadanos de pleno derecho en la sociedad de acogida. Quizás el ejemplo más claro de esta situación sea el caso de los negros de Norteamérica. De 100 millones que fueron trasladados como esclavos 60 murieron en los viajes o víctimas de la explotación. Los que quedaron llevan decenas de generaciones ya en Estados Unidos y continúan en parte sin estar integrados en la sociedad americana.

PARTE II. CONDICIONANTES SOCIALES EN LA PSICOTERAPIA CON INMIGRANTES

SE plantea en esta segunda parte del texto artículo analizar las características específicas de la intervención psicoterapéutica con inmigrantes y minorías de origen extracomunitario, teniendo en cuenta que se trata de grupos humanos que padecen en general importantes problemas de discriminación y exclusión social. Obviamente estas circunstancias son de gran importancia a la hora de plantear una intervención psicoterapéutica, ya que en mi opinión afectan de modo muy relevante a la transferencia, dando lugar a lo que he denominado “Relación terapéutica extendida” .

2. CONCEPTO DE RELACIÓN TERAPÉUTICA EXTENDIDA. El planteamiento de que la relación entre la persona que pide ayuda y el profesional que le atiende constituye un elemento fundamental en la intervención terapéutica está muy presente no sólo en la historia de la medicina y la psiquiatría occidentales sino también en las medicinas de las civilizaciones china, hindú, etc. y en las medicinas tradicionales. Sin embargo, tal como señalaremos en este capítulo, en los casos en los que el paciente vive situaciones de estrés crónico y exclusión social esta relación se halla alterada, modificada y es necesario tener en cuenta estos cambios en la dinámica asistencial para intervenir adecuadamente. Denominaríamos “relación terapéutica extendida o ampliada” (Achotegui 2007) al conjunto de las interacciones que el demandante y el profesional movilizan en la relación terapéutica en las situaciones de estrés crónico y exclusión social. (Al utilizar el término demandante queremos señalar que no todas las personas que consultan a los servicios de salud mental son enfermos mentales) Es muy importante analizar en la relación asistencial qué hay “debajo” de la demanda: lo que el sujeto nos está expresando más allá de lo explícitamente verbal y que incluye los elementos transferenciales. Es obvio, en relación a lo que hemos planteado que un componente esencial de esta relación terapéutica extendida sería la transferencia y la contratransferencia. Tal como define el diccionario de psicoanálisis de Jean Laplanche (1998) la transferencia sería “el proceso a través del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre

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ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y de un modo especial dentro de la relación terapéutica”.

3. ELEMENTOS DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EXTENDIDA Vamos a analizar a continuación los elementos que conforman esta relación terapéutica extendida, tanto desde el lado del paciente como desde el lado del terapeuta, centrándonos fundamentalmente en los aspectos conflictivos que son los que más dificultades presentan desde el punto de vista asistencial.

3.1. Desde el demandante

A. La hostilidad (la transferencia negativa) La hostilidad se expresaría en la relación terapéutica como desconfianza, recelo, temor, rabia... Las personas que viven situaciones de estrés crónico y exclusión social, como los inmigrantes que viven situaciones extremas, llegan incluso a no ver diferente al profesional asistencial a otras personas de amplias capas de la sociedad de acogida (a las que el profesional pertenece) y que los rechaza: asocia al terapeuta al patrono, al policía, al funcionario... Aunque el profesional tiene obviamente una función de ayuda, la persona en exclusión social no puede abstraerse del contexto social en el que tiene lugar la relación asistencial y lo coloca “en el otro bando”. Sin embargo, esta hostilidad se halla con frecuencia oculta bajo el manto de la sumisión amedrentada ante las repetidas vivencias de indefensión aprendida que dan lugar a que estas personas congelen los duelos que han vivido. Y es ante la figura del terapeuta o trabajador de la red asistencial ante quien se pueden expresar esos sentimientos que habitualmente deben reprimirse. Se ha de tener en cuenta en relación a estos sentimientos de hostilidad que en las personas que viven en la exclusión social, hay una disminución de la autoestima (D’ Ardenne and Mahtani 1989). Una expresión de esta desconfianza, de esta transferencia negativa la tendríamos en una situación que hemos vivido alguna vez en nuestra consulta del SAPPIR. Al mostrar varias fotografías que recogen expresiones faciales que son universales, en el marco de un test para que nos señalen cual de las expresiones emocionales de las caras que les mostramos se parecen más a los que ellos sienten nos han dicho: “yo no conozco a nadie, yo no les he visto nunca”. Es decir nos confunden con la policía. Y esto en el marco de un hospital. Claro que con este “ambientazo” terapéutico no son sorprendentes los abandonos de los tratamientos. Ya hemos señalado que los profesionales nos colocamos en el papel de “buenos” en esta película: pero ojo, que el reparto de papeles lo decide el paciente. Percibiendo así a los profesionales no es extraño que los inmigrantes acudan poco a los servicios sanitarios: no vienen por temor a ser identificados dada su situación de ilegalidad, por desconocimiento de cómo acceder a la asistencia, y por desconfianza a que los profesionales asistenciales les comprendan y les atiendan adecuadamente. Hay un dato que corrobora claramente esta hostilidad que estamos señalando: el alto índice de abandono terapéutico de los inmigrantes y los grupos en exclusión social. Son plusmarquistas en los abandonos de los tratamientos, sobre todo los subsaharianos (Aponte et al. 1995). ASMR. 2014 - Vol. 13 - Núm. 1

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En relación a esta hostilidad se tendría que señalar también la existencia de problemas de tipo ético. ¿Por qué si el tratamiento se basa, como es obvio, en la confianza, en la lealtad, en la sinceridad, se debe decir la verdad a un perseguidor? ¡Qué relación terapéutica podemos establecer con alguien que no confía ni en darnos algo tan básico como su nombre! No parece un inicio muy prometedor para el inicio de un tratamiento.

B. La expresión somatizada de la demanda: fatiga, cefaleas (in-migraña) etc. Desde la medicina y la psicología psicosomática se considera que en las situaciones de estrés muy intenso, cuando el dolor psíquico desborda las capacidades de elaboración del sujeto, hay una tendencia a la somatización. Podríamos decir que ya las palabras no sirven. Sería una forma de evitar pensar, de negación del pensamiento buscando la obtención de un beneficio secundario. Cuando los estresores y los problemas a los que se enfrenta un sujeto son muy grandes, puede resultar “más rentable” no pensar, la inhibición dolorosa del acto de pensar (Marty 1951). Como señala un viejo dicho judío: ponte una piedra en el zapato y se habrán acabado todas tus preocupaciones. También podría verse la somatización como una forma de pedir una ayuda más física, un cuidado más primitivo, más en la línea de lo maternal. Uno de los síntomas somáticos más relevantes en estas situaciones es la cefalea. Así, en un estudio presentado en el Congreso Mundial de Psiquiatría de El Cairo (Achotegui J, Lahoz S, Marxen E, Espeso D 2005) mostramos que el 76’7 % de inmigrantes visitados con el Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (Síndrome de Ulises) tenían cefaleas crónicas. Y estamos haciendo referencia a población joven. Si comparamos estos datos con población autóctona en general, la cifra se reduciría al 10%. Tal como ha señalado Benedittis 1990, la cefalea crónica se relaciona con la hostilidad reprimida, lo que nos vuelve al apartado anterior de la transferencia negativa. Una paciente marroquí nos decía que su cabeza era “como una bomba” a punto de estallar. Hasta tal punto es tan frecuente la cefalea en la práctica asistencial con inmigrantes con estrés crónico en el SAPPIR que hemos llegado a abreviar el nombre y denominarla “in-migraña”.

3. 2. Desde el lado del profesional

A. Impotencia y frustración Es frecuente que ante la hostilidad presente en la demanda de los pacientes que viven situaciones de estrés crónico y exclusión social, el profesional se vea embargado por sentimientos de impotencia y frustración, dadas las dificultades que entraña la respuesta terapéutica en estos casos. (Aquí se podría aplicar el concepto kleiniano de identificación proyectiva: hacer sentir al otro el malestar propio). Hemos hablado de hostilidad de los pacientes. Podríamos decir que con frecuencia la hostilidad es mutua. Obviamente la respuesta emocional, la reacción contratransferencial del profesional ante estas demandas percibidas como “excesivas” del paciente no es fácil y puede manifestarse como:

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Actitudes de rechazo: el psicólogo, el psiquiatra, puede considerar que la situación que el paciente le plantea no le corresponde resolverla: “estas demandas no son de mi ventanilla, de mi negociado….”. Le puede plantear que vaya con sus problemas al trabajador social, ante lo cual no es extraño que el paciente tenga la sensación de que no han comprendido que sus problemas son a la vez psicológicos y sociales.

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Reacciones de tipo paternalista: compasión, lástima. Pero el paternalismo esconde elementos de tipo sadomasoquista que incrementan la baja autoestima de estas personas ya que las inferioriza e infantiliza aún más. El paternalismo se halla ligado también a defensa de tipo omnipotente ante las dificultades del paciente y puede ser también la expresión de la sobreactuación como una formación reactiva frente a sentimientos de rechazo del profesional.

Como muestra de este tipo de actitudes, en un debate, en un lenguaje muy poco correcto, un compañero con una sólida formación biomédica señalaba. “yo no he estudiado no sé cuántos años de medicina, el MIR y un master en neuroimagen… para acabar viendo a gente llena de problemas sociales a las que no hay manera de sacar un dolor de cabeza, que son capaces de venir en chándal a la consulta, con aspecto de “pringaos”…Estas situaciones me recuerdan una escena de la novela de Tom Wolf (1988) “La hoguera de las vanidades” sobre cómo les va a los abogados formados en las grandes universidades americanas cuando tienen que moverse en los ambientes populares: “ En Yale te dan una visión académica, una visión global del derecho…Yale es fantástico para cualquier especialidad, a no ser que pretendas trabajar con gente que calza zapatillas deportivas, …” Los estresores son un factor esencial de la enfermedad, que la elicitan (dar lugar), mantienen y refuerzan y que son tanto o más relevantes que los factores biológicos y psicológicos. Ya Brown y Harris (1978) señalaron que en las mujeres con depresión los estresores psicosociales estaban presentes frecuentemente y que constituían una parte esencial del conjunto de la enfermedad. Es como si los bomberos no desconectaran la corriente eléctrica en un incendio. No sólo hay que poseer grandes escaleras, poderosas mangueras y arrojo. Es fundamental intervenir sobre lo que alimenta el fuego. Hacer referencia a la importancia del planteamiento biopsicosocial se halla siempre presente a nivel formal en el discurso oficial de la psiquiatría. Pero a la hora de la verdad, ¿cuándo se tocan los temas sociales? ¿por qué apenas salen en el temario? Queda bonito mencionarlos en el discurso académico y ya está.

B. El burn-out del profesional Esta situación asistencial puede constituir un factor potenciador o facilitador de la aparición del burn out, el estar quemado, en el terapeuta. Sobre todo cuando el sistema sanitario deja al profesional….”solo ante el peligro”. El concepto de burn-out fue acuñado en 1969 por H. B Bradley, pero consiguió gran aceptación a partir de un artículo ya clásico publicado en 1974 por H. Freudenberger en el que analizaba la desmoralización que se apoderaba de los voluntarios que trabajaban en el servicio de atención a toxicómanos en el Coger East Side de Nueva York. Freudenberger observa cómo al cabo de un año muchos de estos jóvenes cargados de buenas intenciones acaban por presentar desmotivación, fatiga, cefaleas, molestias gastrointestinales, insomnio… El autor lo relaciona con que estos jóvenes altruistas habían ido

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comprobando cómo a pesar de sus esfuerzos los pacientes toxicómanos se resistían al cambio, eran impermeables a la intervención terapéutica. Un aspecto importante a reseñar es que cuando el profesional se siente apoyado en su trabajo, bien dirigido, el efecto del burn-out es mucho menor, pero cuando el profesional se siente como un fusible del sistema ante los problemas sociales, su moral decae gravemente. Como es sabido, el colectivo que trabaja en funciones asistenciales es uno de los más afectados por esta problemática.

4. ADECUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOTERAPEÚTICA EN LAS SITUACIONES DE RELACIÓN TERAPÉUTICA EXTENDIDA Vamos a abordar en esta última parte del capítulo cómo adaptar la intervención asistencial desde la perspectiva del encuadre y de los aspectos técnicos de la intervención, teniendo en cuenta los aspectos de la relación terapéutica extendida que hemos analizado en los apartados anteriores. El encuadre o setting se define como el marco o las “reglas de juego” de una relación asistencial, “las condiciones formales donde se va a desarrollar el proceso terapéutico” (M. Mitjavila 1994). Veamos a continuación cómo adaptar la intervención asistencial teniendo en cuenta los diferentes aspectos básicos planteados en los apartados anteriores acerca de la relación terapéutica extendida.

4.1. Los aspectos emocionales de la relación asistencial Un primer planteamiento que consideramos básico, es que resulta obvio que la relación asistencial con las personas que viven situaciones de estrés crónico y exclusión social la relación terapéutica ha de ser más próxima. Desde esta perspectiva consideramos que se ha de modular la idea de “neutralidad terapéutica” propia de los planteamientos psicoterapéuticos clásicos, así como que se ha de adecuar la idea de profesionalidad, que en general va ligada en la cultura occidental a una cierta actitud distante, incluso basada en una cierta severidad en el trato,…..Sin embargo estas actitudes de neutralidad terapéutica y profesionalidad pueden ser muy negativas en el trato con los inmigrantes y personas con exclusión social que ya sienten que existe una gran distancia de estatus con el personal asistencial. Resaltar la profesionalidad en el contexto social autóctono es justamente un intento de remarcar la figura del terapeuta, porque entre autóctonos existe una igualdad (salvo los excluidos), una cotidianidad de la relación que se intenta modificar incrementando la autoridad profesional del terapeuta para que tenga lugar con éxito la relación terapéutica. Esta distancia no hace sino aumentar los elementos de desconfianza, hostilidad, y vivencia negativa de la transferencia en la relación asistencial. La neutralidad terapéutica es un buen mecanismo para favorecer la relación terapéutica, la asociación libre….si se da entre iguales, pero no cuando se da en una relación marcada por la desigualdad como en los casos de inmigrantes y colectivos con estrés crónico y exclusión social. Además, si el profesional se siente inseguro, como ocurre con frecuencia ante el inmigrante, puede aún incrementar más su distancia, en un intento de reasegurarse. Y para acabarlo de arreglar, los españoles tenemos tendencia a una excesiva brusquedad en el trato. No es extraño que muchos inmigrantes piensen que cuando hablamos, en realidad les reñimos.

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También consideramos que puede ser positivo tratar a estas personas como Sr., Sra.… Actitud de respeto que en la relación con un autóctono no es necesario explicitar pues todos somos señores, pero que desde la perspectiva del inmigrante con frecuencia no es percibido así, ya que tiende a sentirse excluido y a ver al profesional como alguien que forma parte de las instancias de poder de la sociedad de acogida (como el funcionario, el policía, el patrono etc.). Cuando hay más confianza en la relación terapéutica también puede ser positivo llamarles por el nombre de pila. (Tal como ya hemos señalado, nuestro nombre es la palabra más hermosa, la que más nos gusta oír).

4.2 Adecuación del tiempo terapéutico Es imprescindible que la primera visita disponga de cierto tiempo: -

Para entender en profundidad la problemática de personas que proceden de contextos sociales y culturales muy diferentes al del profesional que atiende a los inmigrantes se requiere manejar mucha información, lo cual conlleva la necesidad inevitablemente de más tiempo de atención( no somos adivinos). No es lo mismo comprender el contexto en el que vive la estanquera de la esquina que el de un inmigrante que proviene de la otra punta del planeta que posee otra mentalidad, otras circunstancias sociales…

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Es muy importante no intervenir sin saber cuál son los problemas fundamentales del paciente, sus causas, etc. Ya que en la situación límite en la que con frecuencia se encuentran estos demandantes, una intervención inadecuada puede complicar aún más las cosas a personas que ya padecen muchos estresores de modo crónico y se encuentran sumidas en una la confusión y la desorientación. Hemos de evitar convertirnos en un nuevo estresor.

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También a mayor tiempo de primer contacto, más posibilidades de estructurar el vínculo, un elemento fundamental y finalmente.

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A más tiempo de atención en la primera visita más posibilidades de superar los prejuicios que nos atenazan en la relación con personas de otras culturas, menos posibilidades de que nos dominen los clichés. Veremos más a la persona, y menos al arquetipo.

La primera visita es muy importante porque además es posible que sea la única, la última. Muchos inmigrantes por problemas de trabajo, de desplazamientos… Tienen muchas dificultades para volver. O si no perciben que han sido atendidos adecuadamente puede que no quieran volver. Estaríamos ante lo que se denomina intervención de una sola sesión. En relación a los temas vinculados a la puntualidad en las citas, los cambios de hora, también consideramos que ha de haber una cierta flexibilidad, ya que el contexto en el que se halla el inmigrante ó la persona en exclusión social es cambiante y con frecuencia muy estresante. Y si no se siente comprendido se incrementa el riesgo, ya muy elevado de entrada, de ruptura del tratamiento. En esta misma línea consideramos que dado que estas personas viven situaciones muy difíciles, es de utilidad prever algún tiempo para atenderles si demandan ayuda urgente.

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4.3. Intervención terapéutica extendida teniendo en cuenta los aspectos culturales Los aspectos culturales del paciente deben integrarse también obviamente en el marco de la relación terapéutica extendida ya que forman parte de la identidad del sujeto. Sabemos que la cultura es el filtro a través del cual se expresan las emociones y los síntomas. No tener en cuenta, no valorar los aspectos culturales de la persona que pide ayuda es además una nueva forma de desvalorización del mundo del inmigrante y esta desvalorización cultural refuerza el sentimiento de exclusión social que afecta a estos grupos humanos. Pero dicho esto, se ha de añadir a renglón seguido que tampoco se trata de hacer “chamanismo de ambulatorio”, ni hacer de aprendices de brujo. Además, la identidad cultural del sujeto es un proceso de construcción y deconstrucción personal permanente que siempre hemos de respetar, por lo que debemos evitar caer en estereotipos en relación a las culturas de los inmigrantes y las minorías. Tampoco se ha de caer en la atención a los inmigrantes en el exotismo, en una visión snob, que añora el revival colonial de los imperios (Moro 2004). En este sentido señalaba agudamente Amina Bagach (2005) que estaba observando cómo a los marroquíes inmigrantes en España se les estaban aplicando a veces los mismos prejuicios con los que se trataba en ciertos medios asistenciales suizos en los años 60 a los inmigrantes españoles: se decía que a los españoles no se les podía aplicar la psicoterapia ni tratamientos psicológicos dada su visión del mundo basada en la magia, la brujería, la superstición… En ciertos ambientes suizos se consideraba que los tratamientos psicológicos eran sólo para los suizos, que estos sí que pertenecían a una cultura moderna, avanzada, que comprendía los aspectos psicológicos. A los españoles lo que había que aplicarles eran aquelarres, rituales esotéricos, conjuros,.. Quizás podemos correr el riesgo de aplicar estos mismos criterios “sin más” a los inmigrantes magrebíes, africanos…Conocemos bien desde la psicología la psiquiatría transcultural que la comprensión de las emociones es universal, aunque hay que tener en cuenta el marco de la cultura en la intervención psicológica. Como es sabido, la cultura tradicional considera que quien enferma ha incumplido alguna norma del grupo (ha dado envidia, no ha tratado bien a los padres o a los antepasados, etc.). Entonces el paciente teme que el damnificado haya recurrido a la brujería para ponerle enfermo. Pero esto no significa que todo extracomunitario participe a pié juntillas de estas tradiciones, como conocemos muy bien que la mayoría de los inmigrantes españoles en Suiza tampoco basaba su salud en la magia y la hechicería. En definitiva, en el marco de la relación terapéutica extendida, los aspectos culturales deben integrarse en el conjunto de elementos de la situación social del sujeto. Pero a veces nos cuesta entenderlo. Como nos espetó un inmigrante africano, que estaba padeciendo aquí grandes adversidades y desgracias cuando le preguntamos si creía que era víctima del mal de ojo: “¡mire usted a mí el mal de ojo no me lo han echado en África, me lo han echado las leyes que tienen Vds. en este país!”

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PARTE III. 10 CONDICIONANTES CULTURALES EN LA PSICOTERAPIA CON INMIGRANTES Me voy a referir a continuación a una serie de 10 elementos culturales que son muy importantes a tener en cuenta en la relación psicoterapéutica a nivel transcultural.

A. las diferencias culturales en la conciencia de individualidad En la mayoría de las culturas de origen de los inmigrantes se considera más saludable la dependencia del grupo que la autonomía personal. La idea de que la persona ha de tener un funcionamiento diferenciado, ser autónoma respecto del grupo no está bien valorada, puede ser vista más bien como un defecto, no como una virtud tal como se entiende actualmente en la cultura occidental. En las culturas tradicionales se valoran más los intereses colectivos del grupo que los sentimientos o deseos de la persona. Los trabajos de Hofstede (1999) y de Paez y Casullo (2000) señalan que las culturas en las que lo grupal predomina sobre lo individual son culturas en las que se somatiza más la ansiedad y la depresión. Hofstede (1999) diferencia entre culturas colectivistas (la mayoría) y las individualistas (una minoría). “El colectivismo sería característico de sociedades en las que las personas se integran desde su nacimiento en grupos fuertes y cohesionados que continúan protegiéndoles toda la vida a cambio de una lealtad inquebrantable” El individualismo es característico de las sociedades en las que los lazos entre las personas son laxos: cada uno debe ocuparse de sí mismo y de su familia más próxima”. En las sociedades colectivistas no hay opiniones personales, sino que están predeterminadas por el grupo. Los roles personales y la pertenencia al grupo constituyen la base de la identidad personal. Hay una desvalorización de la vida interna del individuo y una baja elaboración psicológica de las emociones. Los atributos internos de la emoción son menos valorados y están más somatizados. Todo ello, como es obvio supone hacer mucho más complejo el campo de trabajo psicoterapéutico desde la perspectiva occidental, que es un trabajo basado en gran parte en el desarrollo de la autonomía personal. Desde la perspectiva de la psicología y la psiquiatría evolucionista (Achotegui 2012) podemos entender la actitud de que primen los intereses colectivos sobre los individuales como un funcionamiento que favorece la supervivencia del grupo, como una estrategia de adaptación en contextos en los que la propia vida se halla con frecuencia en juego y no hay espacio para que cada uno haga lo que le parezca. Pero también en las sociedades occidentales individualistas se percibe esta tendencia a los funcionamientos de tipo grupal en las clases sociales populares, que son también más colectivistas, tienen un pensamiento más concreto y un lenguaje más contextual, menos psicologicista, porque las situaciones de precariedad que viven les hacen necesitar compartir más, depender más del grupo.

B. las diferencias culturales en el sentimiento de culpa En la visión judeocristiana del mundo se considera que existe una culpa innata, el pecado original. Este planteamiento, esencial en la mentalidad occidental, resulta sorprendente, incluso inimaginable para muchas culturas asiáticas y africanas. De todas maneras, no es que en las medicinas tradicionales aunque la persona vea las causas de los problemas, de los conflictos (el dar envidia, no cumplir las normas del grupo...) no se sienta culpable de sus actitudes o actos, sino que ante todo se siente temerosa de la venganza, de la agresión, del castigo de los que se han podido sentir damnificados por sus conductas inadecuadas. Atendimos a un paciente marroquí que se consideraba víctima del mal de

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ojo por parte de una tía suya, porque no se había casado con su prima, tal como le había planteado la familia, sino con otra mujer de la que estaba enamorado. Ya en la noche de bodas se encontró mal. El paciente a pesar de haber ido a varios marabouts no conseguía hacer desaparecer su mal. Pero él no tenía sentimiento de culpa por haber infringido la norma del grupo que le impedía casarse con otra persona que no fuera la establecida. De lo que tenía era miedo a ser castigado por ello.

C. Las diferencias culturales acerca de la relación mente-cuerpo También es una característica prototípica de la cultura occidental la separación de la mente y el cuerpo. Las raíces de esta separación se ha señalado que provienen de la idea de que el cuerpo es malo, incluso de que es la cárcel del alma tal como sostenía Platón: hay que dominar el cuerpo, luchar contra los pecados de la carne, valorar sobre todo lo espiritual. En esta línea en la psicología occidental sobre todo de tipo psicoanalítico, se considera que expresar las emociones a través del cuerpo es menos sano. Somatizar se asocia a un trastorno, ya que se debe poner todo en la mente. De suyo existe toda una corriente en el Reino Unido dirigida por psiquiatras del renombre de Allen, Fonnagy y Bateman (2008) denominada “mentalizing” que enfatiza al máximo este planteamiento. Entre la sintomatología somática más frecuente que se encuentra en los inmigrantes, destaca en nuestra opinión la tríada insomnio-cefalea-fatiga. En una investigación reciente (Achotegui et. al. 2012) sobre 1048 inmigrantes atendidos en el SAPPIR hemos mostrado cómo la cefalea es mucho más frecuente en los inmigrantes con Síndrome de Ulises (un cuadro de duelo migratorio extremo, no una patología psiquiátrica ) que en los inmigrantes con trastornos mentales. Y comparativamente la cefalea también se da más en los inmigrantes con patología psiquiátrica que en los autóctonos con trastornos mentales atendidos en la Fundació Hospital Sant Pere Claver.

D. Las diferencias culturales en la ubicación del hombre en relación al mundo En la cultura judeocristiana occidental se considera que el hombre es el rey de la creación, el centro del mundo, que toda la naturaleza está a su servicio...En otras culturas no se percibe el mundo de esta manera, existe una visión más ecológica, que integra más al hombre en la naturaleza. En la cultura occidental se considera que el hombre está hecho a imagen y semejanza de Dios, por lo que es muy superior a las otras especies “Procrearos y dominad la tierra” dice el Génesis, mostrando que la tierra está al servicio del ser humano. En la cultura occidental se separa radicalmente al hombre del resto de la naturaleza, y desde la perspectiva de otras culturas muchos males del hombre occidental provienen de aquí, de vivir de espaldas a la naturaleza sintiéndose superior. Desde esta perspectiva se explica la obsesión por la acumulación, por la productividad, sin mirar el entorno tan típico de la cultura occidental. A este respecto ocurrió un hecho muy significativo en una aldea africana: varias ONGs internacionales donaron maquinaria agrícola de gran calidad. Se organizó un acto al que acudieron autoridades de la capital y representantes de las ONGs para poner en marcha el proyecto. Cuando un año después todas estas autoridades volvieron a desplazarse a la aldea para organizar otro acto para conmemorar el primer aniversario de la entrega de tan valioso material, no salían de su asombro al ver que los campos de la zona seguían en el mismo estado que el año anterior. Al preguntarle al jefe de la aldea qué había pasado

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con la productividad, cómo podía ser que con toda aquella maquinaria “último modelo” la cosecha fuera la misma que antes, el jefe les respondió: la productividad no sé cómo habrá ido....pero a nosotros nos ha ido fenomenal. Porque gracias a la maquinaria hemos podido trabajar mucho menos y hemos tenido mucho más tiempo para charlar, bañarnos en el río, danzar….Para un occidental. Si hay más máquinas pues....Hay que producir más, siempre más, ¡explotar la tierra sin límite alguno! Aunque como es sabido esta ha sido la causa del fin de muchas importantes civilizaciones.

E. Aspectos culturales en relación al modelo de personalidad En el marco de la escuela “Cultura y Personalidad” , desde una perspectiva freudomarxista, Abraham Kardiner (1945), plantea el concepto de Personalidad Básica, señalando que se constituye en relación a las Instituciones Primarias que son las condiciones materiales de vida de un grupo humano y las Instituciones Secundarias que son las costumbres, la religión, etc. La personalidad básica se moldea por la educación de la infancia, y se expresa en la ideología del grupo, las actitudes emocionales y cognitivas de los miembros del grupo. Desde esta escuela “Cultura y Personalidad” se plantea que existiría por ejemplo relación entre el cuidado cariñoso de los niños y la ausencia de espíritus terribles y persecutorios. O que una disciplina sexual severa se relaciona con la creencia en brujas malas. En esta línea se hallarían también las famosas investigaciones de M. Mead sobre todo el libro “Sexo y temperamento en Samoa” (1968) en el que estudia tres culturas: los arapesh (tienen como modelo lo que en occidente se considera un comportamiento femenino, los mndugomors (tienen como modelo lo masculino) y los tchambulis (los hombres actúan como mujeres y las mujeres como hombres), mostrando las relaciones entre los factores culturales y la personalidad.

F. Las diferencias culturales en el modelo de personalidad ideal: la personalidad apolínea y dionisíaca También en el marco de la teoría “Cultura y personalidad” habría que señalar la obra de Ruth Benedict (1937) que desarrolla la teoría de que hay dos tipos de personalidades ideales en todas las culturas: la apolínea y la dionisíaca, basándose en los planteamientos de Nietzsche que veía en la cultura griega dos modelos de personalidad ideal: uno el apolíneo basado en el orden, la medida, “nada en demasía”, mientras que el modelo de tipo dionisíaco se valora la excitación, la pasión, el exceso. Obviamente son dos maneras bien distintas de entender la vida. Hay culturas que educan a los niños en valores de tipo más apolíneo (obsesivo) y otras que educan más en valores de tipo dionisíaco (maníaco) El modelo apolíneo se basa en la figura del dios Apolo cuyo símbolo es un arco que simboliza el poder distante, silencioso, pero certero. En su sonrisa hay una cierta frialdad, distancia. Es el dios de las purificaciones. Representa la racionalidad, la claridad. Por su parte, el modelo dionisíaco se basa en figura del dios Dionisos. Se le representa como con un toro y un falo. Se ciñe con una corona de vid, es el dios del vino, de la vegetación. Representa lo desconocido, lo incontrolado, lo extranjero. Se decía que provenía de la lejana India. Es el dios de del teatro.

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G. Las diferencias culturales en la distancia jerárquica La distancia jerárquica haría referencia a las diferencias de poder entre las personas de un determinado grupo humano. Como señala Hofstede (1999) Una de las situaciones en las que se percibe mejor la distancia jerárquica es dentro de la misma familia: hay sociedades en las que el respeto hacia los padres y mayores se considera fundamental, pero a su vez estos tratan a los niños de forma afectuosa y protectora. Por el contrario hay sociedades en las que se trata a los niños como iguales y se les deja que lleven el control de sus propios asuntos cuanto antes, se les enseña a decir que no muy pronto. En estas sociedades las relaciones con los demás no dependen del estatus jerárquico. También en la escuela hay sociedades con mucha distancia jerárquica y otras con menos. Hay sociedades en las que el alumno debe ponerse en pie al llegar el profesor, en las que nunca se contradice a un maestro, se considera que lo que se enseña es ante todo la sabiduría personal del profesor.

H. Las diferencias culturales en la correlación entre lo masculino y lo femenino Como señala Hofstede (1999) hay culturas en las que el padre es duro, se ocupa de los hechos y la madre es más suave y se ocupa de los sentimientos. En estas culturas los niños deben autoafirmarse, no llorar y responder cuando se les incita a la pelea. Las niñas deben complacer y ser complacidas, pueden llorar, pero no pelean. Pero en las culturas masculinas también las mujeres son ambiciosas, aunque proyectan su ambición sobre las carreras de sus maridos o hijos. En las culturas femeninas no se busca tanto el destacar. Los síntomas psicológicos se estructuran también dentro de este marco. Como se ha señalado irónicamente desde la psicología evolucionista: cuando los hombres comienzan a deprimirse les da por beber o invadir el país vecino. Cuando las mujeres se deprimen les da por irse de compras o por atiborrarse de chocolate.

I. Las diferencias culturales en la tolerancia a la ambigüedad: el grado de peligro de lo diferente En las culturas con fuerte control de la incertidumbre, en la educación de los niños, las ideas sobre lo sucio y lo peligroso son rígidas. Esto no sólo afecta a los aspectos materiales sino que afecta a las relaciones interpersonales. La incertidumbre extrema genera una ansiedad intolerable. Por ello las sociedades la combaten: 1. A través de la religión (incertidumbre existencial), 2. A través de las leyes (incertidumbre de las conductas de los demás), 3. A través de la tecnología (incertidumbre de la naturaleza). Van más allá del terreno de lo material. Como señala Hofstede “las culturas con fuerte control de la incertidumbre necesitan categorías de personas peligrosas de las que defenderse”. Y esto se aplica también a las ideas. La línea que separa el bien del mal es rígida. Como señala Hofstede (1999) citando al sociólogo inglés Peter Lawrence en relación a la cultura alemana: “lo que sorprende al visitante extranjero en Alemania es la importancia que se concede a la noción de puntualidad....En el compartimiento de un tren el tema normal de conversación entre extraños no es el tiempo sino la puntualidad”. Las culturas basadas en las religiones orientales se preocupan mucho menos de la Verdad con mayúsculas: el postulado de que existe una verdad única a la que es posible acceder no está en sus

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planteamientos. Así los orientales pueden integrar en su práctica religiosa elementos de varias religiones (budismo con sintoísmo por ejemplo). En las investigaciones de Hofstede se ve cómo los asiáticos sobre todo los chinos tienen un menor control de la incertidumbre y lo relacionan con la propia legislación china que no defiende “el gobierno de la ley” sino “el gobierno del hombre” que es el que valora las conductas según las situaciones teniendo como referencia de fondo unos principios generales, no rígidos, como los de Confucio. Desde el punto de vista cognitivo intercultural destacan los trabajos de Nisbert (2003) que muestra cómo las culturas occidentales son más analíticas y las orientales más holíticas. Así ante la visión de un estanque mientras los occidentales se fijan en los elementos aislados (¡se dedican fundamentalmente a contar cuántos peces hay!), los orientales se fijan preferentemente en el conjunto y la relación entre los componentes (los colores, la forma del estanque, la armonía entre las partes y las proporciones).

J. La diferencia cultural en la expresividad de las emociones Las tradiciones confuciana y taoísta alertan contra la verborrea: “el que utiliza pocas palabras o habla poco es recompensado por los dioses”. Se considera que lo importante no es lo que la persona dice o siente, sino que ante todo lo importante es lo que hace y cómo lo hace. Las emociones serían secundarias a la dinámica social. En las tradiciones orientales se considera que expresar las emociones supone imponer los propios sentimientos a los demás (alguien que rompe a llorar en una reunión expresa sus emociones pero a la vez condiciona la marcha de toda la reunión, todo gira su alrededor). Además, si esta expresión de las emociones no es equilibrada dificulta la armonía y la felicidad personal y favorece la enfermedad.

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