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Dr. Moisés Fleitman UNITEC-México. Hertzelia, Israel.

PUENTE ADHESIVO INTRODUCCIÓN La Odontología Restauradora en las últimas décadas ha recibido una enorme aportación de la industria espacial. Gracias a ello, se introdujo en nuestra práctica clínica la técnica de refuerzo del composite utilizando fibras de vidrio (FRC: Fiber Reinforced Composite). Está nueva tecnología representa una gran ayuda con el actual armamento con el que contamos para la resolución de casos clínicos estéticos y funcionales. Es de suma importancia estudiar y comprender las propiedades físicas que estos materiales nos aportan, para así poder aplicarlos de la mejor manera a la rehabilitación oral moderna. La demanda de nuestros pacientes, tanto estética, funcional y de intervención mínima, es una constante en la Odontología actual. Nuestros pacientes nos solicitan la sustitución de dientes perdidos, mediante soluciones que eviten la utilización de prótesis removibles. Afortunadamente, este reto podemos resolverlo mediante la utilización de FRC (Fiber Reinforced Composite) y las técnicas adhesivas modernas. Los avances conseguidos en la última década han contribuido de manera positiva a tener más confianza en esta nueva técnica. Debemos tener en cuenta la incorporación de la Fibra de Vidrio-E, embebida en resina hidrofóbica y cubierta de una capa de metilmetacrilato, la cual presenta una característica peculiar a la que se ha denominado IPN (Interpenetrating Polymer Network) (1). Esta especial composición nos permitirá utilizar técnicas adhesivas para restauraciones indirectas, consiguiendo una fuerte adhesión entre la estructura dental y la prótesis realizada en clínica, mediante la utilización de un cemento de resina. Con esta nueva tecnología se han logrado excelentes valores de resistencia a las fuerzas de masticación, como

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demuestran los obtenidos por el Dr. Scott R. Dyer, quien compara los valores de la resistencia de restauraciones convencionales de cerámica sobre metal (PFM) y las nuevas restauraciones, asegurando una similar calidad (2). Conociendo las fuerzas máximas de masticación (3), podemos asegurar que este tipo de restauraciones fijas nos darán un buen resultado, siempre y cuando entendamos la física de estos materiales y sepamos cómo fabricar la estructura de refuerzo. Un viejo refrán nos dice: «No es oro todo lo que reluce». Esto mismo lo podemos aplicar a las fibras de refuerzo. Somos nosotros los que tendremos que decidir cuáles son los materiales adecuados para este tipo de restauraciones.

CASO CLÍNICO Paciente de 47 años de edad que acude a la consulta presentando ausencia del lateral incisivo inferior izquierdo, 32 (Figuras 1 y 2). La pérdida de dicho diente fue ocasionada por fractura radicular que conllevó la extracción sin tener ningún otro tipo de alternativa. Fue restaurado provisionalmente con un acrílico removible. Como restauración definitiva se propuso a la paciente, la colocación de una prótesis sobre implante. Dada la pérdida de estructura ósea, era necesaria la realización de injerto óseo para que el cirujano pudiese colocar el implante en la posición adecuada y se consiguiese el éxito quirúrgico y protésico. Después de haber explicado y entendido el tipo de tratamiento a realizar, la paciente lo rechazó, no solo debido al coste económico, sino también por tiempo necesario para el mismo y lo invasivo que para ella resultaba. Dos años más tarde, la paciente vuelve de nuevo a la consulta para ver la posibilidad de realizar el tratamiento

adaptándolo a sus necesidades y posibilidades económicas. El tipo de rehabilitación que se le propone es un puente adhesivo de composite (PA) reforzado con fibra de vidrio, que la paciente acepta. Lo primero que realizamos en el tratamiento es la toma de color con la ayuda de una luz de emulsión a 550k (4) (Optilum Trushade). Una vez tomado el color, prepararemos, muy superficialmente, los dientes pilares que soportarán el puente adhesivo PA. Las preparaciones generalmente no llegan a la dentina, y si es así, es muy poca la dentina que quedará expuesta (Figura 3). Con la ayuda de cinta de teflón, podremos medir perfectamente la longitud de la fibra principal de nuestra estructura, que se extenderá de la cresta mesial del central Inferior Izquierdo 31, a la cresta distal del 33, colocando la fibra en la parte central para que la restauración no quede bucolizada o lingualizada. La preparación se efectúa con una fresa de bola de diamante de tamaño 3. El material de elección para la fabricación de la estructura es una fibra de vidrio tipo E, la cual consta de 4.000 fibras embebidas en resina hidrofóbica y recubierta de MMA (everStik c&b de GC Europe) (Figura 4). Una vez terminadas las preparaciones y cortada la fibra principal, podemos empezar con el tratamiento adhesivo. Este tratamiento implica el grabado total de los tejidos dentales con ácido ortofosfórico al 37%, el cual aplicamos 25 segundos en esmalte y 10 segundos en dentina (Figuras 5 y 6). Se lava perfectamente con chorro de agua con la ayuda de la jeringa y el succionador quirúrgico (Figura 7). No se secan los tejidos para poder realizar una perfecta técnica de adhesión húmeda. Al tener dentina expuesta, tendremos que utilizar sobre ésta una solución de clorhexidina al 2% para impedir que se formen metaloproteinasas (5). La forma con la que se obtiene mejor resultado es aplicando un fuerte chorro de aire limpio durante un segundo para remover el agua acumulada sobre la superficie del diente e, inmediatamente después, aplicar la clorhexidina al 2% durante 30 segundos como mínimo. El excedente de la solución de CLX al 2% se retira con el aplicador y éste, a su vez, se seca sobre un papel absorbente hasta que eliminamos todo el exceso. Seguidamente, con el mismo aplicador, aplicamos el adhesivo de quinta generación, colocándolo en tres o cuatro capas sin polimerizar entre ellas y dejándolo, por lo menos, entre 15 y 20 segundos para que penetre correctamente. Se dispersa y adelgaza el adhesivo con la ayuda de aire (perfectamente seco) durante 7-10 segundos. Se aplica una segunda capa de adhesivo inmediatamente después del aire, sin polimerizar esta capa, y dejándola reposar otros 5 segundos. Se seca fuertemente con aire seco durante 10 segundos más (Figuras 8-10). Es ahora cuando se polimeriza el adhesivo (Figura 11). Para la adhesión de la fibra principal, utilizaremos un

EL PUENTE ADHESIVO CON BASE DE FIBRAS DE VIDRIO CON TODAS SUS VARIANTES TIENE HOY EN DÍA MUCHA IMPORTANCIA PARA EL ODONTÓLOGO CLÍNICO REHABILITADOR

composite de alta viscosidad (Gradia Direct LoFlo, GC Europe) como cemento adhesivo (Figura 12). Sin polimerizar este composite, colocamos la fibra principal sobre las preparaciones, realizadas previamente con la ayuda de una espátula o instrumento similar adaptando la fibra (Figuras 13 y 14). Colocando unas pinzas en la zona del póntico por la parte lingual, sostenemos la fibra con el dedo índice y la pinza, y llevamos la fibra a su posición final. En la zona central la fibra debe tener suficiente espacio para realizar el póntico que queremos que quede bucolizado o en su defecto lingualizado (Figuras 15 y 16). En este momento es cuando la asistente polimeriza con una lámpara de 1.000 mW/cm2, 10 segundos por bucal, otros 20 a través de los pilares por transiluminación y, por último, polimerizaremos directamente la fibra durante 20 segundos más (Figuras 17 y 18). Con este proceso finalizamos la zona lingual y la parte principal de la estructura del puente adhesivo. Para impedir la rotación de éste y su despegamiento, lo reforzaremos con una pequeña fibra, que irá por bucal de la cara axiodistal del 31 a la cara mesioaxial del 33 (Figura 19). Con la ayuda de una espátula especial, que bloquea el paso de luz, impedimos que se polimerice toda la fibra, para así poderla adaptar en el otro extremo después que uno queda ya fijo (Figuras 20 y 21). Se recortan los excedentes de la fibra con una fresa nueva de diamante y se sella la fibra con resina hidrofóbica (Stick Resin, GC Europe), polimerizando todo durante 20 segundos con lámpara de polimerización de 1.000 mW/cm2 (Figuras 22-24). Ahora podremos empezar a construir nuestro póntico. Los composites elegidos tienen una característica muy importante ya que disponen de materiales con diferentes opacidades, lo que nos permite reproducir perfectamente la estructura de un diente natural. El color opaco elegido es el AO2 (Gradia Direct Opaque A02, GC Europe), el color base es el A2 (Gradia Direct A2, GC Europe) y los colores translúcidos que utilizaremos son el NT y el CT (Gradia Direct, GC Europe). Lo primero que colocaremos es el material opaco para bloquear la luz e impedir que nos dé una apariencia grisácea. Cortamos un trozo de composite AO2 (Gradia Direct, GC Europe) sobre una bandeja y lo modelamos en forma de gota (6). Es así como lo colocaremos sobre la fibra en su zona



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lingual, adaptándolo con espátulas de composite y polimerizándolo después (Figuras 25-29). Lo mismo se hace por la cara bucal. Es muy importante que esta capa quede dos milímetros más corta que la longitud final del póntico para poder crear el halo incisal que nos dará una apariencia muy natural (Figura 30). Para lograr el fenómeno del halo incisal, se corta un trozo de composite transparente Gradia Direct NT sobre una bandeja de composite y se enrolla como un delgado cilindro con el que rodeamos el composite ya existente, creando un marco de 1 mm. de grosor, de forma que dejemos nuestra restauración corta longitudinalmente. Polimerizamos durante 20 segundos con una lámpara de polimerización de 1.000 mW/cm2 (Figuras 31-34). La siguiente capa es el cuerpo de la reconstrucción y la realizamos con un composite de translucidez estándar del color A2 (Gradia direct A2, GC Europe). Se corta un trozo de composite y lo modelamos en forma de gota, lo llevamos a situación y lo colocamos sobre el material opaco (Figuras 35 y 36). Le damos forma con la ayuda de un pincel y, para colocarlo en su posición, utilizamos un pincel impregnado previamente con resina hidrofóbica (Stick Resin, GC Europe). Los excedentes se recortan con una pequeña espátula de composite (Ronald Gordan #4). A continuación, polimerizamos durante 20 segundos con una lámpara de polimerización de 1.000 mW/cm2 (Figuras 37 y 38). La última capa de la reconstrucción será la compuesta por el material transparente que corresponde al esmalte, para poder aclarar el tono y proporcionar un mayor valor a la restauración. Decidimos utilizar el color CT de Gradia Direct de GC Europe, el cual aporta medio tono más de valor a la restauración, obteniendo como resultado final un color

Figura 1.

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A1.5. Daremos forma de gota muy delgada a la porción de composite y lo colocaremos sobre el Color A2 en su posición (Figura 39). De la misma forma que la capa anterior, adaptaremos el material con pinceles de diferentes grosores y espátulas de composite (Figuras 40-42). Debemos tener en cuenta que hay que dejar espacios libres para garantizar una higiene correcta. Para ello utilizamos la espátula delgada #4, con la que atravesamos de bucal a lingual en la zona interdental (Figuras 43-44). Polimerizamos esta última capa durante 20 segundos, con lámpara de polimerización de 1000mW/cm2. El pulido final se realizará con discos de pulido (E.C.Moore. flexidiscs) y las fresas de pulido de composite de grano extra fino (Dr. Moi Fleitman all in one set de Crosstech) (Figuras 45-51). Por último, destacar que se realiza la revisión a los tres años (Figura 52).

CONCLUSIÓN El puente adhesivo con base de fibras de vidrio con todas sus variantes tiene hoy en día mucha importancia para el odontólogo clínico rehabilitador. Hablamos de reconstrucción directa, reconstrucción indirecta sobre modelo y cementado posterior, reconstrucción semidirecta cuando la estructura se realiza en el modelo y la reconstrucción en boca directamente como puente definitivo a largo plazo o provisional antes de la rehabilitación definitiva con implantes. Este tipo de reconstrucciones son muy estéticas, duraderas, conservadoras y económicas. El paciente queda muy satisfecho, puesto que no es necesario realizar ningún tipo de cirugía y removemos muy poco o nada de tejido dental. Estas restauraciones se realizan por regla general en una única sesión clínica y el resultado es fantástico.

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Figura 52.

BIBLIOGRAFÍA 1. Vallittu PK. Interpenetraiting Polymer Networks (IPN) in Dental Polymers and Coposites. J Adhes Sci Technol, 2009; 23: 961-972. 2. Dyer SR. Fiber-reinforce composite fixed partial denture design: Mechanical properties of the composite and load bearing capacity. Annales Universitatis Turkuensis, Ser D Tom. 651 ISBN 951-29-2845-0, ISSN 03559483. Painosalama Oy. Turku 2005. 3. Vallittu PK, Kononen M. Biomaterials aspects and material properties. In: Karlsson S Nilner K, Dahl BL, Eds A textbook of fixed prodthodontics. A scandinavian Approach. Gothia Stockolm Swesen, 2000; 116-130.

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4. Chu SJ, Devigus A, Paravina RD, Mieleszko AJ. Fundamentals of Color. Shade Matching and Communication in Esthetic Dentistry. Quintessence Puublishing CO, Inc, 2010. 5. Carrilho MR, Carvalho RM, de Goes MF, di Hipólito V, Geraldeli S, Tay FR, Pashley DH, Tjäderhane L. Clorhexidine Preserves Dentin Bonding in vitro. J Dent Res, 2007; 86 (1): 90. 6. M. Fleitman. Diseño de la sonrisa. Caso Clínico. Gaceta Dental, 2010; 219: 110-125.