PUERPERIO

DEFINICIÓN Es el período comprendido entre la salida de la placenta y las siguientes 6 semanas del postparto. En este tiempo el tracto reproductivo regresa anatómicamente a su estado preembarazo El puerperio se inicia inmediatamente después de la salida de la placenta. ASPECTOS CLÍNICOS DEL PUERPERIO SIGNOS VITALES ? PULSO Se encuentra una disminución del pulso usualmente en las primeras horas que persiste los primeros 7 días. ? PRESION ARTERIAL No Debe modificarse si la pérdida sanguínea ha sido normal y si la madre tuvo una gestación sin patología ? TEMPERATURA La extrema tumefacción vascular y linfática puede en algunos casos causar una aguda elevación de la temperatura que, no se prolonga nunca más de 24 horas. Por regla general cualquier elevación de la temperatura en el puerperio implica una infección, que probablemente se sitúa en algún lugar del tracto genitourinario. LOS ENTUERTOS En las multíparas el útero se contrae y se relaja de modo intenso a intervalos regulares y las contracciones provocan sensaciones dolorosas conocidas como “entuertos”, estimuladas por la succión del pezón. En general disminuyen de intensidad y se hacen muy leves hacia tercer día del puerperio. En las primíparas, el útero puerperal suele permanecer contraído tónicamente a no ser que queden coágulos o fragmentos de placenta, ocasionando contracciones activas para tratar de expulsarlos. LOQUIOS Son una descamación del tejido decidual, que sale por la vagina en cantidad variable. Están formados por eritrocitos, restos de decidua, células epiteliales y bacterias.

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En los primeros 5 días del postparto se presentan como un líquido manchado de sangre, l(loquio rojos); hacia el día 6 a 12 se vuelven mas claros, (loquios serosos ) luego del día 12 debido a los abundantes leococitos que lo componen se tornan blancos o amarillos, loquia alba. Los loquios de olor fétido indican la existencia de alguna infección. Si los loquios permanecen rojos por más de dos semanas, indica la retención de pequeñas porciones de placenta o una involución imperfecta de la región placentaria, o ambas cosas.

HEMOGRAMA Durante el parto y después del mismo se produce una leucocitosis bastante considerable y los recuentos leucocitarios alcanzan algunas veces cifras del orden de 30.0000ml ; sobre todo debido al aumento de los granucitos. Hay una linfopenia y una eosinofia absoluta. En condiciones normales, la Hb, el Hto y el recuento de reticulocitos varían notablemente en los primeros días del postparto. El volumen de sangre habrá recobrado aproximadamente el nivel existente antes de la gravidez, una semana después del parto. La elevación del fibrinógeno se mantiene elevada la primera semana del puerperio . Como consecuencia de ello la sedimetación elevada que se encuentra normalmente durante gran parte del embarazo sigue siendo alta al principio del puerperio. CUIDADO DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO. Después de la salida de la placenta, el útero debe estar duro, con su margen superior debajo del ombligo, así no hay peligro de hemorragia postparto por atonía uterina. Puede haber acumulación de sangre en el útero sin ningún síntoma externo de hemorragia. Es posible detectar precozmente esta situación mediante palpación frecuente del fondo a intervalos regulares durante las primeras horas siguientes al parto. Un dolor intenso a nivel del periné puede indicar que se ha formado un hematoma de cierta magnitud.

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Normalmente, la incisión de la episotomía cicatriza firmemente y esta asintomática hacia la tercera semana después del parto. Una bolsa de hielo aplicada en el perineo puede ayudar a reducir el edema y molestias durante las primeras horas de reparado el periné en la episiorrafia. A las 24 horas después del parto se aplicará calor seco. Se debe enseñar a limpiar la vulva despues de cada micción y defecación. Enseñar el cuidado de los pezones para evitar grietas que favorecen la mastitis, incluye una técnica adecuada de amamantamiento, recomendando que la boca del bebe tome con sus labios el pezón y parte de la areola materna. La sensación y la capacidad de la vejiga para vaciarse espontáneamente puede estar disminuida por la anestesia especialmente conductiva, también como las lesiones dolorosas en el tracto genital, tales como la episiotomia extensa, laceraciones, o hematomas que puede llevar a la retención urinaria con sobre distensión vesical. Una vez la distensión ocurre, la función vesical tiene un deterioro adicional, y la infección ascendente del tracto urinario es la probable consecuencia. La vejiga puede ser palpada como una masa quística supraumbilical, o el aumento vesical puede ser evidente a la observación de la pared abdominal y el fondo uterino se encuentra por encima del ombligo. Algunas veces, la falta de defecación es la esperada consecuencia de un eficiente enema administrado antes del parto que limpió el colon. Con la deambulación temprana y la alimentación la costipación ya no es tan frecuente en el puerperio. Un reblandecedor de las heces se usa en la práctica general. La deambulación precoz, en las primeras 24 horas disminuye las compilaciones vesicales y el estreñimiento. Además reduce los fenómenos trombólicos y embólicos. En cuanto a la pared abdominal , las fajas no son necesarias porque no ayudan a restaurar la figura materna. Se pueden iniciar ejercicios abdominales a cualquier momento después del parto vaginal para tonificar la pared. La alimentación se debe iniciar idealmente 2 horas después de un parto vaginal ya que en este tiempo pueden ocurrir las complicaciones inmediatas del postparto que requieran anestesia. Se recomienda la ingesta mayor de proteínas durante el puerperio por las pérdidas relacionadas con la lactancia, dieta alta en residuos e

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ingestión abundante de líquidos para evitar la constipación y las hemorroides. Se debe continuar administrando el suplemento de hierro 3 meses después del parto. Inmunizaciones: La mujer D-negativa quien no esta inmunizada y con bebe Dpositivos se le administran 300 microgramos de globulina anti-D después del parto. Si no están inmunes contra la rubeola se vacunan antes del alta. La revisión del puerperio se puede realizar a la semana del postparto donde se puede identificar cualquier anomalía del puerperio y iniciar el método de planificación familiar. COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

HEMORRAGIA POSTPARTO También conocida como hemorragia post-alumbramiento. Se define como una perdida sanguínea mayor de 500cc después de la expulsión de la placenta. Inmediata : La que tiene lugar las primeras 24 horas del puerperio; la mayoría ocurre en las primeras 2 horas es la mas frecuente y la más importante. Tardía: Se presenta a partir del segundo día. La frecuencia oscila el 1 y 10%. Las principales causas son: ATONIA UTERINA: Después de la expulsión de la placenta tiene lugar la hemostasia fisiológica por acción directa de la contracción uterina sobre la capa muscular intermedia y el efecto se produce sobre los vasos que la atraviesan, los cuales sufren un estrangulamiento. Este es el principal mecanismo para cohibir la hemorragia durante el postparto. La atonía uterina se presenta cuando falla la contracción uterina ya sea por causa intrínseca o extrínseca. Factores asociados: ? ? ? ?

El trabajo de parto prolongado. La Placenta Previa. El Abruptio Placentae. El embarazo múltiple

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? ? ? ? ? ?

La Hipertensión Los Anestésicos con acción relajante sobre le miometrio. Macrosómico Polihidramnios Los uteroinhibidores cuando se usan antes de la terminación del parto por un SFA. Antecedente de atonía y retención de placenta en partos anteriores

Diagnóstico La hemorragia profusa antes ó después de la expulsión de la placenta y la palpación abdominal combinada con el tacto vaginal, permiten apreciar el útero blando y muy elevado. Si el útero se encuentra contraído se debe pensar en una lesión del canal del parto. El fondo casi siempre sobrepasa el nivel del ombligo. Tratamiento: Inicialmente remplazar la volemia con soluciones cristaloides y dependiendo del volumen de sangre perdido y el estado clínico de la paciente, administrar glóbulos rojos empacados. Cuando la hemorragia se presenta antes de que se expulse la placenta se debe realizar un alumbramiento artificial. Si ya ha salido, entonces se procede a revisar el útero y el canal de parto. En la gran mayoría de los casos es suficiente el masaje uterino y la aplicación de 10 a 20 U de oxitocina en infusión continua y/o la aplicación de maleato de ergonoviana a la dosis de 0.2 mg por vía intramuscular produce un efecto contráctil rápido (contraindicada su aplicación IV. Por que produce HTA y vasoconstricción pronunciada de las arteriolas). Finalmente se puede intentar la aplicación de Misoprostol, 5 tabletas de 200 microgramos por vía rectal, con muy buenos resultados reportados en la literatura. En raras ocasiones y cuando han fallado los métodos mencionados, se puede recurrir al taponamiento uterovaginal como medida provisional especialmente en el medio rural donde no se tienen otros recursos y mientras se remite la paciente. Técnica del taponamiento uterino. Requisitos: 1. Eliminar todo el tejido placentario a excepción correspondientes a una placenta acreta. 2. Descartar una rotura y una inversión uterina. 3. Usar previamente los oxitocicos y el masaje uterino.

de

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los

fragmentos

4. Descartar otra causa de sangrado. Un ayudante expone el cuello traccionando los labios anteriores y posteriores. Se emplea una pinza para extraer restos ovulares con el fin de empacar gasa seca en el fondo uterino de modo que quede bien apretada, luego se completa el procedimiento dejando comprimida la vagina. Durante el procedimiento se debe aplicar una infusión continua de oxitocina. No es aconsejable el uso de antibióticos porque el taponamiento no debe dejarse mas de 12 horas. Si fracasa no debe intentarse nuevamente, y se debe realizar una laparotomía sin perdida de tiempo. Dependiendo de la intensidad de la hemorragia , el estado general de la paciente, la edad y el deseo de mas embarazo; se decide ligadura de las hipogastricas a un centímetro de la bifurcación y de ambas ováricas a nivel del ligamento ovárico. Si este procedimiento falla, se procede a realizar histerectomía. RETENCION DE PLACENTA El principal mecanismo de ésta etapa está dado por la contracción uterina y la formación del hematoma retroplacentario después que ha salido el feto. El tiempo recomendado para que se produzcan los mecanismos del alumbramiento es de 15 a 20 minutos. Realizar un masaje a nivel del fondo uterino (sin traccionar la pinza que ligo el cordón) y continuar el uso de oxitócicos durante el tercer período facilitan el alumbramiento. Se realiza la maniobra de Brandt cuando desciende la placenta, indicado por el descenso de la pinza que ligo el cordón. Si después de 20 a 30 minutos de la salida del feto, no se ha expulsado la placenta, se debe diagnosticar una retención de la misma y se debe realizar un alumbramiento artificial. INVERSION UTERINA Es la invaginación del útero sobre sí mismo. El fondo del útero es impulsado hacia abajo y la parte superior de la cavidad endometrial sale a través del cuello y aparece en los genitales externos El control y tratamiento incorrecto del alumbramiento es el principal factor descencadenante de esta complicación. Es muy raro que ocurra espontáneamente.

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Se produce al traccionar en forma brusca y sostenida el cordón umbilical, combinado con la presión sobre el fondo uterino, tratando de abreviar el tercer período del parto. Diagnóstico: Se instala en forma brusca y dramática. La madre entra en choque sin una hemorragia de importancia. El pulso se acelera y se acompaña de un dolor abdominal intenso. Se ha iniciado un choque de tipo neurogénico. Se aprecia una masa grande y sangrante por la vagina si ya se expulsó la placenta. En caso contrario se encuentra adherida a la masa. Al examen abdominal se observa ausencia del útero en el hipogastrio. Si persiste la duda, se puede cateterizar la vejiga y se palpa la sonda fácilmente por el tacto rectal debido a la ausencia del útero en su posición normal. Tratamiento: Cuando ocurre inmediatamente después de la expulsión de la placenta se puede tratar de reponer el útero en forma rápida. ? Aplicar Clorhidrato de Ketamina IV. ? Introducir una mano en la vagina y hacer presión suave y directa hacia arriba en el mismo eje del estrecho pélvico superior. ? Estimular la contracción uterina con infusión continua de oxitocina y masaje sobre el fondo uterino. ? Si se produce la inversión antes de la salida de la placenta, se realiza la restitución con la placenta in - situ y se remite donde el Obstetra, por la posibilidad de un acretismo placentario. PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA Es la adherencia anormal de las vellocidades a la pared uterina. Existe una deficiencia o ausencia de la decidua basal, y es difícil que se realice el alumbramiento normal con la consiguiente retención de placenta. Clasificación: Acreta: se encuentra adherida a endometrio Increta: penetran las vellocidades en el miometrio Percreta: la invasión alcanza la serosa peritoneal y puede llevar a ruptura del útero.

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Diagnóstico: No ocurre el alumbramiento normal y generalmente no se presenta hemorragia hasta cuando se inicia la tracción indebida del cordón umbilical. Cuando se trata de una variedad ácreta parcial, el sangrado tiene lugar mas precozmente.

SUBINVOLUCION Es una detención o retardo de la involución. Proceso por el cual el útero puerperal se restaura normalmente hasta alcanzar sus proporciones originales. La subinvolución va acompañada de una prolongación del periodo de eliminación de los loquios ( leucorrea prolongada ), y a veces, de una hemorragia uterina irregular o excesiva. El diagnostico se realiza por el examen bimanual. El útero es mas grande y mas blando que lo normal para un momento determinado del puerperio. Entre las causas reconocidas de subinvolución están la retención de fragmentos de placenta y la infección pélvica. Ya que la mayoría de las causas de subinvolución resultan de fenómenos locales, suelen relacionarse por regla general con el diagnostico y tratamiento precoz. Tratamiento: Descartar la retención de restos placentarios, mediante una Eco transvaginal; si se encuentran proceder a realizar curetaje o si solo se encuentran coágulos usar metergina IM. 02 mg., cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas. El uso de antibióticos queda como terapia si se diagnostica infección pélvica. HEMORRAGIA TARDÍA DEL POSTPARTO. Serias hemorragias uterinas se desarrollan ocasionalmente 1 o 2 semanas de iniciado el puerperio. La hemorragia más frecuente se produce como consecuencia de una involución anormal del sitio placentario. Pero también puede ser causada por restos placentarios. La porción de la placenta retenida sufre necrosis son depósitos de fibrina, y puede ocasionalmente formar la llamada placenta polipoide. El curetaje en la hemorragia tardía del puerperio usualmente no remueve tejido placentario identificable, y la hemorragia frecuentemente es intensificada. La ECO puede excluir fragmentos placentarios retenidos como la causa de la hemorragia tardía en la mayoría de los casos. El curetaje, mas bien que reducir la hemorragia

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es más probable que traumatice el sitio de la implantación e incite mas sangrado, a tal grado que la histerectomía puede ser realizada. Especialmente donde hay una buena razón para preservar el útero para futuros hijos, el tratamiento inicial puede ser mejor dirigido a controlar el sangrado, usando oxitoxina venosa, ergonovina, o prostagladinas. Si el sangrado disminuye, la mujer simplemente observada . Y si el sangrado para; la mujer es dada de alta. En general, el curetaje es llevado a cabo solo si un sangrado apreciable persiste o recurre después de tal manejo. Es muy importante que él medico informe a la mujer que si el curetaje es ejecutado bajo estas condiciones, la histerectomía puede ser salvadora. HEMATOMAS PUERPERALES. El hematoma vulvar se diagnostica fácilmente por el intenso dolor y la aparición súbita de un tumor sensible, fluctuante e intenso, de tamaño variable y cubierto por una piel cuya coloración es diferente de lo normal. Cuando la tumoración se desarrolla dentro de la vagina puede escapar temporalmente al diagnóstico, pero los síntomas de presión y la incapacidad de orinar deberán conducir a la realización de un examen vaginal, que revela la presencia de un tumor fluctuante y redondo, que estrecha la luz vaginal. Cuando el hematoma se extiende hacia arriba entre los pliegues del ligamento redondo, no es raro que pase inadvertido a no ser que pueda palparse una parte del tumor en el examen abdominal o que aparezcan síntomas de anemia ó infección . Tratamiento : Incisión y evacuación de sangre, seguidas de las ligaduras de los puntos que sangran. La cavidad debe obliterarse empleando una sutura adecuada. Se administran antibióticos de amplio espectro. EROSIONES CERVICALES POSTPARTO Las erosiones cervicales, o eversiones , son complicaciones de la parte final del postparto La cauterización superficial o la crioterapia pueden ser usadas para remover las granulaciones o el delicado endotelio columnar endocervical expuesto, sin causar estenosis del endocervix. RELAJACION DEL PISO PELVICO

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Las laceraciones extensas del perine durante el parto, si no son apropiadamente reparadas, pueden llevar a la relajación del piso vaginal; al igual que la multiparidad, los fetos macrosómicos, la prolongación del segundo periodo del parto, el uso de Fórceps. Por lo tanto se deben enseñar los ejercicios de Kegel, que le dan tonicidad al elevador el ano y evita el colapso de las viseras pélvicas. ENFERMEDADES DEL TRACTO URINARIO Se puede presentar retención urinaria, y es mejor dejar sonda permanente durante 24 horas para impedir una recidiva precoz. Si la mujer no ha eliminado 4 horas después del parto, es probable que no pueda. La deambulación debe ser tratada antes de recurrir a la cateterización. Se debe descartar hematomas. Si se presenta la sobre distensión se coloca sonda vesical hasta que los factores desencadenantes hallan sido eliminados. Harris y Col, reportaron que el 40% de tales mujeres desarrollaban bacteriuria, así, un tratamiento corto de antibióticos se debe administrar al quitar la sonda. La vejiga en el puerperio tiene una capacidad aumentada y una relativa insensibilidad a la presión del liquido intravesical. Además la sobre distensión, el vaciamiento incompleto, y la excesiva orina residual deben ser vigiladas estrechamente. El efecto paralizante de la anestesia, especialmente la analgésica, y la temporal alteración de la función neural de la vejiga, son indudablemente factores contribuyentes. La orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, acompañada con la dilatación de la pelvis renal y los ureteres, crea condiciones optimas para el desarrollo de infección del tracto urinario. El 35% de las mujeres con epidural pueden tener retención urinaria asintomática. Se puede presentar incontinencia urinaria de esfuerzo por el daño de los ligamentos pubouretrales. Pero la mayoría regresan a los 3 meses postpato. MAMA La patología mamaria es quizás el motivo de consulta más frecuente durante el puerperio. Las principales anormalidades se relacionan con los efectos de la succión, ya sea por alteraciones del pezón o infecciones.

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INGURGITACION DE LAS MAMAS Durante las primeras 24 a 48 horas después del inicio de la secreción láctea; o sea el tercer día del postparto no es raro que las mamas se tornen firmes, nodulares, distendidas, y con aumento de la temperatura local. Esta situación, frecuentemente conocida como ”mamas ingurgitadas” o “mamas duras” provoca a menudo considerable dolor y puede ir acompañado de una transitoria elevación de la temperatura. El trastorno constituye una exageración de la ingurgitación venosa y linfática normal de las mamas que precede habitualmente a la lactancia. No es el resultado de la sobre distensión del sistema lácteo con leche. La mayoría de las pacientes experimentan una mejoría significativa cuando se inicia la galactopoyesis. Sin embargo, cuando existen dificultades para la lactancia, es necesario iniciar el tratamiento para evitar la infección. El tratamiento consiste en sostener y comprimir las mamas con un “sostén o “brasier”, aplicación de una bolsa de hielo y, la administración de un analgésico oral. La extracción o succión manual o instrumental de la leche es a veces necesaria al comienzo pero en general a los pocos días la alteración suele mejorar espontáneamente y el recién nacido es capaz de alimentarse en forma normal. Supresión de la Lactancia Cuando por una variedad de razones, el recién nacido no será amamantado, la supresión de la lactancia se vuelve importante. El método más simple consiste de un vendaje compresivo. Su mecanismo de acción se ejerce principalmente sobre el alvéolo mamario al suspenderse la síntesis de la leche en las células epiteliales. El alvéolo entra en reposo y no se expulsa la leche. Es un método simple porque basta colocar un vendaje elástico en la región pectoral con el fin de comprimir las mamas, impedir el estimulo sobre el pezón y mejorar el dolor. Generalmente se utiliza durante tres días; más el uso de bolsas de hielo y analgésicos. Usualmente todos los síntomas y signos desaparecen en dos días si las mamas no son estimuladas por succión . La bromocriptina, estimula la producción del factor inhibidor de la prolactina, que a su vez provoca una caída del nivel de prolactina en plasma y suprime la producción de leche. Dosis de 2.5 mg por 14 días, previene en el 75 al 98% la severa ingurgitación mamaria .

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Las pacientes pueden tener ciclos ovulatorios ya que se estimula la secreción de las gonadotropinas a nivel hipofisiario. MASTITIS Cuando la congestión mamaria o las grietas del pezón no mejoran, puede ocurrir una infección superficial o profunda de la glándula y es preciso tratar pronta y adecuadamente para evitar mayores complicaciones. Los síntomas de la mastitis supurativa raras veces aparecen antes del final de la primera semana del puerperio y, por regla general, nunca después de la tercera o cuarta semana. La puerta de entrada puede ser el pezón y la vía canalicular es la mas frecuente. Las primíparas están muy expuestas al riesgo. Generalmente es unilateral. La inflamación va precedida casi siempre de una ingurgitación notable, cuyo primer signo consiste en el escalofrío seguido al poco tiempo de un aumento considerable de la temperatura y taquicardia, la mama se pone dura y enrojecida, y la paciente se queja de dolor. El microorganismo responsable más frecuente es el Stafilococo Aureus. También se ha aislado el Stafilo coagulasa negativo y el Estreptococo viridans. La fuente inmediata de estafilococos que provocan mastitis esta casi siempre en la nariz y garganta de la enferma que atiende al niño. En el momento de la lactancia, la bacteria penetra en la mama a través del pezón, en el lugar donde existe alguna grieta o fisura, que puede ser mínima. La bacteria se puede cultivar de la leche materna. Inicialmente ocurre la galactoforitis y si no se hace el tratamiento a tiempo, se puede formar un absceso. Si se da tratamiento oportuno antes de que la supuración empiece, la infección usualmente se resuelve en las primeras 48 horas. Antes de iniciar la terapia antibiótica, la leche de la mama afectada debe ser cultivada. Se sugiere manejo con Prostafilina o Cefalosporinas de primera generación. Se da Eritromicina a las mujeres quienes son alérgicas a la penicilina . El tratamiento debe ser continuado por 10 días.

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ABSCESO: Cerca del 10% de las mujeres con mastitis desarrollan un absceso. La sintomatología aparece entre la 3ra y 4ta semana y casi siempre es el resultado de un tratamiento inadecuado de la galactoforitis y de la mastitis intersticial. La paciente se queja de dolor intenso en la mama acompañado de fiebre y escalofrío. La glándula se encuentra tensa enrojecida y en la zona del absceso se aprecia fluctuación a la palpación y dolor. En la etapa inicial del absceso compromete un solo lóbulo, pero si el proceso continua se comprometen varios. Tratamiento: Suspender la lactancia y drenar al absceso. Las incisiones se practican en forma radial, y se extiende desde cerca del margen de la areola hacia la periferia de la glándula, para evitar lesiones en los conductos galactogenos. Si hay múltiples abscesos se requiere varias incisiones. La operación tiene que realizarse bajo anestesia general y hay que introducir un dedo en la herida, para romper los tabiques de las cavidades secundarias. Se rellenara con gasa la cavidad resultante sin ejercer presión; la gasa será remplazada después de 24 horas por otra nueva, aunque en menor cantidad. Prosfilina 1 gr IV cada 6 horas, por 48 a 72 horas. Diclocil hasta ajustar 10 días de tratamiento . Pero sigue según el antibiograma. ANORMALIDADES DE LOS PEZONES Si el pezón esta deprimido o invertido, se deberá intentar diariamente, durante los últimos meses extraerlo con la punta de los dedos. Esta maniobra rara vez tiene éxito. También puede emplearse un succionador. Si no logra propulsar los pezones habrá que interrumpir la lactancia. Los pezones también pueden agrietarse y volverse particularmente susceptibles de traumatismos provocados por la boca del recién nacido durante la succión. En tales casos las grietas hacen que la lactancia sea dolorosa, con un efecto adverso sobre la función secretora. Tales lesiones proporcionan una vía de penetración conveniente para las bacterias piógenas. Esta queja generalmente se presenta al finalizar la primera semana del puerperio. Es mas frecuente en las primiparas. Al examen se aprecia que el pezón esta enrojecido, irregular con pequeñas hendiduras que sangran durante la succión. En el neonato puede ocurrir él vomito sanguinolento por la deglución de pequeñas gotas de sangre.

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La limpieza de los pezones con suero fisiológico antes y después de cada mamada acompañada de la aplicación tópica la misma leche mejora las grietas. Es preciso mantener muy secos los pezones. En ocasiones es necesario suspender temporalmente la lactancia durante 24 a 48 horas . Se debe utilizar un protector de pezón y medicación tópica secante. Si es necesario se interrumpe la lactancia de ese lado y se extrae la leche artificialmente. INFECCI0N PUERPERAL Es la que se desarrolla en el tracto genital después del parto. Las infecciones pélvicas son las más comunes y serias complicaciones del puerperio. La mortalidad perinatal por esta causa ha disminuido drásticamente. Se define como temperatura mayor de 38 grados durante dos días en el transcurso de los 10 días que siguen al parto, excluyendo las primeras 24 horas. Tomando en la boca al menos 4 veces al día. Factores anteparto que se relacionan con la infección puerperal ? La Anemia ? La Desnutrición ? Las Relaciones Sexuales ( Favorecen la RPMO y Trabajo de parto pretermino) ? Estado socioeconómico mas bajo ( No se sabe la causa, pero se relaciona con los factores antes mencionados) ? Colonización del Tracto genital inferior con ciertos microorganismos, tales como Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Gardnerella Vaginales. Factores Intraparto: ? La introducción yatrogénica de bacterias patógenas en el tracto genital superior: Aunque las manos se cubran con guantes estériles, las bacterias ya presentes en la vagina y en la región pudenda pueden ser llevadas hacia la cavidad uterina durante el curso del examen o en una manipulación operatoria. ? La nasofaringe es la fuente mas frecuente de bacterias extrañas introducidas al canal del parto, todo el personal obstétrico de la sala de partos debe llevar máscarillas que cubran la nariz y la boca.

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? Tiempo de rotura de las membranas. ? Los traumatismos desvitalizadores de los tejidos. Las laceraciones son vías de penetración, y el tejido desvitalizado constituye un excelente medio de cultivo. ? Hemorragia ? Los hematomas se infectan fácilmente y, por lo tanto, potencian la predisposición a adquirir una sepsis peligrosa. ? La manipulación durante el parto del canal vaginal y el útero ? La vigilancia electrónica por el método interno. ? La vía de terminación del embarazo. ENDOMETRITIS ( METRITIS) Es la forma más común de infección puerperal, se relaciona con la decidua, el miometrio adyacente y los tejidos parametriales. Se prefiere él termino metritis con celulitis pélvica. La endometritis es mas frecuente y grave luego de la cesárea que después del parto vaginal ? Frecuencia de endometritis postcesarea es mayor de un 12%. Depende del estado socioeconómico y factores de riesgo asociados. Puede ser hasta un 90% si no se usan antibióticos profilácticos. ? Frecuencia de endometritis postparto vaginal es de un 3% y puede aumentar a un 6% si hay factores de riesgo asociados. Curso Clínico: Inicialmente involucra el sitio de implantación placentario y el endometrio, mas exactamente la decidua , y el miometrio adyacente. Los loquios son abundantes y el flujo es sucio, profuso, fétido, sanguinolento y, algunas veces , espumoso . En otros casos, es escaso. La involución del útero puede estar retardada . El cuadro clínico de la metritis puerperal varia con la extensión de la enfermedad. Cuando la infección se encuentra limitada exclusivamente al endometrio (decidua) y al miometrio superficial, los casos son leves, solo con una discreta elevación de la temperatura. Mas comúnmente, la temperatura excede 38,3 grados con escalofríos y sugiere bacteremia, que se puede documentar en casi 20% de las mujeres con infección uterina seguida del parto por cesárea, asociada típicamente a taquicardia.

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La paciente consulta 4 a 5 días después del parto por fiebre alta de 39 a 40 grados, escalofrío expulsión de loquios que tienen un aspecto ajamonado y de muy mal olor. Se queja de dolor abdominal. Al examen se encuentra una paciente tóxica y la palpación abdominal permite determinar que el útero esta subinvolucionado y blando. Hay sensibilidad en uno o en ambos lados del abdomen y sensibilidad parametrial. Los loquios se tornan mal olientes, como resultado de la invasión de bacterias anaerobias al útero. En la gran mayoría de los casos de infección puerperal, las bacterias responsables de la infección son aquellas que normalmente crecen en el intestino y que a menudo viven en el tracto genital inferior. Es una infección mixta producida por las bacterias aerobias y anaerobias. Los cultivos bacterianos; son de poca utilidad clínica. Se pueden cultivar 2 a 3 gérmenes en pacientes asintomáticas. Los hemocultivos pueden ser positivos en el 13 al 24%. Tratamiento: Para casos leves, después de parto vaginal, un antimicrobiano de amplio espectro puede ser suficiente. Sin embargo, para casos moderados a severos, incluyendo la mayoría de aquellos que tuvieron parto por cesárea, se inicia terapia parenteral. ? Hospitalizar ? Emplear antibióticos de amplio espectro: ? Penicilina Cristalina 5.000.000 Unidades IV cada 6 horas ó Cefalosporinas de primera generación 1 gramo IV cada 6 horas. ? Garamicina 80 mg IV cada 8 horas ó 240 mg IV dosis única al día ? Metronidazol 500mg IV ó vía oral ó rectal cada 8 a 12 horas. ? Clindaminica 600 a 900 mg IV cada 8 horas ? Garamicina ( antes descrita) ? Unasyn 1.5 a 3 gramos IV cada 6 horas ? Se recomienda el uso de oxitoxina o metergina para facilitar la expulsión de los restos de la decidua y mejorar la involución del útero. La mejoría se ve en 48 a 92 horas en el 90% de las mujeres tratadas. Una vez se mantiene afebril por 24 horas, se pasa a tratamiento por vía oral, hasta completar 10 días de tratamiento.

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Si la fiebre persiste se debe pensar en: flemones parametriales, abscesos de la herida quirúrgica o pélvicos y en tromboflevitis pélvica. La terapia antimicrobiana es empírica. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES UTERINAS.

INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA: La incidencia de infección de la incisión abdominal luego de la cesárea es de un 3 a 15% con un promedio de 7%. Cuando se administra antibióticos profilácticos la incidencia es de un 2% o menos. Los factores de riesgo para la infección de la herida abdominal son: Obesidad, diabetes, terapia con esteroides, inmunosupresión, anemia y pobre hemostasia con formación de hematoma. Si se desarrolla un absceso, inicia con fiebre mas o menos el 4to día del postoperatorio, eritema y drenaje de material purulento por los bordes de la herida. En la mayoría de los casos, hay una infección uterina precedente y hay una fiebre persistente a pesar de una adecuada terapia antimicrobial. Los gérmenes son los que se aislan del líquido amniótico al tiempo de la cesárea y los gérmenes adquiridos dentro del hospital. El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico y antibióticos. Evaluar que la fascia este intacta, ó si no el cierre secundario se debe realizar. FLEMON PARAMETRIAL En algunas mujeres en quienes la metritis se desarrolla después del parto por cesárea, la celulitis parametrial es intensa y forma una área de induración, llamada flemón, sin las hojas del ligamento ancho. Estas infecciones son la más común causa de fiebre persistente a pesar de un pronto y adecuado tratamiento de la infección pélvica que complica la cesárea. El útero queda desplazado hacia el lado opuesto y fijado en esta posición. A medida que aumenta el tamaño, distiende las hojas del ligamento ancho y puede alcanzar la pared abdominal.

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ABSCESOS PELVICOS Se produce al supurar un flemon parametrial, formando una masa fluctuante en el ligamento ancho. En estas circunstancias la mujer puede no tener empeoramiento de los síntomas, pero la fiebre persiste. Se puede romper el abscesos en la cavidad peritoneal, y desarrollarse una peritonitis. Mas comúnmente, estos abscesos disecarán anteriormente y pueden ser tratables y necesitar drenaje dirigido por ECO. Ocasionalmente ellos disecan posteriormente a través del espacio retroperitoneal a el septum rectovaginal, donde el drenaje quirúrgico es fácilmente efectuado por una incisión por colpotomía. TROMBOFLEVITIS PELVICA SEPTICA La forma mas frecuente de extensión de una enfermedad puerperal es a través de las venas , con la tromboflebitis resultante. La tromboflevitis se produce porque el lugar placentario expuesto es una masa de venas trombosadas y porque los peptostreptococos , bacteroides y otras bacterias anaerobias que a menudo viven en el interior de la vagina pueden hacerlo también en el medio anaerobio proporcionando por los trombos venosos. La vena mas frecuente implicada es la ovárica, ya que drena la parte superior del útero, que incluye a menudo las venas del sitio que rodean el lugar de implantación de la placenta. Curso Clínico: Estas mujeres usualmente experimentan mas mejoría de su aspecto clínico, de su infección pélvica seguida del tratamiento antimicrobiano, pero continúan teniendo picos febriles. Ellas usualmente no parecen clínicamente enfermas, y están frecuentemente asintomáticas excepto por los escalofríos que acompañan a la fiebre. Este cuadro clínico típico se le aplicó el termino de fiebre enigmática. La característica clínica de la tromboflevitis de la vena ovárica: es el dolor que se desarrolla al segundo o tercer día del puerperio, con o sin fiebre. El dolor se localiza en la parte inferior del abdomen, en el flanco o en ambos. Pero en algunos casos, pero no en todos, una masa sensible se palpa mas allá del cuerno uterino. Se debe anticoagular por 10 días mas el uso de antibióticos.

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LESIONES DEL PERINEO, VULVA Y CUELLO Sorpresivamente, infecciones de la herida del perineo, incluyendo las incisiones de la episotomía y laceraciones reparadas, son relativamente poco comunes considerando el grado de contaminación bacteriana que acompañan el parto. ( La incidencia es menor del 1% ). La infección es causa de dehiscencia de la sutura en el 80% de los casos. Las infecciones serias ocurren mas frecuentemente en mujeres con desgarros grado IV. La infección localizada de un desgarro reparado, o de la herida de la episiotomía es la lesión puerperal mas frecuente de los genitales externos. Los bordes opuestos de la herida se vuelven edematosos y se enrojecen; las suturas cortan los tejidos edematosos permitiendo que los bordes necróticos de la herida se abran, liberando pus, material sanguíneo purulento o exudación procedente de la herida. Los síntomas maó frecuentes son el dolor, la disuria, la sensación de calor local y la disquesia. Afortunadamente la infección es superficial y rara vez severa. Las laceraciones vaginales se pueden infectar directamente o por extensión desde el perineo. La mucosa se vuelve edematosa e hiperémica y finalmente se puede volver necrótica. La infección cervical es probablemente mós común de lo que se aprecia porque las laceraciones son comunes y el cervix normalmente guarda organismos potencialmente patógenos. Además, debido a las laceraciones profundas que a menudo se extienden directamente dentro del tejido a la base del ligamento ancho, las infecciones pueden realmente causar linfangitis, parametritis y bacteremia. Tratamiento: Responde muy bien al drenaje. Se eliminan los puntos, se realiza debrimiento y limpieza, el uso de antibióticos y se deja la herida abierta para esperar una cicatrización por segunda intención. Otros recomiendan el afrontamiento rápido después de la limpieza y desinfección de la zona afectada. Los que defienden esta modalidad sostienen que la recuparación es más precoz y la cicatriz de mejor calidad. Con éxito del 94%. Promedio de 6 días de dehiscenia.

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PSICOSIS POSTPARTO Es una leve y transitoria depresión. Es común en la primera semana o después del parto. Frecuentemente, ésta no se desarrolla hasta que la mujer no regrese a casa, pero en cualquier caso es leve y autolimitada. La depresión, especialmente si es severa, no es normal y requiere investigación. Episodios previamente diagnosticados de enfermedad mental son probadamente exacerbados en el postparto. El riesgo de recurrencia es de 50% . Dede ser evaluado por un especialista. PARÁLISIS OBSTÉTRICA La presión sobre las ramas del plexo lumbosacro durante el trabajo de parto puede ser manifiesta por quejas de neuralgia intensa o dolores parecidos a calambres extendiéndose hacia abajo; a una o ambas piernas tan pronto como la cabeza empieza a descender en la pelvis. Como regla la compresión no es lo suficientemente severa como para provocar lesiones molestas. En algunos casos, sin embargo, el dolor continúa después del parto y es acompañado por parálisis en los músculos inervados por el nervio poplíteo externo. Esto incluye los flexores de los tobillos y los extensores de los dedos, y produce debilidad del tobillo en dorsiflexion y pie caído. El pie caído también resulta de posiciones impropias de pacientes es los estribos. Separación de la sínfisis del pubis o una de las sincondrosis sacroilíca durante el trabajo de parto puede ser seguido por dolor y marcada interferencia con la locomoción.

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