Comunicación de un caso

Tromboembolismo pulmonar en el puerperio

Dr. Jorge Rosales García.I Dra. Vivian Zuzel Rodríguez Sánchez.II Dra. María del Carmen Ricardo Galán II Dra. Grisel Pérez Brito. III Dr. Carlos de Dios Perera.I I Hospital General “Orlando Pantoja Tamayo”, Contramaestre, Santiago de Cuba. II Policlínico Docente América 1, Contramaestre, Santiago de Cuba, Cuba. III Policlínico Docente América 2, Contramaestre, Santiago de Cuba, Cuba.

Resumen

Abstract

Palabras claves: Tromboembolismo pulmonar, puerperio.

Keywords: Thrombolitic Pulmonary Embolism, puerperium.

Se ingresa una puérpera de 22 años de edad con una historia obstétrica de 2 gestaciones, 2 partos eutócicos y ningún aborto, cuyo parto actual culminó a las 38.2 semanas. Comienza al 4to día del puerperio con disnea aguda, tos acompañada de expectoración escasa, hemoptoica y dolor tipo puntada de costado derecho que limitaba la respiración, fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico presuntivo de tromboembolismo pulmonar. Se realizó tratamiento con heparina sódica y warfarina sódica con una respuesta satisfactoria. La paciente es dada de alta 16 días después sin complicaciones.

Was admitted a 22 years old delivered patient, with an obstetric history of 2 gestations, 2 normal childbirths eutócicos and abortions no one, whose gestation culminated at 38,2 weeks, in her 4th day of puerperium, began with intense dyspnoea, cough accompanied of slight hemoptysis and pain in her right costal side that became difficult the respiration, with this Sign and symptoms was transferred to the Intensive Care Unit. The Clinical diagnosis of Thrombolitic Pulmonary Embolism was performed. Therapeutics imposed with sodium Heparin and Warfarine proved to be satisfactory, was discharged after 16 days in this Service without complications.

Introducción

estos datos, se puede concluir que más de 250.000 pacientes son ingresados anualmente en los EE.UU por tromboembolismo venoso. La capacidad de diagnosticar los tromboembolismos venosos es limitada, se estima que la incidencia real es de más de 600.000 pacientes al año; todos los autores consultados hacen referencia a la gran letalidad ocasionada por esta patología que se presenta ante diversos factores predisponentes tales como obesidad, arteriosclerosis, hiperlipidemias, estados de inmovilización prolongada, embarazo y otros.2-5

El tromboembolismo pulmonar es una manifestación grave de enfermedad tromboembólica venosa, numerosos estudios se han ido desarrollando en los últimos años, cuyos reportes han mejorado el diagnóstico precoz y las modalidades de tratamiento, no obstante el diagnóstico clínico sigue siendo la herramienta fundamental del médico teniendo en cuenta la severidad del cuadro.1 Según datos de los EE.UU. la incidencia de tromboembolismo pulmonar es de 1/1.000/año, extrapolando www.intramed.net

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Se obtuvieron los siguientes exámenes complementarios, mostrándose los resultados al inicio y al egreso:

El 90% de los tromboembolismos pulmonares se originan en el sistema venoso de las extremidades inferiores, otros orígenes posibles son en vena cava inferior, en cavidades cardíacas derechas, en el sistema venoso pélvico profundo, en las venas renales y en las venas axilares. La sospecha clínica se establece sobre la base de los síntomas y signos iniciales, junto a la presencia o no de factores de riesgo. Según estudios reportados de necropsias, en la mayoría de las muertes, no se sospechaba la patología antes del fallecimiento, lo que indica que se encuentra sub diagnosticada. Las pruebas complementarias básicas, como la gasometría arterial, la radiografía de tórax y el electrocardiograma, ayudan a establecer diagnósticos diferenciales y a graduar la sospecha.6-7

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Glucemia

Hb: 126 gL Leuco: 11.5 X 109 /L 4.5 Mmol L

Creatinina

59 Mmol L

67 Mmol L

Tiempo de protrombina

Control:14 Paciente 16 INR: 1.37

Ionograma

Se describe el caso clínico de una paciente puérpera, de la raza blanca, de 22 años de edad, con una historia obstétrica de 2 gestaciones, 2 partos eutócicos y ningún aborto, cuyo parto actual culminó a las 38.2 semanas siendo egresada dos días después del mismo. A los 4 días reingresa en puerperio inmediato por problemas de salud del neonato con el diagnóstico de puérpera para amamantar a su niño e infección urinaria, luego de 48 horas de estadía en este servicio comienza con un cuadro agudo de dolor tipo puntada de costado derecho que le limitaba la respiración, acompañado de falta de aire y tos poco frecuente, molesta, con escasa expectoración de aspecto hemoptoica, así como exacerbación del dolor a nivel hombro derecho el cual venía presentando desde hacía 7 días, acompañado de signos flogóticos en dicho nivel, lo que motiva su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos.

AL ALTA

Hb: 139 gL Leuco: 9.2 X 109 /L 5 Mmol L

Hemograma

Caso Clínico

AL INGRESO

Proteínas totales Gasometrías Arteriales

Control:14 Paciente 30 INR: 2.57 (Deseado) Na:135 Meq/L Na:144 Meq/L CL: 99 Meq/L CL: 101 Meq/L K: 4.7 Meq/L K: 4.4 Meq/L 52 g/L 63 g/L Ph: 7.48 PCO2: 28 % PO2: 86 % HCO3: 21 Meq/L Eb: 2.1 Meq/L

Ph: 7.38 PCO2: 38 % PO2: 99 % HCO3: 22 Meq/L Eb: 1.9 Meq/L

En la radiografía de tórax (figura 1), se observa, radiopacidad difusa en base pulmonar derecha y en el electrocardiograma (figura 2), un PR corto como único hallazgo. Con este cuadro fue valorada en conjunto con la comisión de casos graves, planteándose por la clínica y los antecedentes como diagnóstico presuntivo un tromboembolismo pulmonar, y una posible inflamación de la articulación del hombro derecho como una probable génesis del trombo a nivel de la vena homónima, decidiéndose de inmediato iniciar tratamiento con heparina sódica a dosis inicial de 70 UI por Kilogramo de peso seguido de 20 UI por kilogramo de peso por hora como dosis de mantenimiento, reposo en 45 grados, oxigenoterapia, analgésicos, así como antibióticoterapia con Ceftriaxona pues no descartabamos la presencia de una neumonía de base derecha asociada. A las 4 horas se logró disminuir el cuadro de falta de aire y el dolor precordial, no así los signos flogísticos a nivel del hombro derecho, los cuales fueron desapareciendo progresivamente; las expectoraciones hemop-

A la exploración la paciente se encontraba afebril, consciente y orientada así como ansiosa y con polipnea ligera. La auscultación pulmonar reflejaba, murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha y estertores crepitantes a este mismo nivel, FR 25 respiraciones por minutos. Los ruidos cardiacos eran normales, rítmicos y audibles, se auscultaba un reforzamiento del segundo ruido en foco mitral, no se auscultaban soplos, ni frote pericárdico, la tensión arterial era de 110-80 mmHg y la FC de 110 lpm, a la exploración del SOMA presentaba aumento de volumen a nivel del hombro derecho y cambios de coloración de la piel a este nivel e impotencia funcional.

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Figura 1

Figura 2

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y fallo del ventrículo derecho. La situación cardiovascular basal del paciente también condiciona las manifestaciones clínicas del tromboembolismo pulmonar, así en un individuo con otras patologías tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, incluso pequeños émbolos pueden producir signos y síntomas significativos. El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es difícil y el diagnóstico diferencial es amplio, por lo que es frecuente tanto infradiagnosticarlo como sobrediagnosticarlo, la estrategia óptima es una aproximación diagnóstica que incluya una historia clínica y una exploración física lo más completa posible.10 -11 El tratamiento impuesto consistió en la administración de heparina sódica intravenosa que se combinó al tercer día con anticoagulante oral (Warfarina Sódica) durante 6 meses, dicho patrón terapéutico fue seguido y con muy buenos resultados en nuestra paciente. Se mantuvo un INR (International Normalized ratio) sobre los 2.5, lo que permitió una seguridad en el tratamiento y a la vez evitando dosis de anticoagulantes que pudieran precipitar complicaciones de hemorragia. No hubo complicaciones y el tratamiento psicológico diferenciado, aplicado desde su arribo a nuestra unidad fue my útil para lograr la adherencia terapéutica. Con seguridad la ausencia de estudios sofisticados como la TAC helicoidal, Dímero D, entre otros no debe ser motivo para dilatar el tratamiento ante una patología como esta ya que cada minuto cuenta, el pensamiento clínico siempre va a liderar la conducta a trazar.

toica se mantuvieron por 9 días, disminuyendo progresivamente hasta llegar a ser blancas. El tratamiento con Heparina sódica a dosis anticoagulante fue combinado a los 3 días con la Warfarina sódica con dosis de ataque de 10 mg seguidos de 3 mg diarios según el INR, suspendiéndose escalonadamente la heparina, siendo necesario ajustes en las dosis de Warfarina en varias ocasiones. La paciente evolucionó favorablemente, con estabilidad hemodinámica, hidroelectrolítica y gasométrica, siendo trasladada 15 días más tarde a la sala de perinatología para completar su tratamiento y seguimiento médico, 3 días después egresó sin complicaciones con dosis de warfarina de 2.5 mg diarios por 6 meses y seguimiento con coagulograma evolutivo.

Comentarios El tromboembolismo pulmonar es frecuente en pacientes hospitalizados, presentando una elevada tasa de mortalidad (30% en pacientes no tratados), el diagnóstico es difícil, ya que puede acompañar o simular otras enfermedades cardiopulmonares. Aunque la incidencia de tromboembolismo pulmonar es significativa durante el embarazo y sobre todo durante el tercer trimestre, tiene mayor representatividad en el periodo postparto, la incidencia es tres a cinco veces mayor que durante el curso de la gestación, (2,7% y 3%). En muchos casos, la embolia pulmonar es la primera manifestación de la trombosis venosa profunda silenciosa de los miembros inferiores y ocurre entre un 0,27% y un 1,2% de los eventos. Cuando no es tratada, puede alcanzar el 15% de mortalidad, mientras que bajo tratamiento no supera el 1% de las complicaciones según reportan diversos autores.8-9 Nuestra paciente presentó varios factores predisponentes tales como el embarazo y la inflamación a nivel de la articulación del hombro derecho. Las pruebas diagnósticas no invasivas tienen una baja sensibilidad y especificidad, nuevas alternativas como la determinación de Dímero D o la TAC helicoidal incrementan la precisión diagnóstica, no obstante el diagnóstico clínico y tratamiento precoz se imponen, sobre todo en centros asistenciales que carecen de tales recursos. Varios autores coinciden en que los trombos pequeños producen manifestaciones pulmonares inespecíficas como dolor pleurítico, taquipnea, tos o hemoptisis, lo cual se corresponde con nuestro caso, émbolos mayores pueden producir hipoxia, fracaso hemodinámico

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