TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AHOGAMIENTO INCOMPLETO Concepto: El troemboembolismo pulmonar se puede conceptuar como la expresión clínica del enclavamiento de un trombo hemático en el árbol pulmonar. Es la tercera causa de morbilidad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. La muerte por TEP resulta especialmente dramática, frecuente en el postoperatorio sin ninguna manifestación clínica previa de sospecha en pacientes con aparente buen pronóstico. Su incidencia anual está próxima a 100 casos / 100,000 habitantes y su prevalencia en la población hospitalizada alcanza el 1%. Supone entre el 5-6% de las muertes hospitalarias, y la mayoría de los que fallecen por esta causa lo hacen en pocas horas ( el 85% mueren en 6 horas). La frecuencia de presentación aumenta con la edad hasta la séptima década.Es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres , con mayor diferencia a partir del los 40 años, a pesar del uso de anticonceptivos en las mujeres . Virchow (1846), la vinculación causal entre el desprendimiento de los trombos formados en el sistema venoso profundo y su impactación como émbolos (Investigaciones magistrales 1846-1856), estableció la “doctrina del tromboembolismo pulmonar”, además del término de trombosis y su definitiva triada patogénica... alteraciones del flujo sanguíneo, de pared vascular y de la composición de la sangre , básicamente todo vigente. Dos situaciones que se consideran interesantes son que la EPOC, aunque incluida en las causas de TEP no es de alta frecuencia y en segundo lugar que el 9 % de pacientes sobrevivientes de TEP desarrollan o se diagnostica posteriormente una enfermedad neoplásica sin sitio frecuente de localización.

Identificación del paciente con riesgo de padecer de TEP

Edad: Por encima de 40 años sumada a otros factores. Enfermedad neoplásica. Sepsis: En estados post-quirúrgicos generalmente por gérmenes gramnegativos. Trombosis venosa profunda presentes. Antecedentes de TEP. Venas varicosas. Traumatismos importantes de miembros inferiores con o sin cirugía. El riesgo resulta directamente proporcional al número de reintervenciones quirúrgicas. La anestesia general conlleva un riesgo mayor sobre cualquier otro tipo. Tiempos quirúrgicos prolongados. Terapia estrogénica con mayor riesgo si se asocia a tabaquismo. La cirugía del transplante renal mantiene riesgos durante meses sin relación con el rechazo. Cirugía correctora de la escoliosis. Prótesis totales de cadera. Inmovilizaciones prolongadas. Embarazo y puerperio temprano, asociados a pre-eclampsia, eclampsia o cesárea, con asociación o antecedentes de trombosis venosa profunda. Enfermedades del corazón: Insuficiencia cardíaca congénita, fibrilación auricular crónica, infarto del ventrículo derecho, endocarditis bacteriana. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Hiperviscosidad sanguínea, hipertensión pulmonar, reposo obligado y las sepsis frecuentes)

Fisiopatología

Están escritos y evaluados 2 mecanismos responsables de la secuencia de eventos que ocurren en el TEP:

Obstrucción mecánica de la circulació n pulmonar. Presencia anormal en cantidad y/o tipos de “mediadores” químicos.

Signos y síntomas clínicos El diagnóstico clínico del TEP tiene un aspecto importante, ser diagnosticado antes que suceda, el segundo aspecto importante es ser diagnosticado mientras sucede y por último, ser diagnosticado después que suceda.

Resumimos el diagnóstico clínico del TEP en dos partes: Identificación del paciente riesgo. Diagnóstico clínico de la enfermedad.

Signos y síntomas que en orden de frecuencia se reportan: Taquipnea Disnea Elevación de la temperatura corporal Hipotensión, ansiedad, taquicardia Dolor torácico Diaforesis intensa Espectoración hemoptoica Derrame pleural

Estudios complementarios diagnósticos: 1. Exploraciones objetivas para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP), fundamentalmente en miembros inferiores categorizadas con 90% de la etiología del TEP. 2. Determinaciones de Laboratorio: a. Gasometría b. Tríada de Waker c. Leucograma 3. EKG 4. Rx de tórax 5. Ecocardiograma. 6. Ganmagrafía pulmonar 7. Arteriografía pulmonar 8. T.A.C. Diagnóstico Diferencial Se debe establecer con: Otros tipos de embolia pulmonar Síndromes de condensación parenquimatosa pulmonar. Hipovolemia

Pronóstico Este aspecto se encuentra en íntima relación con: Disminución del calibre del vaso afectado. Proporción del área afectada. Estado cardiopulmonar previo del enfermo.

Tratamiento. Se pueden considerar 3 tipos de tratamiento para el TEP: Profiláctico Curativo De las complicaciones

Bases comunes para el tratamiento: Medidas físicas Medicamentoso Quirúrgico

Medidas físicas 1. Deambulación precoz. 2. Posición de reposo con un ángulo inferior a 45° con relación al piso de la habitación. 3. Masaje corporal fundamentalmente de los 4 miembros, siempre que la condición individual del enfermo lo permita. 4. Estimulación vibratoria y/o eléctrica. 5. Comprensión neumática intermitente.

Tratamiento medicamentoso Este puede ir dirigido a la profilaxis o utilizarse con fines curativos. Se dividirían en 3 grupos: Antiagregantes Anticoagulantes Fibrinolíticos

Antiagregantes: 1. Aspirina: Dosis recomendada: 1 mg/Kg/día Dosis estándar: 125 a 250 mg/día 2. Dipiridamol: Dosis: 300 mg/día 3. Ticlopidina: Dosis: 500 mg/día 4. Dextranos: Dosis profilácticas: 10 ml/Kg hasta 72 horas

Medicamentos anticoagulantes: 1. Heparinas: Bulbos: 5 ml: 25,000 uds: 250 mg. Dosis profilácticas en pacientes clínicos: 1 ml s/c cada 8 ó 12 horas.

Dosis Terapéuticas: Dosis fraccionadas: 5000 uds EV cada 4 ó 6 horas Infusión contínua: 500 uds/Kg/24 horas

Anticoagulantes orales. Wafarina, Pelentán.

La combinación de la terapéutica heparínica y los anticoagulantes orales es obligada en la enfermedad tromboembólica, manteniéndose la terapia por un tiempo mínimo entre 6 meses y 1 año.

Fibrinolíticos: 1. Estreptoquinasa 2. Uroquinasa 3. Activador hístico del Plasminógeno

Tratamiento quirúrgico: 1. Técnica de la interrupción de la vena cava inferior. 2. Acción quirúrgica sobre la embolia pulmonar grave (circulación extracorpórea, etc). 3. Actuar sobre la solución quirúrgica del paciente riesgo de TEP.