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Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2010;1(2):238-245

PUESTA A PRUEBA DE UN INSTRUMENTO QUE PREDICE EL RIESGO PARA CARIES DENTAL

1

TESTING AN INSTRUMENT FOR DETERMINE DENTAL CARIES RISK

Olga Patric ia López Soto Alba Luc ía Paz Delgado 3 María del Pilar Cerezo Correa 2

Resumen

1 Especialista en Investigación y docencia universitaria, Odontóloga, Profesora asociado, Universidad Autónoma de Manizales Antigua estación del ferrocarril,[email protected] 2 Especialista en Salud Pública, Odontóloga, Profesora asociado, Universidad Autónoma de Manizales Antigua estación del ferrocarril, [email protected] 3 Especialista en Auditoria en Salud, Odontóloga, Profesora asistente, Universidad Autónoma de Manizales Antigua estación del ferrocarril, [email protected]

Objetivo. Poner a prueba un instrumento que determina el riesgo para caries dental. Método. Esta in vestigación de c orte t ransversal aplicó el instrumento de las guías de manejo ISS-ACFO para determinar el riesgo de caries dental en 328 adolescentes entre 15 y 19 años, estrato 3 de M anizales; 164 con caries cavitacional y 164 sin esta carac terística. El muestreo fue probabilístico con selección aleatoria. Se determinó la razón de prevalencia y la prueba de concordancia de Kappa para cada predictor de ries go, y las p rue bas d e s en sib ilidad, esp ec ificid ad y valores predictivo positivo y negativo del instrumento. Re sul t ado s. S e gú n la p r u e b a e st ad íst ic a Kap p a, la co nc ord an cia en tre los fact ore s pr edict ore s de ries go considerados con la presencia de caries dental fue "buena" par a la exp erie ncia pasada de c arie s; y "baja" para per fil familiar, n ivel educativo de lo s padres, alineamien to dental, mac r o mo r fo lo gía, n ive l d e e r u pc ió n y p re se n c ia d e aparat ología. N o h ub o c on co rd anc ia co n los fac to re s pr ed ic to re s est ilo de vid a y p laca b ac te riana visib le . El Instr umento ISS/ACFO registr ó una se nsibilid ad del 99,4 % con un valor predictivo positivo de 46 %; y una especificidad de 27,4 % con un valor predictivo negativo de 97,0 %. Conclusiones. Sólo el predictor de riesgo "experiencia pasada de caries" mostró un valor de concordancia Kappa "bueno". El Instrume nto ISS /ACFO t uvo un valor alto de sensibilidad con un valor p redictivo positivo bajo y, u n valor bajo de especificidad, con un valor predictivo negativo alto. PA L ABRA CLAV E . Rie sgo , Car ie s Den t al, S e n sibilidad , Esp ecificid ad. Abstract Objective. The purpose of this study was to test an Instrument to determine dental caries risk; published in the guidelines for the management by the Colombian Social Security Institute (ISS) and The Colombian Asociation of Dental Schools (ACFO), Methods. This cross sectional study applied the instrument to determine dental caries risk, proposed in the guidelines

López - Instrumento García - Development que predice on el riesgo the Maxillary para caries of Patients dental 239

for the management by the ISS and the ACFO in 328 adolescents between 15 and 19 years old in M anizales city: 164 wit h active car ies, an d 164 with o ut this characteristic. Th is pro babilistic samp le were randomly selec ted. Th e prevalence r atio an d the Kappa con cordanc e test were determinated, for each risk predictor; fu rthermore se nsibility and specificity tests wer e made for the final results about classification given by the instrument. Results. Accord ing t o the Kappa stat istic test, the conc ordan ce be tween the r isk p redic tor factor s consider ed in the instrument was "good " for the past carie s experien ce and "lo w" for familiar profile, the parents educational grading, the dental alignment, macromorphology presence of dental ap plian ces and d ental eru ptio n level .There were no conco rdan ce among t he r isk predictor factors: visible dental plaque and life style. The result for the sensibility test was 99,4 %, with a positive predictor value of 46,0 %. The instrument registered a specificity of 27,4 % with a negative predictor value of 97,0 %. Conclusions. Only the risk predictor: "Caries past experience" showed a "good" Kappa concordance valu e. The instru ment p ropose d by IS S and ACFO, was sen sible, with a low p ositive predictor value, and showed low specificity and a high negative predictor value. KEY WORDS. Risk, dental caries, S ensitivity, spec ificity.

INTRODUCCIÓN El riesgo puede definirse como la probabilidad que tiene un individuo de desarrollar una enfermedad dada o experimentar un cambio de nivel de salud en un periodo específico. Reconocer los riesgos para una patología como la caries dental permite determinar las medidas preventivas específicas para un grupo de población y realizar proyecciones económicas de su costo. Para caries, el riesgo es definido como la probabilidad de que un individuo pueda desarrollar al menos cierto número de lesiones cariosas, logrando un estado de progresión dado durante un periodo de tiempo específico, condicionado sobre estados de exposición estables durante el periodo de tiempo en cuestión (1). La caries continúa siendo un problema de salud pública en Colombia, ya no tan marcado en la población preescolar y escolar sino en la población adolescente y adulta joven (2). La disminución en la prevalencia de caries ha traído una distribución sesgada del problema en las poblaciones contemporáneas. Sería importante poder identificar las personas que se encuentran en el grupo de afectados por caries para suministrarles una protección personalizada que les permitiera

ingresar al grupo de personas sin la enfermedad. Esta es la aproximación tradicional y natural de la prevención que ha sido identificada por Rose (3) c omo "la estrategia de alto riesgo". La predicción correcta de la ocurrencia de caries dental, basada en una necesidad individual es importante porque permitiría la identificación de los individuos de mayor riesgo, una mayor efectividad en los procedimientos preventivos, brindar un nivel de cuidado apropiado, obtener eficiencia económica y un mejor balance costo / beneficio. Hay tres prerrequisitos básicos para la aplicación exitosa de una estrategia que pretenda controlar la caries dental. Primero, la ocurrencia de la caries en la población objetivo debe ser lo suficientemente baja para justificar el esfuerzo y el costo de la identificación de personas con un riego alto. Segundo, se deben tener medidas precisas, aceptables y confiables para identificar estas personas de riesgo. Tercero, los esfuerzos preventivos que ayuden a bajar el riesgo de estas personas deben estar basados en medidas efectivas y confiables (4). Esta

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investigación, se centró en el segundo prerrequisito. Para la identificación de poblaciones de alto riesgo para caries, los modelos más útiles son aquellos que tienen tanto una alta sensibilidad como una alta especificidad. Para seleccionar los casos es importante una alta sensibilidad y para la realización de programas preventivos en poblaciones de bajo riesgo que son costosas se requieren modelos de alta especificidad (5). Este estudio pretendió poner aprueba un instrumento que determina el perfil de riesgo para caries dental y que fue publicado en las Guías de manejo ACFO (Asociación Colombiana de Facultades de Odontología)/ ISS (Instituto Colombiano de los Seguros Sociales) (1).

MATERIALES Y MÉTODO Este estudio, de corte transversal, realizó un muestreo considerando un nivel de confianza de 95%, un poder de 80%, una relación 1:1, una frecuencia esperada de la enfermedad del 30%, y una prevalencia de riesgo 1.52. La muestra calculada fue de 164 jóvenes entre 15 y 19 años en el grupo con caries cavitacional y 164 en el grupo control (sin esta característica). P ara seleccionar los establecimientos educativos de la muestra se aplicó una tabla de números aleatorios a los establecimientos educativos estrato socioeconómico tres registrados en la Secretaría de Educación del Municipio de Manizales. Se aplicó luego, una tabla de números aleatorios a las listas de clase de los alumnos entre 15 y 19 años correspondientes a los establecimientos seleccionados anteriormente. El procedimiento se realizó en los establecimientos educativos hasta completar

el grupo de 164 jóvenes con caries cavitacional y 164 jóvenes del grupo control. Esta investigación cumplió con lo estipulado en la resolución 8430 de 1993, del Ministerio de Salud de Colombia sobre normas científicas, técnicas y administrativas en investigación en salud. Los investigadores recibieron capacitación teórica y práctica sobre la forma en que se realizarían las preguntas correspondientes a la encuesta y sobre la forma de realizar el examen clínico. Para efectos del análisis de la información se consideraron los siguientes predictores, a partir del instrumento: perfil familiar, estilo de vida, alineamiento dental, macromorfología, experiencia pasada de caries, estado de la erupción y presencia de aparatología en boca. Cada uno de estos predictores incluía varias características. Se consideró que el predictor era positivo, o sea que era un factor de riesgo cuando al menos una de las características estaba presente en el examinado. Para determinar los resultados, se sumaron las columnas derecha e izquierda con los valores que el instrumento asignaba a cada característica predictora o protectora. La columna izquierda asignó valores negativos y la derecha valores positivos. Finalmente se hizo la suma algebraica, lo que mostró el puntaje final, que se comparó con la tabla guía que fijaba el riesgo así: riesgo bajo desde -8 hasta 25 y riesgo alto desde 26 hasta 120. La información y cálculos estadísticos fueron procesados en el programa Epi 6. El plan de análisis incluyó 1) la clasificación del riesgo según los valores adjudicados por el instrumento, 2) el cálculo de la prevalencia de punto y de la razón de prevalencia, 3) aplicación de una prueba de concordancia (Kappa) para cada pregunta, se consideró el

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valor de concordancia menor a 0,40 como "bajo", de 0,41 a 0,70 como "bueno" y mayor a 0,70 como excelente. 4) La prueba de sensibilidad para el instrumento. 5) La prueba de especificidad para el instrumento.6) El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo del instrumento.

RESULTADOS El valor de concordancia de Kappa fue "bueno" (0,527) para la experiencia pasada de caries, "bajo" para perfil familiar, nivel educativo de los padres, alineamiento dental, macromorfología, nivel de erupción y presencia de aparatología. No hubo concordancia con los factores predictores: estilo de vida y placa bacteriana visible (Tabla 1). Considerando que la razón de prevalencia mide la relación entre el predictor y la presencia de caries, los resultados mayores de 1 indicarían

una relación positiva, pero como el intervalo de confianza pasa por valor 1.0 los resultados podrían deberse al azar y si la muestra se aumentara, posiblemente desaparecería esta relación (Tabla 1). La sensibilidad de la prueba es muy alta. El instrumento calificó el 99,3% de las personas con caries en el grupo de riesgo alto. (Ver Tabla 2) Valor pre dictivo positivo: 57.8%. Según el valor predictivo positivo, de 100 personas clasificadas en "riesgo alto", 58 tuvieron caries. El instrumento ISS/ACFO tuvo un valor alto de sensibilidad y un valor predictivo positivo bajo. La especificidad de la prueba fue baja, de 100 personas sanas, sólo 27 eran clasificadas en riesgo bajo. (Ver Tabla 3).

Tabla 1. Razón de prevalencia y prueba de concordancia de Kappa los predictores de riesgo del instrumento Variables Prevalencia Razón de Intervalo de prevalencia confianza de la % Caries % razón de sanos prevalencia Perfil familiar 45,7 47,6 0,9 0,6 – 1,4

para

Concorda ncia Kappa * 0,0

Nivel educativo

94,5

91,5

1,0

0,6 – 4,2

0,0

Estilo de vida

99,4

98,2

1,0

0,3 – 77,8

0,0

Placa visible

28

27,4

1,0

0,6 – 1,7

0,0

64,4

47

1,3

1,1 – 2,7

0,1

36

42,1

0,8

0,5– 1,2

0,1

Experiencia pasada de caries

13,4

6,7

2,0

0,9 – 4,9

0,5

Nivel de erupción

24,4

25,6

0,9

0,6 – 1,6

0,0

Aparatología

3,7

10,4

0,3

0,1– 0,9

0,1

Alineamiento dental Macromorfología

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Tabla 2. Valor de la sensibilidad del instrumento

Riesgo Alto + Riesgo Bajo

-

Con caries + 163 a

Sin caries 119 b

c

d

1

45

163/164= 0.993 Sensibilidad = 99.39%

Tabla 3.-Valor de la especificidad del instrumento

Riesgo Alto + Riesgo Bajo -

Con caries + 163 1

Sin caries 119 a b c d

45

45/164 = 0.27.43 Especificidad = 27.43%

DISCUSIÓN

dental ha sido reportada como un factor predictivo tan exitoso c omo las variables clínicas en niños de corta edad, mientras que los factores clínicos fueron dominantes para los niños mayores (7). Las variables sociodemográficas colaborarían en la definición de los modelos predictivos (6), lo cual no se cumplió en el instrumento que probó esta investigación.

El instrumento probado en esta investigación consideró como variables sociodemográficas el perfil familiar, el nivel educativo más alto logrado por los padres y el estrato socioeconómico. Todos los adolescentes considerados en este estudio pertenecían al estrato socioeconómico tres, por lo que esta variable no fue analizada. La concordancia Kappa fue "baja" para el perfil familiar y el nivel educativo más alto alcanzado por los padres. Las variables sociodemográficas tampoco fueron significativas en la investigación de Demers (6), la que tenía como objetivo desarrollar un modelo económico confiable que se relacionara con la caries dental en escolares de cinco años. La relación de factores sociales y demográficos con el desarrollo de la caries

El predictor placa bacteriana visible, mostró concordancia "nula" en la prueba de Kappa (0.0). Existe literatura científica que sugiere que la higiene oral deficiente no aumenta el riesgo individual para caries (8, 9) y que la y que la asociación entre la higiene oral y la caries puede ser muy débil (10). La asociación entre la caries y la placa bacteriana cambia cuando el factor fluoruro interviene. El grupo que participó en la investigación posiblemente recibe fluoruros en forma sistémica a través de la sal de cocina y en forma tópica a través de las c remas dentales. Las aplicaciones diarias de fluoruros reducen la acidogenicidad de la placa por periodos largos de tiempo (812 horas), e intervienen en los mecanismos de remineralización dental, lo cual pudo contribuir a la prevención de la caries (11).

Valor predictivo negativo: 97 %; de 100 personas clasificadas en "riesgo bajo", 97 estaban sanas. El instrumento ISS/ACFO tuvo un valor bajo de especificidad y un valor predictivo negativo alto.

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El predictor experiencia pasada de caries dió un valor de concordancia Kappa, clasificado como "bueno" (0.527). Considerando la edad, el indicador de la experiencia pasada de caries ha sido identificado como el predictor más fuerte (12-15). La inclusión de medidas de experiencia pasada de caries puede mejorar la exactitud de los modelos de predicción, pero estos modelos son menos útiles en la identificación de factores que pueden colaborar en el tratamiento del proceso de la patología (16). Los cuestionamientos se centran en identificar cuál de las medidas de la experiencia pasada de caries, es la más útil. Hay diferentes medidas de la experiencia pasada de caries (índice COP-D, lesiones incipientes) y medidas indirectas (número de dientes). El uso de la experiencia pasada de caries como un indicador del aumento futuro de la patología ha sido justamente criticado con el argumento de que se deben identificar las personas susceptibles de alto riesgo antes de que haya signos de experiencia de caries. También se podría contra argumentar que si una persona tiene experiencia pasada de caries sería un error no usar esta información en la valoración del riesgo para la predicción de nuevas caries dentales (16). Steiner (17), ha utilizado datos de la historia clínica sobre tratamientos dentales pasados, encontrando que la historia de ausencia de caries (incluyendo molares temporales) era un buen factor predictivo para las necesidades de restauraciones futuras (sensibilidad +especificidad =173). Este modelo se comportó mejor en grupos con menor prevalencia de caries. Los modelos predictivos registrados por la literatura para adolescentes y adultos jóvenes se consideran escasos, pero inclusive cuando el resultado de las variables difería entre los participantes, el hecho de presentar más de seis dientes

obturados determinaba la predicción para las lesiones cariosas (4,16). Se ha sugerido que en un modelo de riesgo, la suma de la sensibilidad y la especificidad debería ser mínimo de 160 % (80 % de especificidad y 80 % de sensibilidad), para que el marcador de riesgo de caries pudiera ser considerado legítimo y permitiera una prevención individualizada (18), la sensibilidad y la especificidad del 80 % cada una, serían aceptables para un uso práctico en una comunidad (18). No obstante, si esto se cumple, cada veinte de cien personas con un riesgo alto de caries no serían detectadas en una valoración de riesgo y por lo tanto no recibirían la protección necesaria. Igualmente, cada veinte de cien personas serían incluidas erróneamente en el grupo de alto riesgo y recibirían medidas preventivas sin ningún propósito. De esta manera inclusive el nivel mínimo aceptable que se propone resultaría en un rango alto de clasificaciones erróneas (4). En esta investigación la especificidad y la sensibilidad suman 127 %, porcentaje lejos del ideal. Los resultados del análisis de esta investigación indican que el instrumento tuvo una alta sensibilidad (99,3 %) y valor predictivo positivo bajo; y una baja especificidad (27,43 %) y un valor predictivo negativo alto. Esto coincide con los resultados de la investigación acerca de los modelos predictivos de riesgo realizada por Beck (5), en la Universidad de Carolina del Norte, donde la mayoría de los modelos resultaron altamente sensibles pero con valores bajos de especificidad. El instrumento ISS/ACFO sería entonces más adecuado para predecir las personas de "riesgo bajo". Sin embargo, como el valor predictivo positivo fue bajo, se identificarían incorrectamente un mayor número de personas en alto riesgo, quienes podrían recibir servicios preventivos

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innecesarios, aumentando los costos de un programa preventivo.

3. Roese G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14:32-38.

La investigación de la predicción de la caries no ha resultado en un modelo predictivo universal. Lo que se ha desarrollado es un grupo de modelos con propósitos específicos que son moderadamente exitosos en la predicción de la caries para poblaciones específicas. La tendencia actual es la de desarrollar modelos limitados a grupos comunitarios o a poblaciones con determinada afiliación al régimen de seguridad social. Tales prácticas pueden resultar en un sistema de cuidado dental que proporciona cuidados preventivos en forma más eficiente. Se concluye que el único factor predictivo de riesgo para caries dental contenido en el instrumento ISS/ACFO" fue "la experiencia pasada de caries".

4. Haussen H. Caries prediction - state of art. Community Dent and Oral Epidemiol 1997; 25: 8796.

AGRADECIMIENTOS

8. Etty EJ, Henneberke M, Gruythuysen RJ, Woltgens JHM. Influence of oral hygiene on early enamel caries. Caries Res 1994; 28:132- 36.

Los autores agradecen a las directivas, profesores y estudiantes de las instituciones educativas: Liceo Isabel la Católica, Colegio Pio X, Colegio Guingue, Liceo León de Greiff, Colegio Alfonso López P umarejo, Colegio Campoamor, Liceo Malabar e Instituto La Sultana, por su excelente colaboración en la realización de esta investigación. Igualmente agradecen al Epidemiólogo Msc Jaime Alberto del Río por su asesoría.

REFERENCIAS 1. Asoc iación Colombiana de Facultades de Odontología, Instituto Colombiano de los Seguros Sociales. Guías de práctica clínica basada en la evidencia: Caries Dental. Gráficas JES, 1998 : 3844. 2. Ministerio de Salud de la República de Colombia. III Estudio Nacional de Salud Bucal. ENSAB III . Lito Servicios Aler, 1999 : 84-98

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