Pustulosis cubcórnea de Sneddon-Wilkinson

Pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson Verónica Tosi1, María M. Buján2, Javier Merediz2, Andrea B. Cervini3 y Adrián M. Pierini4

RESUMEN: Presentamos dos pacientes con pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson diagnosticados en el Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Al examen físico se observaban múltiples pústulas fláccidas que asentaban sobre una piel eritematosa; en uno de los casos la distribución era generalizada a predominio de pliegues y parte proximal de los miembros, mientras que en el otro las lesiones se encontraban localizadas en la región suprapúbica, inguinal y los glúteos. En el estudio histopatológico se evidenció una vesícula subcórnea con infiltrado a predominio neutrofílico en el interior, con inmunofluorescencia directa (IFD) negativa. El tratamiento inicial instaurado fue dapsona. Uno de ellos también requirió tratamiento con corticoides locales con múltiples recidivas de sus lesiones. Destacamos la escasa frecuencia de esta entidad en la niñez, las diferentes respuestas al tratamiento instaurado y la importancia del seguimiento de estos pacientes. Palabras clave: Dermatosis Pustulosa Subcórnea - enfermedad de Sneddon-Wilkinson - niños. ABSTRACT: We describe two patients with Subcorneal Pustular Dermatosis (Sneddon Wilkinson disease) seen at the Dermatology Department of the Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Generalized multiple flaccid pustules arising on erythematous skin were seen predominantly on intertriginous areas and flexor aspects of the limbs in one patient, and in the suprapubic and inguinal region and buttocks in the other patient. Histopathology showed subcorneal pustules containing neutrophils. Direct immunofluorescence was negative. Both patients were initially treated with dapsone. Additional treatment with topical corticosteroids was required in one patient due to multiple relapses. We emphasize the unusual age of onset, the different response to treatment with dapsone and the importance of follow up of these patients. Key words: Subcorneal pustular dermatosis - Sneddon Wilkinson disease - children. Arch. Argent. Dermatol. 59:159-163, 2009

INTRODUCCION

CASOS CLINICOS

La pustulosis subcórnea, descripta por Sneddon y Wilkinson en 19561-3, es una erupción pustulosa crónica, recurrente, de curso benigno, que presenta características clínicas e histopatológicas definidas1 3. Su patogenia es aún desconocida1. Esto ha llevado a muchos autores a considerarla como una variante de psoriasis pustulosa o un subtipo de pénfigo por IgA.

Caso 1: Paciente de 16 años, sexo femenino, obesa, sin antecedentes personales ni familiares de importancia. Fue derivada a nuestro servicio desde su lugar de origen por presentar lesiones vésico pustulosas con contenido purulento en el tronco y las extremidades de nueve días de evolución. Al examen físico se observaban múltiples vesículas fláccidas ubicadas predominantemente en tórax, abdomen, pliegues y parte proximal de los miembros. Dichas lesiones, que asentaban sobre una piel eritematosa, se caracterizaban por la presencia de material purulento en la parte inferior de la ampolla y contenido seroso en la parte superior (Fig. 1). En el dorso presentaba erosiones secundarias al destechamiento de las mismas, adoptando un patrón serpiginoso (Fig. 2 a). No presentaba compromiso facial, palmo-plantar ni mucoso. En los pliegues axilares, producto de la ruptura de las lesiones y maceración de las mismas, se observaban zonas erosivas y exudativas compatibles con un intertrigo

Servicio de Dermatología. Hospital de Pediatría “Dr. Prof. Juan P. Garrahan”. Combate de los Pozos 1881. Buenos Aires. 1 Cursista 1er año carrera Dermatología Pediátrica U.B.A 2 Residente del Servicio de Dermatología. 3 Médica Asistente del Servicio de Dermatología. 4 Jefe del Servicio de Dermatología. Recibido: 7-5-2009. Tomo 59 nºpara 4, Julio-Agosto Aceptado publicación: 2009 27-5-2009.

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sobreinfectado del cual emanaba un olor fétido (Fig. 2 b). La paciente se encontraba en buen estado general aunque refería intenso prurito. El estudio histopatológico de una de las lesiones evidenció una pústula subcórnea con infiltrado polimorfonuclear en su interior a predominio neutrofílico (Fig. 3). La IFD fue negativa. Se realizaron además los siguientes estudios complementarios: hemograma, hepatograma, glucemia, función renal y hemocultivos, siendo todos ellos normales. En base a las características clínicas, junto con los hallazgos anatomopatológicos, se confirmó el diagnóstico de pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson. Se inició tratamiento con dapsona 100 mg/día vía oral. A la semana de comenzado el mismo se evidenció una franca mejoría de las lesiones, con resolución completa de las mismas al mes de tratamiento observándose únicamente máculas hiperpigmentadas (Fig. 4). A los 45 días se constata descenso del hematocrito y presencia de metahemoglobinemia, motivo por el cual se suspende el tratamiento con dapsona. Luego de seis meses de suspendido el tratamiento la paciente no ha presentado nuevas recaídas de sus lesiones cutáneas, siendo los valores hematológicos normales.

Fig. 1: Caso 1: Pústulas fláccidas sobre base eritematosa con el contenido purulento en la zona de declive.

Caso 2: Paciente de 6 años, sexo femenino, sin antecedentes personales ni familiares de importancia. Consulta por presentar lesiones pruriginosas recurrentes en región suprapú-

Fig. 2: Caso 1: a) Lesiones destechadas. Erosiones confluentes, adoptando un patrón serpiginoso. b) En pliegue axilar, lesiones exudativas, maceradas, cubiertas con costras melicéricas y algunas ampollas sobre base eritematosa.

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Pustulosis cubcórnea de Sneddon-Wilkinson Fig. 3: Caso 1: (HE 10X) Vesícula subcórnea con infiltrado de neutrófilos en su interior.

En la histopatología de una de las lesiones se observaba epidermis acantósica, exocitosis y acúmulos de PMN subcórneos (Fig. 6). La IFD fue negativa. De acuerdo a estos hallazgos se confirmó el diagnóstico de pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson. Se decidió comenzar tratamiento con dapsona, 2mg/kg/día vía oral y mometasona local en las regiones afectadas. A la semana de instaurado dicho tratamiento la paciente presentó dolor abdominal y vómitos por lo que se decide suspender el tratamiento con dapsona y continuar con corticoides tópicos durante 15 días, con resolución de sus lesiones. Durante los seis años de seguimiento que lleva esta niña, la misma ha tenido numerosas recidivas de su enfermedad, las cuales han sido tratados con ciclos cortos de corticoides y antibióticos tópicos, con buena respuesta. DISCUSION

Fig. 4: Caso 1: Hiperpigmentación residual con resolución completa de las lesiones.

bica, perineal y en glúteos desde los 7 meses de vida. Las mismas habían sido tratadas en varias oportunidades con corticoides locales. Al examen físico se observaba en la región suprapúbica e inguinal y ambos glúteos múltiples pústulas pequeñas, pruriginosas, que asentaban sobre una piel eritematosa. Dichas lesiones se agrupaban formando placas, algunas de las cuales adoptaban un aspecto circinado (Fig. 5). Se realizó cultivo de una de ellas, siendo el resultado negativo.

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La pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson es una patología infrecuente, crónica y recidivante1 3, caracterizada por la aparición de pústulas que comprometen tronco, pliegues y superficies flexoras de las extremidades1-8, respetando cara y mucosas3 4 6. En los dos casos presentados observamos la afectación de las regiones características, exhibiendo el primero un compromiso más extenso. Clásicamente afecta a mujeres mayores de 40 años1-4, aunque han sido descriptos algunos casos aislados en niños1 8. Las lesiones se presentan como pústulas fláccidas estériles, que asientan sobre una piel sana o levemente eritematosa1-6 8, las cuales se destechan con facilidad, evolucionando a lesiones erosivas agrupándose y adoptando patrones serpiginosos o anulares1 3 4-6 8. Típicamente la lesión se caracteriza por presentar un contenido purulento, el cual por declive se localiza en la mitad inferior de la pústula, permaneciendo en la mitad superior de la misma un líquido claro seroso dando el aspecto denominado en inglés “half- half” por esta clásica distribución1 3 4 8. La erupción es estéril, aunque la misma puede sobreinfectarse en forma secundaria con Staphyloccus aureus o Steptococcus pyogenes1, como sucedió en nuestro primer paciente, quien presentaba lesiones exudativas y costras melicéricas, con olor fétido en la región axilar. La ruptura de las pústulas produce una costra superficial,

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Fig. 5: Caso 2: Múltiples pústulas que se agrupan formando placas eritematoescamosas.

la cual, luego de que la erupción ha resuelto, deja una hiperpigmentación residual1 2 4 5. El estado general del paciente está conservado, sin presencia de síntomas sistémicos, refiriendo en ocasiones únicamente ardor o prurito1 2 4 5. La enfermedad evoluciona por brotes, siendo de curso crónico, inesperado y recidivante4 5. En el primer paciente presentado no hemos observado nuevos brotes, mientras que en el otro las recidivas han sido múltiples.

El período de seguimiento ha sido de seis meses y de seis años respectivamente. La patogenia no está totalmente dilucidada, sin embargo cada vez existe mayor evidencia de la participación de factores quimiotácticos, como el TNFa, IL8, C5a, responsables de la migración transepidérmica de los neutrófilos1-3 5 6. El TNFa sería el principal responsable de dicha migración, sin embargo el estímulo que desencadena la activación de estos factores es aún desconocido1-3 7. La pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson puede asociarse a otras enfermedades tales como la paraproteinemia por Ig A1 3-5, el mieloma múltiple1 2 4, el pioderma gangrenoso 1 3 5-7, síndrome SAPHO3, lupus eritematoso sistémico2-5, artritis reumatoidea1 3-5, enfermedad de Crohn1 3 4 e hipertiroidismo1 3. No observamos asociación con dichas entidades en ninguno de los casos presentados. La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de una pústula subcórnea, la cual no es un hallazgo patognomónico de esta enfermedad ya que puede encontrarse en numerosas otras patologías como la psoriasis pustulosa o el pénfigo por IgA1. Esta lesión presenta infiltrados neutrofílicos en su interior y en ocasiones algunos eosinófilos1-6 8. En general no se observa la presencia de acantólisis o espongiosis1 3 6 8, pero en Fig. 6: Caso 2: (HE 20 X) Acantosis y despegamiento subcórneo con acúmulos de lesiones más antiguas pueden hallarse neutrófilos.

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células acantolíticas, determinadas por un mecanismo secundario, probablemente por enzimas proteolíticas liberadas en el interior de la pústula9. En la dermis se observa vasodilatación y un infiltrado inflamatorio de neutrófilos y leucocitos4 6 8. La IFD es negativa1 3, pero se ha descrito un subgrupo que muestra depósitos epidérmicos intercelulares de Ig A6. En ambos pacientes se observaban los hallazgos histológicos característicos, con IFD negativa. Dentro de los diagnósticos diferenciales se debe tener en cuenta la psoriasis pustulosa1-3 6, el pénfigo foliáceo1-3 5 6, el pénfigo IgA1 3 6, la dermatitis herpetiforme2 3 5 6 y el impétigo ampollar1 3 5 6, entre otras. Algunos autores sugieren que el pénfigo IgA podría corresponder a un subgrupo de esta enfermedad, por presentar características clínicas e histológicas similares a la pustulosis de Sneddon Wilkinson. Sin embargo, el pénfigo por IgA presenta en la IFD depósitos intercelulares de IgA contra la desmocolina 1, a diferencia de la pustulosis subcórnea3 6. El tratamiento de elección es la dapsona1-3 5 7, por inhibir el efecto citotóxico de los neutrófilos2. La dosis utilizada es de 50 a 200 mg/día1 3 4. La mayoría de los pacientes responde favorablemente a la misma, en aproximadamente 4 semanas3. En algunos se observan recidivas al suspender la medicación, lo que obliga a administrar dosis de mantenimiento durante años2. Se deben realizar controles hematológicos para descartar la presencia de metahemoglobinemia y anemia hemolítica. El primero es un efecto adverso frecuente y serio de esta medicación, el cual se presentó en nuestro primer paciente. La anemia hemolítica se observa con mayor frecuencia en pacientes que tienen déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Se debería realizar dosaje de esta enzima previo a comenzar el tratamiento con dapsona. Es importante mencionar que los efectos adversos descriptos son dosis dependientes, por lo que sería recomendable iniciar el tratamiento con bajas dosis, aumentando progresivamente de acuerdo a la respuesta terapéutica y la aparición de los mismos. Otros tratamientos alternativos utilizados en los casos refractarios al tratamiento con dapsona o aquellos en que la toxicidad hemática es muy severa son los retinoides1-3 5 7, PUVA1-3 7, UVB1 3 7 y corticoides tópicos1 3 5 o sistémicos1 3 5. Se han publicado 2 casos en los cuales se utilizó el infliximab (anti TNF) con resultados favorables, aunque en uno de ellos los resultados fueron temporarios3 5 7. Recientemente se han comunicado 2 pacientes tratados con etanercept, con buena respuesta terapéutica10.

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CONCLUSION

La pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson es una enfermedad crónica, recidivante, de etiología desconocida, con características clínicas e histopatológicas definidas. El interés de nuestra presentación radica en la baja frecuencia de esta patología en la edad pediátrica, las características clínicas típicas del la enfermedad, las diferentes respuestas a un mismo tratamiento y la importancia del seguimiento de estos pacientes por la naturaleza recidivante de esta entidad. Sin conflicto de intereses BIBLIOGRAFIA Reed, J.; Wilkinson, J.: Subcorneal Pustular Dermatosis. Clin Dermatol 2000; 18: 301-313. 2. Speroni, E.; Mijelshon, L.; Airaudo, M.; Bourren, P.; Muñoz, N.; Massone, C.; Rodríguez, E.: Dermatosis pustulosa subcórnea de Sneddon-Wilkinson. Arch Argent Dermatol 2004; 54: 1720. 3. Cheng, S.; Edmonds, E.; Ben-Gashir, M.; Yu, R.C.: Subcorneal pustular dermatosis: 50 years on. Clin Exp Dermatol 2008; 33: 229-233. 4. Franco, M.R.; Lodoso, A.L.; Cuba, M.; Manzini, M.A.: Enfermedad neutrofílica amicrobiana. Rev Argent Dermatol 2003; 84: 14-25. 5. Iribas, J.L.; Doba, M.; Ferraro, L.: Dermatosis pustulosa subcórnea (enfermedad de Sneddon-Wilkinson). Rev Argent Dermatol 1994; 75: 7-12. 6. Alvarez, G.; Ivanov, M.; Verea, M.A.: Dermatosis pustulosa subcórnea de Sneddon Wilkinson. Dermatol Argent 2008; 14: 292-295. 7. Voigtländer, C.; Lüftl, M.; Schuler, G.; Hertl, M.: Infliximab (Anti-Tumor Necrosis Factor ? Antibody). A novel, highly effective treatment of recalcitrant Subcorneal Pustular Dermatosis (Sneddon-Wilkinson Disease). Arch Dermatol 2001; 137: 1571-1574. 8. Sneddon, I.B.; Wilkinson, D.S.: Subcorneal pustular dermatosis. Br J Dermatol 1979; 100: 61-68. 9. Duhm, G.; López Bertran, J.L.; Casal, M.; Barragán, M.E.: Dermatosis pustulosa subcórnea. Rev Argent Dermatol 1984; 65:109-116. 10. Berk, D.R.; Hurt, M.A.; Mann, C.; Sheinbein, D.: SneddonWilkinson disease treated with etanercept: report of two cases. Clin Exp Dermatol 2009; 34: 347-351. 1.

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