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Motivos de los reclamos interpuestos por los usuarios del sistema de salud colombiano

ante la Superintendencia Nacional de Salud en el primer semestre del año 2012 Francy yanira pineda granados* mos; el 52% de estos se debió a la Juan carlos corrales Barona** falta de oportunidad para la atención camilo andrés torres arboleda*** Beatriz antonia guzmán gallardo**** 43.857; de estos, el 43% se originó por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica Palabras Clave especializada, con 18.974 reclamos, seguida por la falta de oportunidad uejas y reclamos, usuarios, caen la asignación de citas de consulta lidad de la atención en salud médica general, con 7.864 reclamos. El aseguramiento en sí mismo no garantiza el acceso efectivo a los serviResumen cios, de acuerdo a lo señalado por la Organización Mundial de la Salud en La Superintendencia Nacional su Informe sobre Salud en el Mundo, de Salud construyó un instrumento 2010; el acceso oportuno a los servide clasificación de peticiones, quejas cios sanitarios es un factor crítico; sin y reclamos basado en los elementos embargo, ningún país, con indepenconceptuales de la salud como dedencia de su riqueza, ha sido capaz recho fundamental. El instrumento de garantizar a todas las personas el fue parametrizado en el sistema de acceso inmediato a todas las tecnoinformación. Este artículo presenta logías o intervenciones que puedan los principales motivos de los reclamejorar la salud o prolongar la vida. mos interpuestos por los usuarios En los países más pobres hay pocos del Sistema General de Seguridad servicios disponibles para todos y Social en Salud (SGSS) ante la Suexiste una dependencia excesiva de perintendencia Nacional de Salud los pagos directos en el momento en en el primer semestre del año 2012. que la gente necesita asistencia. Se El principal hallazgo de este estudio hace necesario en Colombia revisar muestra que frente a los derechos en las barreras de acceso impuestas salud vulnerados, la restricción en el a quienes cuentan con la afiliación acceso a los servicios ocupó el prial sistema de salud. Lo importante mer lugar, con el 80.5% de los reclade caracterizar estas barreras de acceso es permitir a los hacedores de política identificar en dónde se en* Bacterióloga. Magíster en Infecciones y Salud cuentran los principales limitantes al en el Trópico. Especialista en epidemiología. acceso y de esta manera establecer Asesora externa. Superintendencia Nacional de Salud. los correctivos necesarios para ga** Médico. Candidato a Magíster en Salud Púrantizar la utilización de los servicios blica. Superintendente delegado para la prode salud. tección al usuario y la participación ciudadana.

q

Superintendencia Nacional de Salud. *** Estadístico. Especialista en evaluación de proyectos. Asesor externo. Superintendencia Nacional de Salud. **** Economista. Profesional especializada. Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana. Superintendencia Nacional de Salud.

Introducción

La salud fue considerada por el Consejo Económico y Social de

las Naciones Unidas como un derecho humano fundamental indispensable para el ejercicio de los demás derechos1. El derecho a la salud en Colombia se enmarca en la Constitución Política a través de los artículos 48 y 49, que definen el conjunto de principios que deben orientar la prestación de los servicios de salud. Los instrumentos conceptuales a partir de los cuales es posible medir el grado de cumplimiento en la realización del derecho de los usuarios en materia de salud se fundamentan en lo declarado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas; la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad2 se perfilan como los elementos referentes.

La salud fue considerada por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas como un derecho humano fundamental indispensable para el ejercicio de los demás derechos.. A continuación se precisarán algunos elementos conceptuales necesarios para el análisis de la vulneración al derecho de la salud y clasificación de quejas y reclamos interpuestos por los usuarios del sistema de salud colombiano. La accesibilidad asegura que los establecimientos, servicios y programas médicos, así como las instalaciones, estén al alcance de

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todos sin discriminación alguna; esto supone la satisfacción de cuatro dimensiones superpuestas: no discriminación: Todos los sectores de la población deben poder acceder a los establecimientos, bienes y servicios de salud, sin que se establezcan restricciones o limitaciones discriminatorias.

Un componente esencial de la accesibilidad lo constituyen la oportunidad de los servicios de salud y la asistencia médica que no deben estar sometidas a retrasos innecesarios o injustificados.

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accesibilidad física: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben estar al alcance geográfico y físico de todos los sectores de la población; los servicios deben ubicarse a distancias geográficas razonables y en lugares seguros. accesibilidad económica (asequibilidad): La equidad debe ser el principio que determine el monto que se va a pagar por los servicios de atención en salud y por los servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la misma. acceso a la información: Comprende los derechos a solicitar, recibir y difundir información e ideas relacionadas con la salud y sus factores básicos determinantes. Un componente esencial de la accesibilidad lo constituye la oportunidad de los servicios de salud y la asistencia médica, que no deben estar sometidos a retrasos innecesarios o injustificados. La oportunidad en los servicios de salud se entiende como la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.

La efectividad como atributo fue definida por Donabedian en 1990 como “La mejora de salud alcanzada, o que se espera conseguir en las circunstancias normales de la práctica cotidiana; la efectividad puede especificarse de manera más precisa como el grado en que la atención alcanza el nivel de mejora de salud”. En cuanto a la disponibilidad, se requiere contar con un número suficiente de establecimientos, bienes, programas, servicios y centros de salud, clínicas y hospitales, personal especializado y bien remunerado. La aceptabilidad en el derecho a la salud tiene que ver con servicios de salud tanto adecuados culturalmente como adaptados a las necesidades de grupos vulnerables y marginados, que no den cabida a las prácticas lesivas, protejan y respeten las prácticas tradicionales; la aceptabilidad involucra una dimensión de respeto por las particularidades individuales y colectivas que rodean y determinan las posibilidades de su ejercicio3. Finalmente, la calidad se define como el “logro del mayor nivel posible de satisfacción en las expectativas de atención en salud de los colombianos, en condiciones de efectividad técnica y seguridad de los servicios, dentro de un SGSSS

socialmente legítimo, garantizando el acceso equitativo a las atenciones en salud” 4. La satisfacción del usuario es un tema de interés creciente en el marco de la salud pública y de la gestión de los servicios de salud; se considera un eje angular de la evaluación de servicios de salud y un resultado de la calidad de la asistencia y de su efectividad. Su conceptualización y entendimiento causal son complejos y múltiples por la percepción subjetiva del usuario5. La satisfacción se define como el rendimiento percibido de un producto o servicio con respecto a las necesidades y expectativas6. Una sola expresión de queja o insatisfacción en un paciente acerca de algo implica que está ocurriendo un problema grave. Se ha demostrado que existen conexiones entre la satisfacción y los cuidados previos, la conducta relacionada con la salud, las quejas del tratamiento, el estado de salud y los gastos en salud7. Es parte de la misión de la Superintendencia Nacional de Salud proteger los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como exigir el cumplimiento de los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema8. La Superintendencia Nacional de Salud recibe por parte

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de los usuarios del SGSSS múltiples peticiones, quejas y reclamos que manifiestan la prestación deficiente del servicio público de salud9. Teniendo en cuenta la importancia de identificar las principales insatisfacciones de los usuarios y con el objetivo de clasificar y analizar los motivos por los cuales se presentan reclamos por parte de los usuarios del SGSSS, la Superintendencia Nacional de Salud construyó un instrumento de clasificación para las reclamaciones basado en los elementos conceptuales de la salud como derecho fundamental, así como en los principios que rigen la calidad de la atención y principios que guían el SGSSS. Este artículo presenta en el marco de la protección del derecho fundamental en salud los principales motivos de los reclamos interpuestos por los usuarios del Sistema ante Superintendencia Nacional de Salud en el primer semestre del año 2012.

La información fue ingresada a partir de las reclamaciones de los usuarios que interpusieron sus quejas ante la Superintendencia por canal telefónico, personalizado, web y escrito entre enero y junio de 2012 Propuesta metodológica

Se realizó una revisión de literatura sobre instrumentos conceptuales implementados para medir el grado de cumplimiento en la realización del derecho de los usuarios en salud y calidad de la atención en salud; con base en esto se realizó un instrumento que contiene los ejes temáticos para la clasificación y análisis de reclamaciones de los usuarios. La Tabla 1 presenta de forma general el instrumento sobre atributos vulnerados de la atención en salud

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Tabla 1. Instrumento-atributos vulnerados de la atención en salud y motivos generales de reclamos de los usuarios del SGSSS Atributos y derechos vulnerados

Definición

Motivos generales de reclamo de los usuarios del SGSSS

Falta de oportunidad para la atención

Restricción en el acceso a los servicios de salud

Imposibilidad de obtener atención cuando se la necesita, producto de diversas barreras (económicas, geográficas, administrativas, demora o negación del servicio)

Negación en la prestación de servicios, insumos o entrega de medicamentos Demoras en las autorizaciones Negación de las autorizaciones Restricción en el acceso por razones económicas o capacidad de pago Restricción en el acceso por localización física o geográfica

Deficiencia en la Grado en el que no se efectividad de la lograron los resultados en atención salud deseados Falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la atención

Insatisfacción por problemas de salud no resueltos Ineficacia en la atención Limitaciones en la integralidad, coordinación y longitudinalidad

Recursos humano insuficiente No disponibilidad o suficiencia de recursos huma- Recurso físico insuficiente o en nos y físicos para alcandeficientes condiciones zar los fines en salud Limitaciones tangibles del servicio Limitaciones en la información

Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

Insatisfacción de las expectativas del usuario con respecto al trato y servicios que debería recibir

No reconocimiento de las prestaciones económicas

No reconocimiento al derecho de una incapacidad, licencia o reembolso, protegido por los derechos de protección social

Percepción por parte del usuario de trato inequitativo Restricción en la libre escogencia No aceptabilidad del servicio de salud por parte del usuario Incumplimiento de prestaciones económicas-Licencias Incumplimiento de prestaciones económicas-Incapacidades Incumplimiento de prestaciones económicas-Reembolsos

Fuente: Elaboración propia.

y los motivos generales de reclamos; a partir de estos se obtuvo un instrumento con un tercer nivel de desagregación, con 330 motivos específicos de reclamos. El instrumento fue parametrizado en el Sistema de Información de Peticiones, Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud;

la información fue ingresada a partir de las reclamaciones de los usuarios que interpusieron sus quejas ante la Superintendencia por canal telefónico, personalizado, web y escrito entre enero y junio de 2012. La información se procesó en el software estadístico SPSSS; se obtuvieron frecuencias y porcentajes.

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Resultados

Durante el primer semestre del año 2012, la Superintendencia Nacional de Salud recibió un total de 230.083 quejas, reclamos, consultas y solicitudes de información; el 54% correspondió a consultas y solicitudes de información y el 46% a quejas y reclamos relacionados con la prestación del servicio de salud (Ver Gráfica 1 y Tabla 2). Los resultados aquí presentados se orientan al análisis de los motivos de las 104.858 quejas y reclamos recibidos por la Supersalud como producto de la insatisfacción de los usuarios en la prestación de los servicios de salud. De las quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud, el 77% fueron causados por las aseguradoras del régimen contributivo, seguidos por las aseguradoras del régimen subsidiado en el 15% de los casos (Ver Tabla 3).

De las quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud, el 77% fueron causados por las aseguradoras del régimen contributivo, seguidos por las aseguradoras del régimen subsidiado en el 15% de los casos. Motivos de los reclamos interpuestos por los usuarios del SGSSS

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En cuanto a la clasificación de los reclamos según derechos vulnerados, la restricción en el acceso a los servicios de salud ocupó el primer lugar, con el 80.5% de las reclamaciones; en total se presentaron 84.471 quejas y reclamos por este motivo en el primer

Gráfica 1. Porcentaje de quejas, reclamos, consultas y solicitudes de información recibidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012

54%

46%

Consultas y/o solicitudes de información

Quejas y reclamos

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer Semestre 2012.

Tabla 2. Número y porcentaje de quejas, reclamos, consultas y solicitudes de información recibidas por la Superintendencia Nacional de Salud Primer semestre 2012 Tipo de derecho de petición

Ene- Febre- MarAbril ro ro zo

Total Mayo Junio semes. I

Quejas y 13.540 19.713 19.818 16.557 18.961 16.269 104.858 reclamos Consultas o solicitud 16.886 21.666 17.338 25.185 26.647 17.503 125.225 información total 30.426 41.379 37.156 41.742 45.608 33.772 230.083

Participación Semes. I

46% 54% 100%

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Tabla 3. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según el tipo de vigilado Primer semestre 2012 Tipo de Vigilado

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Regímenes de Excepción y Especiales Secretarías de Salud Departamentales Empresas de Medicina Prepagada IPS Privada Secretarías de Salud Municipal Entidades Adaptadas al Sistema IPS Pública Otro Tipo Vigilado (Sin Información) total general

Enero

Total % PartiFe- MarAbril Mayo Junio Sem I cipación brero zo 2.012 Semestre

10.372 15.599 15.618 12.675 14.362 12.222 80.848

77%

1.675 2.825 2.851 2.737 3.247 2.766 16.101

15%

413

648

622

649

580

632

3.544

3%

203

310

297

241

341

326

1.718

2%

96

96

118

72

80

65

527

1%

14

1

15

4

153

103

290

0%

72

92

71

47

1

1

284

0%

13

25

32

34

41

40

185

6 1 5 0 4 2 18 22 19 19 23 24 19 126 654 97 170 75 128 93 1.217 13.540 19.713 19.818 16.557 18.961 16.269 104.858

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

0% 0% 0% 1% 100%

Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d I N S P E C C I Ó N ,

semestre del año 2012 (Ver Gráfica 2 y Tabla 4).

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Gráfica 2. Porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según atributos y derechos vulnerados Primer semestre 2012

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud

Frente a la restricción en el acceso a los servicios de salud, el principal motivo de reclamos se debió a la falta de oportunidad para la atención, con 43.857 reclamaciones en el primer semestre del año 2012; estas representaron el 52% de las quejas relacionadas con la restricción en el acceso al servicio de salud y el 42% del total de motivos generales de quejas y reclamos recibidos por la SNS en el semestre (Ver Tabla 5)

El principal motivo de reclamos se debió a la falta de oportunidad para la atención, con 43.857 reclamaciones; de estas, el 43% corresponde a la inoportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada.

3%

5%

No reconocimiento de las prestaciones económicas

Deficiencia en la efectividad de la atención en salud

0,5%

Falta de disponibilidad de recurso humano fisico para la atención

11%

Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

80%

Restricción en el acceso a los servicios de salud

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Tabla 4. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según atributos y derechos vulnerados Primer semestre 2012 Macroatributos y Derechos Vulnerados

Frecuencia

Porcentaje

Restricción en el Acceso a los Servicios de Salud Insatisfacción del Usuario con el Proceso Administrativo Deficiencia en la Efectividad de la Atención en Salud No Reconocimiento de las Prestaciones Económicas. Falta de Disponibilidad de Recursos Humano y Físico para la Atención No Identificados total

84.471 11.911 4.935

80,5 11,3 4,7

2.898

2,76

580

0,55

63 104.858

0 99,81

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por falta de oportunidad para la atención

El 43% de los reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud, por restricción en el acceso a los servicios por falta de oportunidad para la atención, fueron originados por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada, con 18.974 reclamaciones, seguidas por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general, con 7.864 reclamaciones, que representaron el 18% de las quejas relacionadas con falta de oportuni-

Tabla 5. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivos generales frente a la restricción en el acceso a los servicios de Salud Primer semestre 2012 Motivos Generales de la Restricción en el Acceso a los Servicios de Salud

Frecuencia

%

Restricción en el Acceso por Falta de Oportunidad para la Atención Restricción en el Acceso por Demoras en la Autorización Restricción en el Acceso por Fallas en la Afiliación Restricción por Razones Económicas o de Capacidad de Pago Restricción en el Acceso por Negación de la Autorización Negación de la Prestación de Servicios, Insumos o Entrega de Medicamentos Restricción en el Acceso por Localización Física o Geográfica total

43.857 15.651 10.683 5.655 4.003

52 18.5 13 6.5 4.5

3.089

3.5

1.533 84.471

2 100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

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dad para la atención. (Ver Gráfica 3 y Tabla 6). Reclamos por restricción en el acceso a los servicios de salud por demoras en las autorizaciones

En cuanto a las reclamaciones recibidas por la restricción en el acceso por demoras en las autorizaciones, el 19% por demoras en autorizaciones para la referencia y contrarreferencia y el 15% se presentarón por demoras en la autorización de consulta médica especializada (Ver Tabla 7).

M ENSAJ E

SUPERSALUD Los trabajadores independientes tienen la responsabilidad de pagar oportunamente los aportes en salud en las fechas establecidas por las normas. De no hacerlo, el Sistema les da un mes de espera para que hagan el pago; si pasado el mes no se hacen los aportes el sistema suspenderá los servicios y después de ser suspendidos los servicios por tres meses continuos, por no pago, el sistema los desafiliará. Por esta razón, trabajadora o trabajador independiente para recibir servicios de salud oportunamente haga sus aportes a tiempo.

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Supersalud por la defensa de los derechos de los usuarios.

Gráfica 3. Porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivos específicos por la falta de oportunidad para la atención en salud Primer semestre 2012

6%

Falta de oportunidad en la para la prestación de servicio de imagenología de 2 y 3 nivel

5%

5%

Falta de Falta de oportunidad en la asignación oportunidad de citas de consulta en la entrega odontológica básica de medicamentos

6%

Falta de oportunidad en la Programación de Cirugía

11% 43%

Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada

6%

Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos no POS

18%

Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012

Tabla 6. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivos específicos por la falta de oportunidad para la atención en salud Primer semestre 2012 Restricción en el acceso por falta de oportunidad para la atención

Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada* Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general Falta de oportunidad en la programación de cirugía Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos no POS Falta de oportunidad para la prestación de servicios de imagenología de segundo y tercer nivel Falta de oportunidad en la prestación de servicios de promoción y prevención Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta odontológica básica Falta de oportunidad en la programación de procedimientos quirúrgicos Falta de oportunidad para la atención de servicios de apoyo terapéutico (terapías físicas, respiratorias, ocupacionales, del lenguaje, etc.) Falta de oportunidad para la prestación de servicios de laboratorio clínico y anatomo patología Falta de oportunidad por fraccionamiento o entrega incompleta de los medicamentos. Falta de oportunidad en la atención en el servicio de urgencias Falta de oportunidad para la prestación de servicios de imagenología de primer nivel Falta de oportunidad por el vencimiento de las autorizaciones. Falta de oportunidad en la hospitalización Falta de oportunidad en la evaluación de medicina laboral de las EPS, para definir origen de la enfermedad Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico científico para medicamentos no POS Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico científico para procedimientos no POS Falta de oportunidad en la autorización de la atención en salud derivada de los accidentes de tránsito y eventos catastroficos

Frecuencia

%

18.974

43

7.864 2.738 2.494 2.491

18 6 6 6

2.314 2.058 1.101

5 5 3

832

2

529

1

478

1

347 278 232 222 195 182

0,69 0,53 0,52 0,5 0,34 0,31

135

0,3

89

0,2

63

0,14

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Tabla 6. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivos específicos por la falta de oportunidad para la atención en salud Primer semestre 2012 Restricción en el acceso por falta de oportunidad para la atención

Falta de oportunidad en la autorización de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no POS por la delegación al usuario del tramite de presentación ante el CTC Falta de oportunidad en cuidado intermedio Falta de oportunidad en la asignación de UCI Falta de oportunidad en la entrega de insumos no POS Falta de oportunidad en la entrega de insumos-POS De oportunidad de los fallos de las juntas calificadoras para invalidez-riesgos profesionales Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos no POS para enfermedades raras o huérfanas Falta de oportunidad en la autorización de la atención en salud derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico-científico para procedimientos no POS de enfermedades raras o huérfanas Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico-científico para medicamentos no POS de endermedades raras o huérfanas total

Frecuencia

%

47

0,1

35 35 34 22 22

0,06 0,06 0,06 0,05 0,05

21

0,05

14

0,02

7

0,01

4 43.857

0,01 100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012 *Incluye falta de oportunidad en la asignación de citas de medicina interna, pediatría, cardiología, ginecología, gastroenterología y otras especialidades.

Tabla 7. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo general por restricción en el acceso por demoras en las autorizaciones Primer semestre 2012 Restricción en el acceso por demoras en la autorización

Frecuencia

%

Demora de la referencia o contrarreferencia Demora de la autorización de consultas médicas especializada Demora de la autorización de exámenes de laboratorio o diagnósticos Demora de la autorización de procedimientos POS Demora de la autorización de medicamentos no POS. Demora de la autorización de cirugía POS. Demora de la autorización de procedimientos no POS. Demora de la autorización de medicamentos POS Demora de la autorización de hospitalizaciones Demora de la autorización de servicios de alto costo para cáncer Demora de la autorización de insumos no POS Demora de la autorización de cirugía no POS Demora de la autorización de atenciones domiciliarias Demora de la autorización de insumos POS Demora de la autorización de elementos para terapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del lenguaje Demora de la autorización de consultas médicas subespecializadas Demora de la autorización de servicios de urgencias. Demora de la autorización de servicios de alto costo para enfermedad renal Demora de la autorización de elementos de ayudas auditivas Demora de la autorización de servicios de alto costo para VIH Demora de la autorizacionde medicamentos no POS para enfermedades raras o huerfanas Demora de la autorizacion de servicios de alto costo para enfermedades raras o huérfanas Otras total

2.999 2.365 1.893 1.527 1.352 1.304 604 549 538 380 372 362 318 257 208 122 115 74 49 20 9

19 15 12 10 9 8 4 4 3 3 2 2 2 2 1 0,77 0,73 0,47 0,31 0,12 0,1

5 229 15.651

0,03 1,4 99,93

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012

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Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por negaciones de las autorizaciones

La negación de la autorización de la consulta médica especializada es el principal motivo de reclamos relacionados con la restricción en al acceso a los servicios de salud por negaciones en las autorizaciones por parte de las entidades promotoras de salud. En el primer semestre del año 2012 se presentaron ante la Superintendencia Nacional de Salud 4.003 reclamos por negación de las autorizaciones (Ver Tabla 8).

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Tabla 8. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por restricción en el acceso al servicio de salud por negación en las autorizaciones Primer semestre 2012 Restricción en el acceso por negación de la autorización

Frecuencia

%

Negación de la autorización de consultas médicas especializada Negación de la autorización de medicamentos no POS. Negación de la autorización de exámenes de laboratorio o diagnósticos Negación de la autorización de procedimientos POS Negación de la autorización de procedimientos no POS Negación de la autorización de servicios de alto costo para cáncer Negación de la autorización de atenciones domiciliarias Negación de la autorización de medicamentos POS Negación de la autorización de servicios de urgencias Negación de la autorización de hospitalizaciones Negación de la autorización de cirugía POS. Negación de la autorización de insumos no POS Negación de la autorización de insumos POS Negación de la autorización de cirugía no POS Negación de la autorización de consultas médicas sub-especializadas Negación de la autorización de elementos para terapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del lenguaje Negación de la autorización para transporte de ambulancia ambulatoria Negación de la autorización de servicios de alto costo para: enfermedad renal Negación de la autorización para transporte de ambulancia medicalizada Negación de la autorización de servicios de alto costo para: VIH Negación de la autorización de elementos de ayudas auditivas Negación en la respuesta del comité técnico cientifíco para medicamentos no POS Negación de los fallos de las juntas calificadoras para invalidezriesgos profesionales Negación en la respuesta del comité técnico científico para procedimientos no POS Negación de autorización de servicios médicos y prestaciones de salud por pre-existencia en planes de medicina prepagada y/o planes Negación de autorizaciones de servicios médicos por exclusiones y/o preexistencias en planes voluntarios Negación de la autorizacion de la atención en salud derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional Negación de la autorizacion de la atención en salud derivada de los accidentes de tránsito y eventos catástroficos Negación de la autorizacionde procedimientos no POS para enfermedades raras o huerfanas Negación de la autorizacion de servicios de alto costo para enfermedades huérfanas. Negación de la autorización de medicamentos no POS para enfermedades raras o huérfanas Otras Total

571 421

14 11

367

10

306 270 207 202 169 160 141 130 116 92 72

8 7 5 5 4 4 4 3 3 2 2

55

1

50

1

46

1

34

0,6

30

0,7

26 13

0,6 0,3

10

0,1

8

0,1

5

0,1

4

0,1

4

0,1

2

0,04

1

0,02

1

0,02

1

0,02

1

0,02

488 4.003

12 99,82

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d I N S P E C C I Ó N ,

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por fallas en la afiliación

La negación del servicio cuando no se ha hecho efectivo el traslado a otra EPS constituye el principal motivo específico de reclamaciones relacionadas con la restricción en el acceso al servicio de salud por fallas en la afiliación; en el primer semestre del año 2.012 se presentaron ante la Superintendencia Nacional de Salud 2.143 reclamos por este motivo, lo que corresponde al 20% de los 10.683 reclamos recibidos por fallas en la afiliación (Ver Tabla 9).

La negación del servicio, cuando no se ha hecho efectivo el traslado a otra EPS, constituye el principal motivo específico de reclamaciones relacionadas con la restricción en el acceso al servicio de salud por fallas en la afiliación.

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C O N T R O L

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Número 2

C I F R A S

Tabla 9. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por restricción en el acceso al servicio de salud por fallas en la afiliación Primer semestre 2012 Restricción en el acceso por fallas en la afiliación

Negación del servicio cuando no se ha hecho efectivo el traslado a otra EPS Inconsistencias en el reporte de novedades Desafiliación Barreras de acceso en la afiliación (trámites no contemplados por la ley) Negación afiliación No activo en base de datos de la EPS Trámites administrativos para la afiliacion que son responsabilidad de la EPS, trasladados al usuario. Traslados de municipio Solicitud del usuario de traslado de EPS por fallas en la prestación del servicio No activo en base de datos del FOSYGA (BDUA) Inconsistencia en la base de datos de las EPS Suspensión de la afiliación Multiafiliación Beneficiarios que no corresponden. Fallas relacionadas a la carnetización Períodos de carencia-antigüedad Negación de afiliacion por errores en la documentación Negación de afiliacion por duplicidad del afiliado Cobro de UPC adicional Exigencia de fotocopias o autenticaciones de algún documento para la prestación de los servicios de salud. Negación de afiliacion a agremiaciones o asociaciones Negación afiliación(para enfermedades raras o huérfanas) Otros total

Frecuencia

%

2143 1.967 1.529 1.066 1.050 866 504 323 241 189 178 149 136 87 62 57 25 22 19 14 7 4 45 10.683

20 18 14 10 10 8 5 3 2 2 2 1,3 1,2 0,8 0,5 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 0,06 0,03 0,4 99,59

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Tabla 10. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por restricción en el acceso al servicio de salud por razones económicas o capacidad de pago Primer semestre 2012

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por razones económicas o capacidad de pago

La inconsistencia en los aportes de los usuarios y los contratos vencidos con las instituciones prestadoras de servicios de salud fueron los principales motivos de reclamos relacionados con la restricción del servicio de salud por razones económicas o capacidad de pago; en el primer semestre del año 2012 se presentaron 1.499 y 1.235 reclamos, respectivamente (Ver Tabla 10).

Restricción por razónes económicas o de capacidad de pago

Frecuencia

%

Inconsistencias en los aportes de los usuarios Contratos vencidos con ips que afectan la continuidad del servicio Inconsistencias en reportes de aportes Inconsistencias en el cobro de multas por inasistencia Inconsistencia en el cobro de la cuota moderadora Inconsistencias por devoluciones los aportes Inconsistencia en el cobro del copago. Elución y/o evasión de aportes Firma de pagaré o algún otro documento como requisitos para prestar el servicio de salud Incremento de tarifas en planes de medicina prepagada y/ o planes voluntarios de salud. Inconsistencia en el cobro de copago en el régimen subsidiado según nivel. Fraccionamiento en el cobro para la entrega de medicamentos total

1499 1235 1034 586 407 337 336 118

26 22 18 10 7 6 6 2

36

1

34

1

28

0,4

5 5655

0,08 99,48

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

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Número 2

J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 2 M O N I T O R

E S T R A T É G I C O

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por negación de la prestación de servicios, insumos o entrega de medicamentos

En cuanto a la negación en la prestación de servicios e insumos, la entrega de medicamentos no POS y entrega de medicamentos POS son los principales motivos de reclamos por parte de los usuarios del Sistema de Salud; en el primer semestre de 2012 se presentaron ante la Superintendencia Nacional de Salud un total de 597 y 577, respectivamente (Ver Tabla 11).

En cuanto a la negación en la prestación de servicios e insumos, la entrega de medicamentos no POS y entrega de medicamentos POS son los principales motivos de reclamos por parte de los usuarios del Sistema de Salud. Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por localización física o geográfica

30

Los motivos de reclamos relacionados con restricción en el acceso a los servicios de salud por limitaciones en la localización física y geográfica se relacionaron principalmente con la insuficiencia de la red prestadora y la falta de puntos de atención cercanos. En el primer semestre del año se recibieron 937 reclamaciones relacionadas con estos motivos; sin embargo, si se suma a estos la demora en la referencia y contrarreferencia o la negación de estos servicios, el número de reclamos asciende a 4.715 (Ver Gráfica 4 y Tabla 12).

Tabla 11. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por restricción en el acceso al servicio de salud por negación en la prestación de servicios, insumos o entrega de medicamentos Primer semestre 2012 Negación de la prestación de servicios, insumos o medicamentos o entrega de medicamentos

Frecuencia

%

Negación para la entrega de medicamentos no POS Negación para la entrega de medicamentos POS Negación de la consulta médica especializada de medicina interna de otras especialidades médicas Negación de la consulta medica general Incumplimiento de la decisión del comité técnico científico. Negación de la prestación del servicio de urgencias Negación de insumos médicos hospitalarios POS Negación de insumos médicos para ayudas auditivas Negación de la consulta médica especializada de pediatría Negación para la programación y/o realización de cirugía Negación servicios de apoyo terapéutico (terapías físicas, respiratorias, ocupacionales, etc.) Negación de la prestación de servicios de imagenología Negación de la hospitalización Negación de insumos médicos hospitalarios no POS Negación para la prestación de servicios de promoción y prevención Negación para la programación y/o realización de procedimientos quirúrgicos Negación de la prestación de laboratorio clínico y anatomopatologíco Negación de la consulta médica especializada de medicina interna Negación de la consulta médica especializada de ginecología Negación de la consulta médica especializada de medicina interna de gastroenterología Negación de la consulta médica especializada de medicina interna de cardiología Negación de la consulta médica especializada de obstetricia Negación en larespuesta del comite técnico cientifico para medicamentos no POS Negación en larespuesta del comite técnico cientifico para procedimientos no POS Negación de laconsulta médica especializada para enfermedades raras o huerfanas Negación para laentrega de médicamentos no POS para enfermedades raras o huerfanas Incumplimiento de la decisión del comité técnico científico para enfermedades raras o huerfanas total

595 577 300 261 169 163 116 116 114 95 93 90 78 70 59 51 51 24 18 12

19 19 10 8 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 0,7 0,5 0,3

10 10 9

0,3 0,3 0,3

3

0,09

2

0,06

2

0,06

1 3089

0,03 99,64

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Gráfica 4. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por restricción en el acceso al servicio de salud por localización física o geográfica incluyendo demoras y negación de los servicios de referencia y contrarreferencia Primer semestre 2012 1%

4%

No cubrimiento de primer nivel en el municipio de referencia

Falta de puntos de atención cercanos

9%

Negación de la referencia y contrarreferencia

20%

Insuficiencia de la red prestadora

1%

Trámite de la referencia a cargo del usuario

0.5%

Insuficiencia de la red prestadora para servicios de mediana y alta complejidad en el departamento

64%

Demora de la referencia y contrarreferencia

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d I N S P E C C I Ó N ,

Reclamos recibidos por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

La Superintendencia Nacional de Salud recibió durante el primer semestre del año 2012 11.910 reclamaciones relacionadas con la insatisfacción de los usuarios con el proceso administrativo para recibir atención en salud; de estos, el 52% correspondió a las inconformidades por las limitaciones en la información suministrada por parte de las EPS (Ver Gráfica 5 y Tabla 13).

M E NSAJ E

SUPERSALUD

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Tabla 12. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por restricción en el acceso al servicio de salud por localización física o geográfica incluyendo demoras y negación de los servicios de referencia y contrarreferencia Primer semestre 2012 Restricción en el acceso por localización física o geográfica incluyendo demoras y negación de los servicios de referencia y contrarreferencia

Demora de la referencia y contrarreferencia Insuficiencia de red prestadora Negación de la referencia y contrarreferencia Falta de puntos de atención cercanos No cubrimiento de primer nivel en el municipio de referencia Insuficiencia de red prestadora para servicios de mediana y alta complejidad en el departamento Trámite de la referencia a cargo del usuario Falta de red de farmacias Insuficiencia de red prestadora para los servicios de alto costo Fallas en la disponibilidad de transporte para la referencia y contrarreferencia de pacientes total

Frecuencia

%

2.999 937 420 198 60

64 20 9 4 1

39

0,8

27 14 11

0,5 0,3 0,2

10

0,2

4.715

100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Gráfica 5. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo Primer semestre 2012 Percepción por parte del usuario de trato inequitativo

238

No aceptabilidad del servicio de salud por parte del usuario

Cuando su prestador de servicio de salud le niega algún servicio o le hace un cobro indebido, usted debe presentar su reclamo o queja ante la oficina de atención al usuario de la EPS a la cual se encuentra afiliado ó cuando no esté afiliado, remitase a la Dirección de Salud Municipal, Departamental o Distrital. Si usted no recibe una respuesta oportuna o satisfactoria, recurra a Supersalud. Supersalud, por la defensa de los derechos de los usuarios.

900

Restricción en la libre escogencia

1.197

Disconformidad manifiesta

3.308 6.267

Limitaciones en la información 0

1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Tabla 13. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo Primer semestre 2012 Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

Limitaciones en la información Disconformidad manifiesta Restricción en la libre escogencia No aceptabilidad del servicio de salud por parte del usuario Percepción por parte del usuario de trato inequitativo total

Frecuencia

%

6.267 3.308 1.197 900 238 11.910

52,6 27,7 10 7,5 2,2 100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

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Reclamos recibidos por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo. Limitaciones en la información

Tabla 14. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo. Limitaciones en la información Primer semestre 2012 Limitaciones en la información

En lo relacionado con las limitaciones de la información, el principal motivo de reclamos fue originado por las dificultades en la comunicación con las líneas para solicitar citas en las EPS; en el primer semestre se presentaron 3.418 reclamaciones por este motivo, que corresponden al 55% del total de reclamos relacionados con las limitaciones en la información, que en este período fueron de 6.267 (Ver Tabla 14). Reclamos recibidos por deficiencias en la efectividad de la atención en salud

La Superintendencia Nacional de Salud recibió en el primer semestre de 2012 un total de 4.935 quejas o reclamos por deficiencia en la efectividad de la atención en salud; de estas, el 85% se relacionó con la ineficacia en la atención (Ver Gráfica 6 y Tabla 15).

Frecuencia

Porcentaje

3.418

55

638

10

587

10

571

9

465 225 162 80 58

7 3 2 1 1

29

0,4

17

0,2

17 6.267

0,2 98,8

Dificultad de comunicación con las líneas para citas Usuario desinformado frente al servicio de atención en salud que le están prestando. Mala o deficiente información sobre los servicios Falta de direccionamiento en la información, e información errada suministrada Dificultad de comunicación con las líneas de atención al cliente. Mala o deficiente información sobre la red de prestadores Información sobre consultas médicas Consentimiento informado. Deficiente información sobre derechos, deberes y trámites Imposibilidad para comunicarse con la EAPB para la solicitud de autorizacion de servicios posteriores o adicionales a la atencion inicial de urgencias Mala o deficiente información sobre programas de promoción y prevención Invitación a programas de promoción y prevención total

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Gráfica 6. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por deficiencias en la efectividad de la atención en salud Primer semestre 2012

4%

11%

Limitaciones en la integridad, coordinación y longitudinalidad

Insatisfacción por problemas de salud no resueltos

85%

Ineficacia en la atención

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Tabla 15. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por deficiencias en la efectividad de la atención en salud Primer semestre 2012

32

Deficiencia en la efectividad de la atención en salud

Frecuencia

%

Ineficacia en la atención Insatisfacción por problemas de salud no resueltos Limitaciones en la integralidad, coordinación y longitudinalidad total

4.189 532 214 4.935

85 11 4 100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

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Reclamos recibidos por deficiencias en la efectividad de la atención en salud. Ineficacia en la atención

Los reclamos recibidos por ineficacia en la atención se relacionaron principalmente con la no aplicación de normas, guías o protocolos de atención, que correspondieron al 65% de las 4.189 reclamaciones recibidas (Ver Tabla 16).

Los reclamos recibidos por ineficacia en la atención se relacionaron principalmente con la no aplicación de normas. Reclamos recibidos por no reconocimiento de las prestaciones económicas

En cuanto a las quejas y reclamos de los usuarios por el no reconocimiento de las prestaciones económicas, la Superintendencia Nacional de Salud recibió 2.898; de estas, 2120, que representan el 73%, se presentaron por el no reconocimiento de prestaciones económicas derivadas de licencias. Frente a las 2120 reclamaciones realizadas por incumplimiento de las prestaciones económicas derivadas de licencias, el 55% correspondió a no reconocimiento y pago de licencias derivadas de enfermedad general, y el 35% a no reconocimiento y pago de licencias de maternidad. De los 636 reclamos recibidos por el reconocimiento de reembolsos, 254 fueron originados por procedimientos u hospitalizaciones, y 136 reclamos, es decir, el 30%, por negación del reembolso. El 36% de los reclamos relacionados con no reconocimiento y pago de las incapacidades se relacionan con incapacidades por accidente de trabajo. En el primer semestre del año se presentaron 51 reclamaciones por este motivo (Ver Gráfica 7 y Tabla 17).

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Tabla 16. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por ineficacia en la atención Primer semestre 2012 Ineficacia en la atención

No aplicación de normas, guías o protocolos de atención Errores por parte del recurso humano Presuntas fallas en la ética médica Recurso humano no idóneo Fallas o irregularidades en el manejo técnico de la historia clínica y/o registros asistenciales Deficiencias en la seguridad del paciente Eventos adversos Complicaciones del manejo médico-quirúrgico Convenios docentes asistenciales (estudiantes ejerciendo) total

Frecuencia

Porcentaje

2.739 438 397 383

65 10 9 9

110

3

54 32 24 12 4.189

1 0,7 0,5 0,2 98,4

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Gráfica 7. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por no reconocimiento de las prestaciones económicas Primer semestre 2012

5%

22%

Incumplimiento de las prestaciones económicas (Reembolsos)

Incumplimiento de las prestaciones económicas (Incapacidades)

73%

Incumplimiento de las prestaciones económicas (Licencias)

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Tabla 17. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por no reconocimiento de las prestaciones económicas Primer semestre 2012 No reconocimiento de las prestaciones económicas.

Incumplimiento de las prestaciones económicas (incapacidades) Incumplimiento de las prestaciones económicas (licencias) Incumplimiento de las prestaciones económicas (reembolsos) total

Frecuencia

Porcentaje

142

5

2120

73

636

22

2.898

100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

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Reclamos recibidos por falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la atención en salud

En el primer semestre del año 2012 se recibieron 580 reclamaciones por falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la atención; el 52% se relacionó con recurso humano insuficiente. Se recibieron un total de 216 reclamos por recurso humano insuficiente; de estos, el 35% fue por falta de personal especializado y personal administrativo. Frente a las quejas y reclamos recibidos por recursos físicos insuficientes o en deficientes condiciones, el 64% se debió a planta física, espacios, muebles y dotación inapropiados, mientras que el 18% fue a la falta de disponibilidad en camas. Se recibieron 52 quejas por limitaciones tangibles del servicio; de estas, el 46% fue por deficiente percepción con la infraestructura física del lugar, como camas, sillas y camillas (Ver Gráfica 8 y Tabla 18).

El 80% de las quejas y reclamos interpuestos por los usuarios ante la Superintendencia Nacional de Salud se originaron por barreras de acceso a los servicios o negación de estos. Conclusiones y discusión

34

La reforma de la salud en Colombia ha presentado un impacto importante en el acceso a los servicios de salud como resultado del incremento en la cobertura del aseguramiento, especialmente entre los segmentos más pobres y vulnerables de la población. En la actualidad Colombia cuenta con una cobertura de afiliación cercana al 96%10; a pesar de

Gráfica 8. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por falta de disponibilidad de recursos humanos y físicos para la atención Primer semestre 2012

9%

Limitaciones tangibles del servicio

39%

Recursos físicos insuficientes o en deficientes condiciones

52%

Recurso humano insuficiente

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Tabla 18. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por falta de disponibilidad de recursos humanos y físicos para la atención Primer semestre 2012 Falta de disponibilidad de recursos humanos y físicos

Recurso humano insuficiente Recursos físicos insuficientes o en deficientes condiciones Limitaciones tangibles del servicio total

Frecuencia

%

301 227 52 580

52 39 9 100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

estos avances no se ha evidenciado un impacto sobre la equidad en la accesibilidad y en la utilización final de los servicios11. Las quejas y reclamos de los usuarios del Sistema de Salud reflejan en gran medida el grado del incumplimiento en la realización del derecho a la salud; la Superintendencia Nacional de Salud encontró que la restricción en el acceso a los servicios por otras barreras independientes a la afiliación se perfila como el principal derecho vulnerado en materia de salud en el Sistema colombiano, según el análisis realizado a partir de las quejas y reclamos que interponen los usuarios del Sistema.

El 80% de las quejas y reclamos interpuestos por los usuarios ante la Superintendencia Nacional de Salud se originaron por barreras de acceso a los servicios o negación de estos; en el primer semestre del año 2012 se presentaron 84.471 reclamaciones por restricción en el acceso a los servicios de salud; de estas, el 52%, es decir, 43.857, se originaron por la falta de oportunidad para la atención; específicamente 18.974 por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada y 7.864 por falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general. Estos datos coinciden con un trabajo

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de investigación realizado en el año 2010 sobre barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud, en donde se concluyó que para las personas afiliadas a la seguridad social la principal barrera la constituyen los excesivos trámites para conseguir una cita. Aun cuando la persona cuenta con la afiliación, no obtiene el servicio porque la institución aseguradora o prestadora establece mecanismos que terminan por impedir la utilización de este12. Sobre los aseguradores y prestadores recae la carga de la atención diligente; la oportunidad en la atención se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios13. La Superintendencia Nacional de Salud mediante la Circular 05614 de 2009 establece los tiempos oportunos de atención, de conformidad con los artículos 178 y 180 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1011 de 2006, la Resolución 1446 de 2006, que define el sistema de información para la calidad y adopta los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC). El reciente decreto ley antitrámites 019 de 201215 establece tiempos máximos para asignación de citas de consulta médica general y odontológica no superior a los tres días hábiles contados a partir de la solicitud; el incumplimiento a esta disposición ha originado múltiples investigaciones y sanciones llevadas a cabo por la Superintendencia Nacional de Salud. Las demoras en las autorizaciones se constituyen como otra barrera de acceso a los servicios de salud. En el primer semestre del año se presentaron 15.651 reclamaciones, lo que representa el 18.5% de las quejas clasificadas por restricción en el acceso a los servicios de salud; el 19% fueron originadas por demoras en la autorización para la referencia y contrarreferencia, y el 15% por demoras en autorizaciones para la consulta médi-

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ca especializada; adicional a esto se recibieron 4.003 reclamaciones por negación de las autorizaciones. Se presentaron 10.683 reclamaciones por restricción en el acceso a los servicios de salud por fallas en la afiliación; la negación del servicio cuando no se ha hecho efectivo el traslado a otra EPS constituye el principal motivo relacionado; se presentaron 2.143 reclamaciones. La inconsistencia en los aportes de los usuarios y los contratos vencidos con las instituciones prestadoras de servicios de salud fueron los principales motivos de reclamos relacionados con la restricción del servicio de salud por razones económicas o capacidad de pago; se presentaron 1.499 y 1.235 reclamos, respectivamente. Los motivos de reclamos relacionados con restricción en el acceso a los servicios de salud por limitaciones en la localización física y geográfica se relacionaron principalmente con la insuficiencia de la red prestadora y la falta de puntos de atención cercanos; en el primer semestre del año se recibieron 1.533 reclamaciones relacionadas con estos motivos; sin embargo, si se suman a estos la demora en la referencia y contrarreferencia o la negación de estos servicios, el número de reclamos asciende a 4.715. La dispersión geográfica y las grandes distancias que debe recorrer la población, especialmente la rural, para acceder a los servicios de salud, en donde una gran proporción de personas no demanda la atención, se ve potenciada por la situación que padecen los habitantes urbanos, para quienes los grandes desplazamientos de una IPS a otra, para la complementación diagnóstica y terapéutica, se convierten en una barrera de acceso por la carga económica adicional que conllevan16. En el primer semestre del año 2012 se recibieron 580 reclamaciones por falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la atención; el 52% se relacionó con recurso

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humano insuficiente. Se recibieron un total de 301 reclamos por recurso humano insuficiente; de estos, el 47% fue por falta de personal especializado y personal administrativo. En Colombia la disponibilidad de médicos especialistas por territorio analizado es baja; los municipios de categoría 6 reportan un índice de cero especialistas por mil habitantes. De igual forma, se reportan índices bajos de médicos generales por cada mil habitantes y una limitada disponibilidad de camas en las áreas rurales17. De forma general, los resultados presentados en este artículo coinciden con diversos estudios realizados en los últimos años; así, un estudio realizado por la Defensoría del Pueblo en el año 2009 sobre la evaluación de los servicios de salud que brindan las EPS encontró que los resultados obtenidos no han sido muy satisfactorios, indicando los reparos que tienen los usuarios respecto a los servicios que les brindan las EPS en los aspectos de accesibilidad, oportunidad y libre escogencia18. De la misma manera, un estudio realizado en seis ciudades de Colombia: Barranquilla, Bucaramanga, Bogotá, Leticia, Medellín y Pasto, enfatizó en la falta de accesibilidad y oportunidad en la prestación de los servicios de salud, con serias consecuencias para todos los actores del sistema; sobre las razones de no uso de los servicios, resalta que en el 64,7% de los casos se adujeron “razones” asociadas con problemas en calidad y acceso. Destacan barreras geográficas, económicas y falta de credibilidad en los agentes de salud (accesibilidad “cultural”)19. Por su parte, un estudio realizado para determinar la oportunidad y razones de no uso de los servicios de salud logró establecer que los problemas de la calidad de los servicios en la seguridad social pueden ser mayores de lo que se cree, y se identificaron factores asociados con la oportunidad, la calidad y las

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razones de no uso de los servicios de atención20. De igual forma, una investigación cualitativa21 dirigida a caracterizar la calidad percibida de la prestación de servicios de salud en una entidad aseguradora encontró a partir de entrevistas, observación directa e instrumentos etnográficos un conjunto de 32 atributos, siendo los más importantes en frecuencia: oportunidad en la atención, trato, competencia, accesibilidad organizacional, individualización, efectividad, disponibilidad, prontitud, discriminación, flexibilidad, información en salud, puntualidad, accesibilidad geográfica, accesibilidad legal, integralidad, tiempo suficiente, permanencia y accesibilidad económica.

El aseguramiento en sí mismo no garantiza el acceso efectivo a los servicios; aunque la afiliación constituye el primer paso para la accesibilidad, no necesariamente garantiza el acceso efectivo a los servicios.

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De acuerdo a lo señalado por la Organización Mundial de la Salud, en su Informe sobre Salud en el Mundo, 2010, el acceso oportuno a los servicios sanitarios es un factor crítico, determinando si las personas pueden permitirse el uso de estos servicios cuando los necesitan; en su camino hacia la cobertura universal, los países se encuentran con tres problemas fundamentales relacionados entre sí: el primero es la disponibilidad de recursos. Ningún país, con independencia de su riqueza, ha sido capaz de garantizar a todas las personas el acceso inmediato a todas las tecnologías o intervenciones que puedan mejorar la salud o prolongar la vida. Por otro lado, en los países más pobres hay pocos servicios disponibles para todos. La otra barre-

ra para la cobertura universal es la dependencia excesiva de los pagos directos en el momento en que la gente necesita asistencia; aun disponiendo de algún tipo de seguro médico, puede ser obligatorio contribuir en forma de copagos, coaseguros o deducibles. La obligación de pagar directamente por los servicios en el momento de necesitarlos impide que millones de personas reciban asistencia médica cuando la necesitan22. Así, el aseguramiento en sí mismo no garantiza el acceso efectivo a los servicios, aunque la afiliación constituye el primer paso para la accesibilidad, no necesariamente garantiza el acceso efectivo a los servicios. El aseguramiento adoptado por la Ley 100 reconoce al afiliado el derecho a ser atendido mediante un paquete de servicios cuando lo requiera. Sin embargo, en la práctica, la población enfrenta múltiples barreras de tipo geográfico, normativo, administrativo, cultural y de oferta para acceder a los servicios23. El predominio del mercado, la rentabilidad financiera de las aseguradoras, impone mecanismos de contención de costos por encima del derecho a la salud. Hay limitaciones desde las normas, se visualizan carencias éticas individuales e institucionales, el clientelismo y la corrupción en el manejo de los recursos, que, sumados a la pobreza y dispersión geográfica de algunas comunidades, hacen que se limite aún más el acceso a los servicios de salud24. Las carencias en infraestructura que atraviesan las redes de prestadores se constituyen en un obstáculo adicional que agravan el escenario de trámites, normativo e institucional, que precede al momento de la atención en salud. Las limitaciones para el acceso al servicio efectivo de salud anteriormente presentadas traen consecuencias en la atención en salud sobre los distintos actores, a saber: los pacientes sufren la cronicidad y complicaciones de las patologías,

el abandono de los tratamientos, incremento de la mortalidad general y obstétrica, se generan gastos adicionales para los hogares, así como el incremento en las complicaciones por falta de medicamentos. Las IPS reciben el impacto de los problemas de acceso al ver congestionados sus servicios de urgencias como expresión de la falta de respuesta oportuna a las barreras geográficas y la tramitomanía para acceder a consulta. Hay pérdida de calidad en la atención, dado que los profesionales asumen responsabilidades superiores a sus capacidades y recursos, lo cual lleva a disminuir la calidad del acto médico25. Adicionalmente, se genera un efecto refractario sobre la eficiencia del sistema de salud al incrementarse los costos finales de la atención por los efectos que, sobre la equidad y la solidaridad del sistema, pueden ocasionar las acciones de tutela26. Superar los problemas de accesibilidad requiere cambios estructurales de fondo en el modelo actual de aseguramiento y en el sistema prestador de servicios de salud que ayuden a universalizar el acceso y mejorar la equidad. La atención primaria en salud (APS) se constituye como una alternativa propuesta por la Ley 1438 de 2011 y mundialmente reconocida como una estrategia eficaz para mejorar la accesibilidad y equidad en la utilización de los servicios27 . Es necesario revisar las barreras de acceso impuestas a quienes cuentan con la afiliación al sistema de salud; lo importante de caracterizar estas barreras es que permita a los hacedores de política identificar dónde se encuentran los principales limitantes al acceso y de esta manera establecer los correctivos necesarios para garantizar la utilización de los servicios de salud. Referencias bibliográficas 1

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