¿Qué es esta válvula? (identificación de prótesis valvulares cardíacas en la Rx de tórax) Poster no.:

S-1238

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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J. Marin Ocampo , A. Velarde Pedraza , M. Martínez Pérez , 2

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J. Cubero Carralero , A. Villalba Gutiérrez , M. Pérez Dávila ; 1

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Madrid/ES, Leganes/ES

Palabras clave:

Dispositivos de asistencia cardíaca, Radiografía convencional, Tórax

DOI:

10.1594/seram2014/S-1238

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Objetivo docente •Revisar los diferentes tipos de prótesis valvulares cardíacas y sus características. •Conocer sus posibles ubicaciones y apariencias en radiología convencional.

Revisión del tema Existen dos grandes clases de prótesis valvulares que podemos identificar en la Rx de tórax: Biológicas y Mecánicas. También se pueden reconocer los anillos de valvuloplastia. Ocasionalmente puede ser difícil determinar qué válvula nativa ha sido reemplazada en casos de cardiopatía congénita y en algunas valvulopatías adquiridas debido a desplazamientos en la ubicación habitual de la válvula en relación al resto de estructuras torácicas en rx convencional. Las válvulas mitral y aórtica son las que con mayor frecuencia se reemplazan, mientras que la tricúspide lo es con menor medida. El reemplazo de la válvula pulmonar es raro. También se realizan varios tipos de shunt como parte de cirugías cardíacas complejas para corregir ciertos tipos de cardiopatías congénitas, donde también se utilizan válvulas protésicas. Fig. 1 on page 7

Aunque la posibilidad de intervenir quirúrgicamente las enfermedades valvulares del corazón era conocida ya en la década de los años veinte, a través de las primeras valvuloplastias (con resultados desalentadores), no fue hasta 1960 que Starr realizó un implante valvular exitoso con una prótesis de jaula y bola en posición mitral. La presencia de eventos tromboembólicos fue una constante durante los primeros años, por lo que Starr, junto con un ingeniero mecánico, M. Lowell Edwards, continuaron rediseñando la válvula. Redujeron la cantidad de metal expuesto y recubrieron las partes con heparina. En 1969 se introdujo la primera válvula mecánica a disco oscilante, la Bjork-Shiley, con mejoras significativas en la hemodinamia. En 1977, la aparición de las válvulas bidisco, permitió acercarse aún más al ideal de flujo hemodinámico central y sin turbulencia. La primera fue la válvula St. Jude Medical, una de las más utilizadas en todo el mundo. VALVULAS MECANICAS

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Durante los primeros años fueron metálicas, algunas recubiertas con tela o heparina para evitar la hemólisis y los eventos tromboembólicos. Actualmente la mayoría están hechas de titanio, grafito, carbón pirolítico y poliester. El anillo interno siempre se hace con carbón pirolítico y a veces se impregna con wolframio para facilitar la visualización de la válvula implantada. TIPOS: • • •

VÁLVULAS DE BOLA VÁLVULAS MONODISCO VÁLVULAS DE DISCO BIVALVA

VALVULAS DE BOLA • •

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El diseño sencillo es su mayor ventaja. Hemodinámicamente poco fisiológica ya que la bola debía ser más grande que el orificio para poder ocluir completamente la válvula, por lo tanto ocasionaba obstrucción anterógrada al flujo sanguíneo. Se desarrollaron modelos posteriores disminuyendo el tamaño de la bola sin lograr mejorar el perfil hemodinámico Fig. 2 on page 8 Muy trombogénicas: Se cambió el material de la bola por metal y se cubrió la jaula con tela para disminuir los eventos tromboembólicos, con poco éxito. Requieren anticoagulación cuidadosa. Ha demostrado ser muy longeva sin deterioro de las partes. Hasta 30 años. La válvula Starr- Edwards se dejó de construir en 2007.

VALVULAS MONODISCO •

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La primera prótesis de este tipo fue la de Bjork-Shiley, presentada en 1969 y descatalogada en 1986 debido a la aparición de una tasa elevada de fallas estructurales. El disco oscila, ocluyendo y abriendo el orificio de la prótesis según el momento del ciclo cardíaco. La válvula Medtronic-Hall es la más eficiente y la única válvula monodisco que aún se fabrica. Fig. 3 on page 9 Fig. 4 on page 10 Fig. 5 on page 11

VALVULAS DE DISCO BIVALVA ATS Medtronic Parallel Valve On-X Valve Carbomedics

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Edwards-Duromedics St. Jude Fig. 6 on page 12 • •

•

Su prototipo es la válvula de St. Jude, la prótesis mecánica más utilizada en la actualidad, introducida en 1977. Las prótesis de dos discos poseen los gradientes más bajos dentro de las válvulas mecánicas. Este perfil hemodinámico favorable se correlaciona con una trombogenicidad reducida. En las radiografías de tórax las valvas son visibles o no dependiendo del tiempo de exposición, ángulo de incidencia del rayo y frecuencia del latido cardiaco.

Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS VALVULAS MECANICAS Las desventajas de las válvulas mecánicas son su carácter trombogénico y la mayor incidencia de fugas paravalvulares, mientras que la principal ventaja es su larga duración. VALVULOPLASTIAS-ANULOPLASTIAS • •

•

Valvuloplastias: son reparaciones quirúrgicas de válvulas dañadas. No son visibles en la rx de tórax. Anuloplastias: Se realizan para reparar la forma y el tamaño del orificio valvular. Las anuloplastias pueden ser de sutura (no visibles radiológicamente) o mediante la implantación de anillos. Los modelos antiguos de anillos solían ser completos, mientras que los más modernos suelen ser incompletos para dar mayor flexibilidad.

Fig. 10 on page 16 Fig. 11 on page 17

VÁLVULAS BIOLÓGICAS TIPOS: •

HETEROINJERTO o XENOINJERTO

- De pericardio bovino - Porcino •

Con stent

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•

Sin stent

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HOMOINJERTO o ALOINJERTO AÓRTICO

- Principalmente a partir de cadáveres humanos •

AUTOINJERTO

Procedimiento de Ross ( autoinjerto pulmonar para reemplazar la válvula aórtica y la utilización del homoinjerto pulmonar para reemplazar la válvula pulmonar). No es visible radiográficamente a menos que haya calcificación.

HETEROINJERTO PORCINO CON STENT • •

Las biológicas más utilizadas Las válvulas aórticas de cerdo constan de 2 valvas fibrosas y una muscular. Las válvulas biológicas pueden estar formadas por la válvula de cerdo nativa intacta o bien tratarse de una neoválvula, compuesta por 2 o 3 válvulas porcinas "fusionadas".

•

Conformadas por un soporte metálico que permite la fijación de las válvulas al aparato valvular. Se adiciona glutaraldehido u otras sustancias que ayuden a la fijación y que dificulten la acumulación de calcio en el soporte valvular. Son equivalentes a las prótesis mecánicas de bajo perfil y tamaño similar.

•

HETEROINJERTO PORCINO SIN STENT •

Evitan la reducción del área valvular efectiva que se produce en las válvulas con stent. En este tipo se sustituye el soporte metálico (stent) por un anillo de Dacron, para disminuir la reducción del área valvular que se produce en el tipo explicado previamente.

• • •

Técnicamente son más difíciles de implantar. No está demostrada su superioridad clínica respecto a las anteriores. Indicación principal: evitar la diferencia paciente- prótesis en caso de anillos aórticos pequeños. En este tipo se sustituye el soporte metálico por un anillo de Dacron para disminuir la reducción del área valvular que se produce con los heteroinjertos con stent.

•

HETEROINJERTO DE PERICARDIO BOVINO • •

Válvulas de pericardio bovino + stent metálico. Ventajas respecto a las de origen porcino:

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- mejor perfil hemodinámico - mayor duración •

Tipo Carpentier- Edwards: muy buenos resultados clínicos y durabilidad superior

HOMOINJERTO AORTICO • •

Primera válvula de origen biológico implantada con éxito Extraida de donante cadáver

•

Ventajas:

- Muy buen perfil hemodinámico - Bajo riesgo de infecciones •

Indicaciones: Antecedente de endocarditis, aneurisma de aorta tipo A, Síndrome de Marfan, mujeres en edad fértil, jóvenes deportistas.

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Desventajas:

- Poca disponibilidad - Dificultad técnica de implantación - Mayor fallo estructural respecto a las prótesis mecánicas. AUTOINJERTO (CIRUGIA DE ROSS) • • • • • • •

Poco frecuente Se sustituye la válvula aórtica por la válvula pulmonar del paciente. A su vez, la válvula pulmonar debe ser sustituida por un homoinjerto o por un tubo creado con pericardio del mismo paciente. Ventajas: Buena hemodinamia y bajo riesgo de infecciones. Posible indicación para niños y adultos jóvenes. Inconveniente: Procedimiento quirúrgico complejo. Complicaciones más frecuentes en el postoperatorio no inmediato: Estenosis del homoinjerto (pulmonar) e insuficiencia del autoinjerto (aórtico).

Fig. 12 on page 18 Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 20 IDENTIFICACIÓN RADIÓLOGICA/ FLUOROSCÓPICA DE LAS BIOPRÓTESIS •

Identificación del anillo basal o stent metálico: en los dispositivos tipo "stentless" no se reconoce. Además, no siempre es radioopaco en los

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dispositivos que tienen stent. La morfología puede ser circular, con forma de barco o forma de "hamaca". •

La presencia de calcificaciones ayuda a la localización y a identificar la morfología.

Fig. 15 on page 21 Fig. 16 on page 22 Fig. 17 on page 23 Fig. 18 on page 24 Fig. 19 on page 25 Fig. 20 on page 26 Fig. 21 on page 27 Fig. 22 on page 28 Fig. 23 on page 29 Fig. 24 on page 30 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS VALVULAS BIOLOGICAS Baja trombogenicidad. No es necesario uso de anticoagulantes a largo plazo, solo en los 3 primeros meses tras la implantación valvular. Está en estudio incluso el uso simplemente de antiagregación en pacientes con válvulas biológicas aórticas con ritmo sinusal y función ventricular adecuada. No son tan duraderas como las mecánicas, la vida media suele ser de 10- 15 años. Sin embargo, con las nuevas bioprótesis que incluyen sustancias de fijación y anticálcicas se consigue aumentar la duración del implante, hasta los 20 años o más. COMPLICACIONES DE LAS VALVULAS PROTESICAS Bioprótesis • • •

Degeneración del tejido Calcificación de las valvas Laceración de las valvas

Mecánicas •

Fractura de los componentes

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Conclusiones •

No es importante y a menudo es imposible reconocer el tipo específico de una válvula protésica en la radiografía de tórax.

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Es posible reconocer varias características de las prótesis valvulares tales como su naturaleza y peculiaridades, localización y complicaciones; con las que el Radiólogo debe estar familiarizado para una correcta interpretación de los hallazgos en la placa de tórax.

Bibliografía

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Lakowsky A., López soutric G. Prótesis valvulares cardíacas. PROSAC. Módulo 4 - fascículo nº 1 - 2009. Cianciulli T. y col. Características cinefluoroscópicas de cinco modelos de prótesis mecánicas monovalvas implantadas en la República Argentina: su valor complementario al ecocardiograma Doppler color. Revista Argentina de cardiología. Vol 76 nº 1 / enero-febrero 2008. Gott V.et al. Mechanical Heart Valves: 50 Years of Evolution. Ann Thorac Surg. 2003;76:S2230-9.

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