Quimioprofilaxis de la malaria Mª Pilar Arrazola Martínez Servicio de Medicina Preventiva Madrid, 15 de junio de 2016

2012  12,2 millones de viajeros españoles  900 millones de viajeros

 18,7%  40% a zonas a países tropicales en desarrollo / subtropicales

Fuente: OMT

Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola



Destino (áreas de riesgo)



Características del viaje Duración Estación en que se realiza

Condiciones de vida (tipo de alojamiento, actividades,…) Propósito del viaje (trabajo, turismo, ayuda humanitaria,…) 

Características del viajero (edad, situación inmune)



Medidas preventivas adoptadas

Consejo sanitario al viajero internacional Pilar Arrazola

Vacunaciones Precauciones generales Educación sanitaria

Profilaxis antipalúdica

Paludismo - Malaria Pilar Arrazola



Protozoo género Plasmodium



Especies  P. falciparum  P. vivax  P. ovale

 P. malariae  P. Knowlesi (normalmente infecta monos – Sudeste asiático) 

Transmisión  especies mosquito Anopheles hembra  Transmisión ocasional por transfusión, compartir agujas, congénita

Paludismo- Epidemiología Pilar Arrazola



Una de las enfermedades más prevalente en el mundo  2 billones de personas viven en áreas de malaria (36% de la población mundial)  Datos OMS, 2015 

214 millones de casos nuevos (149 – 303 millones)



438.000 muertes (236.000 – 635.000) - Mayoritariamente niños < 5 años en África subsahariana

En abril 2016 la OMS ha declarado a Europa como la primera región libre de Malaria en el mundo. OMS. Informe mundial 2015 sobre el Paludismo. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205559/1/WHO_HTM_GMP_2016.2_spa.pdf?ua=1

Paludismo- Epidemiología Pilar Arrazola

AFRICA subsahariana  82% de casos y 90% de muertes (78% del total en < 5 años)  Pueden sufrir diversos episodios / año (inmunidad parcial) 

Limita severidad síntomas pero NO previene la reinfección

OCCIDENTE  Aumento de: - Turismo - Negocios internacionales

 Paludismo importado

- Intervenciones militares

 10.000 casos/año

- Cooperación humanitaria

 0,01% total mundo

- Inmigrantes (hijos de inmigrantes)

3,1% 13,7% 51,0% 32,2%

Paludismo-Susceptibilidad Pilar Arrazola



Susceptibilidad universal



No existe inmunidad absoluta Para los viajeros es la primera causa infecciosa de complicaciones graves y muerte

Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola

 Riesgo para los viajeros 1.

Zona geográfica visitada – Itinerario

2. Especie Plasmodium predominante  Patrón de resistencias

3. Actividades a realizar 4. Estación en que se realiza el viaje 5. Duración de la estancia 6. Medidas de prevención

7. Acceso a cuidados médicos

Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola

1. Zona geográfica visitada  Variable dentro mismo país  Ruta, duración, tipo de viaje o estación año

Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola

2.- Especie parasitaria predominante 

P. falciparum  Única especie que causa paludismo grave (puede ser mortal)

 Áreas tropicales y subtropicales (África subsahariana)  Responsable 40-60% de los casos  Resistencia a antipalúdicos (cloroquina) 

P. vivax  Predomina en América Central y del Sur  También se encuentra en Asia y algunas zonas de África  Menos frecuente (30-40% de los casos)  Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)

Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola

2.- Especie parasitaria predominante 

P. ovale  Mayoritariamente en África (s/t Occidental) e Islas del Pacífico Occidental

 Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente) 

P. malariae  Distribución mundial, pero poco frecuente  Puede persistir de forma subclínica durante largos periodos

 Resistencia a antipalúdicos  Posible respuesta terapeútica inadecuada.

Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola

6.- Realización de las medidas de prevención  En zona de riesgo la elección y seguimiento de QP es el factor más importante

 65-80% de todas malarias importadas  No realizan QP o de forma irregular

Paludismo - Estrategias de Prevención Pilar Arrazola



Informar al viajero  Concienciar sobre el riesgo de malaria  Riesgo de contraer malaria a pesar de tomar profilaxis

 Signos de alerta (periodo de incubacion, clínica)  Riesgo de muerte por malaria (P. falciparum) - Especialmente en caso de retraso en el tratamiento  Adecuar la información al viajero 

Medidas barrera  evitar picaduras



Quimioprofilaxis

Paludismo - Quimioprofilaxis Pilar Arrazola



Objetivo  Prevenir o suprimir los síntomas cuando el parásito pasa a fase hemática, evitando que la infección progrese llegando a la clínica de la enfermedad



Elección del fármaco  Varía según la zona a visitar  Contraindicaciones  Reacciones adversas (2-5%)

Paludismo - Quimioprofilaxis Pilar Arrazola



Prescripción médica individualizada



Valorar  Historia médica del viajero  función renal, hepática, cardiovascular, psiquiátrica, inmunosupresión, psoriasis, epilepsia,..

 Fármacos  antiarrítmicos, anticoagulantes, antidepresivos, antirretrovirales, corticoides..

 Alergias  Embarazo actual o planeado

Paludismo - Quimioprofilaxis Pilar Arrazola



Fármacos utilizados en profilaxis  Cloroquina  Mefloquina  Atovacuona / Proguanil

 Doxiciclina 

Tomar el fármaco siguiendo exactamente la prescripción  Tolerancia  Valorar empezar antes si existen dudas

 Los fármacos que se toman semanalmente ofrecen mayor margen de error en caso de retraso de dosis.  Efectos adversos  Graves  Discontinuar. Solicitar asistencia médica inmediata

 Leves / Moderados  Continuar. Solicitar asistencia médica

Cloroquina Pilar Arrazola



Dosis recomendada: 300 mg cloroquina base/semana 100 mg cloroquina base/ día- 6 días a la semana



Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo, continuar con 2 comp/sem durante el tiempo de estancia y 2 comp/sem hasta 4 semanas después de salir de zona de riesgo.



Efectivo en caso de P. falciparum sensible.



Aceptable en embarazo y niños pequeños.



Puede reducir respuesta de Acs a vacuna rabia administrada ID



Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, diarrea,...), cefalea, mareos, alteraciones de la visión y prurito. Exacerba la psoriasis.



Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, psoriasis generalizada, insuficiencia renal severa

Mefloquina (Lariam®) Pilar Arrazola



Dosis recomendada: 250 mg/semana (1 comp/sem)



Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo, continuar con 1 comp/sem durante el tiempo de estancia y 1

comp/sem hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo. 

Efectos secundarios: gastrointestinales, mareos, vértigos, alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), cuadros

neuropsiquiátricos (irritabilidad, cefalea,…), arritmia cardiaca. 

Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, antecedentes de enfermedades psiquiátricas (incluida depresión), arritmias,

alteración hepática grave, insuficiencia renal, niños < 5 Kg.

Atovacuona-Proguanil (Malarone®) 

Dosis recomendada: 250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil (1 comp/día, en adultos > 40 kg) [Existe formulación pediátrica]



Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo, continuar con 1 comp/día durante estancia y 1 comp/día hasta 7 días después de salir del área de riesgo. 

Si se omite alguna de las dosis diarias, debe tomarse hasta 4 sem. después de salir de zona de riesgo.



Efectivo frente a P. falciparum, pero no documentada eficacia frente a otros plasmodium.



Tomar con comida y /o derivados lácteos  aumenta absorción.



Efectos secundarios: dolor abdominal, náuseas, vómitos, cefalea y estomatitis.



Contraindicaciones: insuficiencia renal severa (C Cr < 30 ml/min), embarazo, lactancia y niños < 11 Kg.

Doxiciclina Pilar Arrazola



Dosis recomendada: 100 mg /día (adultos)



Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo, continuar con 1 cápsula/día durante estancia en zona de riesgo y continuar con 1 cápsula/día hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo.



Tomar con agua abundante para prevenir irritación esofágica.



Antibiótico de amplio espectro (perspectiva ecológica).



Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, esofagitis), fotosensibilidad, candidiasis vaginal.



Contraindicaciones: porfiria, lupus eritematoso sistémico, disfunción hepática, alergia, embarazo, lactancia y niños < 8 años.

Paludismo - Profilaxis terminal Pilar Arrazola

PRIMAQUINA (Primaquina®) CDC (recomendación):  Profilaxis terminal para prevenir recidivas por hipnozoitos de P. vivax y P.ovale  Generalmente sólo se recomienda en viajeros de larga estancia.  Dosis: 14 días después que el viajero salga de zona de riesgo 

Generalmente se toma coincidiendo con las 2 últimas sem de QP

 Contraindicadaciones: embarazo, niños < 4 años (hemólisis),

déficit de G6PD.

Quimioprofilaxis – Embarazadas Pilar Arrazola

El paludismo incrementa el riesgo de muerte materna, aborto, mortinatos y bajo peso al nacer (  neonatal) 

No viajar a zonas P. falciparum (s/t en 1er trimestre)



Áreas de riesgo P. vivax  Cloroquina (incluso 1º trimestre)



Áreas de riesgo P. falciparum  Mefloquina (2º y 3º trimestre)



Doxiciclina  Contraindicada



Atovacuona - Proguanil  No datos

Evitar el embarazo durante la profilaxis y: 

Mefloquina  3 meses



Doxiciclina  1 semana



Atovacuona - Proguanil  3 semanas

Quimioprofilaxis – Lactancia Pilar Arrazola



Cloroquina y mefloquina seguros



Doxiciclina  Contraindicada



Atovacuona - Proguanil  No datos



No protege a los niños.

Quimioprofilaxis – Niños Pilar Arrazola

El paludismo por P. falciparum es una emergencia médica,

ya que puede ser rápidamente mortal. 

No viajar a zonas con riesgo de P.falciparum



Cloroquina  Segura en lactantes y niños pequeños (Especialmente tóxica en caso de sobredosis)



Mefloquina  En niños > 5 kg de peso



Atovacuona – Proguanil  En niños > 11 Kg ( países > 5 Kg)



Doxiciclina  Contraindicada en niños < 8 años

 Ajustar dosis al peso del niño

 Sabor amargo  triturar los comprimidos, darlos con algo dulce…

Quimioprofilaxis – Inmunodeprimidos Pilar Arrazola

Los viajeros inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de enfermar

de paludismo. 

Consejo individualizado



Pacientes VIH 

Aumento del riesgo de fracaso terapéutico, aunque generalmente no es necesario modificar su tto.



Cuando se administra atovacuona-proguanil con efavirenz o

inhibidores de la proteasa potenciados, las concentraciones de atovacuona descienden hasta un 75%  Evitar esta combinación si es posible (Ficha técnica Malarone®)

Quimioprofilaxis – Viajes de larga estancia Pilar Arrazola



Hay pocos estudios sobre uso de QP en viajes > 6 meses  Cloroquina  Riesgo bajo de efectos adversos graves asociados a toma prolongada.  Toxicidad retiniana si dosis acumulada de 100 gr. de cloroquina 

Examen oftalmológico (2 veces/año) si QP > 5 años.

 Mefloquina  No aumentan efectos adversos si se tolera a corto plazo.  No se acumula durante tomas prolongadas.

 Doxiciclina  Experiencia limitada en QP > 12 meses

 Atovacuona – Proguanil  Limitaciones sobre duración de su uso (5 sem-1 año) según países.  En EE.UU. y Reino Unido no se aplican restricciones.

Quimioprofilaxis - Resumen Pilar Arrazola



La selección del fármaco la realizará el médico y el viajero,

basado en información de riesgo y efectos secundarios. 

Ninguna pauta QP es 100% eficaz (aunque la combinación de las medidas preventivas ofrece una alta protección frente a malaria).



Consultar inmediatamente con el médico para un diagnóstico y tto adecuados en caso que aparezca fiebre a partir de 1

semana después de haber entrado en un área donde hay EMERGENCIA MÉDICA riesgo de paludismo y hasta 3 meses después (o, en raras ocasiones, incluso más tarde) de salir de ella.

Pilar Arrazola



El número de casos de paludismo en viajeros en los

últimos años ha aumentado continuamente. 

A pesar del progreso aparente en la reducción de la prevalencia global de malaria, muchas áreas permanecen endémicas para malaria y el uso de medidas de prevención en los viajeros en ocasiones es inadecuado.

Consejo sanitario al viajero internacional Fuentes de información Pilar Arrazola

Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msssi.es

Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/ith/en

Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov

MUCHAS GRACIAS