Quiste de Nuck: el hidrocele femenino. Poster no.:

S-0649

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

R. Monreal Beortegui, I. Fuertes Fernandez, S. Ostiz Zubieta, P. Garatea Aznar, J. J. Jerez Oliveros, C. Sánchez Rodríguez; Pamplona/ES

Palabras clave:

Quiste, Ultrasonidos, TC, RM, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2014/S-0649

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Objetivo docente

1) Dar a conocer los Quistes de Nuck como entidad clínica. 2) Describir las características en las diferentes pruebas de imagen que muestran estos quistes. 3) Hacer diagnóstico diferencial con otras masas inguinales.

Revisión del tema El peritoneo es una membrana serosa formada por células mesoteliales que descansan sobre un tejido conectivo laxo. Se distinguen dos capas: -Peritoneo visceral (la interna): cubre la superficie de los órganos intraperitoneales. -Peritoneo parietal (la externa): limita la cavidad peritoneal al revestir las paredes abdominales anterior, lateral y posterior, la cara inferior del diafragma y la pelvis. Es la capa que se evagina formando el canal peritoneo-vaginal durante la vida intrauterina, y que suele cerrarse entre el final de la gestación y primer año de vida. Esta evaginación acompaña a través del canal inguinal al ligamento redondo que llega hasta los labios mayores en las mujeres. En algunos casos, esta comunicación peritoneal no se oblitera y se forma el llamado canal de Nuck, que es en realidad la persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable favoreciendo así la formación de quistes de Nuck.

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Fig. 1 Referencias: Complejo Hospitalario de Navarra - Pamplona/ES El quiste de Nuck, también llamado hidrocele femenino, fue descrito por primera vez en el siglo XVI por el anatomista holandés Anton Nuck van Leiden. La acumulación de líquido que dará lugar al quiste se produce por un desequilibrio entre secreciónreabsorción, cuya causa más frecuente es idiopática, aunque existen otras secundarias a traumatismos, inflamación, alteración del drenaje linfático etc. Se han descrito tres tipos de quistes según su morfología: -Primer tipo: El más frecuente. Son quistes sin comunicación con la cavidad peritoneal, y son los equivalentes al quiste del cordón espermático en varones. -Segundo tipo: Existe comunicación directa con la cavidad. -Tercer tipo: también llamado en "reloj de arena". Se compone de dos quistes, el más proximal comunica con la cavidad peritoneal, y el más distal está aislado.

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En cuanto a la presentación clínica, lo más característico es la presencia de una masa en región inguinolabial asintomática o levemente dolorosa, irreductible y translucida si tiene el tamaño suficiente. No se asocian signos inflamatorios como enrojecimiento o edema en la piel de la zona, ni se modifica con las maniobras de Valsalva. Esta típica presentación puede variar si el quiste se complica por infección, hemorragia o gran crecimiento con extensión peritoneal. Teniendo en cuenta que el canal de Nuck es una comunicación con la cavidad peritoneal, no sólo se pueden desarrollar quistes a lo largo de su recorrido, sino que pueden herniarse órganos intraabdominales, como por ejemplo la vejiga, las trompas de Falopio o el ovario. El tratamiento es quirúrgico, y consiste principalmente en escisión del hidrocele y ligamiento del procesus vaginalis.

Pruebas de imagen: El método de elección para su diagnóstico es la ecografía, en la que podemos apreciar una estructura uni o multiloculada, de paredes ecogénicas finas y bien definidas(Fig. 2 on page 6). Normalmente suelen ser menores de 3cm, de contenido anecoico y sin señal doppler( Fig. 3 on page 7 ). Su morfología es variable, pudiéndose observar quistes en forma de coma ( Fig. 4 on page 7), redondeados o más tubulares, incluso una imagen compleja de quiste dentro de otro quiste. Aunque el TC no es el mejor método para caracterizar los quistes de Nuck, pueden encontrarse incidentalmente tras la realización de una exploración por otro motivo.( Fig. 5 on page 8 )( Fig. 6 on page 9 ) Mediante esta técnica, el quiste se visualiza como una masa redondeada y homogénea en región inguinal que no realza tras la inyección de contraste.( Fig. 7 on page 9 )( Fig. 8 on page 9 ) Es muy sugestivo observar un pedículo que se dirige a la cavidad peritoneal a través del canal inguinal, más evidente en reconstrucciones sagitales. En resonancia magnética se presenta como una lesión de paredes finas, con baja intensidad de señal en secuencias T1 ( Fig. 9 on page 10 )e hiperintensa en T2( Fig. 10 on page 11 ) por su contenido líquido. No existe realce tras la administración de gadolinio. Esta técnica, a pesar de no ser el método de elección en el diagnóstico de los quistes de Nuck, puede ser de gran ayuda para caracterizar más detalladamente la lesión en cuanto a su morfología, su relación con las estructuras anatómicas de la zona y a la hora de plantearse el diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial de masas inguinales es amplio y debemos barajar otras posibilidades aparte de los quistes de Nuck como son: -Anormalidades vasculares: Varices del ligamento redondo y pseudoaneursimas. Las varices del ligamento redondo se manifiestan como una masa inguinal reductible o no, que transmite el aumento de presión intraabdominal. Debe sospecharse tras una ecografía con imagen en "bolsa de gusanos" que corresponde al plexo venoso prominente. El doppler es característico, mostrando flujo venoso con aumento del mismo durante las maniobras de valsalva. El pseudoaneurisma de arteria femoral es en realidad es un hematoma que comunica con la arteria a través de una disrupción en su pared, por lo que se muestran como masas pulsátiles. En ecografía se aprecia una formación hipoecoica correspondiente al pseudoaneurisma adyacente al vaso lesionado con el que se comunica mediante un cuello, en el cual se observa un flujo arremolinado. El doppler espectral sobre este cuello muestra una curva de flujo típicamente anterógrada y retrógrada, llamada "to and fro" en la literatura anglosajona. -Hematoma : Se manifiestan como una masa dolorosa, heterogénea y sin señal doppler en su interior en ecografía. El TC muestra una formación hiperintensa. En resonancia magnética la apariencia de los hematomas es muy variable según su tiempo de evolución. - Tumores benignos , malignos y metástasis. Dentro de los tumores benignos que pueden manifestarse como masa inguinal encontramos los lipomas del cordón espermático, característicamente asintomáticos, bien definidos y con densidad negativa típica de la grasa en TC y RM.Los tumores desmoides o neurofibromas del nervio genitofemoral o ilioinguinal son otras posibilidades. Entre los tumores malignos primarios destacan los linfomas, algunos de los cuales pueden tener apariencia de quistes anecoicos en la ecografía, sin embargo, el doppler color muestra una abundante vascularización. Los sarcomas y neoplasias testiculares también pueden manifestarse como masas inguinales. Los tumores sólidos que tienden a diseminación peritoneal son los que típicamente pueden metastatizar a lo largo del canal inguinal, como los tumores malignos gastrointestinales y ginecológicos ( Fig. 11 on page 12) y los sarcomas abdominopélvicos( Fig. 12 on page 12 ). Otros también pueden dar lugar a masas

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inguinales por diseminación ganglionar, como el cáncer de próstata y melanoma entre otros. -Endometriosis del ligamento redondo: La resonancia es la prueba que mejor sensibilidad-especificidad tiene para el diagnóstico de endometriosis, mostrándose hiperintensa en T1 y el característico "signo del oscurecimiento" en T2, que consiste en la pérdida de señal en esta secuencia. Debe sospecharse endometriosis en el canal de Nuck cuando una mujer presenta una masa inguinal dolorosa de forma cíclica coincidiendo con el periodo menstrual. -Abscesos: Son masas dolorosas irreductibles que se suelen darse en un contexto clínico típico de fiebre y leucocitosis, y que pueden mostrarse como formaciones hipoecoicas o anecoicas de márgenes irregulares en ecografía. En ocasiones tienen contenido ecogénico en su interior, septos o incluso burbujas de aire. El tejido circundante puede mostrar signos inflamatorios. En el CT se caracterizan por ser colecciones hipodensas con realce anular. En RM son hipointensos en secuencias ponderadas en T1 e hiperintensos en T2, pudiendo también mostrar un halo de hiperseñal periférico. -Hernias: La hernia inguinal irreductible en la mujer es la patología más frecuente con la que hay que realizar el diagnóstico diferencial de los quistes de Nuck .Las hernias se clasifican en directa o indirecta según sea medial o lateral a la arteria epigástrica inferior respectivamente. Son las directas las que atraviesan el canal inguinal. A diferencia de lo que ocurre con los quistes de Nuck, en la hernia puede palparse contenido procedente de la cavidad peritoneal y observarse por ecografía imágenes correspondientes a la porción de omento herniada o asas intestinales peristálticas. Otro dato que nos puede ayudar a concretar un diagnóstico es la transiluminación del quiste, que no está presente en las hernias. En el TC podemos diferenciar mejor los signos de sufrimiento intestinal o deteminar el contenido herniado, ya que no sólo es el intestino el que puede herniarse( Fig. 13 on page 13 ), sino que también puede ocurrir lo mismo con la grasa omental ( Fig. 14 on page 14 )u otros órganos intraabdominales como por ejemplo la vejiga, el apéndice( Fig. 15 on page 14 )o incluso los ovarios. Images for this section:

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Fig. 2: Apariencia ecográfica de quiste de Nuck: imagen redondeada anecoica con refuerzo posterior en región inguinal.

Fig. 3: Quiste de Nuck en ecografía.Obsérvese la auencia de señal doppler en su interior.

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Fig. 4: Quiste de Nuck: imagen quística con forma de coma.

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Fig. 5: Quiste del conducto de Nuck:imagen de características quísticas en zona inguinal derecha.

Fig. 6: Quiste de Nuck izquierdo en TC (flechas)

Fig. 7: Imagen quística en región inguinal derecha correspondiente a quiste del canal de Nuck.

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Fig. 8: Quiste de Nuck derecho.

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Fig. 9: Imagen de resonancia magnética ponderada en T1 que muestra una formación ovalada hipointensa en región inguinal derecha, correspondiente a quiste de Nuck.

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Fig. 10: Quiste de Nuck en secuencias T2 de resonancia magnética.Imagen hiperintensa bien definida en región inguinal derecha , de apariencia quística. Obsérvese también la presencia de miomas uterinos.

Fig. 11: El TC muestra un nódulo en el ligamento redondo izquierdo que progresa hacia el canal inguinal. Se trata de una metástasis de carcinoma ovárico.

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Fig. 12: Se observa masa heterogénea correspondiente a leiomiosarcoma uterino que se extiende hacia el canal inguinal derecho a través del ligamento redondo.

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Fig. 13: El TC muestra el ciego herniado a través del canal inguinal derecho.

Fig. 14: En las imágenes de TC se aprecia hernia femoral de grasa omental (flechas).

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Fig. 15: Imagen tubular con burbujas en su interior localizada en zona inguinal derecha, que se corresponde con apéndice herniado hacia conducto inguinal.

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Conclusiones

Aunque la literatura se refiera a los quistes de Nuck como algo poco común, lo cierto es que probablemente pasen desapercibidos y su frecuencia sea mucho mayor de la que se cree. Es una entidad a tener en mente siempre que se encuentre una masa inguinal en mujeres, sin dejar de lado otras posibilidades diagnósticas. La ecografía es una exploración inocua y accesible, de elección para su diagnóstico

Bibliografía - Bhosale PR, Patnana M,Viswanathan C, Szklaruk J. The inguinal canal: anatomy and imaging features of common and uncommon masses. RadioGraphics. 2008;28(3):819-835. - Oh SN, Jung SE, Rha SE et al. Sonography of various cystic masses of the female groin. J Ultrasound Med. 2007;26:1735-1742. - Stickel WH, Manner M. Female hydrocele (cyst of the canal of Nuck): sonographic appearance of a rare and little-known disorder. J Ultrasound Med 2004;23:429-432 - M. Gaeta, F.Minutoli, A.Mileto et al. Nuck canal endometriosis: MR imaging findings and clinical features.AbdominalImaging. 2010; 35(6): 737-741. - Paritosh C. Khanna & Todd Ponsky & Bradley Zagol & Jeffrey R. Lukish & Bruce M. Markle.Sonographic appearance of canal of Nuck hydrocele. Pediatr Radiol. 2007; 37:603-606. - Yuksel KZ, Senoglu M, Yuksel M et al.Hydrocele of the canal of Nuck as a result of a rare ventriculoperitoneal shunt complication. Pediatr Neurosurg. 2006; 42:193-196.

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