AÑO V

MADRID 20

DE DICIEMBRE DE

1915

NÚMERO

177.

Stlmu>tM¡

DIRECTOR

Se publica el 1,10 y 20 de cada mes.

GERENTE

ejlCFClaOS

GTKV^JKZO

Contribución al estumo DÉLOS

quistes relro II snliperlloneales Resulta casi imposible hacer el diagnóstico diferencial entre los quistes del ovario y las tumoraciones quísticas subperitoneales de origen wolffiano, y no deja de tener importa,ncia, porque el pronósticd de la intervención es más grave en éstas que ©n aquéllos y, por el contrario, el pronóstico del quiste es ncienos grave en los wolffianos que en los ováricos, pues los primeros no están expuestos á torsionies pediculares, porquiJ no tienen pedículo, no contraen adherencias ni se tiene noticia de que degeneren malignamente. No dan otras señales de existencia más que po"" el volumen que adquieran y las compresiones que originen, siendo éstas raras por lo lentísimo que debe ser su desarrollo. Pero de la enorme dificultad de diagnosticarlos diferencialmente de las del ovario y, por lo tanto, de no poder tener casi nunca la. seguridad de que se trata dé tal entidad anatomo-patológica se desprende, puesto que todo quistóme ovárico se debe operar, que ante una tumoración quística que puede ser ovárica consideremos indiscutiblemente indicada la invención quirúrgica. Si tuviéramos la evidencia de que se tratara de una producción quística wolfüana podrimos aplazar indeñnidamente la intervención mientras no hubiera fenóm^enos que nos indicasen la necesidad de operar ó, todo lo más, podríamos recurrir á cosas tan sencillas como la punción ó el vaciamiento por la vagina después de bien estudiado por radioscopia las relaciones del globo quístico 'oon el intestino. Resulta, pues, que tales producciones quísticas siempre se operan, y conviene saber que después de establecer un relativo benigno pronóstico dte la intervención para un quiste ovárico supuesto, si nos encontramos con un quiste retro-subperitoneal, tan dificultoso de abordar para obtener una intervención reglada, completa y pulcramente concluida, la cosa cambia enormemente. El pronóstico resulta aún más grave si le relacionamos con el del tumor quístico, que abandonado á su natural evolución es menos dañino que el quiste ovárico. La gravedad del pronóstico de la intervención necesaria á los quistes wolffianos depende de su especial topografía, de sus extensos contactos con la pared posterior del tronco, lo que precisa enormes despegamientos de la serosa y desnudamientos dte órganos como el riñon, los uréteres, los

Niños de una escuela primaria de Bresiau haciendo ejercicios gimnásticos al aire libre.

grandes vasos, etc., y todo ello teniendo que despegar levantando las hojas del meso, del a,sa sigmoidea, el colon descendente y hasta la hoja izquierda del mesenterio. Estas deben su formación á la transformación quística de los restos oordonales del conducto y cuerpo de Wolff, que, como en reguero más ó menos discontinuo, se extienden desde por debajo y por dentro del polo inferior del riñon al ligamento ancho, marcliando casi paralelamente c»n el uréter, formando luego entre las hojas del ligamento dicho el cuerpo pectiforme de Rossermiller, descendiendo á la base del ligamento, pero ingresando algunos trozos desperdigados en plena trama uterina, yendb á terminar, finalmente, después de cruzar la parte más anterior de la base del ligamento ancho, por el espesor celular del tabique vesicovaginal, concluyendo en las proximiidades del mieaiw urinario, rara vez por orificio en la especie humana y constantemente abierto en las hembras de los solípedos, entre otras especies animales. De todos los tramos de este reguero de restos embrionarios pueden formarse tumoraciones quísticas, que tienen mayor ó menor importancia clínica, pero que á todas ellas debemos considerar unidas como de idéntica extirpe familiar. De la porción cordonal que se extiende del polo inferior renal hasta el estrecho superior pelviano se constituyen unos quistes grandes, que son los que merecen el nombre de retroperitoeeales (de los cuales publicamos dos ejemplos en los «Anahs

de Obstetricia y Ginecología»). Los restos embrionarios que forman el órgano de Rossermiller dan lugar á unos quistes incluidos en el ligamento ancho y que pueden ser confundidos aun estando á la vista con saktosalpins serosos (hidrosalpins). Los restos incluidos en la trama uterina pueden producir «quistes uterinos» de los que hemos visto dibujado por nuestro primo el Dr. Miguel Becerro de Bengoa, de Montevideo, en curioso ejemplar que vio operar á Kelly. Nosotros hemos observado de estos «quistes uterinos» dos casos, en los que el quiste ocupaba la parte posterior de un fibroma uterino en uno de ellos y la parte posteriolateral izquierda en el otro. De los restos que yacen en la base de los ligamentos anchos hemos visto varios casos : Unos en los que la producción quística creció hacia arriba, levantando, -pero no des-pegando, el ala vespertilionidce ; otros habían crecido haciendo gran prominencia en la vagina, ya en el fondo posterior ó en los laterales junto al anterior. Uno dfe estos casos, que vi en la Clínica de mi maestro, el profesor Recaséns, hace seis ó siete años, fué considerado como enterocele porque parecía reducirse á la presión y dejar como un anillo fibroso. Los de la pared anterior de la vagina semejan cistoceles y, finalmente, los anteroinfero-laterales, de los que tenemos un caso curiosísimo, operado este último año, que parecía un monumental quiste de la glándula de Bartolino. ' De toda la serie de quistes que se pueden formar de un mismo sistema embrionario, los dei

ESPAÑA tramo comprendidt) entre el riñon y el útero son los que tenemos por ahora interés.erí estudiai. Los retroperitoneales forman tumcraciones quisticas que al parecer no determinan síntomas' que, por ningún concepto, hacen presumir su existencia hasta que no adquieren un tamaño tan notable que, abombando el vientre, llaman la atención de los pacientes. Los dolores que producen difícilmente ge pueden atribuir á los quistomas, y son cuando se sienten, de insegura Idealización, difusos y poco á propósito para que de ellos se pueda sacar la conclusión de la existencia die un quiste comipresivo. Otro tanto se puede decir de las molestias originadas ú originables en el tubo digestivo. El estreñimiento nada tendría de caracterizadór porque son én extremo frecuentes las ginecopatías que le producen. Los trastornos urinarios por acción mecánica sobre el uréter ni están estudiados ni creemos que pueda conducir su estudio á nada definitivo para el diagnóstioD diferencial. Solamente en el caso de un súbito. crecimiento del quiste podría producirse hidrrainefrosis. La muy delicada y atenta exploración clínica es lo que puede conducirnos á la sospecha del diagnóstico del quiste wolffiano, pero sólo á la sospipcha, porque por nuestra parte hemos de decir que este fino,diagnóstico diferencial le teniemos en estudio. No hemos hallado en la literatura ginecológica de que hemos podido disponer ninguna idea acerca de este asunto, y, á nuestro,juicio, bien merece hacerse todo lo posible por separar de antemano las formaciones quísticas extraperitoneales de las ováricas. La inspección del vientre de las enfermas nada de particular nos proporciona para la diferenciación, porque la lateralización pronunciada d¡e los quistes wolffíanos no es para tenerse muy en cuenta, adíemás, que cuando las mujeres que los padíecen van al ginecólogo es únicamente por el excesivo volumien del vientre, y entonces el gran quisite distiende, porque la ocupa casi toda la cavidad abdbminal, como los gigantescos del ovario. Si el quiste es descubierto aasualmente al hacer la exploración pelviabdominal con otro motivo y el quiste existente no es de gran tamaño puede enoontrársiele tan en relación con la base celular pelviana ó en la pared posterior, que podría piesumirse la variedad quística; además, el quiste retro-STibperitoneal es inmovilizable y.muy alto de implantación ; puede, sm embargo, confundirse con los aváricos adheridos. Desde luego, los quistes retroperitoneales infrarrenales no son desplazables. Es cierto que en la anammesis de la enferma no hallaremos en los retroperitoneales vestigios de fenómenos de inflamación serosa, pero hemos visto algunos casos de adherencias periquísticas, más ó menos extensas, en los del ovario y no contaban las enfermas antecedentes de crisis pieritoníticos parciales. El quiste ovárico de mediano tamaño se diagnostica positivamiente, y áu caída hacia el diafragmia en la posición de Jayle le diferencia termiinantemente del retroperitoneal. El quiste ovárico gigantesco resulta mucho más diñcultoso de distinguir del retroperitoneal gigantesco, también dfebido á que ambos sen inmovilizables. En estos casos nos puede proporcionar alguna ayuda la atenta exploración de las relaciones del quiste con el intestino : E l retroperitoneal aproxima y hasta comprime contra la pared abdominal anterior á algunos tramos intestinales. En algún caso es el colon descendente el aproximado, en otros son los intestinos delgados en su porción correspondiente al íleo, y puede ser también el ciego y el colon ascendente y rara vez la Uexura sigmoidea. El intestino puede palparse entre el quiste y la pared abdominal, y mucho mejor si, siendo elcolotí descendente, el que tiene situación pre-

quística, se insufla desde el ano con la bomba de Richarsson. La percusión nos delatará la situación del intestino, y muy claramente en caso de haberle insuflado. La radiografía puede servimos para demostrar las desviaciones intestinales, tales como la elevación del ciego y los del colon descendente y Siliaco. Puede examinarse por radiofotografías, hechas según las investigaciones de Hertz, á las cuatro horas de tomada la papilla-contraste para ver la sombra en el ciego, á las seis horas y media para e^ recodo hepático, la esplénica á las nueve, y á las onceen la flexura sigmoidea. Más rápidamente se puede conseguir con la administración de enemas de papilla hecha según la fórmula de FauIhaber (sulfato dte bario, 200 gramos ; 600 gramos de agua, mezclado á una papilla de cocimiento de 30 gramos de mondamín en tres cuartos de litro dte agua). Con estos enemas la sombra corre en un tiempo de cinco á veinte minutos. En un caso observado por nosotros pudimos ver la desviación del colon descendente en radiofotografía hecha por el Dr. Gutiérrez-Gamero. El examen ureteral practicado poT cateterismo es también conveniente, fianto' en les casos de quistes wolffianos de los ligamientos anchos como en los retroperitoneales. Tienen los quistes retro y subperitoneales la particularidad de alterar de modo muy marcado las relaciones anatómicas de los órganos, y así nos encontramos en las intervenciones con dislocaciones de todo el aparato genital interno y, lo que es más grave, con alteraciones topográficas de la vejiga y, sobre todo, del uréter. Esto último es motivo de las posibles y fáciles lesiones traumáticas operatorias de los uréteres, de manera principal en el trayecto en que va adosado á la hoja posterior de los ligamentos anchos, con la que se pueden seccionar, desgarrar ó ligar. Resulta por estocauteloiso, cuando se operan, antes de desollar la pared posterior de los intraligaraentarios proceder á buscar al uréter, por transparencia de la hoja poirterioir del ligamento ancho si es posible, y si no lo es, á bcscarle una vez abierto el ligamento en el extremo próximo al ligamento infundíbulo-pelviano. CuandO' se tra ta de un quiste de mediano tamaño incluido en el ligamento ancho, y por las lesiones anexiales del otro lado ó por las uterinas juzgamos indicada la histerctomía, comenzar desde el lado en que no hay quiste, por procedimiento americano de Kelly, despirendiendo el ovoide quístico una vez seccionado el útero por el cuello ó de desr prendida la vagina en la histerectomía total, procediendo primero por debajo y adelante, seccionando el ligamento redondo y profundizando en la base del ancho para ir siempre con cuidado y pensando en el uréter, y desprenderle á la vista. Así pudimos, una vez nosotros y otra Otaola, sacar enteros sendos quistes del taraaño de melones chicos en un caso de cáncer y quiste operado por mí y en otro operado por él, y que seguramente os relatará. En un caso que operé yo hace cuatro años, y cuya reseña descriptiva hice en los «Anales de la Academia de Obstetricia, Ginecología y P e . diatria», extirpé á trozos la pared de un colosal quiste retroperitoneal y dejé el uréter izquierdo pelado como un macarrón, dilatadísimo en todo su trayecto suprapélvico. Un caso por el estilo he visto operar á mi maestro, el Dr. Recaséns, en cuya enferma el uréter derecho, estrechado en su parte parametrial estaba dilatadísimo en su porción lumbar. Dos casos he visto de dislocación super-externa del uréter en enfermas en las quc los quistes wolffianos de inclusión intraligamentaria partían de los restos oordonales embrionarios incluidos en la pared del útero. En ambos pude disecarlos sin herirlos, los uréteres. Una enferma vi operar en la que se seccionó el uréter en dos partes, distante una de otra unos cinco centí-

MEDICA

metros. Hizo en este caso mi maestro una curiosa, urétero-cistoneostomía con cistopexia, que curó á. la enferma. Tan graves ó más que las lesiones de los uréteres son las muy posibles de los intestinos, que se poaden destrozar al desprender el pieritoneoque envuelve al quiste. Nosotros tuvimos la desgracia, en un caso de quiste retroperitoneal incluido entre el colon descendente y la hoja izquierda del mesenterio, de lesionar el intestino delgado' en una extensión de cuatro ó seis centímetros, cuyo desgarro de la serosa se continuó con un., desgarro perforante que, aunque suturamos cuidadosamente y á pesar de haber colocado desagüe abdominal, fué motivo de una peritonitis mortal. Las despegaduras del colon descendente pueden, evitarse procediendo á la extirpación por la incisión del peritoneo del seno colon mesentérioo, y si nos vemos precisados á levantar el intestino grueso, consideramos como muy prudente empezar á disecar lo más lejos posible del imtestino, pro-, fundizando hacia atrás al llegar al sitio de implantación de lo que podríamos considerar comO' meso-colon. Los grandes despegamiientos de la serosa y la obtusa disección del tejido subperitoneal, que tanto manoseo requiere, es motivo de oonoeptuar como muy frecuentemente iodicado el uso del. desagüe único ó múltiple. En los quistes pequeños intnaligamentarios puede muy bien, resecándose parte del borde libre del ligamento, peritoneizarse de modo ajustado y evitar el desagüe abdominal, y en algunos casos puede sacarse el desagüe por ¡a vagina, pero cuando se han hecho grandes despegamientos ; en la acertada colocación de las tiras de desagüe está la mayor garantía de curación post-operatoria. Se ccmpirenderá por lo dicho el gran número de peligros que tiene la operatoria de los quistes, retro y subperitoneales, lo poco en relación que se halla este pronóstico de la técnica con el de la enfermedad, que tan sólo por razones mecánicas, pueden ocasionar perturbaciones y que generalmente es sólo el violumen deil abdom^en lo que llama la atención de la, enferma ó del médico;, pero repetiremos que la confusión de estos quistes;, con los ovárioos, que siempre deben operarse, es. lo que hace que nosotros, concedamos á su estudio, la atención que merece. Dr. Becerro de Bengoa..

Ya tenemos nuevo Gobierno. E l tinglado político so vino al suelo y otea nuevo tinglado se ailza en la plaza pública para que nuestros comediantes de turno sigan representando l a farsa. Cae u n Gobierno fracasado y á la vuelta de; dos años vuelven los mismos á e m p u ñ a r el Poder. E l fraicaso de entonces n a d a dice para el: triunfo de hoy. Si u n médico yerra el diagnóstico ó hace tma atrocidad terapéutica que cueste la vida al enfermo, la familia lo pone de patitas en la calle, y por m u c h o tiempo que pase n o es posible q u e vuelva á teñera eonfianz» en. la suficiencia del facultativo que palpa.blemente se equivocó. U n político en sus desaeieríios agrava la situación d e E s p a ñ a ; cae, y transctnrído algún tiempo vuelve á ser médico d e cabecera; la t e rapéutica que trae es la m i s m a de antes, ¿ quéfe podemos tener en ella?

* * * Con Dato cae el proyecto de ley de Sanidad. Nosotros habíamos dicho que no se aprobaría, y los hechosi nos han (lado la razón.

ESPAÑA

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Con Dato cae la esperanza de otros piresu¡p.uesto®, y por taoQto no> hay nuevo capítulo para Jas inspeociones médicoi-escolareis.. También lo había-mo'S previsto nosotros. Siéntense los amigos que esperan en proviDcias la breva y eaperan, á los presupuestos de 1917 (fijarse bien, del 17), en los cuales es rauy probable que tam-pooo h a y a hueco para tal partida. —¿ Queréis m á s partida, ? •—Partida sierrana es la que os están ha"Ciendo. * * * Pero, vamios, hornbre, cómo tengo yo la cabeza, ¿pues no se me^ olvidaba lo principal ? Me h a n dicho que el Sr. Burell, nuevo ministro de Instrucción f ública, está confeccionando á toda prisa u n Eeal decreto de organización de la Inspección médico-escolar que será el tercero í-gue se dé en poco tiempo. E n dicho decreto se .aumentan los emolumentos del personal de Ma

drid y se acumulan nuevos cargos sobre el de seeretiario general de la Inspección, pues el minisitro encontró que iba á ser una bicocia y a que no abarcaba más que la Secretaría del Instituto, la inspección de Madrid, la dirección del boletín, la vooalía de la J u n t a municipal y ciento oinouenta cosas.más. BsO' m e dicen ; pero' y a sabéis que e n tiempos de revueltas políticas se miente mucho. Así que no lo creáis.. Lio que sí podéis creerme es lo que sigue: Aún n o ae les h a dado posesión á los médicos escolare® nombrados para Madrid, y los interesados están con u n pánico tremendo, pues han oído que si al mes de recibir su nombramiento no se t o m a posesiión el nombramiento caduca. ¡Mira que sii les caduca !' ¡Vaya una rosada ilusión desvanecida! Dr. Cauterio.

ioiiis [tm (OBSERVACIÓN CLÍNICA) La historia clínica que exponemos á conti:nuación se re.fiere á un caso de observación personal • de sarcomatosis cutánea generalizad a , que consideramos encuadra en el tipo descrito por Kaporfi, mereciendo publicarse por ser poco común entre nosotros y más rara aún en el sexo femenino. Enfermedad actual.—Hace tres, años se inicia la enfermedad e n el borde interno del pie izquierdo, en un pequeño nevus ; la enferma nota que aparecen pequeñas grietas, pero indoloras, las que no le impiden la marcha. Después de u n año nota que su pequeña lesión se h a tr'ansformado e n un tumorcito pequeño, de las dimensioneisi de un grano de arroz y de una coloración obscura, que, ha ido progresando lentamente, hasta adquirir el t a m a ñ o de una n u e z ; dos años después del .comienzo de su enfermedad consultó á un médico, quien le hizo aplicaciones de ternioc-autei-io, y después rayos X, todo sin resultado. H a c e cuatro meses se lo extirpan á bisturí, y hace dos meses le aparece un tumor en el cuello, que ha ido progresando lentamente, con períodos de retroceso ; aparecen después otros en la m a m a izquierda, en la región interna del muslo iz•quierdo, en el cuello (otro), en el hombro, y •así sucesivamente hasta el número de do,oe. Estado

actual.—Actitud

m.'

ó decúbito, indife-

dá,d d e leucocitos, algunos cristales de fosfato triple, poco fosfato terreo. Se repiten los análisis día d e por medio, hasta el 8 d e Noviembre en que solicitamos la investigación de Melanina, sin haberla.

I 1 :

rente. E s t a d o d e nutrición, buena. E a d e e plácida. Piel y tejido celular: Piel, s e c a ; tejido celular, escaso.—Ganglios superficiales: No se pal-

Se,dimento : Escasas células planas, escasos leucocitos granulosos, escaso fosfato terreo, microorganismos. — Vejiga : Normal. — Uretra : Normal.—Órganos genitales e,xtemos : Vulva y periné, desgarradura c o m p l e t a ; anillos inguinales y crurales, n o r m a l e s ; ano, n o r m a l ; tacto rectal, nada de anormal.—Vagina y ú t e r o : Normal.—Trompas y ovarios : Normales.— Abortos: No h a tenido.—Sistema nervioso: E s t a d o intelectual, excelente; sensibilidad, normal.—Músculos': Motilidad, n o r m a l ; fuerza, d i s m i n u i d a ; volumen, blandos y disminuidos.—Sentido muscular : Conservado.—Equilibrio : Conservado.—Marcha : Dificultosa por la herida del pie.—Reflejos : Normales.—Campo visual: Normal.—Visión coloreada : Normal.— Sueño: Tranquilo.—Apetito: Bueno.—Sed : H a y . — T e m p e r a t u r a : Normal. ANÁLISIS DE SANGRE 13 de Octubre de 1911, Investigación

p a n . — E s q u e l e t o ; Bien desarro.Uado.—Pelo: Abundante, lacio y gris,—Ojos: Normales.— J3oca: Regular, labios húmedos y gruesos.— Lengua : Saburral al c e n t r o ; p u n t a y borde, rosados.—Dientes: Algunos faltan ; los que existen tienen una implantación desordenada y están e n m a l estado de conservación.—Encías : Se n o t a una ligera gingivitis.—Paladar: Norm,al.:—Faringe, amígdalas Catarro faríageo.—Nariz : Normal.—Oídos : Normal.—^Aparato circulatorio : Pulso, n o r m a l ; corazón, normal.—Aparato respiratorio: Normal.—Laringe : Normal.—Tos: No ha,y.—Esputos : No haiy.:—Abdomen : Forma, globuloso; venas superficiales, no h a y ; á la palpación, n o r m a l ; á la percusión, sonoridad normal.—Hígado : Borde percutorio superior, n o r m a l ; borde percutorio inferior, n o r m a l . — B a z o : No se palpa.—Estómaigo: Normal.—Intestino: Constipada crónica.—Deyecciones: E x a m e n practicado en el Laboratorio Central con fecha 20 de Octubre no da nada d© anormal.^—Weber: Negativa.— Eiñones : No hay ptosis, filtran bien.—Orina : E l primer análisis, practicado el 13 d e Octubre, no da n a d a de particular. Regular cantidad de células, regular eanti-

citológica.

Glóbulos rojos Glóbulos blancos Relación globular Hemoglobina Valor globular Polinucleares neutrófilos. Linfocitos F o r m a s de transición. . .

2.790.000 4,00' 1 x 332 60 0,92 72,66 % 25,00 2,38

Investigación cHoscópica : Algunos, glóbulos rojos anémicos. Como se ve por la historia clínica no hay nada de a n o r m a l ; en los análisis de sangre llama la atención una mejora nota,ble. Presenta 12 tumores distribuidos en diferentes regiones del c u e r p o : indoloro, unos libres, otros adherent e s ; a u m e n t a b a n l e n t a m e n t e d e volumen, tom a n d o coloración obscura. Uno del cuello es del t a m a ñ o de u n a nuez. E l del pie, p u n t o inicial de la afección, ha tomaido u n a coloración negra intensa. Consideraciones generales.—Sabemos que los sarcomas son tumores formados de células conjuntivas embrionarias. Merece Kobner el honor de ser quien, en el año 1869, hiciera la primera publicación de sarcoma c u t á n e a ; posteriormente aparecieron numerosos trabajos, e n t r e los, cuales señalaremos los de Kaposi, E l Vidal, de Anuré, Nevius H y d e , Hallopeau, Sohwimmer, H a r d a w a y , y, sobre todo, los trabajos de PeiTÍn, que clasifica la sarcomatosis

ESPAÑA autánea magistralmente, según el cuadro siguíente:

Sarcomas.

/ Tipo Kaposi.—Globo celulares, pigmentadas, se inician en el dermis. Generalida- Tipo hipodérmico. —Q\odes prlmi- < bo celulares simples, no tivas... pigmentadas. Sarcomas melánlcos (prilivos, secundarios). r2.» Qeneralida' des secun- { darías . . .

1."

A un tumor localizado cutáneo. A un tumor visceral, ganglionar, óseo...

líuestra obser-vacióa responde a t tipo Kaposi. Su iniciación sobre u n nevus, localización, cuello del pie, su evolución lenta, los caracteres físicos, coloración, variando desde el rojo azulado hasta el negro (esta última, producida por pigmento, proveniente de hemorragias intersticiales), y su examen anatomo-patológioo que hemos constatado por una biopeia, nos pei-mit e n asegurar el diagnóstico. Dr. Rodolfo Gortero. B u e n o s Aires.

leua sioniticación del orno en los n l i s j e pecho. Si saliente son las diferenc^las entre el adult o y el n^ño e n la salud, lo son m á s todavía en la enfermedad, singularmente en los primeros meses de la vida, en que la inexpre&ión d e la fac'&s corre parejas con la inexpresión de otros síndroimea menos oanetantes. De aquí surge el inmenso valor de la «eemiotecnia» y d é l a «semeio'ogía», á las que otorgo en todo m o m e n t o una atención preferente junto con mi «orientación diagnóstica» (1). P o r leve que sea el rasgo sintomático de un niño tdene u n valor grande, t a n t o mayor cuanto más corta es la edad de u n enfermito. Pero, p a r a apreciarlos, los sentidos del pediatra deben brillar todos, del primero al último, por su agudeza. Los que carezcan de alguno d e estos, y a u n de u n a percepción pronta, serán p e d a t r a s deficientes, mediio inváiidoB p a r a acción t a n rápida y t a n compleja como se requiere en el campo d© la clínica pediátrica. E l tacto que aprec'a una temperatura hipertémica, prontamente mortal, y los procesos médicos y quirtírgicos, iel olfato que nos «orienta» hac:a una diabetes, una viruela, una afección gastro-intesfcinai ó una gangrena; el gusto, que nos capacita para inspeccionar los fármacos; la vista, sin la cual es imposible «el ojo clínico» y la m""rada escrutadora; el oído, oon el cual se diagnostica la^ mitad de las enfermedades, con toda precisión y, sin el cual, la mayoría de los niños quedarían i ndi agnóstica dos; el oído es t a n t o m á s prec'eo al pediatra cuanto que oon él ejerce una doble aco'ón: no sólo «ausculta» las cavidades y órganos, sino que a d e m á s «escucha» la voz y los gritos de los niños. , , E l grito de u n niño, como el pentagrama p,ara u n músico, contiene grandeis y variadas indicaciones: el grito del nacimiento; el de disgusto, que esgrime como a r m a para realizar sus deseos é imponer su vo.untad, y él grito de dolor, tienen tonalidades distintas que á u n oído persp'caz le revelan a f e c o o n e s de gar'ganita, de laringe, d e pulmonfes y pleura, de intestinos, etc., de var'os órganos enfermos. Yo no voy á exponer aquí la serneiologia com-' (1)

Marü'iez Var>;as. Tratadi de Pcdriatri.T. B"rcelí!!Í3 !91í

pleta del g r i t o ; me concretaré á exponer una nueva significación del gr;to en los niños, no desoripca, que yo sepa, por autor alguno' antes de ahora. .Cuando u n n ñ o , en su primera infancia rompe á llorar desaforadamente, viénese á las mieníes la idea de un col co ó de que u n alfiler m a l colocado e n sus ropas pueda urgar sus carnes. Si la administración de un enema ó la revis.'ón de la piel fracasaban porque el primero no calmaba el llanto y, previa la total desnudez del cuerpo, la p"el aparecía intacta y las ropas sin alfiier, un m a r de confusiones venía á aumenlar la angustia de la m a d r e ; consultado el médico, ocurríasele que el niño pudiera tener ini forúncuio en. alguno de sus conductos auditivos, ^,;, - Al principio presentó^aimpallas fláoidas y signo, de . Nieolsky. (desprendimiento fácil d