Rasgos de personalidad en duelo complicado. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(5)

Mª Soledad Olmeda García; Ana García Olmos; Ignacio Basurte Villamor. Centro de Salud Mental de Vallecas. Madrid(ESPAÑA). E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: Duelo, Personalidad

Resumen Existe importante controversia entre los distintos autores sobre la importancia y la influencia de la personalidad previa en el desarrollo procesual del duelo. Mientras Middleton o Alarcon afirman que el duelo patológico no es más que un reflejo de la psicopatología preexistente, Jacobs cree que no existen datos suficientes que corroboren esa hipótesis. Por otra parte, Sanders y Horowitz piensan que los factores de personalidad influyen sobre el riesgo de complicaciones agudas y probablemente en la expresión individual del duelo y sus complicaciones tardías. Sin embargo, todas esas hipótesis teóricas contrastan con la ausencia de trabajos de investigación en la literatura. Ello se debe a los problemas metodológicos que surgen al enfrentar el tema y por eso, los escasos trabajos que existen son retrospectivos. Es de suponer que los rasgos de personalidad permanezcan estables pero algunos trabajos demuestran que la depresión puede provocar cambios en su estructura. De igual modo, Jacobs apunta que el duelo podría inducir alteraciones posteriores. Casi todos los autores, partiendo de la teoría sobre vínculos de apego de Bowlby, presuponen asociaciones entre duelos patológicos y personalidades que establecieron relaciones dependientes, simbióticas o ambivalentes con el difunto. Pero llama la atención la escasez de estudios en los que se emplean escalas de medidas de rasgos de personalidad. En el trabajo que presentamos se midieron los rasgos de personalidad con el 16 PF-5 de Cattell en 33 pacientes con duelo complicado medido con el Inventory of Complicated Grief de Prigerson frente a 20 controles que daban puntuaciones de duelo normal. Las únicas diferencias significativas las encontramos en la escala razonamiento, y en la fuerza del Yo que fueron patológicamente bajas en el grupo de duelo complicado. Encontramos, así mismo, diferencias significativas en la escala de sensibilidad con puntuaciones en el límite alto de la normalidad para el grupo control.

Introducción Clásicamente, el duelo ha sido entendido como un proceso normal, autolimitado, secundario a la pérdida de algún ser querido, y cuya evolución debiera ser progresiva hacia la superación. Sin embargo, a medida que diversos autores han comenzado a interesarse por este síndrome y se han comenzado a llevar a cabo estudios en población general se ha observado que, si bien tras una pérdida mayor como puede ser la pérdida del cónyuge o de un hijo/a las dos terceras partes evolucionarán con normalidad, el resto sufrirá alteraciones en su salud física, mental o en ambas. El duelo puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, de enfermedades psicosomáticas y del suicidio. Así mismo, 1/4 parte de los viudos/as sufrirán depresion o ansiedad en el primer año (1). Una vez confirmado que el duelo no es algo inocuo para una importante parte de los dolientes y que además, generalmente, supera con creces el periodo de seis meses planteado como normal por los primeros autores (2), la siguiente preocupación fue describir los factores que pudieran estar influyendo en la evolución positiva o negativa del duelo. Así, junto a factores sociodemográficos, factores relacionados con las circunstancias que rodean la muerte o con el soporte social, parece lógico pensar en factores de vulnerabilidad personal. Y así los encontramos reflejados y admitidos por todos los autores. Sin embargo, cuando intentamos ver en qué consiste esa personalidad vulnerable encontramos que nadie sabe con claridad qué rasgos debe tener, y que prácticamente todos los autores repiten lo mismo sin que existan estudios concluyentes al respecto. Es cierto que existen dificultades metodológicas a la hora de determinar los rasgos de personalidad, el primero de carácter general, y es que los profesionales no se ponen de acuerdo sobré cuales son los rasgos que mejor determinan una

personalidad u otra, y con ello se llegue a definir con claridad las distintas personalidades, pero existen otros problemas que tienen qué ver con la población sobre la que los queremos medir y es que no podemos saber con antelación quien se va a ver inmerso en un proceso de duelo. Es por eso, por lo que a los pocos trabajos encontrados que utilizan algún cuestionario de personalidad se añade el hecho de que son retrospectivos, y si bien cabe esperar que la personalidad permanezca estable, no es menos cierto que algunos autores han observado que la depresión mayor produce cambios de personalidad como introversión, dependencia, neurosis y labilidad emocional (3). Debido a las dificultades previas, la mayoría de los autores estudian sólo algún rasgo concreto o algún aspecto que pudiera guardar algún tipo de relación más o menos directa con la personalidad del deudo. Por ejemplo, hay quien se fija en el tipo de vínculos de apego que estableció con el fallecido, en el grado de satisfacción con la relación perdida o con el soporte social actual, o en las experiencias infantiles tempranas, todos ellos datos muy subjetivos y difícilmente cuantificables. A continuación vamos a hacer un repaso de la literatura encontrada que trata el tema de la personalidad en el duelo haciendo referencia al autor y a los trabajos experimentales si los hay.

Revisión de la literatura El primer autor al que debemos referirnos es Bowlby debido a la importante repercusión que ha tenido su teoría sobre los vínculos de apego en el duelo (4). Sus aportaciones son teóricas elaboradas en base a la observación de casos individuales y no sobre estudios epidemiológicos. Sin embargo, han servido como punto de partida para casi todos los autores posteriores que aceptan sin crítica los tres tipos de personalidad propuestos por Bowlby como de alto riesgo para una evolución patológica del duelo(5). El primer tipo de personalidad es el que denominó apego ansioso caracterizado por la ansiedad y la ambivalencia del vínculo. Esta personalidad sería la que Freud describió como caracterizada por una fuerte fijación al objeto de amor, y con una escasa resistencia a la frustración en esa relación o a la decepción. (6). Esos rasgos favorecerían la ira potencial descrita por Abraham. El segundo tipo de personalidad sería el cuidador compulsivo caracterizado por responder a la pérdida o amenaza de pérdida negando la tristeza personal y cuidando a alguien que cree lo necesita más. En la pareja suelen cuidar patológicamente al otro y depender excesivamente de él. Responden a la muerte del mismo con culpa o duelo maniaco. El tercer tipo sería el que sufre separación defensiva, caracterizado por la autosuficiencia afectiva. Es el tipo menos estudiado porque inicialmente presenta pocos síntomas, con negación del dolor por lo que pueden simular evoluciones normales. Por otra parte, los sujetos con autosuficiencia real pueden crear pocos lazos afectivos y tener pocos síntomas de duelo, lo que no sería patológico. Bowlby se refería a aquellos sujetos que tienen formas precarias de defensa en forma de aparente autosuficiencia y que sí pueden evolucionar mal. Kohut y Wolf (7) describieron tres tipos de personalidad que resultarían de malas relaciones self-objeto y que recuerdan mucho a las descritas anteriormente por Bowlby. Estos autores denominaron a la primera mergerhungry (similar al apego ansioso o dependiente) que consistiría en la unión continua entre ellos mismos y el selfobjeto hasta el punto de no distinguir sus propios pensamientos y deseos de los de éste último. La segunda forma era la contact shunning (análoga a la separación defensiva) que se caracteriza por evitar la interacción social permaneciendo aislados porque temen que su vulnerable self sea consumido por la cercanía a los otros. La tercera forma era la mirror hungry que es aquella que necesita la constante reafirmación, sin la cual sienten malestar e inseguridad de su propia identidad. Los tres tipos de personalidad necesitan desesperadamente el self-objeto para llenar sus necesidades emocionales. A menudo alternan entre depresión, desesperanza, aislamiento y accesos de acting-out rabiosos. Todas estas personalidades, tras la pérdida de la figura de apego, predispondrían a formas de duelo traumático y no a padecer más depresión.

Bowlby (5) apuntaba que no basta con la estructura de personalidad sino que hay que tener en cuenta los tipos de interacciones que se daban en vida del difunto, para entender la forma de evolución. Un autor que dio tanta importancia a los vínculos de apego no podía dejar de observar las repercusiones de esos vínculos en la infancia y su evolución en la vida adulta. Así enumeró las experiencias que predispondrían al niño a desarrollar un vínculo ansioso y ambivalente de adulto y serían: - las respuestas de los padres al deseo de amor y cuidados del hijo como una carga respondiendo al mismo con irritación, ignorándolo o regañando al niño. - el rechazo intermitente y parcial. - las amenazas de abandono o suicidio. - la amenaza de no amar al hijo si éste no se amolda a lo que se exige de él. - la insistencia en que el niño es absolutamente detestable y que solo un devoto padre le podría aguantar. Las experiencias infantiles de los prodigadores de cuidados serían las siguientes: - maternaje intermitente o inapropiado en la infancia temprana. - presión para que el niño cuide a un padre/madre enfermo, ansioso o hipocondríaco. Todo ello llevaría implicado la inversión de la relación padre-hijo. Por otra parte, las experiencias tempranas más usuales en los autosuficientes afectivos serían: - la pérdida de una figura parental en la niñez. - la actitud crítica y falta de simpatía de un padre/madre con los deseos del hijo de ser amado, comprendido y apoyado. - las familias que no valoran los lazos afectivos considerando la conducta de apego como infantil e indicativa de debilidad. Existe una desaprobación de la expresión de sentimientos y se desprecia el llanto. Estas formas de personalidad, si no consiguen estar altamente organizadas, presentarán como forma probable de duelo una prolongada ausencia de aflicción consciente.

El segundo autor estudiado es Parkes (1) quien afirma que los rasgos de vulnerabilidad al duelo patológico serían en primer lugar, la baja autoestima que refleja la inseguridad personal y se asocia a depresión. También es llamada por otros, locus de control externo. Para Stroebe (8) la confluencia de baja autoestima y muerte inesperada se asociaba a más depresión y ansiedad. El segundo rasgo descrito por Parkes sería la escasa confianza en los demás y el tercero la ambivalencia. Así mismo, apoyaba la hipótesis de Bowlby sobre las tres formas patológicas de apego. En sus estudios sobre población en duelo encontró asociación entre ansiedad y depresión en el duelo con la conducta de padres evocadores de ansiedad o evocadores de sentimientos de indefensión, en la infancia del paciente. Por otra parte, las mujeres que habían perdido a su madre antes de los 11 años tendían a desarrollar relaciones dependientes aumentando la vulnerabilidad a la depresión de adultas (9). En su clásico estudio de Harvard, Parkes confirmó que una relación ambivalente, medida retrospectivamente, se asociaba más con culpa, autorreproches y más síntomas físicos durante el primer año de duelo. En sus trabajos, asociaba la ambivalencia al duelo conflictivo y la dependencia al duelo crónico. Las dos formas de personalidad que Parkes asociará con formas de duelo patológico son las descritas por Horowitz. Los evitadores que son aquellos que tienden a desarrollar conductas de evitación ante los conflictos con negación de sentimientos y por tanto, con represión y evitación inicial del duelo, que en opinión de Parkes tendrían luego una peor evolución. Y los sensitivos que son aquellos que desarrollan una preocupación obsesiva y gran ansiedad (1).

Un autor francamente interesante es Jacobs (3) quien plantea que aunque se suele aceptar en general que un apego ambivalente, ansioso o un modelo de rol y autoimagen latente negativa favorecen una evolución patológica del duelo, no hay estudios sistemáticos que confirmen dichas hipótesis. Incluso critica el estudio de Parkes y Weiss mencionado antes, por el que intentaron medir el nivel de conflicto en la relación asociándolo a síntomas posteriores de negación de duelo. Sin embargo, Jacobs cree que no se puede equiparar la ambivalencia con el conflicto sino que son fenómenos diferentes. Comentará el trabajo de Bonano quien desarrolló una medida de ambivalencia observando que si bien la ambivalencia en la pareja se asociaba a mayor distrés en el duelo y peor salud percibida, no predecía los resultados de evolución a largo plazo (citado en 3). En su capítulo 8 encontramos la mejor revisión sobre el tema de la literatura. Su primera crítica es la que planteábamos en la introducción y es que todos los trabajos revisados eran retrospectivos. En el estudio de Toronto se determinaron los rasgos de personalidad con el 16 PF de Cattell encontrando que las viudas más aprensivas, más preocupadas, emocionalmente más lábiles y ansiosas eran más propensas a formas de duelo prolongado. Las viudas maduras, estables emocionalmente, apegadas a la tradición y convencionales socialmente presentaban el más bajo nivel de distrés hasta dos años tras la pérdida. Sheldon (10) empleó ,así mismo, el 16 PF de Cattlell en su forma C a los 3 meses del duelo sobre 80 viudas. Sin embargo, no pretendía medir rasgos de personalidad en el duelo sino ver cómo los rasgos de personalidad influían sobre el GHQ de Goldberg. En su trabajo Stroebe y Stroebe (8) emplearon el Eysenck Personality Inventory (EPI) observando que un alto neuroticismo y bajo locus de control interno se asociaban con más depresión y quejas somáticas.

Middleton (11) empleó el mismo cuestionario (EPI) en tres grupos de pacientes en duelo: padres que perdieron a un hijo, hijos adultos que perdieron a un padre/madre y aquellos que perdieron al cónyuge. Se estudiaron de forma prospectiva cuatro momentos del duelo, a las cuatro semanas, a las 10 semanas, a los 7 meses y a los 13 meses. El duelo se midió con el CBI de Sanders. Estos autores encontraron correlaciones fuertemente positivas entre neuroticismo y CBI para los tres grupos en los cuatro periodos estudiados con un declinar progresivo de las puntuaciones a lo largo del tiempo. Sin embargo, las correlaciones entre CBI y extroversión fueron débiles y negativas y no declinaban a lo largo del tiempo. No observaron diferencias en las puntuaciones de distrés, ansiedad, depresión o neuroticismo para ninguno de los tres grupos. Afirmaban que el síndrome de duelo es un síndrome distinto de la depresión y ansiedad. Hay que apuntar que estos autores utilizaron el neuroticismo como medida de distrés en el duelo y no emplearon grupo control (11) Sanders (12) empleó el MMPI asociando la personalidad esquizoide y las puntuaciones altas en la subescala de depresión con duelo patológico. Por otra parte, el grupo de pacientes que utilizaba mecanismos de negación tenía posteriormente pocos síntomas psicológicos aunque más síntomas físicos. Sin embargo, la evolución era mejor. Este hallazgo era contrario a lo descrito por Parkes sobre negación de duelo. Otros autores estudian la sensación subjetiva ante el apoyo recibido. Jacobs plantea que este hecho puede ser considerado un rasgo de personalidad más que un hecho ambiental real puesto que está cargado de subjetividad. Aquellas personas que vivían ese apoyo como insuficiente presentaban una peor evolución. Los sujetos sensibles al rechazo tenían más depresiones atípicas y peor evolución tras la pérdida. Resumiendo todos los trabajos que habían utilizado alguna escala de medida de personalidad, Jacobs comentaba que, los sujetos ansiosos, preocupados, introvertidos, neuróticos y con un apego que tuviera funciones de apoyo y que eran más sensibles a las pérdidas, especialmente si percibían rechazo, presentarían mayor riesgo de duelo patológico. Sin embargo, también planteaba que esos mismos rasgos son factores inespecíficos de riesgo para enfermedad mental en general. Raphael y Middleton (13) sugieren que el trastorno de personalidad por dependencia de las modernas clasificaciones DSM recuerdan a la descripción de Bowlby de apego ansioso. Así mismo, la personalidad evitativa que incluye sensibilidad al rechazo, necesidad de aprobación y aislamiento social (similar a la separación defensiva) se acompaña también de más duelos patológicos. Otra forma de abordaje de la personalidad es determinar los mecanismos de defensa del ego. Jacobs (3) no encontró que ninguna defensa específica del ego se relacionara con el resultado del duelo.

Altas puntuaciones de defensas neuróticas a los 2 meses de la muerte de la pareja se asociaban a altas puntuaciones depresivas a los 13 meses. Hasta aquí estábamos asumiendo que determinados rasgos de personalidad pudieran guardar relación con formas patológicas de evolución en el duelo. Sin embargo, Alarcon plantea que lo que llamamos duelo patológico no sería sino el reflejo de un trastorno de personalidad preexistente (14). En la misma línea Middleton plantea que el duelo patológico no sería sino la acentuación de la psicopatología preexistente (citado en 3). Jacobs afirma que no hay suficientes evidencias en la literatura dado los escasos resultados obtenidos de que las características de personalidad que se han asociado a duelo patológico sean preexistentes. Según este autor, podrían ser otra dimensión de respuesta a una experiencia adversa. Sin embargo, Sanders opina lo contrario. Ella cree que los rasgos de personalidad son los más importantes si no los determinantes de una pobre resolución del duelo (12). Horowitz afirma que los factores de personalidad, probablemente condicionan el riesgo de complicaciones agudas y es posible que influyan en la expresión individual del duelo y en sus complicaciones clínicas posteriores. Por último, diremos que Jacobs que entiende el duelo como un modelo adaptativo se plantea en hipótesis que tanto el estrés ambiental como variables de personalidad influirán en el resultado pero aún no podemos concluir firmemente sobre cual son los rasgos y en qué sentido influyen (3).

Prigerson (15) en sus estudios sobre factores de riesgo para duelo traumático o formas de duelo complicadas con depresión y ansiedad, dentro del apartado de vulnerabilidad personal se refiere a: - experiencias tempranas en la infancia. Empleando el Childhood Experience of Care and Abuse retrospectivamente, que incluye datos sobre abuso parental, antipatía y negligencia, determina el mayor o menor grado de apego inseguro a los padres y lo asocia al duelo complicado adulto. - problemas del apego en la relación adulta. Incluye formas de apego como los cuidadores compulsivos, la separación defensiva con exagerado sentido de independencia, la dependencia excesiva y los estilos desorganizados o inestables de apego. - déficits de autorregulación. Incluye el temor a la pérdida o al abandono, déficits de identidad (fines o valores), déficit en la modulación del afecto (p.ej. rabia), impulsividad, sentimientos de indefensión (locus externo de control) e ideación paranoide. - pérdida de una pareja que daba al deudo sentimiento de seguridad, sentido de identidad y estabilidad. Leick y Davidsen-Nielsen (16) en su tratado sobre soporte social en el duelo simplemente hacen el comentario de que la personalidad puede influir en el mismo pero únicamente hacen mención al tipo de relación con el difunto. Afirman que una relación de amor verdadero basada en la flexibilidad y la confianza se acompañará de evoluciones sanas de duelo porque serán parejas que toleran la distancia, mientras que relaciones simbióticas dependientes y ambivalentes se acompañarán de evoluciones complicadas debido a su intolerancia a la separación de la figura de apego. Un artículo que merece la pena destacar puesto que intenta verificar en la clínica las hipótesis teóricas mencionadas anteriormente sobre estilos de vinculación y duelo es el de Doorn and cols (17). Estos autores plantean que apegos inseguros puede que no sean suficientes para causar un duelo traumático sino más bien dependería de la conjunción entre estilos de apego patológicos más un matrimonio que sirva como contrabalance del mismo, esto es, tenga función compensatoria. En su trabajo evaluaron lo que llamaron calidad del matrimonio mediante el Self-evaluation and Social Support Record (SESS: Brown y Harris 86) que mide la autoestima y calidad del soporte social. Por otra parte midieron el vínculo de apego con el Relationship Styles Questionnaire que es un cuestionario autoadministrable basado en las formas de vinculación descritas por Bowlby. Incluye 7 estilos de apego que incluyen las formas de apego inseguras (cuidador compulsivo, dependiente y separación defensiva). En sus resultados apuntan el hecho de que tener un matrimonio de apoyo que dé seguridad al otro miembro de la

pareja correlacionaba con mayor severidad de duelo traumático medido con ICG de Prigerson (18,19). Además, la suma de puntuaciones para los tres estilos de apego inseguros correlacionaba positivamente con duelo traumático. Aplicando una regresión múltiple observaron que, haber tenido un matrimonio que diera seguridad tenía gran peso sobre las puntuaciones de duelo traumático pero no con las puntuaciones de depresión. El apego inseguro también tenía peso pero mucho menor que el anterior sobre duelo traumático pero ninguno sobre depresión. Cuando se asociaban ambos factores, esto es, matrimonio que diera seguridad más vínculos inseguros encontraban un mayor peso sobre duelo traumático aunque ambos factores medían cosas distintas y no interactuaban. Los hallazgos previos contradecían la hipótesis de Freud (6) para quien sería la relación conflictiva y ambivalente la que permitiría desarrollar un duelo melancólico. También estarían en contra de las hipótesis de Zisook (1987), Shanfield (1983) y las comentadas arriba de Parkes y Weiss (1983). Tampoco estaban de acuerdo con Futterman y col (1990) o con Vachon y col (1982) para quienes los buenos matrimonios se asociaban con más depresión en el duelo. La pérdida de una pareja con la que el superviviente se sentía emocionalmente conectado, seguro y estable crearía una crisis psíquica ante su pérdida. Los autores creían confirmar las hipótesis de Bowlby sobre el hecho de que formas de apego inseguras o estilos determinados de personalidad actuarían como factores de riesgo para duelo patológico.

Zisook en su artículo sobre el estrés de la viudedad (2) intentó medir retrospectivamente la valoración subjetiva de la relación conyugal y encontró que en una escala de 0 a 5 un importante porcentaje la valoró como positiva. El 67% la definió como muy buena, el 67% como muy íntima, el 65% como muy amorosa, el 71% como de mucho apoyo, el 48% como muy fácil y el 61% como compatible. En este trabajo no encontraron, como el autor anterior, ninguna correlación significativa entre las relaciones conyugales conflictivas y la depresión o ansiedad a los 7 meses aunque sí a los 2 meses. Esto hablaría de un peor ajuste inicial que no se mantendría en el tiempo. Sin embargo, la crítica que podemos hacer al artículo es que no ha empleado ningún cuestionario de medida de duelo sino sólo de depresión y ansiedad y éstos miden aspectos psicopatológicos diferentes. En resumen a todo lo dicho, podemos quedarnos con la idea de que hay unas premisas teóricas sobre qué tipos de personalidades y vínculos de apego pueden influir en la evolución patológica del duelo pero que ninguna de ellas ha podido ser determinada de forma concluyente en estudios estadísticos clínicos. Las dificultades metodológicas en medir la personalidad previa al duelo hacen que la mayoría de los trabajos tengan que ser retrospectivos. A continuación vamos a presentar nuestro trabajo.

Objetivos Ya que nos era imposible obviar el estudio retrospectivo de los rasgos de personalidad, puesto que la población que consulta por duelo no tenía ningún perfil previo, decidimos contrastar en una primera aproximación, las características del duelo y rasgos de personalidad en pacientes con duelos complicados medidos con ICG de Prigerson con un grupo control con duelo no complicado. Se pretendían medir los rasgos diferenciales de personalidad que pudieran asociarse a duelo complicado.

Material y método El grupo de casos se formó con 33 pacientes que consultaron por dificultades en la elaboración del duelo en un Centro de Salud Mental de Madrid (España) (población ambulatoria) y como controles utilizamos 20 personas que aceptaron participar en el estudio aunque no consultaron por duelo. El requisito para ambos es que hubieran perdido a un familiar al menos seis meses antes del estudio, sin límite de tiempo posterior para los que consultaban. En el grupo control se limitó a diez años el tiempo transcurrido tras la pérdida. Todos los casos tenían un Inventory of Complicated Grief (ICG) de Prigerson (18) superior a 25 puntos siendo igual o inferior a 25 en los controles.

Se admitió cualquier grado de parentesco en los casos pero se limitó el parentesco en los controles a pérdida de figura parental, cónyuge, hijos, hermanos o abuelos. Una vez pedido el consentimiento del paciente procedimos a rellenar un cuestionario efectuado específicamente para este estudio en el que recogíamos los factores más significativos que clásicamente se han relacionado como de riesgo para duelo complicado. Finalmente, pasamos el cuestionario de personalidad autoaplicado16 PF de Cattell en su versión 5 (20, 21). Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 10.0 para windows.

Resultados Datos sociodemográficos: La edad media del caso fue de 47.5 años (18-82) frente a 38,1 años (19-71) del control. No se encontraron diferencias significativas en razón de esta variable. Por sexos sí encontramos diferencias significativas ( c2 (1) = 9,19 p