Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pág. 107–131 Impreso en Canadá. Todos los derechos reservados.

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PAUTAS/RECOMENDACIONES DE LA ISPD

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON DIÁLISIS PERITONEAL: ACTUALIZACIÓN 2005

Beth Piraino,1 George R. Bailie,2 Judith Bernardini,1 Elisabeth Boeschoten,3 Amit Gupta,4 Clifford Holmes,5 Ed J. Kuijper,6 Philip Kam-Tao Li,7 Wai-Choong Lye,8 Salim Mujais,5 David L. Paterson,9 Miguel Perez Fontan,10 Alfonso Ramos,11 Franz Schaefer,12 y Linda Uttley13

Renal Electrolyte Division,1 University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania; Albany College of Pharmacy,2 Albany, New York, EE.UU.; Hans Mak Institute,3 Naarden, Países Bajos; Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,4 Lucknow, India; División Renal,5 Baxter Healthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, EE. UU. Departamento de Microbiología Médica,6 University Medical Center, Leiden, Países Bajos; Departamento de Medicina & Terapéuticos,7 Prince of Wales Hospital, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Centro para Enfermedades del Riñón,8 Mount Elizabeth Medical Centre, Singapur; División de Enfermedades Infecciosas,9 University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, EE.UU.; Division de Nefrología,10 Hospital Juan Canalejo, A Coruña, España; Division de Nefrología,11 Hospital General de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, México; Division de Nefrología Pediátrica,12 University Children’s Hospital, Heidelberg, Alemania; Tratamiento de Diálisis Renal,13 Manchester Royal Infirmary, Manchester, Reino Unido

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a peritonitis sigue siendo una de las principales complicaciones de diálisis peritoneal (DP). Contribuye al fracaso de la técnica y a la internación, y a veces está asociada con la muerte del paciente. Las peritonitis graves y prolongadas pueden llevar a una insuficiencia de la membrana peritoneal. Por lo tanto, la comunidad de DP continúa centrando su atención en la prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas con la DP (1-8). Las pautas bajo los auspicios de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) se publicaron por primera vez en 1983 y fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000 (9– 11). La atención inicial se centró en el tratamiento de la peritonitis, pero las pautas más recientes incluyeron secciones sobre la prevención. En las pautas actuales, el Comité ha expandido la sección sobre prevención dado que prevenir la peritonitis es una de las claves del éxito de la DP. Los autores son miembros del Comité Asesor Ad Hoc sobre Infecciones Relacionadas con la Diálisis Peritoneal de la ISPD. Las pautas han sido aprobadas por el Comité de Educación y Estándares de la ISPD, presidido por Isaac Teitelbaum.

Las recomendaciones actuales están organizadas en cinco secciones: 1. 2. 3. 4.

Prevención de las infecciones relacionadas con la DP. Infecciones del túnel y del orificio de salida. Cuadro inicial y tratamiento de la peritonitis. Tratamiento subsiguiente de la peritonitis (germen específico). 5. Investigaciones futuras. Estas pautas están basadas en la evidencia cuando dicha evidencia existe. La bibliografía no pretende ser exhaustiva, ya que existen más de 9.000 referencias sobre peritonitis en pacientes en DP publicadas desde 1966. El Comité ha elegido incluir artículos que son considerados como referencias clave. Las pautas no están basadas únicamente en ensayos controlados Correspondencia a: B. Piraino, University of Pittsburgh, Suite 200, 3504 Fifth Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15213 EE.UU.

[email protected] Recibido el 10 de noviembre de 2004; aceptado el 17 de enero de 2005.

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aleatorios dado que dichos estudios son limitados en pacientes en DP. Si no existe evidencia significativa pero el grupo tiene la sensación de que hay suficiente experiencia para sugerir un enfoque determinado, se señala con la leyenda “basado en la opinión”. Las pautas no tienen que ser implementadas en cada situación, son sólo recomendaciones. Cada centro debería examinar su propio patrón de infecciones, organismos causales y sensibilidades, y adaptar los protocolos según sea necesario para las condiciones locales. Los miembros del Comité Asesor fueron cuidadosamente seleccionados. Primero, se seleccionaron nefrólogos de todo el mundo que han realizado varias publicaciones sobre las infecciones en DP, prestando particular atención para incluir a nefrólogos de Asia, donde el uso de la DP está creciendo muy rápidamente. Segundo, se designaron miembros con experiencia en microbiología (Kuijper), farmacoterapia (Bailie), enfermedades infecciosas (Paterson) e inmunología (Holmes). Las pautas actuales son sólo para adultos ya que las pautas pediátricas se publican por separado, pero por motivos de coordinación, se agregó un pediatra al grupo de trabajo (Schaefer). Tercero, dos enfermeras (Bernardini y Uttley) representan un papel muy importante que es el de la enfermera en la prevención de las infecciones en la DP y en el cuidado de los pacientes en DP que presentan infecciones.

PREVENCIÓN DE LAS INFECCI ONES RELA CI ONAD AS INFECCIONES RELACI CIONAD ONADAS CON DP • Se deben hacer todos los esfuerzos para prevenir la peritonitis y optimizar los resultados en cada programa de DP. Todos los programas deben monitorear los índices de infección, como mínimo una vez por año (Opinión) (12-14). Los programas deberían monitorear cuidadosamente todas las infecciones relacionadas con DP, tanto la peritonitis como las infecciones en el orificio de salida, incluida la supuesta causa y el cultivo de microorganismos, como parte de un programa continuo para mejorar la calidad. La frecuencia de peritonitis recidivantes también debe examinarse. Por cada episodio de peritonitis, se debería hacer un análisis de la causa fundamental para determinar la etiología y, cuando sea posible, intervenir para prevenir otro episodio. Es posible que esto implique la revisión de la técnica del paciente. Si es necesario se debe hacer una recapacitación, pero únicamente con una enfermera experimentada en DP. Los organismos causales y la presunta etiología deben revisarse en forma regular por el equipo de DP, incluidos los médicos y las enfermeras domiciliarias y, si corresponde, el médico asistente o la enfermera. De este modo, se pueden implementar intervenciones si los índices de infección están aumentando o son inaceptablemente elevados. La Tabla 1 muestra un método sencillo para calcular los índices de infección. También deberían calcularse los índices de infección para organismos individuales y compararlos con la bibliografía. El índice de peritonitis en el centro de salud no debería ser superior a un 108

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TABLA 1 Métodos para examinar las infecciones relacionadas con diálisis peritoneal (peritonitis, infecciones del orificio de salida) Referencia (14) 1. Como índices (calculados para todas las infecciones y cada organismo): a. Número de infecciones por organismo durante un período, dividido por el tiempo en riesgo de diálisis expresado en años, y expresado como episodios por año b. Meses de riesgo en diálisis peritoneal, dividido por el número de episodios, y expresado como intervalo en meses entre episodios 2. Como porcentaje de pacientes por período que no tienen peritonitis 3. Como índice medio de peritonitis para el programa: a. Calcular el índice de peritonitis para cada paciente b. Obtener la media de esos índices

episodio cada 18 meses (0,67 por año en riesgo), aunque el índice que se obtenga dependerá en cierto grado de la población de pacientes. Sin embargo, se han informado índices generales bajos de entre 0,29 y 0,23/año, un objetivo que los centros deberían esforzarse por alcanzar (15, 16). Es posible que el tipo de DP utilizado tenga un impacto en la frecuencia de infección. Es posible que los pacientes en DP nocturna (cicladora de noche con día seco) tengan un menor riesgo de infección, comparado con la diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC, cicladora de noche más llenado de día), quizás porque el abdomen vacío durante parte del día favorece la función inmune (17). La bibliografía que describe los riesgos relativos de peritonitis con DPCC comparada con la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es contradictoria. Varios estudios han demostrado que los pacientes en DPCC tienen índices de peritonitis significativamente menores que los pacientes en DPCA (1822). Sin embargo, es posible que el uso de una cicladora que requiera sistema de espigas (“spiking”) derive en elevados índices de peritonitis debido a la contaminación si no se utiliza un dispositivo de asistencia. El Comité recomienda el uso de un dispositivo de asistencia para todos los procedimientos de “spiking”. Algunas cicladoras necesitan un casete; si son reutilizadas, existe un alto riesgo de peritonitis por organismos de transmisión hídrica. Los casetes no deben ser reutilizados (23, 24). Se deben realizar más investigaciones para comparar el riesgo de peritonitis con día seco, DPCC y DPCA. COLOCACIÓN DEL CATÉTER

• No se ha demostrado que un catéter en particular sea mejor que el catéter estándar de silicona Tenckhoff para la prevención de la peritonitis (Evidencia) (25-35). • Los antibióticos administrados como profilaxis en el momento de la inserción disminuyen el riesgo de infección (Evidencia) (36-39).

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Lo ideal sería que el paciente consulte al cirujano y/o a la enfermera de capacitación antes de la colocación del catéter, y que se determine la ubicación ideal del orificio de salida. Además, el paciente no tiene que estar constipado. Una dosis única de antibiótico por vía endovenosa (IV), administrada en el momento de la colocación del catéter, disminuye el riesgo de infecciones posteriores. En este contexto se ha utilizado con mayor frecuencia una cefalosporina de primera generación. Sin embargo, un ensayo aleatorio reciente halló que la vancomicina (1g IV, única dosis), administrada en el momento de la colocación del catéter, es superior a la cefalosporina (1 g IV, única dosis) para prevenir la peritonitis temprana (37). El cociente de probabilidades de peritonitis sin antibióticos fue de 11,6 y para la cefazolina (vs. vancomicina) de 6,45. Por lo tanto, se debe considerar en cada programa el uso de la vancomicina como profilaxis cuando se efectúe la colocación del catéter, sopesando cuidadosamente los beneficios potenciales y el riesgo del uso de este antibiótico en la proliferación de organismos resistentes. Se obtuvo mayor supervivencia con el catéter de dos manguitos, comparado con el de manguito único, en pacientes que participaron en el Registro Nacional de DPCA, y resultó menor la probabilidad de tener que retirar el catéter debido a infecciones en el orificio de salida (33). Este beneficio no fue confirmado por un ensayo aleatorio unicéntrico con un número mucho menor de participantes (30). El rol del manguito superficial en la prevención de infecciones es principalmente el de anclar el catéter (40). El manguito más superficial (si se utiliza un catéter de dos manguitos) debería estar a 2 – 3 cm del orificio de salida. Es posible que un túnel en sentido descendente disminuya el riesgo de peritonitis relacionadas con el catéter (32). Sin embargo, los ensayos aleatorios no han confirmado el beneficio de la configuración en cuello de cisne para reducir las infecciones relacionadas con DP (28, 29, 41). Tampoco se demostró que la implantación del catéter sea eficaz para reducir el riesgo de infección (25). Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar traumatismos o hematomas durante la colocación del catéter. El orificio de salida debe ser redondo y el tejido se debe ajustar perfectamente alrededor del catéter. Las suturas aumentan el riesgo de infección y están contraindicadas. Algunos programas hacen cultivos de muestras de las fosas nasales antes de la colocación del catéter y tratan la portación nasal de Staphylococcus aureus con una serie de 5 días de mupirocina intranasal si el resultado del cultivo es positivo. No existen datos sobre la eficacia de este enfoque. CUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA

• La prevención de las infecciones por catéter, y por consiguiente de la peritonitis, es el objetivo primordial del cuidado del orificio de salida. Los protocolos de antibióticos contra el S. aureus son eficaces para reducir el

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

riesgo de infecciones de S. aureus por catéter (Evidencia) (25, 42–59). Una vez colocado el catéter y hasta que se complete la cicatrización, los cambios de vendas los debe efectuar una enfermera especializada en diálisis utilizando una técnica estéril. Se debe mantener seco el orificio de salida hasta que esté bien cicatrizado, por lo cual se deben descartar las duchas o los baños de inmersión durante este período, que puede extenderse hasta dos semanas. Una vez que el orificio de salida haya cicatrizado bien, se debería enseñar al paciente cómo hacer el cuidado de rutina del orificio de salida. Muchos centros recomiendan agua y jabón antibacteriano. Algunos programas prefieren el uso de un antiséptico para higienizar el orificio de salida. El ioduro de povidona y la clorhexidina son opciones de higiene razonables (60). El peróxido de hidrógeno es secante y se debería evitar como cuidado de rutina. El catéter debería mantenerse siempre inmóvil para evitar jalarlo y provocar un traumatismo en el orificio de salida, lo cual podría provocar una infección. La portación nasal de Staphylococcus aureus está asociada con un mayor riesgo de infecciones por S. aureus en el orificio de salida, infecciones del túnel, peritonitis y pérdida del catéter. Un solo cultivo puede dar un resultado de falso negativo dado que muchos pacientes tienen portación nasal intermitente. La colonización por S. aureus, y la infección posterior pueden provenir de las parejas o de los trabajadores de servicios sanitarios (49). Por lo tanto, es muy importante que el paciente, sus familiares y los miembros del equipo de atención sanitaria realicen una higiene exhaustiva de las manos antes de toda examinación del orificio de salida. Los pacientes diabéticos y aquellos que están bajo terapia inmunosupresora tienen un mayor riesgo de infecciones por catéter con S. aureus. Se han examinado varios protocolos para la prevención de las infecciones por S. aureus relacionadas con diálisis peritoneal (Tabla 2). La profilaxis con aplicaciones diarias de cremas o ungüentos con mupiracina sobre la piel, alrededor del orificio de salida, ha sido efectiva para reducir las infecciones por S.

TABLA 2 Opciones de protocolos de antibióticos para prevenir las infecciones del orificio de salida 1. Mupirocina en el orificio de salida: a. Diariamente luego de la higiene en todos los pacientes b. Diariamente luego de la higiene en los portadores únicamente c. En respuesta a un cultivo positivo en el orificio de salida por Staphylococcus aureus que indique portación 2. Mupirocina intranasal dos veces por día durante 5-7 días: a. Todos los meses, una vez que se identifica a un paciente como portador nasal b. Solamente en respuesta a un cultivo positivo de fosas nasales 3. Crema de gentamicina diariamente en el orificio de salida en todos los pacientes después de la higiene

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aureus en el orificio de salida y la peritonitis, según indican una serie de informes. (El ungüento de mupirocina en el orificio de salida, a diferencia de la crema de mupirocina, debería evitarse en los pacientes con catéteres de poliuretano, ya que se han informado daños estructurales en los catéteres). Se han informado casos de resistencia a la mupirocina, particularmente cuando se la usa de manera intermitente (50, 51, 61). La resistencia a la mupirocina se clasifica como baja si la concentración inhibitoria mínima (CIM) (62) es mayor o igual a 8 mg/mL, o elevada si la CIM es mayor o igual a 512 mg/ml. Se espera que la resistencia de nivel elevado eventualmente lleve al fracaso clínico o a un índice alto de recidivas. Sin embargo, la resistencia a la mupirocina no parece haber eliminado su eficacia, pero es posible que esto ocurra finalmente. Con la disminución de las infecciones por S. aureus mediante el uso de mupiracina, la Pseudomonas aeruginosa se convierte en el microorganismo más problemático en el orificio de salida (58). Recientemente, en un ensayo aleatorio a doble ciego, la aplicación diaria de una crema con gentamicina en el orificio de salida demostró ser tan eficaz como la mupirocina en el mismo sitio de aplicación para reducir las infecciones por S. aureus, y sumamente eficaz para reducir las infecciones por P. aeruginosa en el orificio de salida (48). Este protocolo tuvo la ventaja agregada de reducir el riesgo de peritonitis comparado con el enfoque con mupirocina. Una solución otológica con ciprofloxacina, aplicada diariamente en el orificio de salida como parte de un cuidado de rutina, también fue eficaz para reducir tanto la S. aureus como la P. aeruginosa, comparada con los controles históricos usando agua y jabón únicamente (63). Para resumir, las comparaciones de diferentes métodos de cuidado del orificio de salida en ensayos aleatorios son limitadas, lo que dificulta la recomendación de un protocolo específico. Cada programa debería evaluar cuáles son los organismos que causan infecciones en el orificio de salida y establecer un protocolo para disminuir dicho riesgo según estimen adecuado para el programa. MÉTODOS DE CONEXIÓN

• El “spiking” de las bolsas de diálisis es un procedimiento con alto riesgo de contaminación del sistema. “Purgar antes de llenar” reduce el riesgo de contaminación (Evidencia) (15, 64–68). Existe mucha información que demuestra que el spiking conlleva a la peritonitis. Además, se ha demostrado que la purga con dializado antes de llenar el abdomen disminuye el riesgo de peritonitis causada por contaminación, tanto para la DPCA como para la diálisis peritoneal automatizada (DPA). Por lo tanto, para la DPCA se debería usar el sistema de doble bolsa y evitar el spiking manual tanto como sea posible; si es necesario hacer el spiking, se pueden utilizar dispositivos de asistencia. Se debe prestar mucha atención a la metodología de conexión. Para los programas que cambian de proveedores 110

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y, por lo tanto, de método de conexión, se debería prestar mucha atención a los índices de infección subsiguientes. En la DPA, si el spiking es parte del sistema, se debería tener en cuenta la capacitación de los pacientes en el uso de un dispositivo de asistencia para prevenir la contaminación. MÉTODOS DE CAPACITACIÓN

• Los métodos de capacitación tienen influencia sobre el riesgo de infecciones en DP (Evidencia) (69–71). Un estudio publicado recientemente en los Estados Unidos documenta el éxito de la capacitación y la recapacitación para reducir los índices de peritonitis (71). Los centros fueron designados al azar para proporcionar a los pacientes una capacitación mejorada (n = 246) o la capacitación estándar (n = 374), con un seguimiento durante 418 años-paciente. Los pacientes que recibieron la capacitación mejorada tuvieron significativamente menos infecciones en el orificio de salida (1 cada 31,8 meses) en comparación con los pacientes que recibieron la capacitación estándar (1 cada 18 meses). También disminuyeron los casos de peritonitis con la capacitación mejorada en comparación con la capacitación estándar: 1 cada 36,7 meses versus 1 cada 28,2 meses, respectivamente. Por consiguiente, la capacitación es una herramienta eficaz para reducir las infecciones en DP. En general, se les debe enseñar a los pacientes técnicas de asepsia poniendo énfasis en las técnicas adecuadas de lavado de manos. Si se cree que el agua que usa el paciente tiene un recuento elevado de bacterias, entonces se debe fomentar el lavado de manos con alcohol (Opinión). Las manos se deben secar completamente con una toalla limpia después del lavado, antes de comenzar el intercambio. Los lugares donde se efectúe el intercambio deben estar limpios, sin pelos de animales, aire con polvo ni ventiladores. Se les debe enseñar a todos los pacientes qué es la contaminación y la respuesta adecuada, ocurre (presentarse en el centro para un cambio de tubo si el extremo está contaminado). Se deberían prescribir antibióticos como profilaxis si la solución de diálisis fue infundida después de la contaminación o si el sistema de administración del catéter fue abierto y expuesto a las bacterias durante un período prolongado. Después de una falla conocida de la técnica, la mayoría de los nefrólogos dan un tratamiento de antibióticos de dos días (Opinión). No existe un régimen estándar. Si el cultivo del efluente es positivo, es un dato útil para determinar la terapia posterior. Las enfermeras de DP son esenciales para un programa exitoso de DP con bajos índices de infección. Desafortunadamente, existen pocos estudios, si es que los hay, sobre la relación enfermera/paciente que lleve a los mejores resultados. La sobrecarga de la enfermera con una cantidad excesiva de pacientes tendrá como resultado tiempos de capacitación más cortos y dificultades para efectuar la recapacitación cuando sea necesaria. El Comité recomienda las consultas domiciliarias. Es posible que sean muy útiles

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para detectar problemas con la técnica de intercambio, pero pueden efectuarse únicamente si la enfermera tiene tiempo suficiente para hacerlas. PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS PARA LOS PROCEDIMIENTOS

• Es raro que los procedimientos invasivos causen peritonitis en los pacientes en DP (Evidencia) (1, 72). Es razonable una dosis oral única de amoxicilina (2 g) 2 horas antes de procedimientos dentales prolongados, aunque no existen estudios que respalden este enfoque (Opinión). Los pacientes que tengan que someterse a una colonoscopía con polipectomía corren riesgo de contraer peritonitis entérica, supuestamente debido al movimiento de bacterias a través de la pared intestinal hacia el interior de la cavidad peritoneal. Es posible que la administración de ampicilina (1 g) más una dosis única de un aminoglicósido, con o sin metronidazol, por vía endovenosa justo antes del procedimiento, reduzca el riesgo de peritonitis (Opinión). El grupo de trabajo recomienda que se vacíe el abdomen de fluidos antes de efectuar cualquier procedimiento que involucre el abdomen o la pelvis (tales como colonoscopía, transplante renal y biopsia del endometrio (Opinión).

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

PREVENCIÓN DE LA PERITONITIS FÚNGICA

• La mayoría de los episodios de peritonitis fúngica están precedidas por series de antibióticos (Evidencia) (7577). • Es posible que la profilaxis antimicótica durante la terapia con antibióticos prevenga algunos casos de peritonitis por Cándida en los programas que tienen índices elevados de peritonitis fúngicas (78–83). Los pacientes en tratamientos prolongados o repetidos con antibióticos tienen un mayor riesgo de peritonitis fúngica. Una serie de estudios han examinado la profilaxis, ya sea con nistatina por vía oral o con fármacos como el fluconazol, administrados durante la terapia con antibióticos para prevenir la peritonitis fúngica, con resultados dispares. Este enfoque resultó beneficioso para los programas con altos índices iniciales de peritonitis fúngica, mientras que aquellos con bajos índices iniciales no detectaron ningún beneficio. El grupo de trabajo no está en condiciones de dar una recomendación definitiva y, por lo tanto, cada programa de DP debe examinar sus antecedentes de peritonitis fúngica y decidir si un protocolo para prevenirla podría ser beneficioso.

INFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA DEFINICIONES

PREVENCIÓN DE LAS FUENTES DE INFECCIÓN INTESTINALES

• Existe una asociación entre la constipación intensa y la enteritis y la peritonitis debidas a organismos entéricos (Evidencia) (73, 74). Posiblemente, la peritonitis ocurre debido a la transmigración de microorganismos a través de la pared intestinal. Es posible que los pacientes en diálisis tengan trastornos de hipomotilidad, pueden ser más propensos a las ulceraciones y sangrados gastrointestinales, y tienden a utilizar fármacos que contribuyen a la constipación (por ejemplo, hierro por vía oral, calcio por vía oral, algunos analgésicos), lo cual es bastante común y a veces no reconocido por el paciente. Durante la capacitación se debería instruir a todos los pacientes en DP sobre la importancia de evacuar el intestino con regularidad y evitar la constipación. Se debería tratar la hipopotasemia, que puede empeorar la falta de motilidad intestinal. La colitis y la diarrea pueden derivar en una peritonitis. El modo de entrada de la infección en estos casos no es clara. Es posible la migración transmural de organismos, como lo es la contaminación por contacto. Otra vez, se le debería enfatizar al paciente la importancia del lavado de manos y, si fuera necesario, se debe considerar el lavado de manos con alcohol en las zonas donde el agua esté contaminada. Muchos miembros del grupo de trabajo consideran que la enfermedad inflamatoria intestinal activa es una contraindicación para DP.

• El drenaje purulento en el orificio de salida indica la presencia de infección. El eritema no siempre significa que haya infección (Evidencia) (84-86). Se define a la infección en el orificio de salida como la presencia de drenaje purulento, con o sin eritema de la piel en la interfaz catéter-epidermis. El eritema alrededor del catéter sin drenaje purulento es a veces una indicación temprana de infección, pero también puede ser una simple reacción cutánea, particularmente cuando el catéter se colocó recientemente o después de un

TABLA 3 Sistema de puntaje para el orificio de salida Ref. (87) 0 puntos Tumefacción No túnel Costra No Enrojecimiento No Dolor No Drenaje No

1 punto Sólo or. sal.; 0.5 cm Intenso Purulento

Se debería suponer una infección con un puntaje de 4 o más para el orificio de salida. El drenaje purulento, aún aislado, es suficiente para indicar infección. Un puntaje menor a 4 puede representar infección o no.

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trauma del catéter. Se tiene que utilizar el criterio clínico para decidir si se inicia la terapia o se sigue la situación atentamente. Existe un sistema de puntaje desarrollado por pediatras que, si bien no fue examinado de manera crítica en adultos, puede ser un método útil para el monitoreo de los orificios de salida (Tabla 3). Un cultivo positivo en ausencia de un aspecto anormal es indicador de colonización en lugar de infección. Se aconseja intensificar la higiene del orificio de salida con antisépticos (Opinión). La infección del túnel se puede presentar en forma de eritema, edema o sensibilidad a la palpación sobre la vía subcutánea, pero a menudo no se manifiesta clínicamente, como lo demuestran los estudios sonográficos (88). En general, la infección del túnel se presenta cuando existe infección del orificio de salida, pero es raro que ocurra aisladamente. En este artículo, nos referimos colectivamente a las infecciones del túnel y del orificio de salida como infecciones por catéter. Las infecciones en el orificio de salida por Staphylococcus aureus y P. aeruginosa están asociadas muy a menudo con infecciones concomitantes del túnel, y estos organismos son los que provocan más a menudo peritonitis relacionadas con infecciones por catéter; un tratamiento agresivo es siempre el indicado para combatirlos. TERAPIA DE LAS INFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA

• Los agentes patógenos más peligrosos y comunes en el orificio de salida son el S. aureus y la P. aeruginosa, ya que son los que con frecuencia provocan peritonitis (Evidencia). Por lo tanto, tales infecciones deben tratarse de manera agresiva (7, 8, 84, 89–94). • La terapia con antibióticos por vía oral es tan eficaz como la intraperitoneal (IP), con excepción del S. aureus resistente a la meticilina (SARM) (86). Las infecciones del túnel y del orificio de salida pueden ser causadas por una variedad de microorganismos. Aunque el S. aureus y la P. aeruginosa son responsables de la mayoría de las infecciones, otras bacterias (difteroides, organismos anaeróbicos, bacterias no fermentativas, estreptococos, legionelas, levaduras y hongos) también pueden estar involucradas. La terapia antibiótica empírica puede iniciarse inmediatamente. Alternativamente, el equipo de salud puede decidir diferir la terapia hasta que los resultados del cultivo del orificio de salida puedan orientar la elección del antibiótico. Una tinción de Gram del drenaje del orificio de salida puede servir de guía para la terapia inicial. Los cultivos deben llevarse al laboratorio utilizando los materiales de transporte adecuados que permitan también la supervivencia de las bacterias anaeróbicas. La terapia con antibióticos por vía oral ha demostrado ser tan eficaz como la terapia con antibióticos por vía intraperitoneal. La terapia empírica siempre debería proteger contra la S. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones 112

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TABLA 4 Antibióticos por vía oral usados en las infecciones del túnel y del orificio de salida Amoxicilina Cefalexina Ciprofloxacina Claritromicina Dicloxacillina Fluconazol Flucloxacilina Flucitosina Isoniazida Linezolida Metronidazol Ofloxacina Pyrazinamida Rifampina Trimetoprima/sulfametoxazol

250–500 mg b.i.d. 500 mg b.i.d. 250–500 mg b.i.d. 250–500 mg b.i.d. 250–500 mg b.i.d. 200 mg q.d. 500 mg b.i.d. 2 g ataque, luego 1 g p.o., q.d. 300 mg q.d. 600 mg b.i.d. 400 mg b.i.d. para 50 kg 400 mg el primer día, luego 200 mg q.d. 35 mg/kg q.d. (administrado b.i.d. o una vez por día) 450 mg q.d. para 50 kg 80/400 mg q.d.

b.i.d. = dos veces por día; q.d. = todos los días; p.o. = por vía oral; t.i.d. = tres veces por día.

del orificio de salida por P. aeruginosa, la terapia empírica debería hacerse con un antibiótico que proteja contra este organismo (Opinión). En algunos casos, es posible que el cuidado local más intenso o una crema local con antibióticos sean suficientes en ausencia de purulencia, sensibilidad a la palpación y edema (Opinión). Especialmente las infecciones del orificio de salida graves pueden tratarse con vendas con solución salina hipertónica dos veces por día, y también con terapia con antibióticos por vía oral. Para este procedimiento hay que agregar una cucharada sopera de sal a una pinta (500 ml) de agua esterilizada; esta solución se aplica luego a una gasa que se envuelve alrededor del orificio de salida del catéter durante 15 minutos, una o dos veces por día (Opinión). Los organismos Gram positivos se tratan por vía oral con penicilina resistente a la penicilasa o con una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina. Las dosis recomendadas para los antibióticos por vía oral de uso frecuente se muestran en la Tabla 4. Para prevenir la exposición innecesaria a la vancomicina y, por consiguiente, la aparición de organismos resistentes, se debería evitar el uso de la vancomicina en el tratamiento de rutina de las infecciones por organismos Gram positivos del túnel y del orificio de salida, pero será necesaria en las infecciones por SARM. En las infecciones en el orificio de salida de resolución lenta o particularmente graves por S. aureus, es posible agregar 600 mg diarios de rifampina, aunque este fármaco debería mantenerse como reserva en zonas donde la tuberculosis es endémica. La rifampina no debería darse nunca como monoterapia.

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Las infecciones en el orificio de salida por Pseudomonas aeruginosa son particularmente difíciles de tratar y a menudo necesitan terapia prolongada con dos antibióticos. Las quinolonas por vía oral se recomiendan como primera opción. Si las quinolonas se administran concomitantemente con sevelamer, cationes multivalentes como el calcio, hierro por vía oral, preparaciones con zinc, sucralfato, antiácidos de aluminio-magnesio o leche, es posible que existan interacciones por quelación que reduzcan la absorción de la quinolona. Por lo tanto, la administración de la quinolona debería hacerse con, por lo menos, dos horas de diferencia con estos fármacos (administrando primero la quinolona). Si la resolución de la infección es lenta o si hay recurrencias, se debería agregar un segundo fármaco contra las pseudomonas, como por ejemplo, la ceftazidima intraperitoneal. Existen muchos organismos que pueden provocar infecciones del túnel y del orificio de salida, incluidas las corinebacterias (7, 95). Por lo tanto, es importante hacer un cultivo con prueba de sensibilidad para determinar la terapia con antibióticos. Es necesario hacer un seguimiento riguroso para determinar la respuesta a la terapia y las recidivas. Lamentablemente, las infecciones por catéter con S. aureus y P. aeruginosa tienden a recurrir. La terapia con antibióticos debe continuar hasta que el orificio de salida tenga un aspecto completamente normal. Dos semanas es el tiempo mínimo de duración del tratamiento (Opinión), y es posible que sea necesario prolongarlo. Si la terapia prolongada con los antibióticos adecuados no resuelve la infección, se puede volver a colocar el catéter como único procedimiento bajo protección antibiótica (96-99). Es posible hacer una revisión del túnel si el manguito interno no está involucrado, mientras se continúa con la terapia antibiótica. Sin embargo, este procedimiento puede provocar peritonitis, en cuyo caso el catéter debería retirarse. La ecografía del túnel es útil para evaluar el alcance de la infección a lo largo del túnel y la respuesta a la terapia, y puede utilizarse para decidir en cuanto a la revisión del túnel, el reemplazo del catéter o la continuación de la terapia con antibióticos (Opinión) (100). Aunque existen datos escasos sobre la eficacia de la escisión del manguito en las infecciones resistentes al tratamiento, es posible que en los centros familiarizados con esta técnica y que obtienen buenos resultados se intente escindir el manguito antes de cambiar de catéter. Se debe continuar con los antibióticos durante y después de la escisión del manguito. Generalmente, cuando un paciente tiene una infección en el orificio de salida que se convierte en peritonitis, o una infección en el orificio de salida y peritonitis debidas al mismo organismo, es necesario retirar el catéter. La remoción del catéter debería hacerse con prontitud en lugar de someter al paciente a peritonitis prolongadas o recidivantes. La excepción es la peritonitis debido a estafilococos coagulasanegativos (CoNS), que en general es tratada inmediatamente.

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

CU ADRO INI CIAL DE TRA O DE LA CUADRO INICIAL TRATTAMIENT AMIENTO PERIT ONITI PERITONITI ONITISS CUADRO CLÍNICO DE LA PERITONITIS

• Se debería presumir la presencia de peritonitis en los pacientes en diálisis peritoneal con efluentes turbios. La presunción se confirma haciendo el recuento de células, la fórmula leucocitaria y el cultivo del efluente (Evidencia) (101-105). Los pacientes con peritonitis en general se presentan por fluido turbio y dolor abdominal. Sin embargo, se debería incluir siempre la peritonitis en el diagnóstico diferencial del paciente en DP con dolor abdominal, aún cuando el efluente sea transparente, dado que en un pequeño porcentaje de pacientes el efluente tiene dicho aspecto. No obstante, en el paciente en DP con dolor abdominal y fluido transparente también deberían investigarse otras causas, como la pancreatitis. A la inversa, si bien es mucho más frecuente que los pacientes con peritonitis tengan dolor intenso, algunos episodios están asociados con dolor leve e incluso con ausencia de dolor. El grado de dolor es en cierto modo específico al organismo (por ejemplo, es en general más leve con CoNS y más intenso con estreptococos, bacilos Gram-negativos, S. aureus) y puede servir de guía al médico para decidir si interna al paciente o lo trata de forma ambulatoria. Los pacientes que tengan muy poco dolor a menudo pueden tratarse de manera ambulatoria con terapia por vía intraperitoneal (IP) y analgésicos por vía oral. Quienes necesiten narcóticos endovenosos siempre tienen que ser internados para su tratamiento. El efluente turbio casi siempre indica peritonitis infecciosa, pero existen otras causas también (106). El diagnóstico diferencial se muestra en la Tabla 5. En Europa se han informado casos de peritonitis estériles asociadas con soluciones de diálisis que contenían icodextrina (107). En ensayos aleatorios, que compararon soluciones de diálisis con glucosa y otras con icodextrina, los riesgos de peritonitis fueron similares para las dos soluciones (108-110). Se debería drenar el abdomen, inspeccionar cuidadosamente el efluente y pedir el recuento de células, la fórmula leucocitaria, la tinción de Gram y el cultivo. Un recuento de células del efluente con más de 100 leucocitos/

TABLA 5 Diagnóstico diferencial del efluente turbio Peritonitis infecciosa con cultivos positivos Peritonitis infecciosa con cultivos estériles Peritonitis química Eosinofilia del efluente Hemoperitoneo Malignidad (raro) Efluente quiloso (raro) Muestra tomada de un abdomen “seco” 113

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ml, y con por lo menos 50% de neutrófilos polimorfonucleares, indica inflamación, siendo la peritonitis la causa más probable. Para evitar demoras en el tratamiento, se debería iniciar la terapia con antibióticos tan pronto como se detecte el efluente turbio, sin esperar la confirmación del recuento de células por el laboratorio. Es posible que los pacientes con efluentes extremadamente turbios se beneficien con el agregado de 500 unidades/l de heparina al dializado para prevenir que el catéter se ocluya debido a la fibrina. Usualmente, también se agrega heparina en los casos de hemoperitoneo (Opinión). El observador experimentado puede diferenciar el hemoperitoneo de un efluente turbio debido a la peritonitis. Si hay duda, se debería efectuar un recuento de células y la fórmula leucocitaria. La cantidad de células en el efluente dependerá en parte del tiempo de permanencia. En los pacientes en DPA con tratamiento nocturno, el tiempo de permanencia es mucho más corto que en la DPCA; en este caso el médico debería usar el porcentaje de células polimorfonucleares en lugar de la cifra absoluta de leucocitos para diagnosticar la peritonitis. El peritoneo normal tiene muy pocas células polimorfonucleares; por lo tanto, un porcentaje superior al 50% es una sólida evidencia de peritonitis aún cuando el recuento leucocitario total no llega a los 100 leucocitos/ml. Los pacientes en DPA con tiempo de permanencia diurno tienen en general un recuento de células similar a aquellos pacientes en DPCA y no son difíciles de interpretar. Sin embargo, es posible que los pacientes en DPA sin intercambio diurno que tengan dolor abdominal no tengan fluido para extraer. En este caso, se debería infundir 1 L de dializadoy permitir que permanezca durante un mínimo de 1 a 2 horas; luego, se lo debe drenar y examinar para detectar turbiedad, y pedir el recuento de células, la fórmula leucocitaria y el cultivo. La fórmula leucocitaria, con un tiempo de permanencia acortado, puede ser más útil que el recuento absoluto de leucocitos. En los casos dudosos, o en pacientes con síntomas abdominales o sistémicos en los cuales el efluente sea transparente, se efectúa un segundo intercambio con un tiempo de permanencia de, por lo menos, dos horas. El criterio clínico debería guiar el inicio de la terapia. Aún cuando la tinción de Gram es a menudo negativa en la peritonitis, se debería efectuar esta prueba porque la tinción de Gram puede indicar la presencia de levaduras y, por consiguiente, permitir el inicio inmediato de una terapia antifúngica y planear oportunamente la remoción del catéter. Con esta excepción, la terapia empírica no debería basarse en la tinción de Gram, pero debería proteger contra los agentes patógenos usuales, como se analiza a continuación. Siempre se debería consultar al paciente de manera amable si cometió algún error en la técnica, en particular si la contaminación fue reciente. Se debería obtener información sobre infecciones recientes en el orificio de salida y el último episodio, si lo hubo, de peritonitis. También se le debería 114

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preguntar al paciente si tuvo diarrea o constipación. En la peritonitis, el dolor abdominal a la palpación es típicamente generalizado y, a menudo, está asociado con dolor de rebote. El examen físico del paciente con peritonitis siempre debería incluir una inspección cuidadosa del orificio de salida y del túnel del catéter. Todo drenaje que salga por el orificio de salida debe ser cultivado junto con el efluente. Si en el orificio de salida prolifera el mismo organismo que en el efluente (con excepción del CoNS), entonces es muy probable que el origen de la peritonitis esté en el catéter. Aunque, generalmente, no es necesaria una radiografía de abdomen, se debería efectuar una si existe sospecha de que la fuente de infección está en el intestino. La presencia de una gran cantidad de aire libre parece indicar una perforación (aunque también puede deberse a la infusión inadvertida de aire por parte del paciente). Los hemocultivos de rutina de la periferia no son necesarios ya que en general resultan negativos, pero deberían efectuarse si el paciente está séptico. Algunos pacientes en DP viven en lugares alejados de los centros de salud y, por consiguiente, no pueden ser atendidos inmediatamente después de la aparición de los síntomas. Es posible que estos pacientes no tengan a su disposición inmediata los servicios de diagnóstico microbiológico y de laboratorio. Dado que es vital el inicio de la terapia en el caso de peritonitis, se vuelve necesario confiar en que el paciente informe inmediatamente los síntomas al centro de salud, para iniciar entonces la terapia con antibióticos intraperitoneales en su domicilio. Este tipo de enfoque requiere que el paciente sea capacitado en esta técnica y que conserve los antibióticos en su hogar. A veces una demora en el tratamiento, e incluso unas cuantas horas, es peligroso. Cuando sea posible, se deberían efectuar cultivos antes de iniciar la terapia con antibióticos, ya sea en un centro de salud local o haciendo que el paciente tenga en su casa frascos para hemocultivo. Otra posibilidad es que el paciente coloque en la heladera la bolsa con el efluente turbio para desacelerar la multiplicación bacteriana y la destrucción de leucocitos hasta que pueda llevar la muestra. PROCESAMIENTO DE MUESTRAS

• Las peritonitis con cultivos negativos no deberían exceder el 20% de los episodios. La técnica estándar de cultivo es la utilización de frascos de hemocultivo, pero el cultivo del sedimento después de centrifugar 50 ml de efluente es lo ideal para obtener pocos resultados de cultivos negativos (Evidencia) (111-113). El correcto cultivo microbiológico del efluente peritoneal es de suma importancia para determinar cuál es el microorganismo responsable. La identificación del organismo y las pruebas subsiguientes de sensibilidad a los antibióticos no sólo orientarán para la selección

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de los antibióticos, sino que, además, el tipo de organismo puede indicar la posible fuente de infección. La centrifugación de 50 ml del efluente peritoneal a 3000g durante 15 minutos, seguida por una resuspensión del sedimento en 3 – 5 ml de solución salina estéril y la inoculación de este material en un medio de hemocultivo estándar y en otro con un medio sólido, es el método con mayores probabilidades de identificar los organismos causales. Con este método, menos del 5% de los cultivos darán resultados negativos. El medio sólido debería incubarse en ambientes para microorganismos aeróbicos, microaerofílicos y anaeróbicos. El Comité considera óptima a esta técnica de cultivo. Los frascos de hemocultivo pueden ser inyectados directamente con 5 -10 ml de efluente si no se dispone del equipamiento para centrifugar grandes cantidades de fluido; en general, con este método se obtienen índices negativos de cultivo dle 20%. La remoción de los antibióticos presentes en la muestra puede aumentar el índice de aislamiento si el paciente ya está recibiendo antibióticos. Es muy importante la rapidez con la cual se puede establecer el diagnóstico bacteriológico. Los métodos de concentración no sólo facilitan la correcta identificación del microbio, sino que también reducen el tiempo necesario para los cultivos bacteriológicos. Las técnicas rápidas de hemocultivo (por ejemplo, BACTEC, Septi-Chek, BacT/Alert; Becton Dickinson) pueden acelerar aún más el aislamiento e identificación y es probable que sean el mejor enfoque. La mayoría de los cultivos darán positivo después de las primeras 24 horas y, en más del 75% de los casos, el diagnóstico puede establecerse en menos de tres días. SELECCIÓN EMPÍRICA DE ANTIBIÓTICOS

• La selección empírica de antibióticos debe proteger tanto contra los organismos Gram-positivos como los Gram-negativos. El Comité recomienda la selección centro-específica de la terapia empírica, dependiendo de los antecedentes de sensibilidades de los organismos que causan peritonitis (Opinión). La protección contra los organismos Gram-positivos puede efectuarse con vancomicina o una cefalosporina, y contra los Gram-negativos con una cefalosporina de tercera generación o un aminoglicósido (Evidencia) (87,114–134). La terapia se inicia antes de saber cuál es el organismo causal. La selección empírica de antibióticos debe hacerse a la luz de los antecedentes del paciente y del programa en cuanto a los microorganismos y las sensibilidades. Es importante que el protocolo abarque a todos los agentes patógenos importantes que puedan estar presentes. En muchos programas, se ha comprobado que es adecuada la terapia con

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una cefalosporina de primera generación, como la cefazolina o la cefalotina, con un segundo fármaco para proteger contra un espectro más amplio de organismos Gram-negativos (incluidas las Pseudomonas). Se ha demostrado que este protocolo tuvo resultados equivalentes a la vancomicina más un segundo fármaco para la protección contra los organismos Gram-negativos (125, 135). Sin embargo, muchos programas tienen un índice elevado de organismos resistentes a la meticilina y, por consiguiente, deberían usar vancomicina para proteger contra los organismos Gram-positivos junto con un segundo fármaco para los Gram-negativos (136). Para proteger contra los gérmenes Gram-negativos debe administrarse un aminoglicósido, ceftazidima, cefepima o carbapenem. Las quinolonas deberían usarse como terapia empírica para proteger contra los organismos Gramnegativos sólo si las sensibilidades locales respaldan dicho uso. Para los pacientes alérgicos a la cefalosporina, el aztreonam es una alternativa a la ceftazidima o cefepima para proteger contra los Gram-negativos si no se utilizan aminoglicósidos. Se puede desarrollar resistencia a los antibióticos con el uso empírico de quinolonas y cefalosporinas de amplio espectro. La resistencia debería ser monitoreada, especialmente para organismos Gramnegativos tales como especies de Pseudomonas, Escherichia coli, especies de Proteus, especies de Providencia, especies de Serratia, especies de Klebsiella y especies de Enterobacter. Mientras un plan extenso de terapia con aminoglicósidos puede aumentar el riesgo de ototoxicidad, incluida la vestibular, el uso de corto plazo parece ser seguro y económico y brinda una buena protección contra los organismos Gramnegativos. Una dosis única diaria (40 mg IP en 2 L) es tan eficaz como aplicar una dosis en cada intercambio (10 mg/ 2 L, IP, en 4 intercambios por día) para las peritonitis en DPCA (137,138). No parece haber evidencia convincente de que los tratamientos cortos con aminoglucósidos dañen la función renal residual (87, 139). Probablemente no sean aconsejables los tratamientos repetidos o prolongados con aminoglicósidos si es posible un enfoque alternativo (Opinión). Tanto la ceftazidima como la cefepima son alternativas adecuadas para proteger contra los Gram-negativos. La cefepima no es degradada por muchas de las betalactamasas que son producidas actualmente por bacilos Gram-negativos en todo el mundo, de modo que tiene mejor acción in vitro que la ceftazidima. Si se utiliza un aminoglicósido como elección inicial para proteger contra los Gram-negativos, se aconseja firmemente una dosis intermitente y deberían evitarse los tratamientos prolongados. También es posible la monoterapia. En un ensayo aleatorio, la administración de imipenem/cilastatina (500 mg IP con un tiempo de permanencia de 6 horas, seguida de 100 mg IP por cada 2 L de solución de diálisis) fue tan eficaz en curar la peritonitis como la cefazolina más ceftazidima en los pacientes en DPCA (140). La cefepima (2 g dosis de ataque IP con un 115

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tiempo de permanencia de más de 6 horas, seguida de 1 g/día IP durante 9 días consecutivos) fue tan eficaz como la vancomicina más netilmicina en otro ensayo aleatorio de peritonitis relacionadas con la DPCA (117). Las quinolonas (300 mg diarios de levofloxacina por vía oral o 400 mg diarios de pefloxacina por vía oral) parecen ser una alternativa aceptable en lugar de los aminoglicósidos para proteger contra los Gram-negativos (141-143) y alcanzan niveles adecuados dentro del peritoneo, aún con cicladora de DP (144). En otro estudio, solamente la ofloxacina por vía oral (400 mg seguida de 300 mg diarios) fue equivalente a 250 mg/l de cefalotina para todos los intercambios en DPCA, en combinación con 8 mg/l de tobramicina (145). Sin embargo, la resolución de la infección por S. aureus puede ser lenta con el uso de la ciprofloxacina solamente, y no es el fármaco ideal (146). En los primeros tiempos de DP, los casos leves de peritonitis, como aquellas causadas por S. epidermidis, se trataban eficazmente con terapia de cefalosporina por vía oral (147). Si el microorganismo es sensible a las cefalosporinas de primera generación y el paciente está relativamente asintomático, entonces este enfoque es todavía posible si por algún motivo no fuera factible una terapia con antibióticos por vía endovenosa o intraperitoneal. La terapia por vía oral no es adecuada para los casos más graves de peritonitis. ADMINISTRACIÓN Y ESTABILIDAD DE LOS FÁRMACOS

La vancomicina, los aminoglicósidos y las cefalosporinas pueden mezclarse en la misma bolsa de solución de diálisis sin pérdida de bioactividad. Sin embargo, los aminoglicósidos no deberían agregarse en el mismo intercambio con penicilinas debido a la existencia de incompatibilidad química. Para cada antibiótico que tenga que agregarse se deben usar jeringas separadas; si bien la vancomicina y la ceftazidima son compatibles cuando se las agrega a las soluciones de diálisis (1 L o más), son incompatibles si se combinan en la misma jeringa o se agregan a una bolsa vacía de dializado para volver a infundir en el paciente. Este enfoque no es recomendable. Los antibióticos se deberían agregar usando una técnica estéril (colocando ioduro de povidona en el compartimento para la medicación durante 5 minutos antes de insertar la aguja). El tiempo de permanencia del intercambio debe ser de 6 horas como mínimo. Los datos indican que algunos antibióticos son estables durante tiempos variables cuando se agregan a una solución de diálisis que contenga dextrosa. La vancomicina (25 mg/ l) es estable durante 28 días en una solución de diálisis conservada a temperatura ambiente, aunque si la temperatura ambiente es elevada, la estabilidad se mantendrá por menos tiempo. La gentamicina (8 mg/l) es estable durante 14 días, pero la estabilidad disminuye si se agrega heparina. La cefazolina (500 mg/l) es estable durante, por lo menos, 8 116

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días a temperatura ambiente o durante 14 días si está refrigerada, el agregado de heparina no tiene influencias adversas. La ceftazidima es menos estable: las concentraciones de 125 mg/l son estables durante 4 días a temperatura ambiente o durante 7 días refrigerada; y 200 mg/l es estable durante 10 días si está refrigerada. La cefepima es estable en solución de diálisis durante 14 días si la solución está refrigerada (148). Estos datos provienen de estudios de duración de la estabilidad de los fármacos. Es posible que los agentes sean estables durante períodos más prolongados. Además, se necesitan más investigaciones para identificar cuáles son las condiciones óptimas de estabilidad para los agregados de antibióticos a las soluciones de diálisis. Las soluciones de diálisis con icodextrina son compatibles con vancomicina, cefazolina, ampicilina, cloxacilina, ceftazidima, gentamicina o anfotericina (149). ADMINISTRACIÓN CONTINUA O INTERMITENTE DE ANTIBIÓTICOS: CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES EN DPA

Se conoce poco sobre los requisitos de la administración intermitente en pacientes tratados con DPA. El Comité está de acuerdo en que la administración IP de antibióticos para el tratamiento de la peritonitis es preferible a la administración endovenosa en la DPCA, dado que la administración intraperitoneal provoca niveles locales muy elevados de antibióticos. Por ejemplo, 20 mg/L de gentamicina IP está muy por encima de la CIM de los organismos sensibles. La dosis equivalente de gentamicina administrada por vía endovenosa genera niveles IP mucho más bajos. La ruta IP tiene la ventaja adicional de que puede ser realizada por el paciente en su domicilio, luego de una capacitación adecuada, y evitar así la punción venosa. Se recomienda monitorear los niveles de fármacos para los aminoglicósidos y la vancomicina. Se pueden administrar antibióticos por vía IP en cada intercambio (es decir, administración continua) o una vez por día (administración intermitente ) (150–155). En la administración intermitente, se debe dejar que la solución de diálisis que contiene el antibiótico tenga un tiempo de permanencia de, por lo menos, 6 horas para que el antibiótico se absorba correctamente y pase a la circulación sistémica. La mayoría de los antibióticos tienen una absorción significativamente mayor durante la peritonitis (por ejemplo, la vancomicina IP se absorbe en un 50% en ausencia de peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis), lo cual permite el posterior reingreso en la cavidad peritoneal durante los intercambios subsiguientes de solución de diálisis fresca. La Tabla 6 proporciona las dosis para la administración continua e intermitente para la DPCA, cuando existe información disponible. No existe información suficiente para afirmar si la administración continua es más eficaz que la intermitente para las cefalosporinas de primera generación. Una dosis única diaria de cefazolina IP de 500 mg/l provoca niveles de 24

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RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

TABLA 6 Dosis recomendadas de antibióticos por vía intraperitoneal para pacientes en DPCA. Dosis de fármacos con depuración renal en pacientes con función renal residual (definida como >100 ml/día de producción de orina): Se debería aumentar la dosis empíricamente en un 25%

Aminoglicósidos Amikacina Gentamicina Netilmicina Tobramicina Cefalosporinas Cefazolina Cefepima Cefalotina Cefradina Ceftazidima Ceftizoxima Penicilinas Azlocilina Ampicilina Oxacilina Nafcilina Amoxicilina Penicilina G Quinolonas Ciprofloxacina Otros Vancomicina Aztreonam Antifúngicos Anfotericina Combinaciones Ampicilina/sulbactam Imipenem/cilistatina Quinupristina/dalfopristina

Intermitente (por intercambio, una vez por día)

Continua (mg/L, todos los intercambios)

2 mg/kg 0,6 mg/kg 0,6 mg/kg 0,6 mg/kg

DA 25, DM 12 DA 8, DM 4 DA 8, DM 4 DA 8, DM 4

15 mg/kg 1g 15 mg/kg 15 mg/kg 1000–1500 mg 1000 mg

DA 500, DM 125 DA 500, DM 125 DA 500, DM 125 DA 500, DM 125 DA 500, DM 125 DA 250, DM 125

ND ND ND ND ND ND

DA 500, DM 250 DM 125 DM 125 DM 125 DA 250–500, DM 50 DA 50000 un., DM 25000 un.

ND

DA 50, DM 25

15–30 mg/kg cada 5–7 días ND

DA 1000, DM 25 DA 1000, DM 250

NA

1.5

2 g cada 12 horas 1 g b.i.d. 25 mg/l en bolsas alternadasa

DA 1000, DM 100 DA 500, DM 200

ND = sin datos; b.i.d. = dos veces por día; NA = no aplicable; DA = dosis de ataque, en mg; DM = dosis de mantenimiento, en mg. a Administrado junto con 500 mg por vía endovenosa dos veces por día.

TABLA 7 Administración intermitente de antibióticos en la diálisis peritoneal automatizada Fármaco

Dosis IP

Vancomicina Dosis de ataque 30 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, repetir dosis de 15 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado cada 3–5 días, haciendo seguimiento de los niveles (Opinión) Cefazolina 20 mg/kg IP todos los días, con tiempo de permanencia prolongado [Ref. (153)] Tobramicina Dosis de ataque 1,5 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, luego 0,5 mg/kg IP por día con tiempo de permanencia prolongado [Ref. (153)] Fluconazol 200 mg IP en un intercambio por día cada 24–48 horas Cefepima 1 g IP en un intercambio por día (Evidencia proveniente de datos no publicados) IP = intraperitoneal.

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horas aceptables en el fluido de diálisis de pacientes en DPCA (152). Existe un extenso cuerpo de evidencia sobre la eficacia de la administración intermitente de aminoglicósidos y vancomicina en la DPCA, pero hay menos datos sobre la DPA. La Tabla 7 proporciona las pautas de administración para la DPA, cuando dichos datos existen o se cuenta con suficiente experiencia que permita hacer una recomendación. Un ensayo aleatorio en niños, que incluyó a pacientes en DPCA y DPA, halló que la administración intermitente de vancomicina/ teicoplanina es tan eficaz como la administración continua (87). La vancomicina por vía intraperitoneal se absorbe bien cuando se administra en un tiempo de permanencia largo y posteriormente vuelve a atravesar desde la sangre hacia el dializado con intercambios frescos. Sin embargo, los intercambios rápidos en DPA pueden conducir a un tiempo inadecuado para alcanzar los niveles IP. Existen pocos datos con respecto a la eficacia de las cefalosporinas de primera generación cuando se administran intermitentemente para tratar la peritonitis, en particular, para el paciente que está en una cicladora. Para los pacientes a quienes se les administra un intercambio de día de cefalosporina únicamente, los niveles IP por la noche están por debajo de la CIM de la mayoría de los organismos. Este hecho genera la preocupación de que los organismos asociados a biopelículas puedan sobrevivir y llevar a subsiguientes peritonitis recidivantes. Hasta que se efectúe un ensayo aleatorio con grandes números, el agregado de una cefalosporina de primera generación a cada intercambio parecería ser el enfoque más seguro (Opinión). El Comité está de acuerdo en que la vancomicina puede ser administrada intermitentemente en pacientes en DPA, aún cuando existen pocos estudios. Sin embargo, el ensayo europeo aleatorio en niños demostró que la administración intermitente de vancomicina o teicoplanina (y muchos de los niños estaban en DPA) fue tan eficaz como la administración continua. Generalmente, un intervalo de administración de cada 4-5 días mantendrá la concentración plasmática mínima por encima de 15 mg/ml pero, a la luz de la variabilidad de las pérdidas debidas a la función renal residual y la permeabilidad peritoneal, es mejor determinar los niveles. Los niveles intraperitoneales de vancomicina después de la dosis inicial siempre serán inferiores a los niveles séricos de vancomicina; por lo tanto, los niveles séricos necesitan ser mantenidos más altos que los que se indicarían en otras circunstancias (123). Una nueva administración es adecuada una vez que los niveles séricos de vancomicina alcanzan los 15 mg/mL. En la actualidad, no está claro si los pacientes que están con cicladora tienen que pasarse temporariamente a la DPCA o prolongar el tiempo de permanencia en la cicladora. No siempre es práctico cambiar al paciente de DPA a DPCA, especialmente si recibe tratamiento ambulatorio, dado que es posible que no tenga los suministros para la DPCA y puede no estar familiarizado con la técnica. La reprogramación de la cicladora en tales casos para permitir un intercambio más prolongado es un enfoque alternativo que, sin embargo, no ha sido bien estudiado. Se necesita investigar más en esta 118

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área.

TRA O SUBSI GUIENTE DE LA PERIT ONITI TRATTAMIENT AMIENTO SUBSIGUIENTE PERITONITI ONITISS • No bien se conozcan los resultados y las sensibilidades, se debería ajustar la terapia con antibióticos. Las dosis de antibióticos para pacientes en DPCA con anuria definida como la producción diaria de orina menor a 100 ml - se muestra en la Tabla 6. Para pacientes con función renal residual, la dosis debería incrementarse en un 25% para aquellos antibióticos que se excretan por la orina (Evidencia y Opinión). Los pacientes que son muy transportadores y aquellos con grandes depuraciones del dializado pueden presentar una remoción más rápida de algunos antibióticos. Los ajustes de las dosis para dichos pacientes no se conocen aún, pero el médico debería inclinarse hacia la indicación de una dosis más alta. Existen pocos datos que proporcionen recomendaciones sobre la dosis para los pacientes en DPA. Es posible que la extrapolación de datos de DPCA a DPA ocasione una administración de dosis menor a la recomendada en pacientes en DPA por dos razones. Primero, la administración intermitente en todo intercambio, excepto el intercambio prolongado durante el día, evitaría que una proporción adecuada de la dosis sea absorbida dentro de la circulación sistémica, pero este problema puede evitarse asegurando un tiempo mínimo de permanencia de 6 horas durante el día. Segundo, hay datos que indican que la DPA podría ocasionar depuraciones peritoneales más elevadas de antibióticos que en el caso de la DPCA. Este hecho daría como resultado concentraciones de dializado más bajas, concentraciones séricas más bajas y la posibilidad de intervalos prolongados durante un período de 24 horas cuando las concentraciones de dializado sean menores que la CIM para los organismos susceptibles. La Tabla 7 enumera los antibióticos más usados que han sido estudiados en DPA, y proporciona las dosis recomendadas. En menos de 48 horas de iniciada la terapia, la mayoría de los pacientes con peritonitis relacionadas con DP mostrarán una mejoría clínica considerable. El efluente debería observarse a simple vista diariamente para determinar si está dando la depuración. Si no existe mejoría dentro de las 48 horas, se debería efectuar un recuento de células y sucesivos cultivos. El laboratorio puede aplicar las técnicas de remoción de antibióticos sobre el efluente en un intento por maximizar la proliferación en el cultivo.

Peritonitis Refractaria • La peritonitis refractaria, definida como el fallo en la respuesta a los antibióticos adecuados dentro de los 5 días, debería tratarse retirando el catéter para proteger la membrana peritoneal para su uso futuro (Evidencia)

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RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

TABLA 8 Terminología para la peritonitis Recurrente Recidivante Repetida Refractaria Peritonitis relacionadas con el catéter

Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo, pero con un organismo diferente Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismo organismo o un episodio estéril Un episodio que se produce después de 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismo organismo Fracaso en aclarar el efluente después de 5 días de administración de los antibióticos adecuados Peritonitis que se presenta conjuntamente con una infección del túnel o del orificio de salida con el mismo germen o con relacionadas con el catéter un orificio estéril

TABLA 9 Indicaciones para la remoción del catéter para las infecciones relacionadas con diálisis peritoneal

Peritonitis refractaria Peritonitis recidivante Infecciones refractarias del túnel y del orificio de salida Peritonitis fúngica Considere la remoción del catéter si no responde a la terapia Peritonitis por micobacterias Múltiples microorganismos entéricos

(3, 156, 157). Peritonitis refractaria es el término usado para las peritonitis tratadas con los antibióticos adecuados que no tienen resolución después de los 5 días (Ver la terminología en la Tabla 8). Se indica la remoción del catéter para prevenir la morbosidad y la mortalidad debida a la peritonitis refractaria y para preservar el peritoneo para futuras DP (Tabla 9). Si el organismo es el mismo que el del episodio anterior, se debería considerar seriamente el reemplazo del catéter. El objetivo primordial en el tratamiento de la peritonitis debería ser siempre elegir el tratamiento óptimo para el paciente y la protección del peritoneo, y no ahorrar el catéter. Los intentos prolongados para tratar las peritonitis refractarias están asociados con internaciones prolongadas, el daño en la membrana peritoneal y, en algunos casos, la muerte. La muerte relacionada con la peritonitis, definida como la muerte de un paciente con peritonitis activa o que es internado por peritonitis, o la muerte que ocurre dentro de las dos semanas de un episodio de peritonitis, debería ser un acontecimiento muy inusual. El mayor riesgo de muerte se presenta en las peritonitis por bacilos Gramnegativos y hongos. ESTAFILOCOCOS COAGULASA-NEGATIVOS

• Las peritonitis por estafilococos coagulasa-negativos, incluido el S. epidermidis, se deben principalmente a la contaminación por contacto, es en general, una forma

leve de peritonitis, responde rápidamente a la terapia con antibióticos, pero a veces puede llevar a peritonitis recidivantes debido a la participación de la biopelícula. En tales circunstancias se aconseja el reemplazo del catéter (Evidencia) (99, 158-160). El estafilococo coagulasa-negativo, especialmente el S. epidermidis, es todavía un organismo muy común en muchos programas y, normalmente, indica contaminación por contacto. En general, responde bien a la terapia con antibióticos y rara vez está relacionado con una infección por catéter. La mayoría de los pacientes con peritonitis por S. epidermidis tiene dolor leve y a menudo puede tratarse de manera ambulatoria. En algunos programas, existe un índice muy elevado de resistencia a la meticilina (>50%) y, por lo tanto, es posible que estos programas prefieran utilizar vancomicina como terapia empírica. El programa de DP debería preguntar al laboratorio cuál es su definición de “resistencia”, sobre la base de los niveles de la CIM. La resistencia a la meticilina indica que se considera al organismo como resistente a todos los antibióticos betalactámicos, incluidos las penicilinas, las cefalosporinas y los carbapenemes. Se debería hacer todo lo posible para evitar niveles inadecuados que ocasionen peritonitis recidivantes. El Comité piensa que los datos existentes son insuficientes para recomendar la administración intermitente de cefalosporinas de primera generación; hasta que se cuente con más datos, es preferible la administración continua. Lo ideal es realizar recuentos de células y cultivos del efluente repetidos para guiar la terapia, pero en general, 2 semanas de terapia es suficiente. Se debería revisar la técnica del paciente para prevenir las recurrencias. La peritonitis recidivante por S. epidermidis indica la colonización de la porción intra-abdominal del catéter con biopelícula. El mejor tratamiento es el reemplazo del catéter. Este reemplazo puede hacerse como procedimiento único bajo protección antibiótica, una vez que se haya aclarado el efluente gracias a la terapia con antibióticos. A menudo, se puede evitar la hemodiálisis utilizando DP en posición supina o pequeños volúmenes durante un corto período.

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PIRAINO et al.

ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS

• Las peritonitis por estreptococos y enterococos suelen ser graves, la mejor manera de tratarlas es a través de la ampicilina IP (Opinión) (161). • Se ha informado la presencia de Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina (VREF), pero sigue siendo poco común en los pacientes en DP; existen pocos datos sobre el tratamiento adecuado (162-165). En general, las peritonitis por estreptococos y por enterococos provocan dolor intenso. El antibiótico de preferencia es la ampicilina, 125 mg/l en cada intercambio (Evidencia). Se puede agregar un aminoglicósido (20 mg/l una vez por día IP) para lograr la sinergia en las peritonitis por enterococos. El agregado de gentamicina es potencialmente útil sólo si no hay evidencia de laboratorio que indique un alto grado de resistencia al antibiótico. Dado que los enterococos provienen con frecuencia del tracto gastrointestinal, se debe considerar la presencia de una patología intra-abdominal; sin embargo, la contaminación por contacto también es una fuente posible. Por lo tanto, la técnica del paciente debería revisarse. Las peritonitis por enterococos o estreptococos pueden originarse también por infecciones del túnel y del orificio de salida, los cuales deberían examinarse cuidadosamente. Se ha informado la presencia de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y a menudo se los detecta al poco tiempo de internación y antes de la terapia con antibióticos. Si los VRE son susceptibles a la ampicilina, este fármaco sigue siendo más usado para la peritonitis por enterococos. Se debería utilizar la linezolida o la quinupristina/ dalfopristina para tratar las peritonitis por VRE (Opinión). La quinupristina/dalfopristina no es activa contra cepas aisladas de E. faecalis. La supresión de la médula ósea ocurre usualmente después de 10-14 días de terapia con linezolida; y la terapia más prolongada puede provocar neurotoxicidad. No está claro si se debe retirar el catéter en los casos de peritonitis por VREF, pero debería efectuarse si la peritonitis no se resuelve inmediatamente. STAPHYLOCOCCUS AUREUS

• El Staphylococcus aureus provoca peritonitis grave; aunque es posible que se origine por contaminación por contacto, a menudo se debe a infecciones por catéter. Es improbable que las peritonitis por catéter respondan a la terapia con antibióticos si no se retira el catéter (Evidencia) (5, 45, 89). Si el organismo es el S. aureus, se debe prestar especial atención al túnel y al orificio de salida del catéter, ya que ésta es a menudo la vía de entrada de este organismo, aunque la contaminación por contacto es otra fuente de infección. Si el episodio se produce al mismo tiempo que una infección en el orificio de salida provocada por el mismo organismo, entonces la infección resultará a menudo resistente al 120

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tratamiento y deberá retirarse el catéter. Después de un período sin DP (en general, un mínimo de dos semanas; Opinión), se puede intentar otra vez DP. Si la cepa de S. aureus obtenida en el cultivo es resistente a la meticilina, el paciente debe ser tratado con vancomicina. Dichas infecciones son más difíciles de resolver. Se puede agregar 600 mg/día de rifampina por vía oral (en dosis única o repartida) a los antibióticos IP, pero la terapia con este antibiótico complementario debería limitarse a una semana, ya que a menudo se genera resistencia con tratamientos más prolongados. En áreas en las cuales la tuberculosis es endémica, probablemente debería evitarse el uso de rifampina para tratar el S. aureus con el fin de preservar este fármaco para el tratamiento de la tuberculosis. La vancomicina puede administrarse en una cantidad de 15 – 30 mg/kg peso corporal por vía intraperitoneal, con una dosis máxima de 2 – 3 g. Un protocolo típico para un paciente de entre 50 y 60 kg es 1 g de vancomicina IP cada 5 días (Opinión). Lo ideal sería que la determinación del momento indicado para una repetición de la dosis esté basado en las concentraciones mínimas, y es probable que sea cada 3 - 5 días (Evidencia y opinión). El intervalo de administración depende de la función renal residual. Los pacientes deberían recibir otra dosis una vez que las concentraciones séricas mínimas alcancen los 15 mg/ml. Cuando se disponga de teicoplanina, puede ser utilizada en una dosis de 15 mg/kg de peso corporal cada 5 - 7 días (Opinión). Los datos obtenidos de niños indican que este enfoque es satisfactorio tanto para DPCA como para DPA. El tratamiento debería durar tres semanas. Desafortunadamente, se ha informado la primera infección por S. aureus resistente a la vancomicina en un paciente en diálisis. Se cree que la terapia prolongada con vancomicina predispone para dichas infecciones y debería evitarse cuando sea posible. Si se produce una peritonitis por S. aureus resistente a la vancomicina, se debe utilizar linezolida, daptomicina o quinupristina/dalfopristina. PERITONITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS

• Si un programa tiene un índice de peritonitis con cultivos negativos superior al 20%, los métodos de cultivo deberían ser revisados y mejorados (Opinión) (166). Los cultivos pueden resultar negativos debido a una variedad de razones clínicas o técnicas. Cuando se presenta un cuadro de peritonitis, siempre debería preguntarse al paciente si está tomando antibióticos por algún motivo, ya que ésta es una causa conocida de peritonitis con cultivo negativo. Si no existe crecimiento en 3 días, se deberían efectuar repetidos recuentos de células y fórmulas leucocitarias. Si al repetir el recuento de células se observa que la infección no ha cedido, se deberían utilizar técnicas de cultivo especiales para aislar las potenciales causas inusuales de la peritonitis, que incluyen levaduras lípido-dependientes, micobacterias, legionelas, bacterias de crecimiento lento, campilobacterias, hongos,

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ureaplasma, micoplasmas y enterovirus. Para ello se necesita coordinación con el laboratorio de microbiología. Si el paciente mejora clínicamente, se puede continuar la terapia inicial, aunque el Comité aconsejaría no continuar con la terapia con aminoglicósidos en las peritonitis con cultivos negativos, ya que en general no es necesario. La duración de la terapia debería ser de dos semanas si el efluente se aclara con rapidez. Por el otro lado, si la mejoría no es satisfactoria en 5 días, debería considerarse firmemente la remoción del catéter. PERITONITIS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

• La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa, de manera similar a la peritonitis por S. aureus, a menudo está relacionada con las infecciones por catéter y, en esos casos, es necesaria la remoción del catéter. Siempre se deben usar dos antibióticos para tratar las peritonitis por P. aeruginosa (Evidencia) (91,167).

La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa es, en general, grave y a menudo está asociada con infecciones por catéter. Si existe una infección por catéter, o existió antes de la peritonitis, es necesario retirar el catéter. Se debe continuar con los antibióticos mientras el paciente esté en hemodiálisis durante 2 semanas. Ocasionalmente, las peritonitis por P. aeruginosa se producen sin que exista una infección por catéter. En este caso, es posible que se necesiten dos antibióticos contra las pseudomonas, con mecanismos de acción diferentes para curar la peritonitis. Se puede administrar una quinolona por vía oral como uno de los antibióticos para la peritonitis por P. aeruginosa. Entre los fármacos alternativos se encuentran la ceftazidima, la cefepima, la tobramicina y la piperacilina. En caso de preferir la piperacilina, la dosis es de 4 g cada 12 horas por vía endovenosa para adultos. La piperacilina no puede agregarse a la solución de diálisis junto con aminoglicósidos. Se debe hacer todo lo posible para evitar la peritonitis por P. aeruginosa reemplazando el catéter en caso de infecciones recurrentes, recidivantes o refractarias por P. aeruginosa, antes de la aparición de la peritonitis. En dichos casos se puede reemplazar el catéter como único procedimiento, mientras que si ya se produjo la peritonitis, se debe retirar el catéter y se debe sacar al paciente de DP durante un tiempo. En muchos de esos casos, es posible que haya ocurrido un daño permanente de la membrana peritoneal. OTRAS PERITONITIS POR UN ÚNICO MICROORGANISMO GRAM-NEGATIVO

• Es posible que las peritonitis por un único organismo Gramnegativo se deban a contaminación por contacto, infección en el orificio de salida o migración transmural por constipación o colitis (Evidencia) (6, 168-172).

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

Si se aísla un único microorganismo Gram-negativo, como E. coli, Klebsiella o Proteus, el antibiótico que debe utilizarse puede elegirse según las sensibilidades, la seguridad y la conveniencia. Se puede indicar una cefalosporina, ceftazidima o cefepima sobre la base de las pruebas de sensibilidad in vitro. Desafortunadamente, es posible que los organismos en estado de biopelícula sean considerablemente menos sensibles que lo que indica el laboratorio (170), lo cual podría explicar la alta proporción de fracasos en el tratamiento, aún cuando el organismo muestra sensibilidad al antibiótico utilizado (171). Los desenlaces clínicos de estas infecciones son peores que los obtenidos con Gram-positivos, y a menudo están asociados con pérdida del catéter y muerte. Es posible que la peritonitis por un único microorganismo Gram-negativo se deba a la contaminación por contacto, infección en el orificio de salida o, posiblemente, a una fuente intestinal como constipación, colitis o migración transmural. A menudo, la etiología es incierta. El aislamiento de estenotrofomonas, si bien no es frecuente, requiere atención especial porque muestra sensibilidad sólo a unos cuantos agentes antimicrobianos (168, 173). La infección por este organismo es, en general, menos grave que por Pseudomonas y, generalmente, no está asociada con infección del orificio de salida. Se recomienda que la terapia para la peritonitis por estenotrofomonas dure entre 3 y 4 semanas si el paciente mejora clínicamente. Se recomienda el tratamiento con dos fármacos, elegidos de acuerdo a las sensibilidades. PERITONITIS POLIMICROBIANA

• Si proliferan múltiples organismos entéricos, particularmente asociados con bacterias anaeróbicas, el riesgo de muerte aumenta, y se debería obtener una evaluación quirúrgica (Evidencia) (174–177). • En general, la peritonitis a causa de múltiples organismos Gram-positivos responde a la terapia con antibióticos (Evidencia) (4, 66, 178–180). En los casos de múltiples organismos entéricos, existe la posibilidad de una patología intra-abdominal, como colecistitis gangrenosa, intestino isquémico, apendicitis o enfermedad diverticular. Cuando se piensa que la fuente de infección se encuentra en los intestinos, la terapia preferida es el metronidazol en combinación con ampicilina y ceftazidima o un aminoglicósido en las dosis recomendadas. Es posible que se necesite retirar el catéter, en particular, si la laparatomía indica una patología intra-abdominal; en ese caso, se debería continuar con los antibióticos por vía endovenosa. Sin embargo, se puede probar con antibióticos y en algunos casos es posible que no se necesite retirar el catéter. La tomografía computada (TC) puede ayudar a identificar la patología intra-abdominal, pero una TC normal no descarta la posibilidad de una patología intra-abdominal como fuente de infección. La peritonitis polimicrobiana debida a múltiples organismos 121

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Gram-positivos, que es más común que la debida a organismos entéricos, tiene un pronóstico mucho mejor. La fuente de infección más probable es la contaminación o la infección por catéter. Se debe revisar la técnica del paciente y examinar cuidadosamente el orificio de salida. La peritonitis polimicrobiana a causa de una contaminación se resuelve, en general, con antibióticos sin retirar el catéter, a menos que el catéter sea la fuente de infección. PERITONITIS FÚNGICA

• La remoción del catéter está indicada inmediatamente después de identificar la presencia de hongos mediante cultivos o microscopía (Evidencia) (75–77). No se alienta el tratamiento prolongado con agentes antifúngicos para determinar la respuesta e intentar su eliminación. La peritonitis fúngica es grave, y lleva a la muerte del paciente en aproximadamente el 25% o más de los episodios. Cierta evidencia indica que el retiro inmediato del catéter implica un menor riesgo de muerte. La terapia inicial puede ser una combinación de anfotericina B y flucitosina hasta que estén listos los resultados del cultivo con susceptibilidad. Se puede reemplazar la anfotericina B con caspofungina, fluconazol o voriconazol de acuerdo con la identificación de la especie y los valores de CIM. El uso intraperitoneal de anfotericina provoca dolor y peritonitis química; la aplicación endovenosa tiene como resultado una administración peritoneal deficiente. El voriconazol es una alternativa a la anfotericina B cuando los cultivos indiquen la presencia de hongos filamentosos, y puede usarse como único fármaco en la peritonitis por Cándida (con remoción del catéter) (Evidencia). Si se usa flucitosina, es necesario monitorear regularmente las concentraciones séricas para evitar la toxicidad de la médula ósea. Hubo casos de resistencia a los imidazoles, lo que indica, por consiguiente, la importancia de efectuar las pruebas de sensibilidad cuando sea posible. La terapia con estos agentes debería continuar después de la remoción del catéter, con 1000 mg de flucitosina por vía oral y 100 – 200 mg diarios de fluconazol durante 10 días más. La retirada de la venta de la flucitosina por vía oral en algunos mercados (por ejemplo, en Canadá) influenciará los protocolos locales. PERITONITIS POR MICROBACTERIAS

• Las micobacterias son una causa poco frecuente de peritonitis, pero pueden ser difíciles de diagnosticar. Si se sospecha su presencia, se debe prestar atención especialmente a las técnicas de cultivo. El tratamiento requiere múltiples fármacos (Evidencia) (62, 89, 181-188). Las peritonitis por micobacterias pueden ser causadas por la Mycobacterium tuberculosis o por micobacterias no tuberculosas. La incidencia de peritonitis tuberculosa es mayor en Asia que en el resto del mundo. Si bien los síntomas clásicos como fiebre, dolor abdominal y 122

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efluente turbio pueden manifestarse en la peritonitis por micobacterias, debería considerarse este diagnóstico en todo paciente que no muestre mejoría durante un tiempo prolongado, cuyos síntomas persistan a pesar de la terapia con antibióticos y que tenga peritonitis recidivantes con cultivos bacterianos negativos. El recuento de células no puede utilizarse para diferenciar las peritonitis por micobacterias de las provocadas por otras causas. En la mayoría de las peritonitis por micobacterias predominan los leucocitos polimorfonucleares, de manera similar a las peritonitis bacterianas. Se deberían examinar las citologías del efluente peritoneal con la tinción de Ziehl-Neelsen, pero es común la enfermedad con “citología negativa”. La sensibilidad del examen citológico con la técnica de ZiehlNeelsen puede mejorarse centrifugando una muestra de 100150 ml del dializado y preparar el extendido con el sedimento. Se puede hacer un diagnóstico específico cultivando el sedimento, después de centrifugar un gran volumen de efluente (50 – 100 mL), en un medio sólido (como el agar de Löwenstein–Jensen) y en un medio líquido (Septi-Chek, BACTEC; Becton Dickinson; etc.). El tiempo de detección para la proliferación de micobacterias es considerablemente menor en el medio líquido. Es obligatorio efectuar repetidos exámenes citológicos microscópicos y cultivos del efluente de diálisis para lograr un rendimiento mayor en los casos en los cuales se sospecha peritonitis por micobacterias. Se debería considerar la laparatomía exploratoria o la laparoscopía con biopsia del omentum o peritoneo en pacientes en quienes se sospeche este diagnóstico. El protocolo de tratamiento para la peritonitis por M. tuberculosis está basado en la experiencia del tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar en la insuficiencia renal terminal. En general, debería evitarse la estreptomicina dado que su uso prolongado puede provocar ototoxicidad aún en pequeñas dosis. De modo similar, no se recomienda el etambutol por el alto riesgo de neuritis óptica en la insuficiencia renal terminal. El tratamiento se inicia con cuatro fármacos: rifampina, isoniazida, pyrazinamida y ofloxacina. Sin embargo, un estudio reciente demostró que los niveles de rifampina en el líquido de diálisis son bastante bajos debido a su elevado peso molecular, elevada capacidad de fijación a las proteínas y liposolubilidad. Por lo tanto, es posible que para tratar la peritonitis tuberculosa se necesite administrar la rifampina por vía intraperitoneal. El tratamiento con pirazinamida y ofloxacina se interrumpe luego de 3 meses; la rifampicina y la isoniazida se continúan hasta los 12 meses. Se debería administrar piridoxina (50 - 100 mg/día) para evitar la neurotoxicidad inducida por isoniazida. El protocolo de tratamiento para las peritonitis por micobacterias no tuberculosas no está bien establecido; se requieren protocolos individualizados sobre la base de las pruebas de susceptibilidad. La remoción del catéter sigue siendo un tema polémico. Mientras muchas personas optarían por retirar el catéter de DP en un paciente con peritonitis tuberculosa y

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considerarían la reinserción después de las 6 semanas de tratamiento antituberculoso, existen casuísticas que documentan el éxito del tratamiento sin remoción del catéter. Es posible continuar la DPCA a largo plazo, especialmente si se efectúa un diagnóstico precoz y se inicia la terapia adecuada inmediatamente. DURACIÓN DE LA TERAPIA PARA PERITONITIS

• El Comité considera que la duración mínima de una terapia para la peritonitis es de 2 semanas, aunque se recomiendan 3 semanas en las infecciones más graves (Opinión). En la práctica clínica, la duración del tratamiento está determinada principalmente por la respuesta clínica. Después de iniciar el tratamiento con antibióticos, debería haber una mejoría clínica dentro de las primeras 72 horas. Los pacientes cuyos efluentes sean turbios después de 4-5 días de recibir los antibióticos adecuados tienen peritonitis refractaria. A estas personas se les debería retirar el catéter. En los pacientes con peritonitis por CoNS y en los que tienen peritonitis con cultivos negativos, el tratamiento con antibióticos debería continuar durante, por lo menos, una semana después de que se aclare el efluente, y durante no menos de 14 días en total. Esto significa que 14 días es en general un periodo adecuado para tratar la peritonitis en los episodios por CoNS sin complicaciones. En los pacientes con peritonitis por S. aureus, organismos Gram-negativos o por enterococos, por lo general la infección es más grave que en otros episodios por Gram-positivos. Por lo tanto, se recomienda un tratamiento de 3 semanas para estos episodios (con o sin remoción del catéter). REMOCIÓN Y REINSERCIÓN DEL CATÉTER EN LA INFECCIÓN PERITONEAL.

• El Comité recomienda retirar el catéter en los casos de peritonitis recidivante, refractaria o fúngica, y en las infecciones por catéter resistentes al tratamiento. Siempre se debe centrar la atención en la preservación del peritoneo en lugar de resguardar el catéter peritoneal. (Opinión) (3, 96–99, 158, 189, 190). El Comité tiene la impresión de que no se efectúa la remoción del catéter con la frecuencia necesaria en el tratamiento de las infecciones peritoneales. Las indicaciones para la remoción del catéter en caso de infecciones se detallan en la Tabla 9. El reemplazo oportuno del catéter en las infecciones del orificio de salida resistentes al tratamiento puede prevenir la peritonitis. Ésta es una decisión mucho más acertada que la de esperar hasta que el paciente tenga una infección más grave. Este enfoque tiene la ventaja adicional de permitir el reemplazo simultáneo, lo cual evita períodos prolongados en hemodiálisis. Algunos pacientes, en especial

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

los que utilizan una cicladora, pueden evitar la hemodiálisis por completo efectuando diálisis únicamente en posición decúbito dorsal durante varios días para evitar pérdidas y hernias, con el agregado subsiguiente del intercambio diurno. El reemplazo del catéter se puede realizar también como el único procedimiento para las peritonitis recidivantes, si primero se logra aclarar el efluente. Este procedimiento debería hacerse con protección antibiótica. Para las peritonitis fúngicas y refractarias, no es posible realizar el reemplazo simultáneo del catéter. No se conoce cuál es el período óptimo entre la remoción del catéter a causa de una infección y la resinserción de uno nuevo. Empíricamente, se recomienda un período mínimo de 2 – 3 semanas entre la remoción del catéter y la reinserción de uno nuevo (Opinión). Después de episodios graves de peritonitis, algunos pacientes pueden volver a DP. En otros casos, es posible que las adherencias impidan la reinserción del catéter o que la continuación de DP no sea posible debido a un fallo permanente de la membrana. Desafortunadamente, es difícil predecir quiénes tendrán muchas adherencias y quiénes no.

INVESTI GACI ONES FUTURAS INVESTIG CIONES Se necesita realizar más ensayos clínicos en pacientes en DP, en particular ensayos aleatorios a doble ciego que evalúen diferentes estrategias de tratamiento, orientados a detectar diferencias significativas haciendo participar a la cantidad adecuada de pacientes y con el seguimiento suficiente. Aunque existen algunos datos farmacocinéticos, hay que efectuar ensayos clínicos aleatorios que comparen la eficacia de la administración intermitente con la administración continua de cefalosporina, tanto en DPCA como en DPA, con un seguimiento a largo plazo. También se necesitan más estudios sobre la farmacocinética de la administración intermitente de los fármacos, especialmente en DPA, durante los episodios de peritonitis. Dichos estudios requieren un número suficientemente grande de pacientes para poder evaluar diferencias significativas en los resultados, y es posible que su diseño tenga que ser multicéntrico. Entre los resultados a examinarse se debería incluir no sólo la resolución sin remoción del catéter, sino también los días de inflamación y de recidiva de la peritonitis. Debería haber un seguimiento suficiente para evaluar los episodios repetidos de peritonitis, es decir, episodios posteriores de peritonitis debidos al mismo organismo que el original, pero que ocurren después de más de 4 semanas de completar la terapia. Es necesario realizar investigaciones sobre el rol de la biopelícula en los episodios repetidos. Muchos de los datos sobre la estabilidad de los antibióticos son viejos y tienen que ser repetidos con estudios de larga duración en un esfuerzo para determinar si la administración previa de antibióticos en los pacientes es un enfoque razonable. Durante la década pasada, las investigaciones farmacodinámicas 123

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TABLA 10 Pautas de investigación en las infecciones relacionadas con diálisis peritoneal Los manuscritos deberían incluir la siguiente información: Descripción de la población Metodología de conexión (spike, Luer lock, etc.) Tipo de diálisis peritoneal (DPCA con número de intercambios, DPCC, DPA con día seco) Definición de infección en el orificio de salida Protocolo de cuidado del orificio de salida Protocolo de prevención de Staphylococcus aureus, si lo hay Protocolo de capacitación Proporción de pacientes que necesitan un ayudante Proporción de pacientes que son portadores, para todos los estudios de S. aureus Desenlace clínico de la peritonitis Cálculos de poder estadístico para determinar el número de pacientes necesarios para evaluar un desenlace clínico Descripción detallada del régimen antimicrobiano que incluya fármacos, dosis, frecuencia de administración, duración, vía de administración, niveles séricos y de dializado concomitantes (especificar concentración mínima, máxima, media, otra) DPCA = diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPCC = diálisis peritoneal cíclica continua; DPA = diálisis peritoneal automatizada

han mejorado el tratamiento de las enfermedades infecciosas mediante la caracterización de las complejas interacciones huésped-patógenoantibiótico. Las investigaciones de este tipo, específicas para las peritonitis relacionadas con diálisis, son escasas. Las decisiones terapéuticas con respecto al tratamiento de la peritonitis están guiadas en gran medida por la CIM estándar, aun cuando ésta no explica factores individuales como la elevada concentración intraperitoneal de antibióticos, las combinaciones de antibióticos comúnmente usados y la alteración de la actividad de los antibióticos en el entorno peritoneal. También sería útil contar con datos obtenidos de ensayos aleatorios, que comparen las consecuencias de retirar el catéter inmediatamente con la remoción demorada, y determinen el intervalo seguro para el reemplazo del catéter. El impacto de la peritonitis y las propuestas de tratamiento, tanto en la función residual renal como en los consecuencias a largo plazo, son otras áreas importantes en las cuales se necesitan más datos. Se necesita más información sobre los factores de riesgo modificables para la peritonitis. Los datos preliminares indican que el bajo nivel sérico de albúmina y los síntomas depresivos son factores de 124

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riesgo de peritonitis posteriores, pero no se conoce si la intervención para corregir cualquiera de ellos modifica ese riesgo (191, 192). Se necesitan más estudios epidemiológicos que comparen el riesgo de peritonitis en DPCA y en DPA, con o sin día seco. Las soluciones de diálisis convencionales inhiben la función inmune peritoneal, disminuyendo la capacidad del paciente para combatir la infección. Se necesitan más estudios sobre las soluciones de diálisis más nuevas, que son más biocompatibles y probablemente tengan un impacto sobre el riesgo de peritonitis. Deberían desarrollarse perspectivas adicionales sobre el tratamiento del catéter, particularmente porque conciernen a la prevención y tratamiento de las infecciones del túnel y del orificio de salida. En este sentido, sería útil realizar ensayos aleatorios sobre los antibióticos más eficaces y seguros para la profilaxis al momento de reemplazar el catéter. Debería realizarse un ensayo aleatorio, multicéntrico y a doble ciego que compare el uso de una crema con antibióticos en el orificio de salida con una solución antiséptica, para responder a esta pregunta con mayor certeza. Se necesitan estudios que confirmen la eficacia del uso profiláctico de una crema con gentamicina en el orificio de salida, particularmente en lo que concierne a los posibles efectos sobre las peritonitis por Gramnegativos. Además, se requieren más investigaciones sobre los sistemas de puntaje del aspecto del orificio de salida para validar la utilidad de dichos enfoques tanto para propósitos de investigación como de atención médica. Hacen falta más estudios sobre el desarrollo de resistencia a los antibióticos en pacientes en DP (193). Existen datos iniciales que indican el uso clandestino de antibióticos por parte de pacientes que tenían acceso a ellos en sus domicilios. No está claro si este hecho podría tener relación con el desarrollo de resistencia y con los resultados de la terapia. Se necesitan más investigaciones para tener en claro el alcance de este problema. Debería examinarse el impacto del uso de la vancomicina a diferencia de las cefalosporinas para tratar las infecciones relacionadas con DP en el desarrollo de organismos resistentes a la vancomicina mediante un ensayo multicéntrico con un número grande de participantes. Todos los manuscritos relacionados con las infecciones en DP deberían estar estandarizados para incluir los datos suficientes para su interpretación y reproducibilidad. La información que los revisores y editores deberían buscar se encuentra en la Tabla

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10. Los métodos deben incluir datos sobre los métodos de capacitación y las conexiones utilizadas para llevar a cabo DP. Los resultados deberían presentarse no sólo como un índice general, sino también como índices individuales en lugar de porcentajes de infecciones a causa de organismos específicos. La terminología para las peritonitis recidivantes y refractarias, así como para la “cura principal”, deberían permanecer constantes. Es probable que se necesiten ensayos multicéntricos para permitir la selección de la cantidad de pacientes necesaria para responder a la mayoría de estas preguntas. RECONOCIMIENTOS La ISPD ha revisado y aprobado formalmente estas pautas. Los revisores fueron elegidos cuidadosamente para complementar la experiencia de los miembros del Comité. El Comité agradece a los revisores por brindar comentarios y sugerencias prudentes y profundas que permitieron mejorar el manuscrito. Los revisores fueron J. Bargman, E. Brown, S. Davies, F. Finkelstein, T. Golper, D.S. Han, Y. Kawa-guchi, H. Manley, G. Matzke, C. Pollock, B. Prowant, M. Riella, R. Selgas, S. Vas, T. Wang y S. Zelenitsky.

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