cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:14

Página 132

Sesiones de cirugía

Reconstrucción de maxilar atrófico con elevación de suelo nasal y maxilar e injertos córtico-esponjosos de cresta iliaca Dr. Jaime Baladrón Romero AUTORES

Dr. Jaime Baladrón Romero. Cirujano maxilofacial. Oviedo. Dr. José N. Mendoza Olivares. Prostodoncista. Lanzarote. Guillermo García Betancort. Técnico de laboratorio. Lanzarote. Benigno García González. Técnico de laboratorio. Las Palmas de Gran Canaria.

Paciente de 41 años, con edentulismo maxilar de largo tiempo de evolución, portadora de una prótesis completa y con atrofia ósea severa. Remitida para reconstrucción ósea y colocación de implantes osteointegrados para prótesis fija maxilar.

La paciente presenta una atrofia ósea severa del maxilar superior en los tres planos del espacio: vertical, anteroposterior y transversal. En la vista oclusal se observa una atrofia en anchura vestíbulo-palatal.

La paciente es portadora de una prótesis completa con La paciente no tiene adecuadamente rehabilitada la dimengran cantidad de resina vestibular, para camuflar la atrofia sión vertical con la prótesis completa y su línea de sonrisa ósea subyacente. es baja. La cara “corta” se asocia con una imagen de envejecimiento facial prematuro, porque los tejidos blandos no tienen suficiente soporte esquelético.

132

MAXILLARIS, diciembre 2008

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:14

Página 133

La ortopantomografía muestra una atrofia ósea severa en la La telerradiografía lateral de cráneo muestra una atrofia región posterior, que impide la colocación de implantes sin ósea severa vertical y anteroposterior del maxilar superior, un injerto óseo previo. con relación esquelética clase III, con la mandíbula.

Se solicita una TC, para estudiar mejor el grado de atrofia ósea. Será necesario realizar una elevación del suelo de ambos senos maxilares.

La TC muestra una atrofia severa de todo el proceso alveolar en los tres planos del espacio.

En la imagen se muestran la anchura y la altura óseas defi- Esquema del plan de tratamiento que incluye la reconstruccientes en la zona del arbotante canino. Será necesario rea- ción ósea vertical mediante la realización de “sinus lift” y “nasal lizar una elevación del suelo de ambas fosas nasales. lift”, y la reconstrucción ósea de la anchura del proceso alveolar mediante injertos córtico-esponjosos de cadera en “onlay”.

MAXILLARIS, diciembre 2008

133

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:14

Página 134

Sesiones de cirugía

Se planifica la colocación de los injertos e implantes median- En la vista oclusal se confirma la existencia de una atrofia sevete el software SimPlant. ra en anchura, con una cresta alveolar en “filo de cuchillo”.

En la imagen se muestra el grado de atrofia vertical existen- Vista oclusal de la planificación de los implantes, con emerte. La reconstrucción de la dimensión vertical perdida por la gencia de los tornillos de la prótesis en las caras oclusales atrofia del proceso alveolar no se realizará con injertos, sino para permitir la fabricación de una prótesis atornillada. con la prótesis (que será dentoalveolar).

Vista lateral derecha. Se necesitarán injertos córtico-espon- Vista lateral izquierda. josos por vestibular, para reconstruir la anchura ósea y permitir la colocación de los implantes.

134

MAXILLARIS, diciembre 2008

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:14

Página 136

Sesiones de cirugía

Bajo anestesia general, se realiza una incisión crestal, despe- Elevación del suelo del seno maxilar izquierdo. gamiento mucoperióstico, ostectomía para acceder al mucoperiostio del seno maxilar derecho y elevación del suelo del mismo.

Elevación del suelo de las fosas nasales.

Se toman dos injertos córtico-esponjosos de la cresta iliaca derecha. El injerto óseo particulado se obtiene con cucharillas de la medular de la cresta y se mezcla con un xenoinjerto de Bio-Oss.

Se colocan cuatro implantes BTI en la región anterior del Se coloca el injerto óseo particulado bajo la mucosa elevamaxilar, reconstruido con un injerto óseo particulado colo- da del seno maxilar derecho (reconstrucción de altura) y un cado bajo el mucoperiostio elevado de ambas fosas nasales. injerto córtico-esponjoso atornillado por vestibular (reconstrucción de anchura).

136

MAXILLARIS, diciembre 2008

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:14

Página 138

Sesiones de cirugía

En el lado izquierdo se realiza la misma combinación de injerto óseo particulado y córtico-esponjoso utilizada en el lado contralateral. Se añaden osteosíntesis de acero para mejorar la inmovilización de los injertos córtico-esponjosos al hueso receptor extremadamente atrófico.

Ortopantomografía de control tras la reconstrucción ósea y la colocación de los primeros implantes. Se observan también los tornillos de titanio y las ligaduras de acero de osteosíntesis.

15 días después, se retiran los puntos de sutura.

Cuatro meses después, se planifica la colocación de implantes adicionales en las regiones reconstruidas con injertos óseos.

Se observa la prominencia de los tornillos de cierre de los Se mantiene la maloclusión esquelética clase III (por hipoimplantes anteriores a través de la mucosa vestibular. Duran- plasia anteroposterior del maxilar), que será corregida con te la segunda cirugía será necesario engrosar los tejidos la prótesis dentoalveolar. blandos con injertos de tejido conectivo y colgajos de desplazamiento de palatino a vestibular.

138

MAXILLARIS, diciembre 2008

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:14

Página 140

Sesiones de cirugía

Se realiza una incisión crestal (desplazada ligeramente hacia Vista del injerto córtico-esponjoso del lado derecho, intepalatino) y despegamiento mucoperióstico, para exponer los grado y con mínima reabsorción. tornillos de cierre de los implantes maxilares anteriores.

Se atornilla un indicador de dirección en el implante en posi- Se colocan tres implantes BTI en posiciones #14, #15 y #16. ción #13i para paralelizar los implantes adicionales. Se retiran los tornillos de osteosíntesis del injerto, se marca con la fresa de inicio y se colocan tres centradores de plataforma en posiciones #14, #15 y #16.

El injerto córtico-esponjoso del lado izquierdo también se Se atornilla un indicador de dirección en el implante #23i y encuentra integrado. se colocan tres implantes BTI en posiciones #24i, #25i y #26i.

140

MAXILLARIS, diciembre 2008

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:14

Página 142

Sesiones de cirugía

Vista oclusal de los implantes colocados en las regiones Se retiran los transportadores de los implantes y se colocan reconstruidas. pilares de cicatrización de 4 x 5 x 4 mm.

Se colocan injertos de tejido conectivo obtenidos del Reposición de los colgajos mucoperiósticos y sutura con paladar para engrosar la mucosa queratinizada vestibular monofilamento de 5 ceros. en la región maxilar anterior.

Se colocan dos implantes BTI para rehabilitar el segmento Tres meses después, se comprueba la osteointegración de posterior derecho mandibular. los implantes. Dos de ellos (#13i y #24i) presentan movilidad, por lo que se retiran, pero quedan implantes suficientes para no tener que modificar el plan de tratamiento. Obsérvese el volumen de mucosa queratinizada vestibular conseguida con los injertos y colgajos conectivos.

142

MAXILLARIS, diciembre 2008

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:15

Página 144

Sesiones de cirugía

Vista oclusal de los implantes en el momento de la impresión Se realizará una nueva toma de impresión, para lo que se feruinicial, tomada directamente de la cabeza de los implantes. lizan los pilares de impresión con Duralay y, posteriormente, se realizan unos cortes con disco entre los mismos, para permitir su ferulización en boca.

Pilares de impresión preparados para su transferencia a la boca y toma de nuevo de registro de la cabeza de los implantes.

Barra híbrida de zirconio con aditamentos mecanizados de titanio cementados.

Vista oclusal de la mesoestructura de zirconio preparada Prueba del ajuste de la mesoestructura en boca. Obsérvese la por el técnico de laboratorio. salud de los tejidos blandos periimplantarios, engrosados con los injertos de tejido conectivo.

144

MAXILLARIS, diciembre 2008

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:15

Página 145

Vista oclusal de la prueba en boca de la mesoestructura de El laboratorio prepara una prótesis de resina sobre la mesozirconio. El ajuste es totalmente pasivo. estructura de zirconio.

La prótesis es dentoalveolar, para permitir reconstruir la Línea de sonrisa amplia con la prótesis definitiva. Habría sido dimensión vertical perdida y dar a la paciente un adecuado imposible conseguir restaurar las papilas por procedimiensoporte labial. Obsérvese el gran volumen de tejido rempla- tos quirúrgicos en un caso con este grado de atrofia. zado protésicamente.

Vista lateral derecha de la sonrisa después de la reconstruc- Vista oblicua izquierda de la sonrisa después del tratamiención con el tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis. to multidisciplinar de cirugía y prótesis.

MAXILLARIS, diciembre 2008

145

cirugiaDIC.qxp

5/12/08

10:15

Página 146

Sesiones de cirugía Antes

Vista frontal antes de comenzar el tratamiento.

Después

Vista frontal al finalizar la rehabilitación del maxilar superior con injertos óseos, implantes y una prótesis fija dentoalveolar de zirconio y resina.

Vista frontal de la sonrisa de la paciente con la prótesis com- Vista frontal de la sonrisa de la paciente con la prótesis fija pleta, antes de comenzar el tratamiento. La cara es “corta” y sobre implantes al finalizar el tratamiento. Se ha recuperado no enseña la encía protésica. una adecuada dimensión vertical y en la sonrisa la paciente enseña tanto los dientes como la encía protésica.

Ortopantomografía antes del tratamiento.

146

MAXILLARIS, diciembre 2008

Ortopantomografía que muestra el maxilar reconstruido con el tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis.