La sinusitis ocurre por infecciones del tracto respiratorio o enfermedad dental. El exudado inflamatorio se acumula normalmente en el seno maxilar, pero debido a la comunicación entre los senos, el exudado se acaba acumulando en todos los senos. Este exudado se suele acumular si hay demasiado volumen para drenar o debido a una inflamación, trauma o por una masa que se encuentra

extendida ocupando una gran superficie que obstruye la apertura nasomaxilar.( Robinson, p. 419-420). La inflamación de los senos paranasales en los caballos es una enfermedad poco común que puede ser causada por una infección primaria bacteriana o micótica o bien pude ser secundaria a una enfermedad dental, un trauma facial, un quiste en el seno, un hematoma etmoidal progresivo o un tumor sinusal. La sinusitis equina normalmente es unilateral .Los signos clínicos de cualquier tipo de sinusitis incluyen descarga nasal mucopurulenta unilateral, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y epífora. Otros signos menos comunes que aparecen son hinchazón de la cara, exoftalmia, ruidos respiratorios anormales, los caballos sacuden la cabeza y presentan intolerancia al ejercicio. McGorum…p.393-394). Anatomia Los senos paranasales son cinco y se denominan: seno frontal, seno maxilar rostral, seno maxilar caudal, seno conchal dorsal y seno conchal

ventral. Son pares y aquellos que tienen importancia clínica son el seno frontal, maxilar(rostral y caudal)y conchal(dorsal y ventral).El seno frontal ocupa la zona del cráneo y es confluente del senoconchal dorsal(seno conchofrontal). Los senos frontal y maxilar caudal están conectados por la comunicación oval(apertura frontomaxilar).Ambos senos maxilares, derecho e izquierdo están divididos en un compartimento rostral y caudal por el septo con una localización variable, pero que normalmente se encuentra a cinco centímetros detrás del seno rostral y acaba en la cresta facial. La parte ventral del seno maxilar también está dividido por unos espacios medial y lateral por una placa óseo que soporta el canal infraorbital y fusionado con los alveolos que contienen las raíces de los dientes posteriores. El seno maxilar rostral se comunica con el seno conchal ventral, el cual se encuentra medial con él, a través de la apertura conchomaxilar dorsal al canal infraorbitario. Todos los senos drenan al seno maxilar rostral o caudal. El conducto nasolacrimal se encuentra lateralmente a la pared óseo del seno maxilar. El tamaño del seno maxilar varía directamente con la edad del caballo, reflejando el desarrollo y la migración rostral de los dientes de la mejilla con la edad. El extremo rostral de la cresta facial está relacionado ventralmente con la parte caudal del segundo diente de la mejilla en un potro recién nacido, con la parte caudal del tercer diente en un caballo joven y con el cuarto diente en un caballo adulto. Esto es importante, ya que el diente de la mejilla en un caballo joven ocupa la mayor parte del espacio de los senos. (Robinson, p. 419-420).(Imagen 1). Signos clínicos Los signos clínicos más importantes de la sinusitis incluyen descarga nasal, halitosis, deformación facial y ocasionalmente descarga ocular, masticación anormal, dificultad para respirar, epixtasis y fístula del seno. La descarga nasal suele ser serosa, mucosa y purulenta, a veces con aspecto sanguinolento, dependiendo de la causa. Esta descarga sanguinolenta pude ocurrir en casos de trauma, tumores, hematoma etmoidal o infecciones fúngicas. Además, puede desprenderse un fétido olor generalmente cuando existe sinusitis asociado a enfermedad dental, neoplasia y acumulación crónica de contenido purulento espeso en el seno conchal ventral. La deformación facial suele ser causada por inflamación, deformación de la pared del seno, debido a la expansión de una masa o acumulación de fluido porque se ha obstruido la apertura nasomaxilar. Por otro lado, la epífora está causada por una obstrucción del conducto nasolacrimal por un trauma o deformación facial. Además, la expansión de masas dentro de la cavidad nasal o la deformación del seno conchal, provocan trastornos respiratorios que conllevan a una desviación del septo y oclusión del pasaje nasal. ( Robinson, p. 419-420). Sinusitis primaria y secundaria La sinusitis primaria se asocia con una retención de moco debido a un defecto del sistema de aclaramiento mucocilar y la sinusitis secundaria se relaciona normalmente con enfermedad dental. Como ya hemos

dicho anteriormente, los signos clínicos incluyen descarga nasal mucopurulenta unilateral que puede llegar a ser en muchos casos maloliente. Además, provoca hinchazón de la cara y oclusión nasal. El diagnóstico se basa principalmente en los signos clínicos , endoscopia y en un examen radigráfico. Los casos tempranos de sinusitis primaria responden bien a un tratamiento antibiótico, mientras que en casos de sinusitis primaria bien establecidos requieren una intervención quirúrgica, mediante trepanación del seno. Sin embargo en los casos crónicos, debemos evacuar el contenido purulento espeso y fistulizar para ayudar al drenaje en la cavidad nasal. En caso de sinusitis secundaria se suele resolver extrayendo el diente. La sinusitis primaria está provocada por una acumulación de moco en el seno, debido a un defecto en el sistema de aclaramiento mucociliar. Esto sucede, porque aparece una infección por agentes víricos en el tracto respiratorio superior o bacterianos, principalmente Streptococcus spp. Las infecciones bacterianas secundarias conducen a una exacerbación de la inflamación de la mucosa que desencadena exudación purulenta como consecuencia. Además, aparece una hiperplasia del revestimiento de los senos, característica de la sinusitis, provocando un estrechamiento en el drenaje, impidiendo el aclaramiento mucociliar de forma correcta. Por otro lado, las paredes del seno conchal no son rígidas y la zona obstruida tiende a expandirse, llegando a obstruir las vías nasales. Las raíces del tercer y sexto diente maxilar de la mejilla se encuentran dentro del seno maxilar y están cubiertos por una delgada capa de hueso alveolar y mucosa. Sin embargo, estos dientes se debilitan en caso de fractura o por una necrosis infundibular, esta última, normalmente es la causa de la sinusitis secundaria. La sinusitis primaria y secundaria rara vez son bilaterales. La descarga nasal sanguinolenta a menudo es más frecuente después de realizar algún tipo de ejercicio. Otros signos clínicos que pueden darse son neurológicos asociados a una extensión de la infección en el seno frontal a través de la placa cribiforme causando meningoencefalitis. Sin embargo, esto ocurre en raras ocasiones. (Boonie Rush and Tim Mair, p. 41-43). Diagnóstico El diagnóstico de la sinusitis normalmente se basa en la historia clínica y los signos clínicos. La descarga nasal es evidente y en algunos casos es apreciable la deformación facial. El flujo de aire que sale de las narinas debemos observarlo para detectar una posible obstrucción , en este caso este flujo de aire estaría disminuido. La percusión del seno es una técnica que revela el llenado con contenido purulento del seno, pero si el llenado del seno es incompleto esta técnica no es relevante para el diagnóstico. (Boonie Rush and Tim Mair, p. 41-43).La endoscopia(Imagen 2) es otra técnica para el diagnóstico importante que revela la

presencia de contenido purulento en la cavidad nasal caudal drenado por el seno maxilar rostral y/o caudal. Un aumento marcado de

Endoscopia vista caudal en la parte media del meato en un caballo con sinusitis Se puede observer exudado purulento del seno maxilar.

acumulación en el seno conchal ventral, provoca hinchazon del mismo y como consecuencia impide el paso del endoscopio hacia la cavidad nasal afectada. Otra técnica de diagnóstico empleada es el examen radiográfico donde se observa múltiples líneas que se corresponden con la presencia de fluido en los senos paranasales. (McGorum…p.393394.)Además, con el examen radiográfico detectamos la presencia de gas libre y si el seno está lleno, veremos la pérdida total de contraste de aire. En algunos casos crónicos, aparece la mineralización de seno. No hay que olvidar, que puede darse una supuración dental que ocasiona sinusitis secundaria y por ello es correcto realizar una proyección oblicua. ( Boonie Rush and Tim Mair, p. 41-43). Tratamiento Los casos agudos de sinusitis primaria no suelen tratarse, ya que, espontáneamente desaparecen o bien responden a un tratamiento antimicrobiano vía sistémica. Sin embargo, en los casos crónicos de más de dos meses de duración frecuentemente se observa un engrosamiento de la mucosa, el cual puede restringir aún más el drenaje normal nasomaxilar y en ciertos casos, se aprecia una mejoría transitoria con tratamiento antibiótico. Además, puede realizarse una irrigación del seno o bien, una apertura del seno maxilar frontal o caudal mediante trepanación para lavar los senos o apertura también del seno maxilar rostral para lavar aparte de éste, el seno conchal ventral. (Imagen 3).El lavado se realiza con agua, soluciones desinfectantes salinas, povidona yodada una o dos veces al día entre cinco y diez días, consiguiendo en algunos casos resolver la sinusitis. Por otro lado, en situaciones con un engrosamiento de la mucosa y acumulación de pus espeso en el seno, requiere un desbridamiento y fistulación sinusal para mejorar el drenaje. ( McGorum…p.393-394).

A continuación se explicará un caso clínico de sinusitis crónica en un caballo donde hubo que realizarse una trepanación del seno maxilar: A. Anamnesis -Recogida de datos para la realización de la anamnesis y correcta exploración del caballo que nos permita valorar el estado de salud del animal antes de comenzar la intervención. Observar los signos clínicos apreciables causados por la sinusitis. -Percutir los senos maxilar derecho e izquierdo, frontal para valorar el sonido mate que se produce por la presencia de contenido purulento en el seno. B. Valoración del animal-Examen clínico -Se observa la presencia de contenido purulento blanco verdoso en la salida del ollar izquierdo, por lo tanto unilateral, esto hace sospechar que el seno afectado sea el izquierdo, ya que en el ollar derecho no hay presencia de contenido purulento y el sonido al percutir no es mate, sino hueco. -Establecer las posibles causas de la sinusitis y descartar cualquier otra patología que pueda ser causa de la sinusitis crónica. -Se puede realizar una radiografía para ver la posible afectación del hueso en el seno y para valorar su estructura y la presencia de contenido purulento o también, si existe reacción perióstica. En la radiografía no se observó ninguna alteración grave ni destrucción del hueso ni posible masa que pueda estar obstruyendo o afectando a otras estructuras adyacentes. -La sinusitis es recurrente y se considera crónica por lo que se decide intervenir para realizarle la trepanación del seno afectado. C. Intervención quirúrgica-Trepanación del seno maxilar izquierdo. La trepanación o creación de un orificio en el hueso que cubre los senos paranasales para acceder a la cavidad de los senos, es una técnica que se utiliza en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de los senos. Si la radiografia es normal o no es significativa, se puede realizar una sinoscopia exploratoria de los senos frontal y maxilar caudal a través del orificio de trepanación. Si se sospecha de infección bacteriana, la sinoscopia proporciona una muestra válida para citología, cultivo y determinaciones de sensibilidad. La trepanación y lavado de los senos es el tratamiento de elección para los pacientes con sinusitis crónica y empiema asociado que no responden al tratamiento antibiótico vía sistémica.

1.seno frontal. 2.seno maxilar rostral 3.seno maxilar caudal. 4.seno conchal dorsal. 5.seno conchal ventral. 6.apertura frontomaxilar. 7.septo que divide seno maxilar caudal y rostral.8.apertura nasomaxilar.

El seno frontal es dorsal y medial a la órbita. Los senos frontales izquierdo y derecho están separados por un septo medio. El seno frontal comunica con el seno maxilar caudal a través del orificio frontomaxilar. La sinoscopia, tanto del seno frontal como del seno maxilar caudal, se realiza con mayor facilidad trepanando el seno frontal. El seno maxilar también es par y se localiza rostral y ventral a la órbita. Se divide en compartimento rostral y caudal por un septo oblicuo incompleto. Ambos compartimentos se comunican con el meato nasal ventral a través del orificio nasomaxilar. Debido a su localización más ventral, el seno maxilar suele ser el punto de mayor acumulación de líquidos en una sinusitis. Lo ideal es cultivar y lavar los dos compartimentos, pero lavando sólo el compartimento rostral, también se obtienen resultados satisfactorios. (Orsini y Divers, p. 46-49). Material • Sedación (Clorohidrato de xilacina o detomidina) • Maquina de esquilar. • Anestésico local Mepivacaína al 2%, aguja de calibre 25 y 1,6 cm y jeringa de 3 ml. • Material para lavado estéril. • Guantes estériles. • Mango de hoja de bisturí del número 15. • El tipo de trépano depende de la disponibilidad y del tamaño del orificio requerido: • Para lavado del seno: guía de 2,5, 3,2 o 4,5 mm de broca o aguja de Steinmann con mango de Jacobs de 2,0-4,5 mm. • Para introducir un endoscopio de 4 mm: aguja de Steinmann de 6.34 mm con mando de Jacobs.

Material para la sinocentesis y lavado del seno • Catéter intravenoso (calibre 14 y 5 cm); se el elimina el fiador y se corta el extremo del catéter de forma que la medida sea de 1,8 cm. • Sutura no reabsorbibles de 2-0. • Jeringa de 5 ml • Tubo Vacutainer con EDTA (tapón morado) para citología. • Medios de cultivo • Un litro de suero salino con 0,5-1% de Betadine y un equipo infusor de extensión para el lavado del seno. Técnica de la trepanación • Se puede realizar con el caballo sedado de pie o bajo anestesia general. Para la sedación, se administra 0,01-0,02 mg/kg de Detomidina intravenoso o bien, 0,7 mg/kg de Xilacina intravenosa. • Determinar los puntos de la trepanación del seno afectado y localizarlos correctamente. Para ello se establece unos límites donde se marcarán los puntos de la trepanación. En este caso, un primer punto en el seno maxilar caudal, se trepana a 3 cm rostral al canto medial del ojo y 3 cm dorsal a la cresta facial. Un segundo punto en el seno maxilar rostral, se trepana a media distancia a los largo de una línea trazada del canto medial del ojo al extremo rostral de la cresta facial. (Imagen 4). • Se elige un punto para la trepanación y se infiltran 2 ml de anestésico local al 2% por vía subcutánea hasta el periostio. • Esquilar la zona y desinfectarla. • Con guantes estériles, se practica una incisión profunda de una longitud de 0.5-1.5 cm, dependiendo del tamaño del orificio de acceso deseado. • Realizar un orificio en el hueso que cubre el seno, perpendicular a la superficie del hueso. Se debe poner especial cuidado en no traspasar en exceso y traumatizar la cavidad del seno. El espesor del seno sólo es de unos pocos milímetros y la penetración debe pasar en cuanto se perciba falta de resistencia. Comprobar la comunicación de los dos puntos drenando introduciendo suero por el primer punto de aplicación y ver si sale por el segundo punto.

Puntos para la trepanación de senos paranasales en el adulto. A. seno frontal. Se traza una línea horizontal desde la línea media al canto medial del ojo y se trepana 1 cm caudal al punto medio de esta línea. B. Seno maxilar caudal. Se trepana en un punto a 3 cm rostral al canto medial del ojo y 3 cm dorsal a la cresta facial. C. Seno maxilar rostral. Se trepana en un punto a media distancia a lo largo de una línea trazada del canto medial del ojo al extreme rostral de la cresta facial.

Técnica de la sinocentesis y lavado del seno • •

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Insertamos el catéter y se acomoda el orificio de inyección en el hueso. Acoplamos una jeringa de 5 ml al catéter y se aspira el líquido del seno. Si no se obtiene líquido, infiltrar 30 ml de suero salino templado antes de aspirar de nuevo. Acomplamos el equipo de extensión al catéter para lavar el seno con la solución de betadine diluido. El suero salino, junto con cualquier exudado purulento, se lava y expulsa hacia los conductos nasales si el orificio nasomaxilar está abierto.(Imagen 6). Para repetir los lavados se sutura el catéter a la piel. Si fueran necesarios más lavados, se sutura la piel con una sutura discontinua. En el caso de salir material purulento del orificio de trepanación, limpiar la zona y administrar antibióticos por vía tópica antes de suturar. ( Orsini y Divers, p. 46-49). Por último, realizar un vendaje para fijar el catéter, pero dejando al descubierto el punto de la trepanación para que drene el contenido.

D. Tratamiento postquirúrgico: • En los próximos días se repetirá el drenaje con goteo de suero y povidona yodada (1L).Por esta razón dejamos dados unos puntos de sutura con el catéter ya puesto para el goteo. • Administrar penicilina y Fenilbutazona de forma intravenosa después de la intervención y limpiar y desinfectar de nuevo la zona y dejar puesto sobre las incisiones gasas con clorhexidina y aplicar un vendaje para proteger la zona. • Observar la recuperación del caballo después de los efectos de la anestesia y la intervención en las siguientes horas. Debemos observar que en el ollar izquierdo vaya supurando todo el contenido poco a poco. E. Complicaciones Las posibles complicaciones que pueden ocurrir son infección por herida o la formación de un absceso en el punto de la trepanación. Hay que incidir el absceso o retirar las suturas para permitir al área que drene y cicatrice por segunda intención. Se limpia de forma aséptica y se aplican antibióticos por vía tópica hasta que cicatrice. La epistaxis se produce cuando la mucosa del seno se traumatiza de forma excesiva durante la trepanación o la colocación del catéter. ( Orsini y Divers, p. 46-49). Bibliografía - Mcgorum Bruce C. , Dixon Padraic M., Robinson N Edward. y Schumacher Jim. Equine Respiratory Medice and Surgery. - Saunders Elsevier, London, 2007. - Orsini y Divers . Manual de urgencias en la clínica equina: Tratamientos y técnicas Harcourt ediciones. Madrid, 2000. - Robinson N. Edward. Current Theraphy in Equine Medicine. Saunders Company. Philadelphia. 1997.

- Rush Bonnie y Mair Tim. Equine respiratory Diseases. Blacwell publishing. Oxford, 2004. Autor: Laura Cabrero Camacho EQUISAN Veterinaria Equina Integral