Reemplazo Total de la Rodilla: lnformacion para Pacientes Richard M. Konsens, M. D. Jewett Orthopaedic Clinic La osteoartritis es una enfermedad com0n que resulta en el desgaste del cartilago que normalmente cubre los huesos. A medida que el cartilago se gasta, los huesos est5n expuestos en cada lado de la articulacion al contacto entre ellos mismos. En lugar de una superficie lisa, sin friccion y sin dolor, esta superficie con cambios artriticos es sensitiva y provoca dolor, rigidez, inflamacion y deformidad. En las etapas iniciales de la artrosis de la rodilla, los pacientes son tratados con medicina antiinflamatoria, inyecciones, equipos ortop6dicos (braces), terapia fisica, restriccion de ciertas actividades o en algunos casos, cirugia menor. Los casos miis graves pueden requerir cirugia de reemplazo articular.

Cirugia de reemplazo de la rodilla se inicio en los Estados Unidos en la d6cada de 1970. El difunto Dr. Alan Lacey, ex socio de Jewett, fue uno de los principales innovadores de Am6rica en esta especialidad. En 1987, me entren6 en Oxford, lnglaterra, donde los reemplazos articulares se realizaron primero. El ano pasado, aproximadamente 300,000 reemplazos de rodilla se realizaron en los Estados Unidos y millones se realizaron en el resto del mundo. Los resultados de la artroplastia de rodilla han sido excelentes y en muchos casos hemos visto que duran hasta 30 afros, excluyendo casos con complicaciones. A trav6s de los afros ha habido muchas mejorias en el disefro de los implantes, los materiales que se utilizan y las t6cnicas quir[rgicas. Durante los 0ltimos 22 afios he tenido la oportunidad de utilizar muchos implantes diferentes con el fin de comparar sus fortalezasy debilidades. Actualmente uso el implante Biomet Vanguard. Biomet es una gran empresa, Americana ortop6dica en Varsovia, lndiana. He quedado impresionado con la calidad de los implantes, la precisi6n de la instrumentaci6n y la linea completa de opciones que est5n disponibles para diferentes situaciones. Creo que este implante especial combina las tasas de 6xito comprobado a largo plazo con las nuevas caracteristicas avanzadas que son necesarias. Estos componentes est6n hechos de cromo-cobalto, aleaci6n de titanio y polietileno de alto peso molecular. En la mayorla de los casos se utiliza cemento 6seo para fijar los componentes al hueso. lnformacion sobre este implante est6 disponible en www.Biomet.com. Una vez que decida someterse a la cirugia, mi secretaria se encargarii de la programacion de la fecha, hora y lugar del hospital. Tambi6n se encargarl de cualquier trabajo de laboratorio que hay que hacer. La mayorla de los pacientes requieren de un an6lisis de orine, de sangre incluyendo un hemograma y bioquimica y un electrocardiograma antes de la operaci6n. Los pacientes con problemas m6dicos cronicos necesitaran ver a su m6dico de cabecera o cardiologo antes de la cirugia para garantizar Ia seguridad de la operacion. La mayorfa de los pacientes ser6n admitidos en el hospital en el dia de la operacion para ser evaluados por el anestesi6logo. Se evaluard su estado general de salud, los resultados del laboratorio y le explicaran en detalle la anestesia. Usted puede elegir una anestesia general

o una anestesia epidural. Los riesgos son mds o menos igual para la mayoria de la gente. Creo que la mayoria de los pacientes eligen la anestesia general. En la anestesia epidural, se coloca un tubo en Ia espalda y un medicamento se introduce a trav6s del tubo, que adormece las piernas. A veces el tubo epidural puede dejarse colocado durante varios dias para proporcionar medicamento para el dolor. Una de las nuevas formas de anestesia es el bloqueo femoral. La linea se conecta en la parte anterior del muslo y esto adormece las piernas y se utiliza por varios dias despu6s de la cirugia para administrar la medicina del dolor. El manejo del dolor es un equilibrio entre la comodidad y la seguridad. Tenemos muchas opciones, incluyendo narc6ticos, pastillas para el dolor, inyecciones y relajantes musculares. En todos los casos se intenta encontrar la combinacion correcta que es seguro y eficaz. En el pasado la mayoria de los pacientes han donado su propia sangre parala cirugia de reemplazo de la rodilla. En la mayoria de los casos, no es necesario. Tomamos precauciones para minimizar la perdida de sangre durante la cirugla e insertar un drenaje en la rodilla que acumula sangre durante las primeras 24 horas. Esta sangre puede ser retransfundida con el fin de minimizar la necesidad de sangre del Banco de Sangre. Los pacientes con anemia cronica, problemas cardlacos, antecedentes de derrame cerebral u otras condiciones m6dicas, ocasionalmente necesitan transfusi6n de sangre. Le garantizamos que el Banco de Sangre que hemos seleccionado tomar6 todas las precauciones necesarias para minimizar el riesgo en cualquier transfusi6n de sangre.

Antes de la cirugia, su pierna se prepara y se lava con un jabon desinfectante. Ademas, se le pedird que marque el sitio de la cirugia, que serd revisado por ml antes de la cirugia. El quirofano es una sala cubierta por un cristal y con ventilacion especial donde los asistentes y yo estamos vestidos con ropas especiales ("space suits") con aire inyectado en los trajes para reducir el riesgo de contaminacion. Los antibioticos se administran por via intravenosa antes de la operac'ron y durante un dia despu6s de la cirug[a con el fin de minimizar el riesgo de infecci6n. El reemplazo de la rodilla dura aproximadamente una hora, aunque revision de la rodilla puede tardar m6s. La incision serii realizada en la parte del frente de la rodilla. Si hay cicatrices de cirugias, se utilizara una incisi6n diferente. El reemplazo de rodilla es cambiar la superficie y eliminar pequefras porciones del hueso y cartilago y reemplazarlos con componentes de pl6stico y de metal de la misma forma y tamafro. Generalmente utilizamos un cemento llamado Metacrilato de metilo para estabilizar los componentes. Despu6s de la cirugla, Usted ser6 llevado a la sala de recuperaci6n donde serd evaluado y monitoreado durante una o dos horas y se le dard medicacion para el dolor. Adem6s se obtendrdn radiograffas de la rodilla. La pierna serd colocada en una mdquina de movimiento pasivo continuo, el CPM, a menos que exista una contraindicaci6n. Esta m6quina mueve la rodilla suavemente para disminuir la rigidez y el riesgo de co6gulos de sangre. La mayoria de pacientes utilizan esta m6quina de 4 a t horas al dia durante las primeras tres semanas despu6s de la cirugia. Luego el paciente ser6 transportado al piso de ortopedia.

Al dia siguiente de Ia cirugla se comenzarl a movilizar desde la cama a la silla y muchos pacientes comienzan a pararse y caminar con ayuda de un andador. A los dos dias el

drenaje de la rodilla serS quitado y las vendas de la herida seriin cambiadas. El terapista le asistir6 en el hospital y le demostrara como levantarse de la cama y como caminar con su andador. Durante los primeros dias, los m6dicos, enfermeras y trabajadores sociales esta16n monitoreando su progreso para ayudar a formular recomendaciones antes de ser enviado a su casa. Por lo general el paciente estarS en el hospital de 3-4 dias. La mayorfa de los pacientes son capaces de manejar a casa despu6s de la cirugia. A veces, los pacientes que no tienen ayuda en casa son enviados a un Centro de Rehabilitacion por varios dfas, Nosotros coordinamos la terapia flsica en el hogar durante dos o tres semanas despu6s de la operacion y la enfermera que se encargara de quitar los puntos 12-14 dias despu6s de la operacion, El equipo necesario ser6 ordenado antes de la cirugia y ser6 llevado a su casa como un andador, muletas, inodoro port6til, baston y la mdquina de movimiento pasivo. La primera visita a la Clinica serS aproximadamente dos semanas despu6s de la cirugla, luego tres meses, seis meses y un afro despu6s de la cirugla. En pocas semanas la mayoria de los pacientes pueden progresar del andador al bast6n para caminar. Los ejercicios son una parte muy importante de la rehabilitacion de su rodilla. Usted ser6 instruido por su terapista sobre los ejercicios que debe hacer diariamente en su casa. La parte mds dificil son los riltimos grados de extensi6n de su rodilla, Los mejores resultados se obtienen cuando los pacientes contin0an los ejercicios hasta un afro despu6s de la operacion. Adem6s, le recomendamos que siga utilizando hielo varias veces al dia por tres a seis meses despu6s de la operacion para minimizar la inflamaci6n, para ayudar a aumentar el movimiento y para control el dolor. El m6ximo beneficio de la operacion no se puede obtener por 6-12 meses despu6s de la cirugia. Se necesita este tiempo para rehabilitar los m0sculos y curar los tejidos. La mayorla de los pacientes pueden volver a sus actividades que incluyen ejercicios, caminar, nadar, jugar el golf, bailar y montar la bicicleta. Deportes de contacto, esquiar y correr no se recomiendan. Las complicaciones pueden ocurrir con cualquier operacion, y reemplazo de la rodilla no es excepcion. Aunque las complicaciones se presentan, tomamos muchas precauciones para reducir al minimo los riesgos. A escala nacional, la infeccion ocurre en los reemplazos de rodilla aproximadamente el uno por ciento de las veces. Si ocurriera una infeccion, puede ser manejado con limpieza y antibioticos. Raramente, es necesario remover el implante durante un periodo de tiempo, proporcionar antibioticos y volver a insertar los implantes de la rodilla. Esto depende de la gravedad y el tipo de bacterias implicadas en la infeccion. La infecci6n puede ocurrir en cualquier momento despu6s de la operacion. Si Usted es propuesto a desarrollar una infeccion bacterial en otros procedimientos quir[rgicos como dental o urologico, puede requerir antibi6ticos profil6cticos antes de estos procedimientos quir[rgicos. Para aquellos que no son al6rgicos a la penicilina, la medicina apropiada es Cefalexina o Amoxicilina 2 gramos por via oral una hora antes del procedimiento dental. Para los que tienen alergias a la penicilina, Clindamicina 600 mg via oral una hora antes del procedimiento dental se recomienda. Si no est6 seguro si el antibiotico es necesario, por favor ll6menos para m6s recomendaciones. Los pacientes que toman esteroides, diab6ticos,

pacientes con artritis reumatoide, fumadores o pacientes obesos pueden tener m6s riesgo de infecci6n. Otra complicacion de reemplazo de la rodilla es la flebitis o codgulos de sangre. Es muy comfin que los pacientes desarrollan un bajo nivel de coagulacion de sangre, ya sea en el lado operado o en el lado opuesto. La mayorla de estos trombos son pequefros y no causan sfntomas, sin embargo, es posible desarrollar coiigulos que causan dolor y la hinchazon. La mayor preocupacion es el potencial de un co6gulo viajar a los pulmones. Esto puede causar dificultad respiratoria grave e incluso la muerle. Los fumadores, diab6ticos, pacientes con antecedentes de c6ncer y los pacientes obesos est6n a mayor riesgo de codgulos de sangre. En un intento por disminuir la posibilidad de desarrollar co6gulos de sangre, medicamentos y tratamientos son ordenados. En primer lugar, los estudios han demostrado que la movilizaci6n y caminar despu6s de la cirugla son muy importantes. El bombeo del pie y el tobillo, el uso de ropa c6moda no apretada y evitar fumar son ritiles tambi6n. Adem5s, utilizamos la mdquina de CPM para mantener la pierna en movimiento para bombear la sangre de la pierna, Medicamentos incluyendo Coumadin, Plavix, Arixtra y Lovenox pueden utiliiarse tambi6n dependiendo de la situacion. Casi todos los pacientes que se someten a reemplazo de rodilla requieren alguna forma de profilaxis para prevenir los co6gulos de sangre. Estas medicinas requieren la supervision m6dica ya que los anticoagulantes pueden causar hematomas y hemorragias. En ocasiones vemos pacientes que desarrollan neumonia despu6s de la cirugia, El paciente ser6 instruido a hacer ejercicios de respiracion y le ensenaran como usar el espirometro para ejercitar los pulmones. Despu6s de la cirug[a, toser y respirar profundamente es muy importante para ayudar a reducir la posibilidad de una neumonia. Durante la cirugia cuidado se toma para proteger la piel. En algunos pacientes mayores, la piel es muy fina y pueden ocurrir desgarres. En raras ocasiones, los injertos de piel y colgajos musculares pueden ser necesarios. La observaci6n de la herida, vendas especiales e incluso oxlgeno nasal despu6s de la cirugfa se han demostrado que reducen el riesgo de deterioro de la piel. Debido a la osteoporosis del hueso, a veces pueden ocurrir fracturas durante el reemplazo. La mayor[a de estas fracturas no afectan el resultado clinico. Muchas veces se recomienda no poner peso en la pierna y en muy raras ocasiones se necesita cirug[a para fijar la fractura.

Algunos de los cortes de hueso que se realizan en el reemplazo de rodilla son ciegos y no pulden ser completamente visualizados por el cirujano. La posibilidad de lesiones a los nervios o vasos sanguineos es muy baja. Ocasionalmente, los pacientes con deformidad severa de las piernas, pueden sostener dafros de los nervios o vasos sanguineos, como consecuencia de enderezar la extremidad. La mayor[a de los pacientes con artritis tambi6n tienen limitado movimiento de Ia rodilla. En la cirugia hacemos todo lo posible para recuperar el movimiento. Rigidez despu6s de la cirugia puede ser un problema, y es m5s comfn en las personas que tienen sobrepeso, son muy rigidos antes de la cirugia y los que no siguen adelante con sus ejercicios.

Despu6s de cirugia mayor, varios problemas mddicos pueden surgir. La cirugla es un estr6s para el sistema. Lo m6s frecuente es que se produzcan problemas cardlacos preexistentes, condiciones pulmonares y diabeticos. Nuestros pacientes suelen recibir permiso preoperatoria de sus m6dicos y se les ve por internistas en el hospital con el fin de minimizar estos riesgos. Una vez mds, cabe reiterar que la gran mayorla de los pacientes que se someten a reemplazo de rodilla est6n muy satisfechos con la operacion. El mayor beneficio ser6 la movilidad, disminucion del dolor, y poder retornar a sus actividades de su vida diaria. Al igual que con cualquier otro tipo de implante que se utiliza para sustituir el cuerpo humano, no es realista pensar que va a durar para siempre. El implante puede desgastarse antes de tiempo, lo que requiere una cirugia adicional. Si el paciente es joven y tiene una esperanza de vida larga, el potencial de revisi6n puede ser mayor. Si el paciente es mayor con menos exigencias a la rodilla, entonces el potencial para una revision puede ser menos. En caso de cirugia de revision, el procedimiento puede ser mds diflcil que Ia original. Estadisticamente, el 85% de los reemplazos de rodilla duran menos de 20 afros. Con esto concluye mi explicaci6n de la cirugia de rodilla de reemplazo. Claro que es imposible anticipar cada pregunta. Recomiendo que antes de la operacion que lea este folleto y anoten cualquier pregunta que Usted pueda tener para que podamos responderla antes de la operacion. He encontrado que los pacientes que han aprendido mds sobre la cirugla antes del procedimiento son menos temidos y tienen los mejores resultados. He tenido la oportunidad de dar seminarios mensuales en el Hospital de Winter Park durante los filtimos 15 afros. Si usted est6 interesado en asistir uno de estos seminarios, por favor pongase en contacto con mi oficina para el calendario de eventos. Mi pSgina de la lnternet tambien provee muy buena informaci6n acerca de la cirugia de reemplazo de la rodilla. lnformacion adicional se puede encontrar en Web MD, La Academia Americana de Cirujanos Ortop6dicos en (www.AAOS.orq) y tambien en (wrryw.Biomet.com).

Richard M. Konsens, M. D. Jewett Orthopaedic Clinic www.jewettortho.com

ea7) 380-8705