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rehabilitacion

integral Boletín Técnico › Diciembre 2008

Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón Chile

› Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional › Fuerza de prensión de mano en niños y jóvenes › Módulo 0-3 de WeeFIM II como herramienta de evaluación del programa de acogida y manejo al lactante › Efectos de 9 semanas de entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con distrofias musculares progresivas › Costos de atención en pacientes con mielomeningocele en los Institutos de Rehabilitación Infatil Teletón › Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral › Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil

índice

EDITORIAL 03

Proyectando el futuro del Boletín de Teletón Dr. Milton González A. Director Médico Nacional TRABAJOS INÉDITOS

04

Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional María Inés Rodríguez S., Cynthia Gajardo A., Fresia Solís F.

10

Fuerza de prensión de mano en niños y jóvenes Pamela Escalona D., Jeannette Naranjo O., Verónica Lagos S.

14

Módulo 0-3 de WeeFIM II como herramienta de evaluación del programa de acogida y manejo del lactante Laura Humbser D., Claudina Araya P., Fresia Solís F.

18

Efectos de 9 semanas de entrenamiento muscular inspiratorio sobre la fuerza y fatigabilidad de la musculatura respiratoria y función de la tos, en pacientes con distrofias musculares progresivas Orlando Esteban Flores G., Álvaro Reyes P., Jennifer García R., Eduardo Abarca V., Carolina Catalán C., José Madrid A., Freddy Pérez R. TEMAS DE REHABILITACIÓN INFANTIL DE ACTUALIDAD

24

Costos de atención en pacientes con mielomeningocele en los institutos de rehabilitación infantil Teletón Karin Rotter P., Fresia Solís F., Milton González A.

28

Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral Livia Barrionuevo N., Fresia Solís F. ARTÍCULO ESPECIAL

32

Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil Susana Lillo S.

Esta es una publicación de Teletón › Representante Legal: Alfredo Moreno Charme, Presidente Directorio Teletón › Directora: Fresia Solis › Subdirectora: Dra. Susana Lillo › Secretaria: Dra. Karin Rotter, Pamela San Martin › Periodista: Pilar Amor, Fundación Teletón › Fotografía: Archivo Teletón › Diseño y diagramación: www.draft.cl

Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

editorial

Proyectando el futuro del Boletín de Teletón Dr. Milton González Alarcón Director Médico Nacional

Quiero compartir con Uds. la importancia que representa para la institución la publicación de este nuevo ejemplar del Boletín Técnico de los Institutos Teletón de Chile. Debe constituir una herramienta de comunicación científica institucional contribuyendo a su desarrollo técnico y científico. Ser reflejo de la calidad y rigurosidad de nuestro trabajo técnico asistencial en materia de rehabilitación infantil y juvenil y carta de presentación ante la comunidad. Sin dudas, el desarrollo alcanzado por nuestra institución, en términos de cobertura nacional, número de pacientes atendidos y atenciones entregadas, desarrollo de nuevos programas y estrategias de atención, incorporación de nuevas tecnologías, trabajo con instituciones extranjeras y publicación de Normas y Guías Clínicas, nos posicionan en un lugar protagónico en materia de rehabilitación infantil y juvenil tanto en el país como en América, situación que nos debe comprometer en un esfuerzo permanente de mejoramiento continuo de nuestro trabajo asistencial, estudio y sistematización del conocimiento adquirido y extensión a la comunidad.

Un desafío como el anterior, es impensable sin el desarrollo de un equipo profesional de excelencia, comprometido con la atención de sus pacientes y con una actitud de aprendizaje y estudio permanente. En este contexto el Boletín debe favorecer este desarrollo. Un capítulo especial representa nuestro trabajo en el campo de la docencia, donde junto con contribuir a la formación de los futuros profesionales en materia de rehabilitación e inclusión, ésta representa una herramienta para el desarrollo continuo de nuestros profesionales. Están invitados a participar en el Boletín Técnico todos los profesionales de los Institutos Teletón a lo largo del país, cuya calidad dependerá del esfuerzo y compromiso de cada uno de nosotros. Este Boletín va a seguir su desarrollo el próximo año, bajo un nuevo formato, y espero logre posicionarse como un verdadero referente técnico para el país y América. Desde ya mis reconocimientos a todos y cada uno de quienes han hecho posible su publicación.

04

trabajos inéditos

Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional Investigadora responsable: María Inés Rodríguez S. Terapeuta Ocupacional Coinvestigadoras: Cynthia Gajardo A. Terapeuta Ocupacional Prof. Fresia Solís F. Lic. y Magíster en Bioestadística Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón.

RESUMEN Introducción: el tratamiento en parálisis cerebral de origen extrapiramidal requiere una evaluación funcional que contemple áreas de Terapia Ocupacional que mida su evolución. Objetivo: validar escalas de funcionalidad en terapia ocupacional y tipo de movimiento involuntario predominante en extremidades superiores. Materiales y método: 63 sujetos con diagnóstico de parálisis cerebral y alteración de movimiento de origen extrapiramidal, de 4 a 18 años, comprensión instrucciones simples y compromiso motor leve a grave, a quienes terapeutas ocupacionales aplicaron paralelamente las escalas. En escala de funcionalidad, se midió confiabilidad, consistencia interna, validez de contenido y de constructo del

INTRODUCCIÓN La disfunción de los ganglios basales, encargados de otorgar la calidad al movimiento voluntario, se caracteriza por la alteración del movimiento, sin pérdida significativa de la fuerza. La sintomatología incluye movimientos anormales (corea, atetosis, temblor, hemibalismo), alteración del tono y de la postura, que puede asociarse a otras manifestaciones. La forma de presentación, evolución y pronóstico de la alteración es variable, por ende la observación clínica del paciente ayuda a definir las líneas de tratamiento que se pueden ofrecer, tanto medicamentoso como de rehabilitación.

instrumento; en escala de movimientos involuntarios, se midió validez de contenidos y consistencia interna. Todas las pruebas estadísticas con p Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional

Tabla 1: Escala de valoración funcional Compromiso funcional Dominio (factores)

Sub-dominio

Ítem

Graduación (puntos)

Postura

Sedente

Sedente en colchoneta

1a5

Sedente silla de ruedas

1a5

Sedente silla corriente

1a5

Come con cuchara

1a5

Toma vaso

1a5

Lava cara

1a5

Lava manos

1a5

Desviste y viste tren superior

1a5

Desviste y viste tren inferior

1a5

Toma objetos

1a5

Pone encaje

1a5

Transfiere

1a5

Actividades vida diaria

Alimentación

Higiene

Vestuario

Funcionalidad manual

Monoma-nualidad

Bimanualidad

Claves:

Código 1=grave; 2=severo, 3=moderado; 4=leve; 5=normal

07 Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

Tabla 2: Escala de evaluación de movimientos involuntarios Evaluación de movimientos involuntarios de extremidad superior

Concepto

Dominio (factor)

Ítem

Graduación

Movimientos involuntarios de extremidad superior

Ritmo de movimiento involuntario (amplitud y velocidad que presenta éste, frente a la solicitud que el niño tome el objeto ofrecido por el terapeuta)

Mantenido

Presente, ausente

Desorganizado

Presente, ausente

Ondulante

Presente, ausente

08

trabajos inéditos > Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional

RESULTADOS La distribución del puntaje total de la escala, obtenida al aplicarla a los 63 pacientes evaluados, no siguió una distribución normal (p< 0,05); describió una curva asimétrica, en que el 10% de los sujetos tenían a lo más 16 puntos, el 50% registró 33 puntos o menos y sólo el 5% logró 56 puntos o más. Aplicando el criterio de los percentiles, se pudo establecer el siguiente rango de puntajes: (gráfico 1) < 17 puntos: grave 17 - 30 puntos: severo 31 - 44 puntos: moderado 45 - 57 puntos: leve 58 - 65 puntos: clínicamente mínimo

Como esta escala se redujo a una sola dimensión, se valoró la medida de acuerdo entre observadores registrándose un índice Kappa de 0,856. La comparación en dos oportunidades diferentes, registró una correlación perfecta; el valor α – Cronbach de consistencia interna fue de 0,9744. Al aplicar esta pauta a los pacientes, se observó que la categoría distónico, concentraba el mayor número de casos con 38,1%. (gráfico 2)

GRfFICOCLASIFICACIvNESCALADEFUNCIONALIDAD

GRAVE SEVERO MODERADO LEVE CLqNICAMENTE MqNIMO

GRfFICOCLASIFICACIvNMOVIMIENTOSINVOLUNTARIOS

DISTvNICO COREATETvCICO ATETvSICO

CONCLUSIÓN El fuerte impulso al uso de instrumentos de medidas en funcionalidad de pacientes con trastornos del movimiento, exige la comprobación de sus características métricas, entre ellas, la necesidad de establecer la fiabilidad de la valoración realizada. Los resultados obtenidos en el estudio, demuestran esta característica , ya que, pese a las diferencias en las puntuaciones otorgadas por los evaluadores, fue posible separar los distintos niveles de la actividad que se valoraba, considerando que previamente, los evaluadores fueron debidamente capacitados en el manejo del instrumento; de igual forma, se comprobó el acuerdo existente entre ellos como también, en dos ocasiones sucesivas, hallazgos que implican que la Escala de valoración funcional permite obtener una información estable y confiable. Al transformar la escala de puntajes en conceptos de “grave a clínicamente mínimo ”, se constató que el 71,4% de los pacientes se clasificaron de moderado a grave. Este resultado está en concordancia con la distribución del nivel de compromiso en archivos de Teletón año 2005-2006, donde se encontró que el

72% de los pacientes fueron diagnosticado clínicamente con compromiso de moderado a grave. Se verificó que la escala de movimientos involuntarios es confiable; el objetivo de su elaboración fue proporcionar una pauta de tamizaje que permitiera complementar el diagnóstico inicial, para orientar con mayor propiedad el tratamiento. Se observó que en la muestra estudiada, hubo mayor proporción de sujetos distónicos y menor de atetósicos. En síntesis, aunque la construcción de instrumentos de medición en rehabilitación es laboriosa, se necesita seguir trabajando en esta área, dada las ventajas de contar con un instrumento validado. Los resultados obtenidos soportan los requisitos de confiabilidad y validez del nuevo instrumento, aunque son necesarios nuevos estudios que aseguren las características de dimensionalidad de ella. Se considera que es posible su uso en la evaluación de pacientes con diagnostico de parálisis cerebral de origen extrapiramidal entre 4 y 18 años que sean capaces de entender instrucciones básicas. Es de fácil aplicación, dura entre 45 y 60 minutos y debe ser administrada por terapeutas ocupacionales con entrenamiento mínimo.

09 Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

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16.-Índice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria. Hipocampo.org, La circunvolución .http://hipocampo. org. [consulta Diciembre 2006]

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10

trabajos inéditos

Fuerza de prensión de mano en niños y jóvenes Investigadora responsable: Pamela Escalona D’A. Terapeuta Ocupacional Coinvestigadoras: Jeannette Naranjo O. Terapeuta Ocupacional Verónica Lagos S. Terapeuta Ocupacional

Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón

RESUMEN Introducción: los parámetros de normalidad en evaluación de fuerza de mano, resultan cruciales en rehabilitación para objetivar condiciones clínicas y efectividad de tratamientos en pro del nivel funcional del individuo. Objetivo: Establecer rangos de normalidad de fuerza de mano en niños y jóvenes de 7 a 17 años de edad cumplida. Materiales y método: 753 sujetos de edades requeridas, seleccionados aleatoriamente de colegios de la Región Metropolitana, que cumplieron requisitos de inclusión. Se midió prensión: palmar cilíndrica (dinamómetro de Jamar), palmar esférica (vigorímetro de Martin) y pinza subtérmino-lateral (pinzómetro hidráulico de Jamar). Se obtuvo intervalos de confianza de 95% para los promedios de fuerza.

INTRODUCCIÓN La intervención del terapeuta ocupacional en niños portadores de discapacidad motora, está dirigida a la estimulación del desarrollo psicomotor y a favorecer destrezas y habilidades que permitan un desempeño funcional satisfactorio. Por las características de la población que atendemos, muchas veces nos encontramos frente a niños con limitaciones a nivel de la funcionalidad de miembros superiores, que interfieren en el desarrollo satisfactorio de sus competencias. Dentro de la intervención terapéutica, la evaluación juega un rol importante al momento de plantearse objetivos de tratamiento. La evaluación funcional es considerada la de mayor importancia, y se relaciona directamente con la calidad de

Resultados: en promedio, las diferencias de fuerza de ambas manos en cada sexo, se atribuyeron al azar (p>0,05). El promedio de fuerza en hombres fue significativamente mayor (p Costos de atención en pacientes con mielomeningocele en los Institutos de Rehabilitación Infatil Teletón

Costo anual según tipo de atención: se sumó el costo ponderado anual por paciente de las diferentes atenciones profesionales otorgadas, resultando un total de $350 948 (Tabla 2). Tabla 2. Costo de atención unitaria ambulatoria por cobertura según tipo de profesional Nº casos

% atendido (*)

Nº atenciones año/paciente

Costo unitario atención $

Costo total anual/por paciente $

Costo anual ponderado/por paciente $

a

b

c

d

e=cxd

e x b / 100

Fisiatría

1.256

91,3

4,7

13 672

64 258

58 668

Urología

766

55,7

3,5

7 448

26 068

14 520

Ortopedia

390

28,3

2,4

15 291

36 698

10 386

Neurología

74

5,4

1,9

7 721

14 670

792

Psiquiatría

15

1,1

2,0

7 721

15 442

170

Enfermería

952

69,2

7,2

9 311

67 039

46 391

Terapia ocup.

783

56,9

9,6

7 818

75 053

42 705

Kinesiterapia

721

52,4

14,2

7 424

105 421

55 240

Psicología

427

31,0

4,7

10 282

48 325

14 981

Fonoaudiol.

212

15,4

3,5

8 319

29 117

4 484

Educadora

681

49,5

14,7

9 468

139 180

68 894

Asistente social

525

38,2

11,7

7 544

88 265

33 717

Atención ambulatoria

350 948

Total (*)Total pacientes atendidos con MMC = 1 376

Las otras prestaciones del área productiva se detallan en tabla 3. Tabla 3. Costo de atención unitaria según cobertura de otras prestaciones Nº casos

% atendidos

Atenciones año/paciente

Costo unitario $

Costo total anual/ paciente $

Costo ponderado total anual $

a

b

c

d

e=cxd

e x b/100

Urología

33

2,40

1,5

1 161 488

1 742 232

41 813

Ortopedia

78

5,67

1,2

418 128

501 754

28 449

Cir. Plástica

3

0,22

1,3

566 384

736 299

1 619

Osteosíntesis columna

10

0,73

1,0

4 035 368

4 035 368

29 458

Otras prestaciones

101 339

Total cirugía Silla de ruedas

315

22,89

1,0

78 750

78 750

18 025

Ortesis

761

55,0

2,0

50 124

100 248

55 136

Día cama**

67

4,90

10,7

107 976

1 155 343

56 612

Total otras prestaciones ** Total días cama = 719

222 100

27 Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

Costo total promedio por paciente año 2004 La suma de los costos ponderados de las atenciones profesionales y de las otras prestaciones previamente descritas, registra que el costo total promedio por paciente durante el año 2004 fue de $ 724 418 (Tabla 4). Tabla 4. Costo total promedio por niño. Año 2004 Tipo de atención

Costo total promedio $

% del costo total

Atenciones profesionales

350 948

48,4

Cirugías

101 339

14,0

Días cama

56 612

7,8

Sillas de ruedas

18 025

2,5

Órtesis

55 136

7,6

Prestaciones área apoyo clínico

142 358

19,7

Total

724 418

100,0

DISCUSIÓN La prevalencia de MMC en pacientes activos en los Institutos Teletón es de 70 por 1.000 en el año 2004, tasa que corresponde a aquellos que han recibido alguna atención en los últimos 5 años. A pesar de la incidencia decreciente de los últimos años, en 2004 se registraron sobre 50 casos nuevos, superando los esperados por el Ministerio de Salud1. Los costos involucrados en cada uno de estos casos se estiman altos, pues son de por vida y muy diversos, incluyendo desde la atención de salud y rehabilitación, hasta costos familiares y sociales. Como los objetivos de la rehabilitación en los Institutos Teletón se centran en mejorar la función integral, especialmente de las áreas motora y cognitivo social, en el desarrollo de talentos y competencias, en prevenir y tratar complicaciones músculo esqueléticas y en el seguimiento de los pacientes para detección oportuna de complicaciones urológicas, neuro quirúrgicas o neurológicas para su derivación precoz a los centros de salud correspondientes, el costo principal se concentra en las prestaciones profesionales ambulatorias del ámbito de la rehabilitación médica y psicosocial, constituyendo el 62% del total. El área médica incluye el manejo de los aspectos músculoesqueléticos, esfinterianos y sicológicos ; el área no médica los aspectos educacionales, artísticos y de integración social, con miras al máximo desarrollo funcional y social, más allá del ámbito médico terapéutico tradicional. Conocer los costos en los casos crónicos es importante para efectos de planificación o desarrollo de programas de atención. Estimando los costos reales es más probable asegurar un cierto nivel de atención

de calidad a los pacientes crónicos, que de otro modo podrían sufrir fácilmente importantes recortes en las atenciones cuando son ingresados a sistemas de salud administrada o a sistemas de reembolso. El estudio de Ireys2 acerca del costo de 8 patologías crónicas frecuentes de la infancia advierte sobre ello. Este estudio realizado en el estado de Washington en 1993 incluyó las siguientes patologías: asma, parálisis cerebral, MMC, fibrosis quística, distrofia muscular, diabetes, neoplasias y enfermedad pulmonar crónica, y reveló que sólo el 5,9% de los atendidos tiene alguna de esas patologías, pero cada una genera 4 veces (rango de 2,5 a 20) más gastos que un niño promedio. CONCLUSIÓN El costo anual estimado sólo de la rehabilitación integral de $ 724 418 (US $ 1 366 dólar = $ 530) por paciente con MMC calculado con base a las atenciones del año 2004, en una institución sin fines de lucro como el IRI Teletón, es relativamente aceptable y lo consideramos costo efectivo. BIBLIOGRAFÍA 1.- Ministerio de Salud: Guía clínica de disrafias espinales. Año 2005. 2.- Ireys HT, Anderson GF, Shaffer TJ, Neff JM: Expenditures for care of children with chronic illnesses enrolled in the Washington State Medicaid Program, Fiscal Year 1993. Pediatrics. 1997. 100: 197-204.

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tema de rehabilitación infantil de actualidad

Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral Extracto del trabajo publicado en Rev. Chilena. Pediatría., Jun 2008, vol.79, no.3, p.272-280. Investigadora responsable: Livia Barrionuevo N. Cirujano Dentista Coinvestigadora: Prof. Fresia Solís F. Lic. y magíster en bioestadística Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón.

RESUMEN Introducción: los pacientes con parálisis cerebral atendidos en el Instituto de Rehabilitación Infantil de Santiago, presentan mordidas abiertas y disfunción oral. Objetivo: determinar anomalías dento maxilares y relacionarlas con diagnóstico de parálisis cerebral y factores asociados de alimentación, respiración y hábitos parafuncionales. Pacientes y método: estudio descriptivo transversal, que incluyó revisión de fichas clínicas 2005-2006, examen extra e intraoral y encuesta a los padres de 80 niños, ambos sexos, con diagnóstico de parálisis cerebral entre 4 y 12 años de edad. Resultados: 83% de los niños, presentó tetraparesia espástica severa. Se encontró alta incidencia de mordida abierta anterior, caras alargadas compatibles con

INTRODUCCIÓN La parálisis cerebral (P.C.) se caracteriza por una lesión no progresiva en un cerebro inmaduro, en periodo prenatal o post natal, antes de los 5 años de edad es decir, antes que el sistema nervioso central complete su desarrollo. La característica de la P.C es el trastorno del movimiento y de la postura. Junto con la alteración motora se pueden encontrar una serie de discapacidades que afectan al individuo que la padece: retardo mental, alteraciones sensoriales, de lenguaje, de aprendizaje, síndromes convulsivos, frecuentes episodios de enfermedades del tracto nasofaríngeo y respiratorio, problemas emocionales y anomalías dentó maxilares (A.D.M).

crecimiento dolicofacial e incompetencia labial. Asociado a este biotipo facial, se halló respiración mixta de predominio bucal y ausencia de movimientos de lateralidad. La relación intermaxilar es tipo I y neutro oclusión según clasificación de Angle. De los hábitos de alimentación, el 50% de los pacientes con tetraparesia comen picado; alrededor del 60% con diplejia y hemiparesia comen entero. Los hábitos parafuncionales no fueron significativos, 47% de los pacientes encuestados los tenían. Conclusiones: la parálisis cerebral es una variable importante asociada al desarrollo de una desarmonía dentomaxilar como la mordida abierta y de la disfunción del sistema estomatognático.

La gran mayoría de pacientes con P.C. que se atienden en el Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón de Santiago, presentan como A.D.M., mordida abierta anterior. Además, presentan trastornos en las funciones normales del sistema estomatognático. Alimentación: no son capaces de comer entero y se les cae parte de la comida de la boca. Respiración: respiran por la boca lo que les genera irritación de la mucosa bucal y de las vías respiratorias. Lenguaje: tienen dificultad en la articulación de fonemas. Salivación: no son capaces o tienen dificultad para tragar su saliva, lo que obliga a muchos de ellos a usar baberos, manteniendo la piel perioral irritada. Los factores medioambientales que dañan el sistema estomatognático en niños con P.C son:1) La alteración del tono muscular que estos pacientes presentan y la postura corporal

29 Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

alterada que ellos adoptan. 2) Hábitos parafuncionales como succión de dedo y/o chupete, que exacerban las anomalías que puedan presentar.3) Hábitos de alimentación, en relación a la consistencia de los alimentos versus edad cronológica. Como en Chile no se encuentran estudios en niños con P.C. sobre hábitos para-funcionales ni tampoco de anomalías dentómaxilares, lo que limita las comparaciones con resultados previos, se planteó como objetivo principal, realizar un diagnóstico del sistema estomatognático en niños con parálisis cerebral entre 4 y 12 años, de ambos sexos, relacionándolo con la expresión de parálisis cerebral y cuantificar la relación entre ambos maxilares y con el macizo cráneo facial. Como objetivo secundario, relacionar las diferentes expresiones de P.C. con hábitos parafuncionales (succión chupete y/o dedo), tipo de respiración, alimentación y movimiento de lateralidad mandibular. PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo transversal, de 80 niños con parálisis cerebral entre 4 y 12 años de edad, de ambos sexos, con residencia en la Región Metropolitana. Los pacientes acudieron a control a la clínica odontológica del IRI Teletón de Santiago, entre noviembre 2005 y noviembre 2006 excluyéndose: niños de otras edades, con síndromes genéticos, enfermedades metabólicas, distrofias musculares y otras enfermedades que no eran parálisis cerebral. Las variables clínicas en relación al diagnóstico de P.C. se obtuvieron directamente de la ficha clínica del

IRI. Las características extraorales, aspecto facial y relación intermaxilar, se registraron por observación directa del paciente. Las características intra-orales se clasificaron utilizando espejo dental y por observación directa. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1) Examen funcional La mayoría respira por la boca, esto favorece la mordida abierta y los paladares altos y comprimidos. La lengua esta en posición baja para permitir la entrada del aire, y se ubica entre los incisivos, perpetuando la mordida abierta. Este tipo de respiración produce grandes alteraciones de las vías respiratorias, inflamación de la mucosa oral y faríngea. No hay desarrollo del tercio medio del rostro, los pómulos se achatan y la nariz se mantiene pequeña, no existe el estímulo de la respiración para el desarrollo de este segmento. No realizan lateralidad mandibular lo que significa que para mascar los alimentos lo hacen sólo con movimiento de bisagra, siendo imposible morder alimentos de consistencia firme. Un gran porcentaje no tiene cierre labial lo que favorece que los dientes superiores se adelanten ayudando a la mordida abierta. Además los labios no pueden realizar el sellado anterior necesario para la deglución normal, sino que el sellado se hace con lengua y labios, se favorece también la mordida abierta, la caída de alimentos al comer y la salivación. (Gráfico 1)

Gráfico 1.

SINMOVIMIENTO 

CONCIERRELABIAL 

CONMOVLATERALIDAD 

SINCIERRELABIAL 

RESPIRACIvNNASAL  MIXTA 

30

tema de rehabilitación infantil de actualidad > Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral

2) Hábito oral parafuncional por examen funcional oral, dirección de crecimiento facial y relación oclusal vertical. El hábito parafuncional se refiere a la succión de chupete, dedo y/o mamadera más allá de los dos años. Si bien sólo se observó significancia estadística en relación a la respiración no es menos importante este mal hábito. En niños que no tienen P.C. estos hábitos producen alteraciones importantes en la relación de sus maxilares: mordidas abiertas, respiración bucal, interposición lingual, deglución infantil. El chupete es un pacificador pero hoy día se usa como juguete. Nuestros pacien-

tes no están ajenos a esta moda, si observamos atentamente los niños que deambulan por el IRI usan también el chupete colgado en la ropa. El niño rápidamente lo aprende a usar y lo lleva a su boca. Está claro que algunos pacientes por tener necesidades especiales lo necesitan, como por ejemplo cuando el chupete baja el nivel de autoagresión, entonces se justifica su uso. Pero cuando no sucede esto último sólo sirve para exacerbar la anomalía del sistema estomatognático. Es necesario educar a la familia y a todos los que trabajamos con estos pacientes, evitando el uso del chupete o mamadera cuando no es indispensable. (Tabla 1)

Tabla 1.Hábito oral parafuncional por examen funcional oral

Examen funcional oral

Hábito oral para-funcional si

%

no

%

Total

44

55,0

36

45,0

80

Si

15

51,7

14

48,3

29

No

29

56,9

22

43,1

51

Nasal

3

27,3

8

72,7

11

Mixta

41

59,4

28

40,6

69

8

42,1

11

57,9

19

36

59,0

25

41,0

61

Braquifacial

10

52,6

9

47,4

19

Dolicofacial

31

54,4

26

45,6

57

3

75,0

1

25,0

4

Escalón normal

12

42,9

16

57,1

28

Aumentada

1

100,0

-

-

1

Invertida o mordida abierta anterior

31

60,8

20

39,2

51

Total muestra Movimiento lateral 1

Tipo de respiración 2

Cierre labial 3 Si No Examen facial frontal

4

Mesofacial Relación oclusal vertical

5

(1) no significativo p = 0,657; (2) significativo p = 0,045; (3) no significativo p = 0,196; (4) no significativo p = 0,715; 5 no significativo p = 0,141

3) Consistencia de los alimentos La consistencia de los alimentos y la función lingual al comer, es significativa en relación al diagnóstico de parálisis cerebral, es decir los niños con daño severo comen picado y sacan la lengua al comer, botando parte de la comida. Este aspecto junto con la mordida abierta y la caída de la saliva son los

factores que más preocupan a los padres. Se hace necesario empezar a rehabilitar la región orofacial, implementar medidas preventivas y/ o interceptivas para minimizar el daño y mejorar la calidad de vida de estos niños y sus familias. Nuestros pacientes se insertan en todas las actividades de la sociedad y el aspecto que ellos presentan, muchas veces dificulta su real inserción.

31 Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

CONCLUSIONES La parálisis cerebral es una variable asociada a la génesis de anomalía dentó- maxilar y el daño depende de la gravedad de la lesión cerebral.

Los hábitos de succión dedo/chupete, alimentación molida con tenedor o licuada y respiración bucal exacerban las alteraciones morfo funcionales de este sistema.

Se verifica mayor frecuencia de alteración de la función en el sistema estomatógnático y crecimiento vertical o dolicofacial en pacientes con tetraparesia.

Se requiere realizar mas estudios, de tipo longitudinal, comenzando en edades muy tempranas, apenas diagnosticada la P.C.

Las características anátomo-funcionales del sistema estomatognático están alteradas en directa relación al daño neurológico que el niño presente.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Argandoña J. Sistema estomatognático en niños. Desarrollo, función y disfunción. Revista Sociedad Chilena de Odontopediatría, 2003. Ed. especial. vol 15 y16 (19-22).

4.- Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación vol II pág14-19. Santiago .IVROS 2006.

2.- Agurto P, Díaz R, Cádiz O, Bobenrieth F. Frecuencia de malos hábitos orales y su asociación con el desarrollo de anomalías dentómaxilares en niños de 3 a 6 años de área Oriente de Santiago. http:// www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-1061999000600004&script=sci_arttext&tlng=es (Nov. 2005)

5.- Navas CX. Trastornos del mecanismo succión deglución. Rev. Gastrohnup. 2003. 5 (1): 73-75.

3.- Garrido G. El crecimiento vertical. Etiologia, diagnóstico y tratamiento en dentición mixta. Publicación Fundaciones Gnathos.http://w.w.w.gnathos.net/administrador/artículos _científicos/upload/28.pdf

6.- Vera A, Chacón E, Ulloa R: Estudio de la relación entre la deglución atípica, mordida abierta, dicción y rendimiento escolar por sexo y hogar en niños de preescolar a sexto grado en dos colegios de Catia. http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/ deglucion_atipica_mordida_abierta_diccion_rendimiento_escolar.asp

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artículo especial

Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil Dra. Susana Lillo S. Médico fisiatra Dentro del objetivo estratégico de desarrollar un modelo de rehabilitación integral, eficiente y efectivo, es muy importante continuar implementando nuevas tecnologías de tratamiento y sistemas de evaluación del impacto de estas terapias. En la literatura existen actualmente numerosas propuestas tecnológicas que es necesario revisar y eventualmente poner en funcionamiento. Nuestra Institución progresivamente ha ido incorporando algunas de estas innovaciones, las cuales previo a masificar es necesario evaluar y, estar permanentemente analizando otras posibles herramientas susceptibles de introducir. Innovaciones tecnológicas implementadas en Santiago I.- Lokomat El Lokomat es una órtesis robótica, que permite realizar en el paciente una marcha asistida con una trayectoria coordinada, simétrica, uniforme y con carga progresiva, que simula la marcha fisiológica, configurando de esta manera, “la terapia de locomoción intensiva”. Desarrollado en Balgrist University Hospital, Zurich y producido por Hocoma AG, Volketswill, se le ha denominado Driver Gait Orthosis (DGO). Esta órtesis está sincronizada con un tapiz rodante, un soporte de peso corporal (arnés) y un sistema electromecánico de movimiento de las extremidades inferiores (EEII), que las guía a través de un programa de marcha fisiológica produciendo de esta manera, una marcha constante y el sujeto experimenta aferencias propioceptivas cercanos a lo normal durante la marcha.

Está basado en el concepto de Aprender una Actividad Específica, por medio de repeticiones frecuentes y seriadas en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC), de esta manera, se espera que las áreas no dañadas del cerebro vayan incorporando los patrones de anticipación y planeamiento de la marcha, para posteriormente ir logrando su ejecución controlada fuera del robot, y mejorando el equilibrio y postura (concepto de neuroplasticidad) La repetición de los patrones de movimiento de la marcha ayudaría al cerebro y a la médula espinal a recanalizar señales que han sido interrumpidas por lesión o enfermedad. Se produciría una estimulación de centros generadores de pautas (CGP) automáticas de flexo – extensión localizada en la médula espinal sublesional, con la aparición de respuestas motoras automáticas que estimularían el patrón automático de la marcha. Es imprescindible el contacto del pie en el suelo para desencadenar el reflejo. De acuerdo a la experiencia publicada, en los pacientes que presentan una marcha alterada, mejoraría el uso de las extremidades inferiores y la capacidad de marcha, con aumento de la velocidad, mayor resistencia a la fatiga, mejor patrón de marcha y, mejoría del tono muscular, disminuyendo la necesidad de anti - espásticos. Esta disminución de la espasticidad sería probablemente debido a la ritmicidad del movimiento, con un mejor trabajo de agonista y antagonista conseguido como una respuesta automática, que desbloquea los patrones de contracción característicos de la reorganización ínter neuronal en el segmento medular dañado. Esta disminución de la espasticidad sería más duradera que la que se consigue con los tratamientos físicos habituales, permitiendo en algunos casos bajar la dosis de antiespásticos. También se describe que mejora la verticalización, la disociación óptima del tronco y extremidades inferiores; evitaría el recurvatum de rodilla en la carga. El aumento de fuerza muscular produciría mejoría a corto plazo de la eficacia de la marcha y a largo plazo del estado físico del paciente.

Lokomat

Las ventajas de los sistemas electromecánicos son: - Mejor simetría del paso - Optimización biomecánica - Estímulo propioceptivo más adecuado - Menor fatiga del terapeuta - Sesiones de menor duración en relación a la marcha asistida por terapeuta y arnés



33 Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

Desde agosto del año 2006 está disponible la versión pediátrica, permitiendo el entrenamiento de niños mayores de 4 años con parálisis cerebral u otros desórdenes neurológicos. De acuerdo a lo mencionado anteriormente, los objetivos del entrenamiento con Lokomat, son: - Recuperar o mejorar la capacidad de la marcha del paciente, mediante el entrenamiento muscular, acondicionamiento cardiovascular y estimulación cerebral. - Mejorar la reproductibilidad de los pasos y la kinemática. - Reducir la demanda y el tiempo kinesiológico. - Aumentar el volumen de entrenamiento locomotor. Nuestra experiencia Esta innovación tecnológica, única en Chile, se está utilizando en forma regular en IRI de Santiago desde diciembre del 2007. La experiencia a la fecha no ha sido validada, pero se propone realizarla durante el año 2009; sin embargo, la impresión clínica corresponde a una herramienta terapéutica efectiva. A la fecha, se ha trabajado con base a la siguiente programación: - Evaluación fisiátrica para definir derivación, según los criterios que se han establecido - Tratamiento - 1ª sesión: evaluación - Tratamiento: 10 sesiones - Evaluación posterior: 1 sesión - Duración de la sesión: 1 hora - Nº total de sesiones: 12 II.- Plataforma vibratoria En la actualidad, el IRI de Santiago cuenta con dos plataformas vibratorias marca Galileo. Estas plataformas, a diferencia de otras, se caracterizan por una vibración sinusoidal que alterna los dos lados lo que permite una mejor tolerancia y atenuación en forma significativa del impacto de la vibración en el encéfalo. Una plataforma es la clásica, que permite tratar a niños y jóvenes que puedan bipedestar por sí solos o con mínimos apoyos y, otra plataforma incorporada a una camilla báscula, que permite tratar a niños y jóvenes que no pueden bipedestar, como por ejemplo, los casos severos de osteogénesis imperfecta. De acuerdo a una serie de investigaciones especialmente en el área de la astronáutica, se ha establecido el beneficio de la aplicación de vibración a las personas, a través del uso de plataformas, a nivel de la mineralización ósea y la potenciación muscular. El concepto actual es que una vibración inducida genera activación muscular lo cual mejoraría la mineralización ósea, estimularía los reflejos posturales, produciría reflejos y contracciones musculares a alta frecuencia mejorando la circulación y la oxigenación de los tejidos. Existen trabajos de investigación que sugieren una mejoría de la mineralización ósea, de la movilidad y de la fuerza muscular en pacientes con enfermedades discapacitantes del sistema neuro-músculo- esquelético.

Plataforma vibratoria Galileo Los protocolos incorporan ejercicios en distintas posiciones para mejorar fuerza muscular de tren superior, inferior, tronco y también equilibrio y propiocepción. Se aplican frecuencias vibratorias a todo el cuerpo, que oscilan entre 20 HZ y 60 HZ. Las bajas frecuencias serían más efectivas para la coordinación muscular, calentamiento antes del ejercicio y relajación post ejercicio. Las altas frecuencias mejoran la fuerza muscular, recuperan la circulación y entrega de oxigeno a los tejidos, mejorando el trofismo. Bajas frecuencias disminuirían el tono muscular, altas frecuencias aumentarían el tono muscular. La bipedestación con rodillas flexionadas en la plataforma, estimularía el equilibrio y movilidad. Los órganos propioceptivos de tendones y músculos, detectarían el cambio de la longitud de sus fibras e inducirían la contracción de antagonistas, estabilizando el sistema debido a los reflejos espinales. Este reflejo puede ser usado con fines terapéuticos, usando un sistema de vibración. Experiencia relatada por el Dr. O Semler, de la Clínica Universitaria de Colonia, Alemania. Este centro atiende en su programa de rehabilitación, a niños y jóvenes con limitaciones o restricciones de la movilidad de 4 a 23 años. El límite inferior se debe a que se requiere de una cierta capacidad de colaboración para realizar algunos ejercicios activos durante el entrenamiento con la plataforma vibratoria para cuerpo entero. De acuerdo a su experiencia, el entrenamiento con Galileo es muy bien aceptado por los niños, incluso con limitaciones cognitivas.

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artículo especial > Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil

Inicialmente, partirían haciendo que los pacientes tomen contacto con la plataforma sólo con las manos y en el transcurso del entrenamiento, agregan ejercicios para las extremidades inferiores. Hasta el momento no hay experiencias de largo plazo con los materiales de osteosíntesis u otros incorporados al organismo. Muchos de sus pacientes tienen clavos intramedulares (Osteogénesis imperfecta) o válvulas – shunt (Hidrocefalia con parálisis cerebral). Con estos niños no han tenido problemas relevantes en los últimos 3 años, en relación a los elementos introducidos al organismo. En cuanto a las cirugías óseas consideran sin embargo, necesario esperar o aplazar el entrenamiento hasta que esté asegurada la consolidación de las osteotomías. No se han observado reacciones adversas relevantes o mayores hasta el momento. Calambres en relación con un entrenamiento intensivo así como aumento de la circulación sanguínea de las extremidades inferiores se observan en muchos pacientes. Como criterios de exclusión consideran las patologías como las distrofias musculares o cuando la enfermedad se asocia a severo compromiso mental. Todos los pacientes entrenan en sesiones de 3 x 3 minutos con Galileo. Entre estas 3 unidades debería haber una pequeña pausa o descanso. La frecuencia y amplitud se determinan según las capacidades y objetivos terapéuticos de los pacientes. En los casos con parálisis cerebral, cuyo objetivo es una reducción de la espasticidad se les trabaja con una frecuencia diferente que a los que tienen por meta principal el fortalecimiento muscular. Los pacientes deberían cumplir semanalmente con 10 sesiones de 3 x 3 cada una. Para documentar los logros con el Galileo, realizan mediciones de la masa muscular (DEXA -mediciones) y evaluaciones de la función muscular con una plataforma de medición de la fuerza reacción al piso “Leonardo” y con un sendero especialmente diseñado. Para cuantificar las capacidades motrices usan el GMFM.

complementaria al examen físico y, además como una herramienta terapéutica, al actuar como un sistema de retroalimentación e instrucción al paciente frente a la reeducación de determinados movimientos. Se filman sus movimientos y luego se analizan con él, para ir mejorándolo. Se pueden ver dos movimientos superpuestos para comparar avances en el tiempo. Es una herramienta de fácil manejo e implementación. II.- Wii Nintendo Software de video juegos que permite entrenar al joven y adolescente en diferentes actividades y estrategias cognitivas y motoras, en forma lúdica y que puede aplicarse a la rehabilitación. En la actualidad, se está utilizando en diferentes centros de rehabilitación nacionales y extranjeros, destacando la gran motivación que produce lo cual mejora la adherencia al tratamiento y aceleraría el proceso de rehabilitación. Esta alta motivación es de gran importancia en los pacientes que presentan dolor y/o temor al movimiento y en los niños. Los juegos están diseñados para estimular movimientos acordes a la actividad que representan, como tenis, fútbol, tocar guitarra, etc., permitiendo estimular gestos integrados de movimiento, que bien dirigidos por un terapeuta, lograrán el desarrollo y o una recuperación funcional adecuada. III.- Laser Posture . Laser Assisted Static Alignment Reference Este equipo cuenta con una plataforma que proyecta con un rayo láser la fuerza de reacción del piso. Se proyecta como una línea del centro de gravedad del cuerpo, lo cual nos permite evaluar en forma mucho más precisa a nuestros pacientes y establecer su alineamiento. De esta manera se puede evaluar la columna vertebral, la estática de la pelvis, miembros inferiores, asimetrías de miembros inferiores, etc. Esto optimiza el diagnóstico de las características biomecánicas de nuestros pacientes, el alineamiento estático de órtesis y prótesis, y su evaluación posterior. Permite un trabajo en equipo, mucho más preciso para la evaluación prescripción y confección de órtesis y prótesis.

INNOVACIONES PROPUESTAS I.- Dart Fish Es un sistema de video en dos planos, frontal y sagital, que permite el registro de un movimiento, ya sea la marcha, un gesto deportivo o un movimiento funcional de una extremidad y realizar un análisis visual más detallado. Cuenta con la posibilidad de descomponer el movimiento y analizar las imágenes en forma separada. Se pueden comparar 4 “clips” (videos), uno al lado del otro y, 2 clips se pueden juntar en una imagen y comparar simultáneamente a la misma persona ejecutando un movimiento en diferentes tiempos. Permite realizar algunas mediciones básicas de la trayectoria del movimiento, distancia, ángulos y registrarlas. Es posible dibujar posiciones claves y realizar más de una sincronización en cada comparación e importar posiciones claves de referencia para su comparación. Comprime los videos permitiendo almacenar una gran cantidad. Consideramos que puede ser útil en el ámbito del registro visual de la marcha y/o movimiento, que permita una evaluación clínica

Laser posture IV.- Armeo También es una órtesis robótica, para la terapia funcional intensiva de extremidades superiores. Cuenta con un apoya brazo ajustable. Se realiza un trabajo repetitivo tridimensional lo que produce un alto feedback en el paciente y de acuerdo a los mismos principios del Lokomat, mejoraría la función. Son ejercicios funcionales guiados en torno a una realidad virtual de una computadora.

información a los autores

35 Rehabilitación Integral › Diciembre 2008

El Boletín contendrá las siguientes secciones: a) Editorial: que refleje el pensamiento actual sobre la rehabilitación infantil o juvenil en el país o plantee temas de coyuntura en el área. b) Artículos originales: Trabajos originales de autores chilenos o extranjeros sobre temas de rehabilitación infantil o juvenil, con especial énfasis en los aspectos experimentales, clínicos y epidemiológicos de las enfermedades que requieren rehabilitación, como así mismo, resultados de tratamientos. c) Notas técnicas: Breves resultados de programas de rehabilitación infantil o juvenil integral en cifras. d) Casos clínicos: Descripción, análisis y comentarios de casos clínicos de especial interés. e) Temas de rehabilitación de actualidad: Revisiones interdisciplinarias sobre problemas de rehabilitación infantil o juvenil. f) Comunicaciones: Informaciones breves sobre trabajos de investigación en curso o finalizadas. g) Entrevista: Análisis y comentarios breves sobre el significado y trascendencia de la obra de profesionales destacados del área. h) Correspondencia: Respuesta a consultas sobre temas de rehabilitación infantil o juvenil y comentarios a artículos publicados en el Boletín. i) Crónica: Informaciones generales sobre las actividades en rehabilitación infantil o juvenil en Chile y en el exterior. j) Bibliografía: Análisis crítico de obras y artículos publicados en Chile o en el extranjero k) Artículos especiales de otros temas relativos a las ciencias sociales, bioética o las artes en la medicina. l) Educación continúa sobre temas de interés del área, que abarquen por lo menos dos números del Boletín.

Su periodicidad será bianual y estará a cargo de un Comité ejecutivo asesorado por un Comité editorial constituido por profesionales destacados del área de la rehabilitación infantil o juvenil, nacionales o extranjeros, quienes serán invitados a participar en él. Se cautelará que haya por lo menos un representante de cada área de la rehabilitación integral infantil o juvenil. Se adjunta un resumen del formato de presentación de trabajos; en próximo número, se publicará in extenso las instrucciones a los autores. 1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 3 cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Deben entregarse en Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas y figuras, acompañados por una copia idéntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de letra 12 times new roman y justificado a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotográfica. Los manuscritos procedentes de otras regiones o países pueden enviarse por correo electrónico a: [email protected] Se solicita que los «Artículos originales» no sobrepasen 2 500 palabras. Los «Temas de actualidad» y los «Especiales» pueden extenderse hasta 3 000 palabras. Los «Casos Clínicos» no deben exceder 1 500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor» no deben exceder 1 000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y una tabla o figura. 2. Los «Artículos originales» deben dividirse en secciones tituladas “Resumen”, “Abstract”, «Introducción», «Material o Pacientes y Método», «Resultados» y «Discusión». Otros tipos de artículos, tales como los «Casos Clínicos» y «Artículos de Revisión», pueden acomodarse mejor a otros formatos pero deben ser aprobados por los Editores.

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