Recibido: 17 de noviembre de 2000 Aceptado: 29 de marzo de 2001

Teodoro Carrada Bravo

Reingeniería en sistemas de salud. Diseño de un nuevo modelo cultural ...requerimos de mejor ciencia y sabia gestión para poder recibir, analizar, seleccionar y adaptar los conceptos y métodos desarrollados en los países que generan la mayoría de la producción tecnológica y científica. Se precisa más investigación para poder examinar y resolver nuestros problemas propios y para contribuir, así sea en escala modesta, al conocimiento universal. ADOLFO MARTÍNEZ PALOMO

RESUMEN SUMMARY La reingeniería en sistemas de salud generalmente está enfocada al apoyo de servicios directos a los usuarios, la logística, el abasto, las finanzas y el desarrollo de la investigacióneducación de los profesionales de la salud. Detrás de este escenario, el Instituto Mexicano del Seguro Social y otras instituciones de salud están reconstruyendo las funciones de sus directivos para poder apoyar un desarrollo organizacional de mayor envergadura, con los esfuerzos de la reingeniería. Puntos clave de esa labor son la capacitación en sistemas modernos de gestión, la cultura organizacional de calidad y el liderazgo médico, encaminados a mejorar los procesos del primer contacto con los pacientes y a reducir significativamente los costos. La educación, la capacitación y la investigación deben estar sin duda en el centro de la reingeniería.

¿Qué es la reingeniería? La reingeniería más que un método es un enfoque de liderazgo y dirección organizacional novedoso; mediante su aplicación es factible lograr un incremento de la calidad y del rendimiento de una empresa o institución. La definición original de Hammer y Champy es:1 Rev Med IMSS 2002; 40 (2): 127-135

Jefe de Educación e Investigación Médicas, Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Irapuato, Guanajuato

Correspondencia: Teodoro Carrada Bravo, Calzada de los Rincones 694, Col. Las Plazas, Irapuato, Guanajuato. Tel.: (01 462) 51 746, (01 462) 43 100, extensión 127. Fax: (01 462) 43 660. Correo electrónico: [email protected]

Health system reengineering is usually targeted to customer service support, logistics and distribution, finances, and research and educational development of professional health resources. Behind the scenes, the Mexican Institute of Social Security and other health agencies are rebuilding their directive human resource functions to support larger organizational development and reengineering efforts. A key in these efforts is modern management training, quality organizational culture, and medical leadership, to first improve processes that directly touch the customer and significantly reduce costs; however, human resource education and training and research should be at the heart of reengineering.

Reconsiderar lo fundamental y rediseñar de manera radical los procesos de la institución para obtener mejoras dramáticas en variables críticas del desempeño, como coste, calidad, servicio, rapidez y flexibilidad.

En esencia, dicha estrategia puede servir para adecuar las estructuras y procesos de la era

Palabras clave Reingeniería, desempeño del sistema de salud, cultura organizacional Key words Reengineering, health system performance, organizational culture

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Teodoro Carrada Bravo. La reingeniería en sistemas de salud

industrial a la era tecnológica, en materia de atención médica y prestación de servicios de salud. La reingeniería implica un pensamiento nuevo y un rediseño de los procesos operativos críticos. Lo importante es incrementar la competitividad y el desempeño de los equipos interdisciplinarios de atención a la salud, con beneficio máximo y satisfacción plena de los usuarios.2 El presente artículo trata de esbozar un modelo práctico de reingeniería. Si bien existen otros que fueron elaborados en contextos diversos, es relevante generar uno que cubra las necesidades y expectativas del sistema de salud mexicano.

¿Qué es la reingeniería en salud? La reingeniería en las instituciones de salud es un proceso de cambio creativo, de reinventar y renovar las estructuras, los procesos, los sistemas y las maneras de medir los resultados (outcome) y el desempeño (performance) de la

Visión

Reingeniería

Resultados

Procesos

Estrategias Expectativas de los clilentes

Indicadores de desempeño Metas Estándares

Satisfacción de los clientes

organización. Esta transformación cultural implica concienciar y saber aprovechar las oportunidades, hacer las cosas del mejor modo posible, con efectividad y beneficio máximo para los usuarios. Lo importante es incrementar la participación, la motivación y la competitividad de los profesionales de la salud. La meta es forjar un sistema local de salud (SILOS) más fuerte y solidario, que contribuya a lograr la salud para todos, mayor equidad, mejor calidad de vida y un ambiente limpio y grato, sin contaminación ni deterioro alguno. Personas sanas en un entorno saludable, favorecedor del desarrollo humano sostenible (figuras 1 y 2).

Marco teórico de la reingeniería La reingeniería está enfocada a los resultados, que se miden de acuerdo con la satisfacción del usuario. Cuando se está realizando una actividad dentro de la organización, la pregunta clave es ¿cuál es él valor que estoy agregando para el usuario? Si no es posible responder esta pregunta, lo más seguro es que se está realizando una actividad repetitiva y mecánica. En los procesos de la estructura tradicional no existe coherencia entre lo que se hace dentro de la organización, los procesos están fragmentados y no hay un responsable, por ejemplo: los servicios de salud comunitaria, de salud reproductiva y de medicina del trabajo laboran como entidades independientes, nocoordinadas, cuando en realidad tienen un solo objetivo común importante: mejorar continuamente el nivel de salud de los usuarios y de las familias. Con la reingeniería se trata de realizar las actividades necesarias para crear un valor añadido para el usuario; un responsable o líder del proceso vigila que éste se lleve a cabo de tal forma que el usuario perciba un mejor servicio, más calidad o un producto superior. En la figura 3 se esbozan los siete puntos clave de la reingeniería, los cuales deben aplicarse sin perder de vista cuatro aspectos fundamentales: n

Figura 1. Modelo sistémico de reingeniería, la cual es una herramienta de calidad en los servicios y procesos de salud.

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La cultura organizacional. El liderazgo visionario. Los sistemas de información. Los procesos de salud y gestión empresarial. Rev Med IMSS 2002; 40 (2): 127-135

¿Qué es la cultura organizacional? La cultura es una mezcla heterogénea de creencias, valores y supuestos básicos aprendidos por un grupo que ha intentado resolver sus problemas adaptándose a los cambios del contexto externo. El conocimiento compartido le sirve al grupo para funcionar armónicamente, para integrarse y encontrar su propia identidad; es considerado válido y deseable, de ahí el afán por enseñarlo a los nuevos integrantes, como la forma más indicada de analizar, resolver y sentir los problemas. En síntesis, cultura es lo que el hombre construye, aprecia y cree de su largo devenir históricosocial. La cultura de una organización de salud es una amalgama de creencias, actitudes, costumbres, símbolos, mitos, relatos, metáforas y demás ideas que encajan unas con otras. De este modo, define lo más significativo de una organización humana concreta; en ella se incluyen el lenguaje, las formas de comunicación y de interactuar entre los individuos de un mismo grupo y con los integrantes de otras organizaciones, y la forma como los individuos logran lo que dicen-hacen. El modelo cultural del iceberg que se observa en la figura 4 permite separar los aspectos culturales abiertos-formales de una institución de los aspectos ocultos-informales, entre los cuales se encuentran los rumores, las habladurías, el chacoteo, los albures y chascarrillos, los juegos de palabras, la chapuza, la jerga y la mofa política, manifestaciones ricas y coloridas producto de la vasta herencia multicultural de un pueblo. En el cuadro I se resumen las diferencias culturales principales entre el estilo gerencial mexicano y el de Estados Unidos de América del Norte.2

Gerencia visionaria y liderazgo La gerencia de servicio implica un enfoque total del sistema de salud y su entorno. Cuando el usuario recibe el servicio, éste lleva como prioridad la calidad, la cual no se concreta sólo en satisfacer las necesidades del paciente sino en proporcionar un valor superior agregado, que se otorga cuando...

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Al ir a consulta, el paciente es llamado por su nombre, es atendido con calidez, se le informa sobre los factores de riesgo y sobre las ventajas de acudir a los servicios preventivos. Al ser atendida en el hospital para la atención del parto, la embarazada recibe información acerca de salud reproductiva y las ventajas de la lactancia materna y se le facilita, con amabilidad y respeto, el acceso a los diferentes métodos de planificación familiar. Durante la visita domiciliaria, el promotor de salud completa el esquema básico de inmunizaciones en todos los menores de cinco años que viven en el vecindario que tiene bajo su jurisdicción, e imparte orientación nutricional a las madres, desparasita a los preescolares y, con apoyo de la comunidad, lleva a cabo tareas de saneamiento.

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Éstos son ejemplos de valor agregado a un servicio mejor.

Creatividad

Procesos innovadores Enfoque sistémico

Habilidades excepcionales Diagnóstico situacional

Aprendizaje Visión audaz del cambio

La organización de salud Siglo XXI

Liderazgo efectivo

Talento

Credibilidad

Propósito claro Metodología específica

Conocimiento de la organización Recursos necesarios

Figura 2. El marco de la reingeniería en sistemas de salud. La reingeniería es un proceso de cambio cultural-aprendizaje y renovación institucional, fundamentada en la creatividad, talento y competitividad de los profesionales de la salud.

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El perfil del líder visionario El médico líder debe ser un docente nato, investigador, orientador, conductor y caudillo de su grupo de trabajo. Es aquella persona que dirige, convence, entusiasma y con su propio ejemplo mueve al trabajo, en busca siempre del bien común. El gerente médico debe ser capaz de: 1. Prever, planificar, programar, dirigir, supervisar y evaluar las actividades propias del sistema local de salud (SILOS). 2. Conocer las responsabilidades éticas y legales inherentes a la práctica médica, y resolver las contingencias que se presenten. 3. Ser un promotor permanente de la salud, bienestar y desarrollo del personal a su cargo y de la población del SILOS. En la figura 5 se resumen las diez reglas de oro del gerente-líder. Lo que impide que en México se apliquen modelos de reingeniería creados para el contexto norteamericano es...

Puntos clave 1. Administrar en función de procesos, no de tareas. 2. Trabajo en equipo interdisciplinario para rediseñar y mejorar los procesos, estructuras y servicios. 3. Recompensar en función del desempeño y la creatividad de los profesionales de la salud. 4. Informar, capacitar y educar a los profesionales y técnicos en salud, de todas las categorías. 5. Maximizar el encuentro amable y cortés con el usuario: proveedor de servicios. 6. Reducir el burocratismo, la ineficiencia y la mala calidad. 7. Lo más importante: la satisfacción y beneficio máximo al usuario. Teniendo en cuenta Liderazgo visionario Cultura organizacional Sistemas de información y de comunicación Los procesos

Figura 3. Esquema que permite identificar los puntos clave de un modelo de reingeniería de procesos.

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La falta de capacidad crítica y la dificultad de aplicar la teoría a la práctica. El estilo de administración tradicionalista: no se delega ni hay flexibilidad. Bajo desarrollo de los sistemas de evaluación y seguimiento de problemas. Considerar los compromisos a plazos aproximados (impuntualidad para servir a los usuarios).

Fases de la reingeniería en salud Las dos principales fases de la reingeniería son: n n

El diagnóstico situacional. El rediseño de procesos.

La primera consiste en ver tanto el interior como el contexto externo de la organización: 1. Identificar las necesidades, expectativas y quejas de los usuarios. 2. Conocer y apreciar la cultura de la institución y de sus integrantes. 3. Censar los recursos profesionales, de los expertos, docentes e instructores, grupos de apoyo externo, voluntarios, trabajadores, etcétera, disponibles para facilitar los cambios planeados. 4. Dirigir con liderazgo visionario-renovador y compromiso decidido de alta gerencia. 5. Preparar y adecuar los sistemas y equipos de medición, informática, capacitación y autoevaluación. 6. Identificar los procesos clave del sistema. Mapear, medir y mejorar los procesos es la principal tarea de los profesionales involucrados en el cambio. Enlazar las actividades paralelas en lugar de integrar las tareas. 7. Analizar el contexto ecológico-social y el posible impacto ambiental de los cambios propuestos. En el diseño estratégico se debe desarrollar una visión inspiradora: a) Definición de amenazas y oportunidades del entorno. b) Definición de fortalezas y debilidades de la propia organización. Rev Med IMSS 2002; 40 (2): 127-135

1. Posicionamiento estratégico de la institución y de los competidores. Analizar y graficar la información institucional básica, los flujos y resultados del trabajo. 2. Redefinir la misión y los valores. Esta tarea consiste en redactar en forma clara la razón de ser de la organización de salud: ¿quiénes somos?, ¿qué hacemos?, ¿para quién lo hacemos?, ¿por qué lo hacemos? 3. Identificar los puntos más vulnerables de la organización de salud. Definir opciones,

simular nuevos procesos para seleccionar y aplicar la mejor alternativa. 4. Realizar el análisis y la medición de procesos críticos y llevar a cabo las mejoras. 5. Verificar y evaluar los resultados y el impacto social, familiar y personal de los cambios. La efectividad se valora en términos del cumplimiento a tiempo, ganancia del nivel de salud alcanzado y satisfacción plena de los usuarios y los profesionales de la salud participantes; es el resultado del tra-

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Cuadro I Diferencia entre el estilo gerencial de México y el de Estados Unidos de América del Norte México

Estilo gerencial

Estados Unidos de América del Norte

Disfruta combinación trabajo-placer en ámbito social. Valora el dinero por el placer que le puede dar.

Trabajo/placer

No mezcla trabajo con placer. Dinero percibido como un fin en sí mismo.

Poca capacidad crítica. Dificultad para trasladar la teoría a la práctica.

Teoría/práctica

Muy analítico, estimulado a solucionar problemas. Orientado a la acción.

Tradicionalista. Gran respeto y aceptación de autoridad, no se delega responsabilidad.

Dirección/supervisión

Desagrado por la autoridad. Delegación del poder y la responsabilidad a los subalternos.

No es tradicional el seguimiento, ni los sistemas de control y verificación.

Control

Procedimientos de control y verificación altamente desarrollados.

Se consideran eficaces las referencias de amistades y familiares, se les da preferencia en puestos importantes.

Política de contratación

Contratación externa universal. Parientes y amigos excluidos, se consideran como fuente de problemas.

En general la lealtad es al superior inmediato.

Lealtad

Autolealtad predominante, la obligación a la empresa o al superior a plazo largo no tiene sentido.

Joven egresado generalmente contratado para puesto ya existente, ascensos en función a servicios prestados al superior.

Desarrollo ejecutivo

Joven egresado se integra al programa rotativo estructurado de capacitación gerencial, incluyendo evaluación y desempeño de sus actitudes/aptitudes.

No se disfruta competencia entre individuos, prefiere ambiente lejano y amistoso.

Competencia

Extremadamente competitivo. Disfruta el estímulo del conflicto

No hay sentimiento de urgencia. Compromiso a plazos considerados aproximados, que no son atadura absoluta.

Tiempo

Tiempo es dinero. Compromiso y plazo exigen apego absoluto, cumplir justo a tiempo.

Básicamente a corto plazo. El cambio de trabajo es frecuente, inestabilidad económica.

Planificación

Básicamente a largo plazo, por relativa estabilidad del ámbito económico y sociocultural.

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bajo en equipo que se compara contra un estándar y se mide por medio de indicadores desarrollados por el propio equipo de reingeniería (figura 6).3-5

¿Cómo seleccionar el proceso de salud para reingeniería? 1. Atender el proceso de mayor importancia para los usuarios, v. gr.: tiempo de espera en consulta externa, limpieza de las unidades de salud, atención quirúrgica oportuna con un mínimo de complicaciones y estancias hospitalarias cortas. 2. Atender el proceso con más problemas críticos, v. gr.: abasto oportuno de insumos, abatir la mortalidad por cáncer cervicouterino mejorando la selección, atención oportuna y seguimiento de las mujeres con riesgos. 3. Atender el proceso con probabilidad de mayor éxito, v. gr.: programa ampliado de inmunizaciones en menores de cinco años,

erradicación del sarampión, diagnóstico temprano y tratamiento supervisado de los pacientes con tuberculosis pulmonar. 4. Mejorar la atención de aquellos procesos en los que se esté en desventaja con otras regiones o países, v. gr.: mortalidad materna y acciones de salud reproductiva, planificación familiar y el cuidado esmerado de las embarazadas, parturientas y puérperas. Si bien en México los procesos anteriores son objeto de atención prioritaria, las tasas de incidencia de estos problemas son todavía muy altas. Aunque existe una base científica de prevención bien establecida y los recursos suficientes, los resultados orientan a un cambio drástico en estos procesos: esto es reingeniería.6-7

Dificultades de la reingeniería Algunos obstáculos que enfrentan las instituciones de salud que desean emprender un proyecto de reingeniería de procesos son las siguientes: n

a) Rechazo a la modernización y descentralización. b) La inversión que se ha hecho en los sistemas y procedimientos actuales. c) El conocimiento del trabajo actual. d) Temor de intentar hacer las cosas de otra forma.

Aspectos formales (abiertos) Metas Tecnología Estructura Políticas y procedimientos Recursos financieros n

Aspectos informales (ocultos) Percepciones Actitudes Sentimientos (ira, miedo, agrado, desesperación, etc.) Valores Interacciones informales Normas del grupo

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Acerca de los sistemas formales e informales

Figura 4. Iceberg de la cultura organizacional en los sistemas de salud. Los aspectos formales generalmente existen en documentos escritos, mientras que los informales requieren de una investigación cualitativa para conocerlos.

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Se manifiesta una alta resistencia al cambio debido a factores como:

n

Se genera miedo a la pérdida del empleo. Se crea inseguridad en el manejo del poder y la jerarquía. Los jefes se transforman en facilitadores, y el trabajo se orienta al usuario y no al jefe. Suele propiciarse una sensación de incompetencia y fracaso.

Los aspectos que deben considerarse a fin de asegurar el éxito son: n

Definir las estrategias más ventajosas y los procesos vitales para el éxito (trabajo en equipo, capacitación del personal de salud, entre otros). Rev Med IMSS 2002; 40 (2): 127-135

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No buscar correcciones o mejoras aisladas, sino el cambio total. El diseño del proceso debe verse integralmente: estructura, descripción, sistema de evaluación y monitoreo, reconocimiento, estándares e indicadores de servicio.8-9 Tomar en cuenta los valores y creencias de la gente. No desanimarse y perseverar, siempre vigilantes del proceso nuevo. No limitar la comprensión del propósito del proceso y su resultado. No empezar la reingeniería en niveles operativos, sino desde la dirección general. Incorporar siempre al mejor personal profesional. El conocimiento profundo, la reflexión crítica y la visión al futuro, son los mejores aliados del éxito. Este último punto incorpora tres atributos: la competitividad profesional con multihabilidades, la relación armónica médico-paciente y la interacción ecológica hombre-ambiente, que en la realidad son inseparables. No se debe limitar los recursos asignados a la reingeniería, ni asignarles baja prioridad. No dispersar esfuerzos haciendo reingeniería de muchos procesos a la vez.

La reingeniería de procesos de salud es una tarea monumental y requiere constantes esfuerzos de capacitación y comunicación, así como el apoyo y compromiso de la dirección y una visión a largo plazo, lo cual requiere: n

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Uso creativo de la tecnología de la comunicación e información. Planificación sistémica y autoevaluación. No pensar sólo en mejoras marginales, ver el proceso global y examinar las opciones para hacerlo mejor y más económico; es importante revisar la compatibilidad cultural de la propuesta. Romper las normas y reglas obsoletas. Es conveniente abandonar los conceptos de subespecialización y secuencia lineal, debe promoverse la participación democrática de los profesionales, de los expertos en salud y de los administradores de procesos, sin descuidar los aspectos éticos y legales. Liderazgo para el cambio. Se requiere preparación y dar un paso adelante, romper

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lo establecido y acomodar las piezas de un modo nuevo, más funcional y práctico. Es preciso desafiar los principios y supuestos, que no tengan un fundamento sólido. Renovarse a tiempo o desaparecer: esas son las únicas alternativas de los nuevos tiempos.

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Reingeniería: modelo de siete pasos La reingeniería es un enfoque sistémico para mejorar los procesos vitales de la institución y apoyar el cambio hacia la mejora continua. Este procedimiento se ha usado como herramienta de medición y análisis de los procesos de salud como sigue: 1. Definir los límites del proceso en estudio. 2. Observar en campo los pasos del proceso. 3. Recolectar datos relativos al proceso y medirlos. 4. Analizar y graficar los datos recolectados en muestras pequeñas.

Los gerentes son seres humanos 1. Saber ordenar prioridades 2. Jamás delegar lo esencial 3. Exigir mucho 4. Actuar rápido 5. Informarse bien 6. Comprometerse 7. No ocuparse sino de lo posible 8. Saber perder 9. Ser justo y decidido 10. Gozar del trabajo Poder, empatía, concertación y valores

No es necesario que un príncipe tenga todas la virtudes, pero sí es indispensable que parezca tenerlas Nicolás Maquiavelo

Figura 5. Reglas de oro del gerente, formuladas por Charles Knight.

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5. Identificar y proponer áreas de mejora. 6. Instrumentar y desarrollar la mejora en la operación. 7. Verificar y examinar los resultados del proceso mejorado. Se recomienda inicialmente mapear el proceso y utilizar hojas de trabajo de análisis, seña-

lar responsables y tiempos de cumplimiento; es importante hacer un seguimiento cercano y evaluar la estructura, el proceso, los resultados y el desempeño final. Los principios básicos de mejora son: n

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Mapeo del proceso

Capacidad deseada

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Blancos para la mejora

Procesos clave críticos

Fijar los objetivos

Determinar prioridades

Reducir al mínimo o eliminar el desperdicio y simplificar; cuando sea factible, es aconsejable combinar pasos del proceso, diseñar otras opciones o rutas alternas. Pensar estratégicamente y de modo sistémico, no en línea. Recabar y medir los datos en su origen, no en el escritorio. Usar la tecnología disponible para mejorar sustancialmente el proceso, y propiciar que los usuarios ayuden y participen en el cambio del proceso, de ese modo se les brindará exactamente lo que desean: información oportuna, precisa y cuando la necesitan o solicitan.

Instrumentar Capacidad existente

La reingeniería Evaluar monitorear

Figura 6. Modelo de mejora de procesos críticos, para sistemas latinoamericanos de salud.

Los usuarios e x

Jefes

t e r n o s Reingeniería

Los usuarios externos

Tradicional

Figura 7. Dos modelos de operación de sistemas de salud. En el enfoque tradicional el jefe está arriba y los usuarios son de baja prioridad; en el modelo nuevo todos trabajan en equipo para satisfacer a los usuarios.

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El objetivo es propiciar procesos amables, cálidos, y mayor equidad y satisfacción de usuarios más saludables y mejor atendidos. En el proceso educativo se busca mejorar el aprendizaje y la capacidad crítica de los educandosprofesionales de salud. Gran parte del problema radica en no percibir la tecnología como instrumento para reducir o eliminar el desperdicio. Los ordenadores y otros sistemas de comunicación ampliada pueden comprimir los tiempos del ciclo, disminuir los costes y mejorar la confiabilidad, efectividad y seguridad del proceso, sin embargo, el uso acrítico de nuevas tecnologías pudiera incrementar el coste y los riesgos para los pacientes. La vigilancia implica tener información, saber medirla y analizarla para tomar decisiones mejores y más justas. Es conveniente visualizar el sistema de salud en forma horizontal (figura 7), rompiendo la estructura establecida, las barreras departamentales o funcionales, de tal forma que se amplíe la comunicación organizacional y el deseo conjunto de avanzar y renovarse. Se pretende construir una organización inteligente, autosuficiente y capaz de afrontar los retos del nuevo milenio.

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Discusión y comentarios Es cierto que numerosas organizaciones intentaron poner en práctica el concepto de reingeniería, pero también es verdad que fracasaron al no tener una idea muy clara del cambio. Desgraciadamente, la falta de estadísticas publicadas impide conocer con precisión el desempeño y los resultados de este cambio de procesos, a diferencia de otros países como Estados Unidos de América del Norte, en donde se llevan estadísticas precisas y registros de todas las empresas que intentan y llevan a cabo la reingeniería. Quizás en México haya instituciones de diversa naturaleza y tamaño que la adoptaron, pero lamentablemente no existe información disponible para discutir los resultados y asegurar si es un proceso que funciona en este país, aunque en otros la experiencia haya sido favorable.10-11 Por lo tanto, cada directivo tendrá que decidir si el proceso es bueno para su organización de salud, debiendo recurrir a los expertos de la materia para evaluar la funcionalidad de un cambio de procesos. La reingeniería en salud es una actividad dinámica donde con facilidad se identifican y corrigen errores, riesgos y fallas en las rutinas y procesos; es una estrategia de supervivencia de una institución o empresa de salud en crisis. El objetivo no es destruir y desechar, sino diseñar sistemas de trabajo flexibles, eficientes y de calidad, que satisfagan plenamente las expectativas y necesidades de los usuarios. Se pretende obtener los beneficios mayores posibles con el menor riesgo para los usuarios y su ambiente, en función de los recursos disponibles, y de acuerdo a los valores y creencias de la propia organización y de la sociedad.12-22

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medicina familiar

family medicine

Salud sexual y reproductiva en adolescentes del área rural. Eficacia de la capacitación Daniel Jacobo Yamada Manuel Herrera Castro Fausto Cota Cárdenas Mario Núñez Martínez René Guzmán Osuna

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