RELACIÓN ENTRE ANEMIA FERROPENICA, PESO FETAL Y PLACENTARIO

Por

Diego Gerardo Vásquez

Trabajo de grado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Decanato de Medicina

Barquisimeto, 1999

RELACIÓN ENTRE ANEMIA FERROPENICA, PESO FETAL Y PLACENTARIO

Por

Diego Gerardo Vásquez

Trabajo de Grado Aprobado

__________________________ Dr. Alberto Morales Tutor

______________________

______________________

Barquisimeto,

de

de 1999

Dedicatoria •

A mis padres Caridad y Fernando mi Logro es suyo.

•

A mi hermano Nelson, tu apoyo fue muy importante.

•

A mi abuela Milka, gracias por tus sabios consejos y tu ayuda.

•

Ana María, compañera incondicional en todo momento, te deseo lo mejor.

•

A mi hija Paola, fuiste mi inspiración, te adoro.

AGRADECIMIENTO

En estos momentos pasan por mi mente muchas personas que de una u otra forma influyeron positivamente en este logro tan importante en mi carrera como profesional de la medicina, pero muy especialmente a: Æ Familia Vásquez Raidi, ya que me acogieron en su hogar como un hijo más. Æ A mis compañeros de Post-Grado en especial los Drs. Carlos Silva y Jorge Adames. Æ A los Drs. Carmine Pascuzzo

y Rafael Aguero, quienes

en forma

desinteresada me brindaron sus conocimientos y apoyo. Æ A todo el personal del Hospital “Antonio María Pineda”

Gracias!!

CURRICULUM VITAE

Diego Gerardo Vásquez

Candidato para obtener el grado de Especialista. Trabajode Grado: Relación entre Anemia Ferropénica, Peso Fetal y Placentario.

Postgrado: Obstetricia y Ginecología.

RELACIÓN ENTRE ANEMIA FERROPENICA, PESO NATAL Y PLACENTARIO

AUTOR: Diego Gerardo Vásquez TUTOR: Alberto Morales

RESUMEN

Con el propósito de conocer la relación que existe entre la anemia materna con el peso de la placenta, se realizo un estudio explicativo, transversal. La muestra estuvo constituida por 100 pacientes escogidas al azar con embarazo entre 37 y 41 semanas, que ingresaron en la sala de partos de servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Antonio María Pineda” las cuales fueron divididas en un grupo “A” con Hb≤10 gr/dl y Hcto ≤ 30 % y “B” un Hb≥10 gr/dl y Hcto ≥ 30 %, valores obtenidos en su ultimo control prenatal en un lapso no mayor de 2 meses, además se les realizaron a su ingreso frotis de sangre periférica, luego del alumbramiento espontáneo de la placenta, se cortaron las membranas ovulares y el cordón en su base y se peso. Los resultados fueron edad materna promedio 23,8; paridad 1,2; instrucción 6,8 para el A y 7,8 el B, sexo del RN 60% masculino y peso de RN 2.880 el A, 3011 el B; hemoglobina materna 9,5 y 11,6 Hcto 29,2 y 35,2 y peso placetarios 628 gr. para el A y 418 gr. para el B siendo este ultimo bastante significativo, por lo que puede afirmarse que un 44% de los variaciones del peso placentario se relacionaron con la hemoglobina materna. En conclusión podemos decir que en nuestro trabajo se verifico que la anemia materna produce aumento del peso placentario.

ÍNDICE Capitulo

Página

DEDICATORIA..................................................................... AGRADECIMIENTO............................................................ CURRICULUM VITAE......................................................... RESUMEN............................................................................ INDICE DE FIGURAS.......................................................... I.

INTRODUCCION................................................................. A. Objetivos........................................................................... B. Importancia del Estudio....................................................

II.

MARCO METODOLOGICO................................................. A. Población........................................................................... B. Muestra.............................................................................. C. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos.............. D. Procedimiento....................................................................

III.

RESULTADOS

IV.

DISCUSION

V.

RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS

iv v vi vii ix

ÍNDICE DE FIGURAS Fíguras

Página

Cuadro No. 1

Características de cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. 1998...................

Cuadro No. 2

Características clínicas de cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario ”Dr. Antonio María Pineda”. 1998.......

Gráfico No. 1

Distribución por Edad. Hospital Universitario “Antonio María Pineda”. Periodo 1998...............................................

Gráfico No. 2

Distribución por Paridad (O # de Gestas). Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Periodo 1998............

Gráfico No. 3 Distribución por Edad Gestacional. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Periodo 1998........... Gráfico No. 4 Distribución por Grado De Instrucción - Porcentaje. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Periodo 1998........................................................................ Gráfico No. 5 Distribución por Peso Fetal. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Periodo 1998................................. Gráfico No. 6 Distribución por Sexo del Recién Nacido - Porcentaje. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Periodo 1998........................................................................

Gráfico No. 7

Distribución según Resultados de Frotis de Sangre Periferica - Porcentaje. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Periodo 1998.................................

Gráfico No. 8

Variaciones del Peso Placentario según cifras de Hemoglobina Materna (ambos grupos de estudio). Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 1999...............................................................

I. INTRODUCCIÓN

El embarazo es un proceso fisiológico en el cual se produce un aumento de los requerimientos nutricionales por parte de la madre y establece la necesidad de un mayor y mejor aporte dietético, además la presencia del feto, en constante crecimiento, determina requerimientos adecuados de todos los nutrientes, para así mantener una homeostasis en el intercambio feto placentario. La evolución y término del embarazo esta influenciado por el estado nutricional de la madre, encontrándonos con una elevada incidencia de anemia nutricional en mujeres en edad reproductiva y en las embarazadas, siendo ampliamente reconocida y relacionada preferentemente con el aumento de la demanda de hierro. Ha sido demostrado que un aporte nutricional vitamínico no adecuado conlleva a mayor riesgo de bajo peso al nacer y a situaciones patológicas tanto en la placenta como en el recién nacido. Precisar con certeza la anemia en la embarazada es difícil, ya que se produce una expansión del volumen circulante, determinado por un aumento de volumen plasmático y de la masa de células rojas.

Las enfermedades hematológicas que se presentan en la mujer en edad fértil, comúnmente no impiden la gestación, pero pueden agravarse a consecuencia del

embarazo y determinar aumento de la morbimortalidad perinatal. El diagnóstico y la evolución de estas enfermedades, en las embarazadas, puede ser difícil como consecuencia de los cambios fisiológicos de la gestación, Pérez (1992). La anemia es una complicación médica y de las que con mayor frecuencia se diagnostican durante el embarazo Viegas (1997), ya que durante el mismo se expande el volumen circulante, determinado por un aumento del volumen plasmático y de la masa de las células rojas Hytten y Leitch (1971). En la embarazada debido a los cambios fisiológicos denominados “Hemodilución del embarazo” se produce una hipervolemia oligocitémica que es un fenómeno de adaptación y protección frente a eventuales hemorragias Arias (1994). Alrededor del 80% de las anemias durante el embarazo se deben a déficit de hierro, siendo las razones por las que predomina: I.

Bajo contenido de hierro en la dieta.

II.

Escasez de depósitos de hierro en la vida fértil.

III.

Mayor depósito de hierro en el feto.

Se considera que existe anemia durante el embarazo cuando la concentración de hemoglobina desciende por debajo de 10 gr/dl o cuando el hematocrito cae por debajo de 30% Viegas (1997). La elevada incidencia de anemia nutricional en mujeres embarazas esta preferentemente relacionada con el aumento de la demanda de hierro y al déficit del mismo en esta población Fiorelli y Alfaro (1996). La segunda mitad de la gestación,

constituye un período especialmente crítico, durante el cual, el crecimiento fetal es más afectado por la deprivación de nutrientes e igualmente podemos encontrar alteraciones a nivel placentario Niswander (1985). El volumen eritrocitico aumenta progresivamente desde las 10 semanas de gestación hasta el termino del embarazo. Hytten y Leitch en 1971 demostraron que sin suplemento de hierro, la masa eritrocítica aumenta un 18% al término del embarazo, sin embargo, con suplemento de hierro, el aumento es del 30% Oyarzun y cols. (1987). La producción de células rojas es más rápida durante el embarazo. En estudios con hierro marcado (Trail, 1975) se observó que esté se incorpora mas rápido a la célula y que al termino de la gestación la mayoría de las células son jóvenes. En razas anglosajonas el promedio de reticulocitos durante la gestación de 1 – 2% y en razas latinas la reticulocitosis alcanza al 2 – 3% en el tercer trimestre González (1981). La manera más fácil de documentar la anemia es evaluando el volumen globular medio de un hematocrito (micro ó macro) y la determinación de la concentración de hemoglobina Viegas (1997). La utilización de un contador coulter proporciona importante información adicional, en especial al determinar la exacta cifra de eritrocitos por unidad de volumen, lo que permite calcular las constantes corpusculares y clasificar la anemia en: microcíticas observadas en las deficiencias de hierro, talasemias y microesferocitosis hereditaria; macrocíticas, que pueden resultar de un déficit de folatos o vitamina B12, hipotiroidismo, hepatopatías, adicción al alcohol o en caso de anemia aguda post hemorrágica.

Es de utilidad la cromía de eritrocitos: La asociación de hipocromía y microcitosis se presenta en el déficit de hierro, talasemia y hepatopatías Pérez (1992). Para un diagnóstico preciso de un tipo especial de anemia, puede requerirse la determinación del hierro sérico, la concentración de ferritina, la observación de un frotis de sangre periférica, la folemia y otros exámenes complementarios Arias (1994). La mujer adulta normal tiene aproximadamente 35 mg de hierro por Kg/peso; del hierro total, dos terceras partes se encuentran en el grupo heme de la hemoglobina de los glóbulos rojos circulantes, permitiendo el transporte e intercambio de oxígeno hacia los tejidos Fiorelli y Alfaro (1996). Del hierro ingerido habitualmente 10-20 mg/día, solo se absorve 5-10% pudiendo modificarse esta estimación de acuerdo al origen del hierro consumido, el de origen animal que forma parte del grupo heme, se absorbe sin requerir degradación previa, el de origen vegetal debe convertirse en hierro ferroso, por lo que su absorción es menor Poulakka y cols (1980). Con respecto a la placenta, se le denomina un “órgano fetal” cuyo desarrollo y función están en relación directa con el crecimiento y bienestar del feto; suele presentar una forma discoide, siendo su peso aproximado 500 gr. La proporción normal del peso de la placenta respecto al del feto a término es de 1:6 a 1:7 Niswander (1985); el peso del feto a término es de 2500 y 4000 gr. De acuerdo a la severidad de la anemia, encontramos disminución de los intercambios de nutrientes que se realizan a través de la placenta Aller (1981), se compromete la oxigenación fetal y la nutrición del mismo, secundariamente se

producen alteraciones del tejido conjuntivo y en el sincitio de las vellosidades, finalizando en infartos placentarios y alteraciones del desarrollo fetal Thompson (1988). Durante el embarazo los requerimientos de hierro se estiman en 1000 mg y es debido a estos altos requerimientos Pritchrd y Scott (1970), que la dieta no es capaz de aportar una cantidad suficiente de hierro equivalente a sus necesidades Oyarzun y cols (1987). Durante el embarazo y fundamentalmente en la segunda mitad se presenta un mayor porcentaje de anemia, mayor frecuencia de deficiencia de hierro y una mayor depleción de hierro Cook y cols (1976). Las alteraciones del recuento y morfología eritrocitarias marcan el estadio final en la evolución de la anemia Pérez y Donoso (1992). A partir de este momento las pruebas más importantes para su diagnóstico son los datos obtenidos en el frotis de sangre periférica en donde se observa microcitosis e hipocromia y los índices eritrocitarios: VCM, HCM y CHCM los cuales estarán disminuidos Viegas (1997). En relación a cambios placentarios se observan alteraciones como hipertrofia de la misma, así como alteraciones en el intercambio de oxígeno y nutrientes en el feto, alteraciones descritas en diversos estudios realizados en pacientes anémicas, Arias (1994). A la luz de las dificultades socioeconómicos atravesadas por el país en los últimos años, se ha observado una disminución significativa del promedio del peso del niño al nacer y alteraciones placentarias como lo demuestran Herrera y cols

(1989) y Reales y Viegas (1995), estos últimos señalan también la influencia del factor socioeconómico en la nutrición durante el embarazo. Entre los propósitos de esta investigación está realizar el diagnóstico de anemia nutricional materna siendo una manera de documentar la anemia evaluando el volumen globular medio del hematocrito y determinación de la concentración de hemoglobina, los índices eritrocitarios como lo son: Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) y en forma complementaria determinación de hierro sérico y frotis de sangre periférica. Por todo lo antes expuesto, esta investigación tiene como objeto relacionar la anemia materna con el peso de la placenta, para lo cual se realizaron una serie de exámenes a las pacientes que se incluyan en el protocolo, los cuales serán mencionados posteriormente, igualmente la metodología a utilizar.

A. Objetivos General: •

Analizar la relación que existe entre la anemia materna y peso de la placenta.

Específicos:

a) Determinar en cada una de las pacientes la concentración de hemoglobina y hematocrito. b) Cuantificar en cada paciente los índices eritrocitarios c)

Realizar a cada embarazada incluida en el estudio: •

Frotis de sangre periférica.

d)

Medir en cada paciente el peso del feto y de la placenta.

e)

Relacionar anemia materna con el peso de la placenta.

B. Importancia del Estudio: Las anemia de tipo carencial y en especial la ferropenica se presenta con mucha frecuencia durante el embarazo, aumentando su incidencia en los países subdesarrollados; se considera de gran importancia relacionar esta patología con el peso de la placenta para determinar si existen modificaciones en su estructura en las pacientes anémicas y de esta forma incentivar la realización de otros estudios.

II. MARCO METODOLOGICO

Se realizó un estudio explicativo, transversal, la población estuvo constituida por las pacientes con embarazo a término que fueron hospitalizadas en el servicio de sala de partos del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, tomadas al azar y que reunieran los criterios de inclusión.

A. Población: Constituida por las pacientes con embarazo a término que sean hospitalizadas en el servicio de sala de parto del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Antonio María Pineda”, tomadas al azar y que reúnan los criterios de inclusión.

B. Muestra:

Representada por 100 pacientes escogidas al azar, de las cuales la mitad corresponde al grupo en estudio que llamamos “A” y la otra mitad al grupo control que llamamos características: ì Grupo A:

“B” y que tenían las siguientes

Pacientes con Hb < de 10 gr/dl y Hcto < de 30% en su último control prenatal con un lapso no mayor de dos (2) meses. ì Grupo B: Pacientes con Hb > de 10 gr/dl y Hcto > 30% en su último control prenatal con un lapso no mayor de 2 meses.

Criterios de Inclusión y Exclusión para ambos grupos de pacientes:

Criterios de Inclusión: ü Edad materna entre 15 – 40 años. ü Embarazo a término (entre 37 y 42 semanas). ü En trabajo de parto. ü Máximo tercera gestación. ü Acepten voluntariamente participar en el estudio.

Criterios de Exclusión: ü Con patologías hematológicas y/o infecciosas asociadas. ü Paciente que ingieran medicamentos que puedan alterar los valores hematológicos. ü Diabéticas. ü Hipertensión arterial inducida por el embarazo o agravada por el mismo.

ü Pacientes con fetos que se diagnostique malformaciones congénitas al momento del nacimiento. ü Paciente alcohólicas, fumadoras y/o con dependencia a estupefacientes.

C.Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos: Los datos fueron recogidos por medio de una ficha de recolección (anexo 1) y se llevaron a cuadros y/o gráficos, según fueses necesario.

Calidad de la Muestra: Para evitar en lo posible las fuentes de error provenientes de las variables intervinientes, la comparabilidad de los grupos de tratamiento se contrastó por pruebas estadísticas; modificaran el

en otras palabras, se comprobó que las mismas no

efecto de la variable estudiada. Para ésto, se compararon

diversas variables de posible influencia, incluyendo algunas características maternas (edad, paridad, etc.), neonatales (sexo) y

obstétricas (edad

gestacional). Las que se miden en escala continua fueron comparadas por medio del uso de la prueba t de Student para datos no pareados, de dos colas, mientras que las cualitativas se encontraron por medio de test exacto de Fisher (Camel, 1988; Dawson, 1991; Motulsky, 1994; Spiegel,

1991). Se aceptaría la

comparabilidad de los grupos sólo cuando, al aplicar estas pruebas, no se encontraran diferencias significativas entre sus características (p>0,05).

D. Procedimiento: ñ Selección de las pacientes según criterios de inclusión y exclusión ñ Recolección de los datos de la paciente en la ficha de registro. ñ La muestra de sangre se tomó luego que la paciente fue valorada por el residente autor del trabajo en la sala de parto y se realizó: ∗

Hemoglobina-hematocrito

∗

VCM-HCM-CHCM

∗

Frotis de sangre periférica.

ð Análisis de los exámenes paraclinicos. ð Peso del recién nacido y de la placenta previa extracción de las membranas ovulares y corte del cordón umbilical, esta medidas fueron tomadas por el autor del trabajo. ð Anotación de los hallazgo en la ficha de la paciente ð Tabulación de los datos análisis e interpretación de los mismos.

Análisis de Datos: Luego de la determinación de comparabilidad de los grupos, se realizaron dos tipos de análisis: (Dawson, 1991; Motulsky, 1994; Spiegel, 1991): þ Considerando a la anemia como variable cualitativa (anémicas y noanémicas): luego de expresarse los pesos placentarios como promedios (±

Desviación Estándar), se planteó el uso de la t de student para datos no pareados, de dos colas, en la comparación de los dos grupos. þ Considerando a la anemia como variable cuantitativa, este es un proceder más correcto, en el cual se realizó la determinación de la correlación entre las variables Hemoglobina Materna y Peso Placentario a través de una prueba de correlación de Pearson.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 2.01 y Microsoft ®, excel 97 para la realización de todos los cálculos. Se aceptó que los resultados de los análisis eran estadísticamente significativos sólo cuando el valor de p que se derivase de ellos fuese menor o igual a 0,05.

III. RESULTADOS

En la cuadro 1 puede observarse la caracterización de los grupos de estudio según las posibilidades variables intervinientes:

Cuadro No. 1

CARACTERÍSTICAS DE CADA GRUPO DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. 1998. Grupo

Grupo A

Grupo B

p

Edad materna (años)

23,8±6,5

23,5,9±5,9

NS

Edad Gestacional (Sem)

38,6±1,3

39,1±1,0

NS

Paridad (No de gestas)

1,9±0,9

1,9±0,9

NS

Instrucción Materna (años de estudio)

6,8±3,3

7,8±2,6

NS

Clase Socioeconómica Baja

98%

84%

NS

Estado Marital (casada)

24%

12%

NS

Sexo del Recién Nacido (masculino)

60%

56%

NS

2888±380

3011±429

NS

Peso de Recién Nacido (g)

Fuente: Datos Propios

En la tabla anterior observamos los promedios de los diferentes variables estudiadas apreciamos valores muy parecidos tanto para el grupo en estudio (A) como

el control (B), encontrando que no hay diferencias significativas que modifique los resultados del trabajo.

Cuadro No.2

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE CADA GRUPO DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ”DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. 1998.

Grupo

Grupo A

Grupo B

p

Hemoglobina materna (g/dl)

9,5±0,6

11,6±0,8