Relación médico – paciente en el área rural Dr. Alfredo Samartino Gracias por la presentación, por haberme invitado y por brindarme el honor de participar. Lo que quiero trasmitirles es cómo es un pueblo rural en una Provincia como la de Chubut. Difiere de los que conocen en la Provincia de Buenos Aires, tiene otras realidades .Voy a ir mostrando algunas imágenes como para introducirnos en el contexto. Estuve en el Hospital de Las Plumas, desde cuya experiencia voy a hablar, pero también podría haber estado en Paso de Indios, Telsen, Gastre, Cushamen o cualquier pueblo rural de alguna de nuestras provincias. Este es el hospital donde trabajamos. Fíjense en la puerta de ingreso e imagínense una camilla en una emergencia!. ¡Toda una complejidad! Por cierto, no todos los hospitales de la provincia son así. Hay hospitales mucho más nuevos que tienen otra estructura. Yo tuve la suerte de trabajar aquí y me fue muy grato.

¿De qué hablamos cuando hablamos de población rural? Las Plumas tiene una población de 780 habitantes. Uno sabe, conoce nombre y apellido de cada una de las personas de los 118 hogares. Imagínense la escuela: 9 chicos en nivel inicial, 15 en nivel primario y 124 en EGB y 10 en Polimodal. De ellos

83 recibían programas alimentarios, 141 personas estaban con

Necesidades Básicas Insatisfechas y habitaban en 30 hogares. A esto hay que agregar la población dispersa: 300 personas que viven en casas dispersas en los campos de los alrededores. A veces, para acceder a algunas viviendas, hay que recorrer entre 120 y 180 km por algún camino, en general de ripio. Este es un lugar típico de la Patagonia. Uno llega con un equipo de salud constituido por el médico, el trabajador comunitario y el enfermero para hacer una ronda sanitaria. Aquí estamos con barbijo porque corresponde a la época de las cenizas que en la zona norte de Chubut también golpeó.

Lo primero que se hace es tratar de entablar una comunicación con la familia que está en ese lugar. Uno tiene la responsabilidad de cuidar la salud de la familia y sabe que va a tener posibilidad de verla una o dos veces al año y con suerte tres. Esto no depende solamente de la distancia, sino también de las inclemencias del tiempo. Nevadas con temperaturas muy por debajo de los 0º C, complican aún más el acceso y a veces lo imposibilitan. Así, cuando uno llega tiene que aprovechar el tiempo y trabajar mucho. Aunque ahora no hay tantas familias en el área rural, generalmente son las de puesteros con varios años en la zona y les debemos llevar la mejor atención posible. ¿Qué hace un médico en el área rural? Tiene una tarea que comprende tanto construir lo biológico y lo social, como lo patológico y lo biográfico. Entiende y con el tiempo conoce la biografía de cada uno, como decía el Dr. Manigot y nuestra tarea exige tomarse el tiempo para saber quién es cada uno. En el área rural, a las personas se las conoce más en la vida cotidiana que en el consultorio. Se las conoce en el día a día, cuando se cruza a casi la totalidad de la población en camino al mercado, a la panadería. Debe realizar tareas de prevención dado que al no haber mucha tecnología, la prevención es el pilar sobre el que apoya la labor. Se necesitan conceptos muy claros y manejarlos con lenguaje adecuado para que la gente pueda entender, pueda captar de qué se está hablando. Si uno logra aunar estas tareas, se puede aspirar a tener una población lo más sana posible. Es necesario atender las urgencias. Esto es obvio. En estos lugares rurales hay muchas urgencias, sobre todo relacionadas con traumatismos. Pero no basta con satisfacer la atención primaria, se debe también cumplir con la prevención, controlar las patologías que comprometen desde un niño sano, hasta el embarazo e incluir también la vigilancia de hipertensos y de diabéticos. Se debe tener conocimiento de la conducta en las primeras horas de la emergencia. Es posible que haya que derivar al paciente y hacerlo en las mejores condiciones posibles. Muchas derivaciones que consideramos necesarias no satisfacen a la gente.

Tienen que dejar el campo, alejarse de su familia y allí es donde la relación establecida facilita el diálogo que se cimenta en la confianza en el médico. Cuando el profesional decide la derivación, el enfermo debe subir a una ambulancia y viajar hasta seis a ocho horas hasta llegar a destino. Las Plumas está a 200 kilómetros de Trelew pero, hay lugares como Gastre o Gan Gan que sólo cuentan con caminos de ripio que exigen recorrer 300 o 400 kilómetros hasta el hospital más cercano. Esto lleva un buen tiempo. Las grandes distancias no solamente complican el manejo de las urgencias sino también las rondas sanitarias, encargadas de visitar, tener presencia y llevar la mejor medicina posible a lugares alejados donde se debe llegar de alguna manera. Aquí vemos al enfermero en plena vacunación y con toda la familia presente.

Cuando nos afectaron las cenizas, la catástrofe climatológica afectó a todos. Salías a la calle y no se veía ni siquiera la esquina. Hasta los pasillos de los hospitales estaban cubiertos por la “niebla”. Allí se tenía que trabajar, y más que nada contener psicológicamente a la población. Cuando uno tiene una buena relación con la comunidad, también debe estimular el diálogo. Se vivieron muchas situaciones de estrés, de depresión que repercutieron profundamente. Analicemos ahora los beneficios de la relación médico paciente en el área rural. Se dispone de más tiempo para cada uno, para el paciente y para el médico, y de este tiempo se puede obtener un rédito importante. Es fundamental la semiología, o sea, volver a lo básico, a lo que aprendimos en la facultad. Estamos obligados a revisar al paciente de punta a punta, a preguntarle, a desvestirlo, a examinarlo. Debemos calentar las manos un rato antes de hacer el

examen. Aquí es fundamental, porque es lo que nos va a permitir conocer al paciente, lo que va a orientar el pedido de estudios cuando realmente sean necesarios. El conocimiento de los aspectos socio-ambientales es fundamental y se cuenta con él. Uno conoce la casa donde vive, si vive en el campo. Sabe de su familia, conoce al padre, a la madre, al abuelo, a los hijos y tiene un conocimiento atribuido siempre al médico de familia de antaño. En el área rural, cuando se tiene una formación y el compromiso puesto en lo social, este conocimiento de los aspectos socio-ambientales trae muchísimos beneficios porque permite reflexionar sobre el paciente en su totalidad. No solamente de su patología sino de cómo vive, dónde vive y si tiene problemas familiares. Uno va conociendo todo. En el área rural es indispensable la utilización racional de los estudios. En general en los hospitales, se cuenta con electrocardiógrafo, a veces con un equipo de rayos no muy nuevo y con mucha suerte, algún laboratorio muy básico: hemograma, glucemia, uremia y poco más. La utilización racional de los estudios complementarios exige contemplar esta realidad: trasladar al paciente 200 o 300 kilómetros, esperar el turno y llevarlo de regreso a casa. Todo implica un gasto de tiempo para la persona: lo saca de su lugar, de su trabajo y además se toma conciencia de todo lo que implica movilizar un vehículo, poner en la ruta, muchas veces una ambulancia, lo que es muy caro. Hay muchas razones que obligan a hacer uso racional de los recursos siempre escasos. No existen pedidos por motivos defensivos, ni excesos al modo “ya que lo tengo, lo pido”. Hay mayor compromiso mayor con lo que se dice y se hace pues hay un conocimiento muy personal del paciente. Se lo cruza, lo ve todos los días, y entones el compromiso que el médico tiene se reaviva día a día con el contacto cotidiano. Esto, siempre beneficia la relación con el paciente. El bajo índice de judicialización se relaciona con lo anterior, con el vínculo tan estrecho que se establece, que posibilita conocerse y muchas veces gozar de la confianza de pacientes y familias. No sé si hay un estudio serio sobre esto, pero por lo que uno conoce, por lo que ve y vive, las demandas son muy pocas. Que yo sepa, en la provincia, hay pocos ejemplos de casos que se hayan judicializado. Otro beneficio es el seguimiento longitudinal de las etapas evolutivas, tanto familiares, personales y de la enfermedad. El médico en un área rural, seguramente controla el embarazo, puede hacer el parto o no, según condiciones, distancias y hechos puntuales, controla a niños sanos, hace un control de seguimiento. Cuando el niño se enferma lo ve al primer día, al segundo día, al tercer día. Lo mismo ocurre con pacientes que debutan con diabetes: el médico lo conoce, lo ve, hace un seguimiento diario y personalizado de la enfermedad. Este seguimiento longitudinal beneficia la relación médico paciente, sin duda. No solamente de la

enfermedad sino porque además tiene el conocimiento evolutivo de la vida familiar, sabe su contexto. Otra de las actividades que suele desempeñar la ronda sanitaria y un excelente ejemplo de promoción y prevención se muestra en esta foto.

Los agentes sanitarios entregan a las familias un almanaque que registra la fecha en la que deben dar a los perros la pastillita para desparasitarlos y evitar las consecuencias de la hidatidosis. Cuando uno trabaja bien en promoción y prevención, se genera un vínculo deseado: podemos comunicarnos bien con las personas y hacerles entender cuál es la necesidad de cumplir con nuestros pedidos y respetar nuestras indicaciones con lo que nos beneficiamos mutuamente. Nuestra actividad, también tiene algunas desventajas. Entre ellas está el hecho de la exposición permanente ante la comunidad, que aunque a veces es un beneficio, otras se transforma en desventaja. En algunos casos las relaciones cercanas entorpecen la objetividad, tal como sucede con miembros de la familia del médico. Algunos pacientes pasan a ser como familiares. En general el paciente no puede elegir el médico y el médico tampoco puede objetar porque es el único: no hay posibilidad de elección. Existe un alto índice de agotamiento profesional, en tanto se desempeña la labor las veinticuatro horas del día durante los 365 días del año. Aunque esto ocurre así, se trata de mejorarlo logrando el aumento del número de profesionales afectados a la labor. La capacitación está dificultada, dado que el médico rural es el único en la comunidad, muchas veces no hay internet ni medios para capacitarse. Si no se cuenta con un mecanismo muy aceitado desde el estado para mantener actualizado al médico, se dificulta la relación médico paciente en la medida en que el paciente tiene datos que sacó de algún lugar al que el médico no ha tenido acceso. Otro hecho se relaciona con un lugar de atención inapropiado. El secreto médico, la confidencialidad son difíciles de guardar en hospitales pequeños, de paredes delgadas y

donde todo se escucha y todos se comportan como una gran familia. Se debe cuidar de todo lo que se habla, y hablar en un tono íntimo. Cuando llegué a Chubut, recuerdo que me llamaban “el Doctor que habla fuerte”. Venía acostumbrado a la urbe y debí modificar mi tono de voz, para evitar que los pacientes que estaban en la sala de espera escucharan absolutamente todo. Esto es una imagen del hotel del pueblo. Si algún día pasan no van a tener mucha comodidad pero seguramente van a ser atendidos con mucha calidez.

A modo de conclusión, debo destacar que la relación médico paciente en el ámbito rural es tan compleja como en otros escenarios, aunque aquí es más intensa y, a su vez, más sensible. En estos lugares, el médico es considerado como un aliado merecedor de respeto. La figura del médico es importante dentro de la comunidad, en tanto persona de elevado nivel intelectual y por lo tanto se le exigen muchas cosas e incluso a veces debe opinar sobre temas que desconoce. Generalmente el trato es agradable. Por último, cada persona espera calidez y humildad, de quien conoce en detalle la biografía de cada uno y seguramente retribuirá con más confianza y respeto cada prueba de interés de su médico. Eso es un beneficio muy interesante. Me despido citando unas palabras del Dr. Esteban Laureano Maradona, gran médico y paradigma para los que amamos esta profesión y sobre todo la medicina rural y social.

En alguno de sus escritos dijo “estoy satisfecho de haber hecho el bien, en lo posible a nuestro prójimo, sobre todo al más necesitado y lo continuaré haciendo hasta que Dios diga basta”. Así obramos o debiéramos hacerlo quienes practicamos la medicina rural. Muchas gracias.

Dr. Daniel Chaves Deseo agradecer la impactante exposición del Dr. Samartino, que viajó desde Trelew hasta aquí, especialmente para esta reunión. Invito a los expositores a subir al estrado para responder las preguntas del auditorio. Esto es un foro abierto y hay infinidad de aspectos que plantean dilemas en la relación médico paciente. ¿Alguien quiere aportar algo, hacer alguna pregunta?