Bol OfSanit

Panam 99(l),

1985

REMISION DE PACIENTES DE SALUD, COLOMBIA’ Rodrigo

Bustamante

EN UNA UNIDAD

REGIONAL

Alvarez*

Introducción

ponsabilidad de personal profesional a personal técnico y auxiliar con la superviUna estrategia muy importante en la sión y asesoría de los niveles superiores a prestación de servicios de salud es la re- los inferiores. gionalización, que puede describirse como l Telecomunicaciones. un sistema piramidal de amplia base que l Transporte para pacientes y perabarca la periferia (zonas rurales) y cuyo sonal. vértice está representado por las ciudades l Educación, tanto en formación de personal como en educación continua. que tienen facultades de medicina. Consta de varios niveles de prestación de servil Investigación en las áreas básicas, cios, los cuales son elementales en la base clínicas y operacionales. l Evaluación en aspectos de eficiencia, y complejos en el vértice; cada nivel tiene calidad, rendimiento y cobertura. definidas sus actividades, personal y dotación. Es un sistema integrado, que se l Otros aspectos administrativos generales, tales como la centralización de sucaracteriza por una relación coordinada entre los distintos niveles (1). El funcionaministros y la limitación del número de miento del sistema depende de las si- marcas y equipos utilizados. guientes tácticas (2): La evaluación del sistema de regionaliRemisión de pacientes. Este procedimiento permite el envío de pacientes de un nivel a otro dotado de mayores recursos para completar el diagnóstico o realizar el tratamiento y la devolución del paciente al nivel original con indicaciones específicas sobre el diagnóstico, el tratamiento y otras medidas que deban adoptarse. Incluye la posibilidad de remisión de un nivel superior a uno inferior cuando resulte más económico y rápido para el paciente. l Delegación, o transferencia de resl

1 Resumen de la tesis presentada a la Unwersidad del Valle, Cali, Colombia, como requisito parcial para optar al título de Magister en Salud Pública ’ Instituto de Seguros Sociales de Colombia, Olicma Nacional de Planeach e Informática. Dirección postal. Carrera ll Núm. 118-67, Apto. 104, Bogotá D.E., Colombia.

zación en el Valle del Cauca realizada en 1973 por el Programa de Investigación y Desarrollo de Sistemas de Salud (PRIDES) para el período 1968-1972 (3), demostró que la táctica de remisión de pacientes no funciona en forma adecuada por las siguientes razones: no se han establecido normas para la remisión de pacientes o para la clasificación de pacientes de acuerdo con la necesidad de atención médica; el registro de pacientes remitidos y recibidos interinstitucionalmente es deficiente y no existen mecanismos para el seguimiento de los pacientes no remitidos; no se lleva un registro en cuanto a la gravedad de los casos, que concuerde con la complejidad del diagnóstico, el tratamiento, o ambos. A raíz de estos hallazgos, se planteó la necesidad de investigar 10

Bustamante Alvarez

REMISION

ll

DE PACIENTES

la formulación de una metodología para analizar el problema. Respondiendo a esa necesidad, la presente investigación tuvo el propósito principal de evaluar el sistema de regionalización, en su aspecto de remisión de pacientes, en una unidad regional de salud para posteriormente elaborar las normas que guíen al personal de las instituciones en el proceso de remitir pacientes. Se intentó conseguir ese propósito mediante el logro de los siguientes objetivos: 1. Medir la adecuación de las remisiones, en términos de necesidad, sitio y oportunidad. 2. Medir el nivel de eficiencia de las remisiones, en términos de su recepción en la institución destinataria. 3. Medir el nivel de eficacia de las remisiones, en términos de la adecuación del tratamiento recibido en la institución receptora. 4. Medir la continuidad del tratamiento de los pacientes referidos, a su regreso a la institución de origen. 5. Proponer mecanismos concretos para mejorar el sistema de remisión de las unidades regionales.

Zona de estudio Se decidió realizar la actividad en una unidad regional de salud específica, con el fin de conocer con mayor profundidad sus principales fallas y plantear soluciones de fácil aplicación. Se eligió la Unidad Regional de Salud de Palmira situada en el Departamento del Valle del Cauca, la cual comprende los Municipios de Palmira, Candelaria, El Cerrito, Florida, Ginebra y Pradera (figura 1). Esta zona abarca una extensión de 9 609 km* que representan, aproximadamente, el 44,3 % de la superficie del Departamento y que en 1975 contaba con una población de 321 422 habitantes. La distribución de la población por edad y sexo para esa época se presenta en

el cuadro 1. El nivel educacional de la Unidad correspondía al del Departamento, en donde existía un alto grado de analfabetismo (18,O %), una importante fracción (58,7 % ) de la población con educación primaria y una pequeña proporción (1,6%) con educación superior. Esa Unidad Regional posee buenas vías de COmunicación, red de telecomunicaciones automatizada y de televisión, y está ubicada en una región agrícola de aceptable desarrollo.

Métodos En el proceso metodológico desarrollado se incluyeron los aspectos que se describen en adelante: Instituciones

Las instituciones comprendidas en el estudio se estructuran en tres niveles de prestación de servicios (figura 1): Area de fuera de la sede. En este primer nivel, que es el más periférico, se agruparon las instituciones que pertenecen a la zona de influencia de la Unidad Regional de Salud de Palmira; a saber, los hospitales locales de Candelaria, Pradera, El Cerrito, Florida y Ginebra, con sus respectivos puestos de salud. Area de la sede. El segundo nivel estuvo constituido por el hospital San Vicente de Paúl de Palmira con sus servicios de consulta externa y urgencias, los centros de salud urbanos y los puestos de salud rurales. Area de Cali. El tercero y último nivel, así denominado, incluyó los hospitales Evaristo García o Universitario del Valle, San Juan de Dios y San Isidro, con sus servicios de consulta externa y urgencias. La figura 2 ilustra de manera general el flujo de remisión de pacientes entre los niveles e instituciones de la zona estudiada.

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BOLETIN

DE LA OFICINA

FIGURA l-Unidad

SANITARIA

Regional

de Salud de Palmira.

p\ ESCALA 1: 500 000

j ./ .’

I

/ .-. 7 “.‘

/ ? p.

*’

-.,,./

0 Rozo

O-l 1-4 5-14 15-44 45-64 65 y más Total

Población por edad 7 36 91 143 34 9

399 036 054 177 104 652

321 422

Porcentaje del total 2,3 ll,2 28,3 44,5 10,6 3,O 100,o

Porcentajes Masculino

i i

. Tenlo C..

CUADRO l-Distribución porcentual de la po. blación por edad y sexo, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975. Grupos de edad (en años)

.Julio 1985

PANAMERICANA

por sexo Femenino

47,8 50,o 49,8 46,l 49,l 46,7

52.2 50,o 50,2 53.9 50,9 53,3

47,9

52,l

Formularios

Se diseñaron, para efectos de esta investigación, tres formularios: Formulario de remisión. Fue administrado, en las instituciones de los dos primeros niveles, por el funcionario que ordenó la remisión, incluso cuando esta no se hizo efectiva. Formulario de rece,bción. Se manejó en las instituciones de los dos primeros niveles a donde llegaron pacientes referidos por otros organismos.

Bustamante Alvarez

FIGURA 2-Diagrama

REMISION

general

13

DE PACIENTES

del flujo de remisión

Formulario de regreso. Se estableció para registrar en las instituciones de los dos primeros niveles a los pacientes devueltos después de haberse efectuado su remisión, por comunicación escrita de la institución receptora.

Los tres formularios fueron probados en el terreno, y en breve pudo apreciarse su practicabilidad; en consecuencia, no fue necesario modificarlos. Recolección y procesamiento de información

La información fue recolectada durante los meses de marzo, abril y mayo de 1975 en las instituciones de primer y segundo nivel que remitieron y recibieron pa-

en la Unidad

Regional

de Salud de Palmira,

1975.

cientes. Se revisaron las historias de los egresados así como los diarios de los servicios de consulta externa y de urgencias correspondientes a los meses de investigación, en los hospitales Universitario del Valle, San Juan de Dios y San Isidro, para extractar de allí los datos sobre los pacientes provenientes de Palmira. Con las remisiones realizadas en los últimos días de mayo se tuvo especial cuidado de verificar si habían llegado en ese mes o en el de junio. Se confrontaron, finalmente, los formularios de remisión del primer nivel y los de recepción del segundo, para determinar el número y las características de los pacientes que llegaron a su destino. Con idéntico propósito se compararon también

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DE LA OFICINA

SANITARIA

los formularios de remisión utilizados en el segundo nivel con las estadísticas revisadas en el tercero. El procesamiento de los datos se realizó en forma mecánica, con las facilidades de computación que posee el PRIDES.

Resultados Deben tenerse en cuenta ciertas limitaciones del estudio, que aconsejan una interpretación cautelosa de los resultados. En primer lugar, el enfoque del estudio es más metodológico que de evaluación, propiamente dicho. Además, el comportamiento de la Unidad Regional de Palmira en el aspecto de remisiones puede ser muy particular, dada su cercanía a Cali, capital del Departamento. Por otra parte, los resultados pueden haber sido influidos, en algún modo, por el carácter del cargo de Director de la Unidad que ocupaba el autor durante el período de investigación. Los principales resultados se presentan en tres categorías que comprenden los primeros cuatro objetivos ya enunciados en la introducción a este estudio.

Adecuación de las remisiones

En los tres meses que duró el estudio se completaron 205 formularios de remisión, los cuales se analizaron en relación con las variables que a continuación se describen: Instituciones remitentes e instituciones receptoras. Una buena proporción de pacientes

(150) fueron remitidos, como era de esperarse, desde el primer nivel (área de fuera de la sede), en comparación con 55 del segundo nivel (área de la sede). El mayor número de remisiones fue contribuido por los cuatro hospitales locales del primer nivel, que remitieron 138 casos en conjunto y el Hospital Regional de Palmira del segundo nivel, con 41 casos. La participación de los demás organismos (centros y puestos de salud) fue muy baja,

PANAMERICANA

Tulio 1985

ascendiendo colectivamente a un 8,4% del total. En cuanto a la recepción de pacientes, la gran proporción de remisiones se hizo, como era de esperarse, al Hospital Regional de Palmira (61,9%) y en segunda instancia al área de Cali, especialmente al Hospital Universitario (3 1,2 %). Las remisiones a los hospitales locales fueron prácticamente nulas. Servicio remitente. Del total de pacientes, 156 (76,1%) fueron remitidos por el servicio de urgencias, 45 pacientes (21,9%) por el servicio de consulta externa y en 4 pacientes no se obtuvo información al respecto. Distribución de pacientes por edad. Al analizar esta variable se observó que el mayor número de pacientes remitidos (cuadro 2) correspondió, en primer lugar, al grupo de 15 a 44 años de edad y, en segundo lugar, al de 5 a 14 años, los cuales son los dos grupos de población mayoritarios en la Unidad Regional. Las cifras reflejan, además, que 2 de cada 3 pacientes remitidos eran mayores de 15 años. Distribución de pacientes por nivel educacional. Excluyendo, por razones obvias, el

grupo de menores de 5 años, la distribución por nivel educacional de pacientes remitidos guarda una estrecha relación con el resto de la población del Departamento del Valle del Cauca. Los porcentajes más CUADRO 2-Distribución de las remisiones por grupo de edad del paciente, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975. Grupo

de edad

No.

o-1 año l-4 años 5-14 años Subtotal

16 19 32 67

728 93 15,6 32,7

102 23 13 138

49,8 11.2 6,3 67,3

205

100,o

% 15-44 años 45-64 años 65 y más años Subtotal Total

%

BustamanteAlvarez

REMISION

DE PACIENTES

altos de casos se encontraron entre pacientes con alguna educación primaria (53,5%) y los que no habían recibido ninguna educación (22,4%). Atención médica prestada en la institución remitente. Antes de realizarse las remisiones

respectivas, los principales cuidados médicos que se prestaron fueron: examen clínico, al 98,6% de los pacientes; medicación, al 33,7 % y pruebas de laboratorio, al 18,8%. Razones para la remisión. El estudio mues-

tra que dos terceras partes de las remisiones se hicieron para tratamiento del paciente en la institución receptora y una tercera parte, para completar el diagnóstico. Diagnóstico de remisión. El cuadro 3 muestra los 10 diagnósticos emitidos con más frecuencia en los casos referidos. Es evidente que el mayor número de remisiones se debió a accidentes (causas 1, 3 y 7 de la lista); lo siguen las complicaciones del embarazo o del parto (causas 2 y 9) y la apendicitis y las hernias (causas 4 y 5) y, finalmente, las enfermedades infecciosas tales como la osteomielitis y la meningitis CUADRO 3-Principales dos en pacientes remitidos, Salud de Palmira, 1975.

diagnósticos realiza. Unidad Regional de

Diagnóstico 1. Fractura del fémur 2. Parto complicado por placenta previa o hemorragia 3. Traumatismo de cráneo 4. Apendicitis no calificada 5. Hernia inguinal sin mención de obstrucción 6. Otros casos de morbilidad y mortalidad mal definidas 7. Fractura de cúbito y radio 8. Osteomielitis no especificada 9 Embarazo abdominal, sin mención de sepsis 10. Meningitis, sin especificación de orgamsmo causante Resto de causas Total

NO.

%

9

4.4

7 7 6

3,4 3.4 23

5

2,4

5 5 4

2,4 2,4

4

2,o

28

2,o

4 149

72,7

205

100,o

15

(causas 8 y 10). Este hallazgo es fundamental, pues indica la necesidad no solo de tomar medidas para la prevención primaria de accidentes y un mejor control prenatal tendientes a evitar la aparición de casos, sino también de definir claramente las normas de remisión que permitan ubicar oportunamente al paciente en el nivel que corresponda. Criterio de gravedad. De cada 5 casos, 4 presentaron alguna condición de gravedad (85,4%) y más de la mitad (65,4%) fueron considerados por el médico como graves o muy graves. Este hallazgo confirma las observaciones ya indicadas de que, en la mayoría de los casos, las remisiones se originaron en los servicios de urgencias. Causas y carácter de evitabilidad de la remisión. Las causas que motivaron la decisión de remitir un paciente se clasificaron en dos tipos: a) Deficiencias del nivel remitente, tales como la falta de recursos humanos, o de materiales, reactivos, drogas, equipos y otras. Estas situaciones no deberían producirse de ordinario en las instituciones, pero su ocurrencia es causa de remisiones que podrían calificarse como evitables. b) Necesidad del paciente de ser atendido a un nivel más especializado, por su gravedad, por la complejidad del tratamiento que requiere, o ambas razones. Estas remisiones se denominan necesarias. Aunque solo el 17,1% de las remisiones efectuadas eran evitables, es de notar que en el Hospital de Palmira (segundo nivel), más de la mitad de las remisiones realizadas pudieron ser evitadas subsanando fallas administrativas. Esta situación no se dio en las demás instituciones, pero en el primer nivel también se advirtieron fallas similares (cuadro 4). Además de la significación que el hallazgo conlleva respecto de las prácticas administrativas, puso de relieve la importancia de consignar el riesgo a que se expone al paciente cuando se or-

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BOLETIN

DE LA OFICINA

SANITARIA

CUADRO 4-Distribución porcentual de las remisiones nivel, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975. Primer Causas

Intranivel

según causa

y criterio

nivel

Al segundo

Segundo Al tercero

Julio 1985

PANAMERICANA

Intranivel

de evitabilidad,

por

nivel Al tercero

Total

Evitables Falta de recursos Falta de material,

humanos reactivos,

drogas, etc. Falta de equipo Otros Subtotal Necesarias Se requiere atención más especializado Total

(en números)

-

03

-

-

31,7

68

-

7,2

13

537 23 -

-

2,4 12,2 4,g

5,4 32 130

-

93

8,6

-

51,2

17,l

91,4

100,o

48,8

82,9

35

14

41

a nivel 100,o 2

90,l 113

dena la remisión, ya que el aplazamiento de su atención por un intervalo de tiempo puede ser decisivo en términos de vida o muerte. Plazo para atención del paciente. El volumen principal de pacientes fue remitido con el propósito de que fuera atendido en breve plazo. Solo un porcentaje relativamente pequeño estaba en condiciones que permitieran prorrogar su atención por un plazo mayor de 24 horas a partir del momento de la remisión (cuadro 5). Eficiencia y eficacia de las remisiones

Para determinar el grado de eficiencia del proceso de remisión, se hizo un análi-

CUADRO 5-Distribución de las remisiones según plazo para atención del paciente en la institución receptora, Unidad Regional de Palmira, 1975. Término Inmediatamente 6 horas 12 horas 24 horas Más de 24 horas Total

No.

%

125 31

61,O 15,l

5 17 27

2.4 8-3 13,2

205

100,o

205

sis del número y características de los pacientes que llegaron a su destino. De los 201 pacientes efectivamente remitidos, 70 llegaron a su destino, cifra que representa el 34,8% de las remisiones. Ese porcentaje, confrontado con el 66,4% de pacientes registrados como graves por los agentes remitentes, puede considerarse bajo. El análisis por niveles reveló que la mayor eficiencia fue demostrada en las remisiones internas del primer nivel (entre puestos de salud y hospitales locales), aunque el número de remisiones fue muy reducido. El proceso de remisión entre niveles fue poco eficiente, pues el máximo porcentaje alcanzado (entre el primer y el segundo nivel) fue de 39,8 % ; los demás fueron inferiores a esta cifra. Es de destacar la ineficiencia total de la remisión entre los centros de salud y el Hospital Regional, ya que de los 14 pacientes remitidos ninguno llegó a su destino (figura 3). Distribución de pacientes por edad. La distribución por grupos de edad de los pacientes recibidos en el lugar de destino muestra la predominancia (54,3%) del grupo de 15 a 44 años, y en segundo lugar (18,6%) el de 45 a 64 años. Al comparar esta distribución con la obtenida del total

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REMISION

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DE PACIENTES

FIGURA 3-Totales de remisiones, pacientes recibidos y remisiones adecuadas, según sitio a donde se enviaron, por los distintos flujos de remisi6n, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Flulo.

NVmero

1 Primer nwel. remwón mtranwel

3 Del primer

de C~SCIS

2

ntvel al ter-

35 %*.*:. 10 4

cer novel

P

4 Segundo

nwel. sl6n lntranlvel

remi-

5 Del segundo nivel al tercer

nivel

6. Total

FIUJO 1 De puestos de salud a hosp,tales locales 2 De hospltales locales al Hospital Regional 3 De hospW&s locales a hospliales de Ca11 4 De centros de salud al Hospital Regional 5 Del Hospital Regional a hospitales de Call

de pacientes remitidos (cuadro 2), se notan algunas pequeñas diferencias. Estas son más ostensibles entre los grupos de mayores y menores de 15 años; aunque el 67,3 $70de los pacientes remitidos eran mayores de 15 años, el 78,6 % de los que llegaron pertenecían a ese mismo grupo de edad. Por contraste, de un 32,7% de menores de 15 años remitidos, 21,4% llegaron a su destino. Esto podría explicarse, entre otras razones, por la capacidad de decisión que tiene el mayor de 15 años de cumplir o pedir que se cumpla la remisión ordenada. Distribución de pacientes cional. No se encontraron

por nivel

educa-

diferencias importantes en la distribución de pacientes remitidos o en la tasa de recepción de remitidos, por nivel educacional. Cabe des-

tacar que este es un resultado interesante, ya que podría pensarse que el paciente con un mejor grado de instrucción podría lograr una remisión más efectiva, por su mayor capacidad de aceptación y cumplimiento de la orden entregada; sin embargo, esa hipótesis no fue confirmada en este estudio. Servicio remitente. El 88,6 % de los pacientes que llegaron a su destino procedían de los servicios de urgencias de las instituciones remitentes y el ll,4 ‘j%, de los servicios de consulta externa. Esto parece indicar que la gravedad del paciente determina, en cierta medida, la eficiencia de la remisión. Este concepto fue confirmado al comparar las tasas de eficiencia de las remisiones por servicio remitente: la del servicio de urgencias, 39,7% (62 de 156

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DE LA OFICINA

SANITARIA

remisiones), fue más del doble de la correspondiente al servicio de consulta externa, 17,8% (8 de 45 remisiones). Diagnóstico. Los principales diagnósticos de los pacientes que llegaron a las instituciones receptoras fueron los accidentes (18 casos que constituyen el 25,7 % del total de recibidos) y las complicaciones del embarazo, parto y puerperio (12 casos que representan el 17,1% del total). Criterio de gravedad. El 90% de los pacientes que llegaron a su destino presentaban, en el momento de la remisión, varios estados de gravedad. Ello define la razón fundamental de que la remisión se cumpliera y coincide, prácticamente, con el porcentaje de pacientes (88,6%) que provenían de los servicios de urgencias de las instituciones remitentes. Plazo para atención del paciente. Al comparar el plazo en que debió ser atendido cada paciente, según la opinión del agente remisor, y el tiempo que transcurrió entre su remisión y recepción, podría decirse que una buena proporción de los pacientes que requerían atención inmediata fueron atendidos oportunamente (cuadro 6), pero el 10,4% de los mismos recibieron atención tardía. En cuanto a los pacientes que debieron recibir atención entre 6 y 24 horas, el 70,6% la recibieron oportunamente, pero para el 17,6% la atención fue tardía. El volumen de casos enviados para un término de atención de más de 24 horas fue muy pequeño (solo 5

Julio 1985

PANAMERICANA

casos). En general, puede concluirse que alrededor del 13 % de los pacientes recibidos (8 de 62) fueron atendidos en forma inoportuna. Pertinencia del sitio de destino. De los 70 pacientes referidos, 62 (o el 88,6%) fueron remitidos al sitio adecuado (figura 2). El mayor volumen de remisiones inadecuadas procedió del primer nivel, debido al envío directo de pacientes al tercer nivel, sin pasar por el segundo. Este hallazgo puso de relieve dos problemas: la falta de normas de remisión claramente definidas, conocidas y aceptadas por cada nivel y la falta de credibilidad en la calidad de servicios que presta el Hospital Regional (segundo nivel) por parte de los médicos de los hospitales locales. También puede haber influido en estos resultados el hecho de que buena parte de esos médicos habían realizado sus estudios en el Hospital Universitario del Valle, ubicado en Cali (tercer nivel), lo cual podría motivar una relación personal y afectiva más intensa con esa institución que con el Hospital de Palmira. Eficacia de la remisión. La eficacia de la remisión se midió de acuerdo con la adecuación del tratamiento prestado en la institución receptora al problema médico que motivó la remisión del paciente. En 10 de los 70 casos recibidos (14,3%) se evidencian discrepancias entre el diagnóstico de remisión y el tratamiento que se instauró. La situación no es clara a este respecto

CUADRO 6-Definición porcentual de la oportunidad de la remisión, en tér. minos del plazo en que debió ser atendido el paciente y en el que realmente se atendió, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975. Plazo en que debió ser atendido (en horas) Inmediatamente 6 a 24 Más de 24 Total

Plazo en que se atendió Menos 6 81,3 41,2 20,o 67,1

(en horas)

de 6 a 24

25 y más

8,3 29,4 -

17,6 40,o

29

2,1

v-5

Sin datos

Total (en números)

893 ll,8 40,o

48 17 5

ll,4

70

Bustamante Alvarez

REMISION

DE PACIENTES

porque, además de la posibilidad de que el tratamiento haya sido inadecuado, existe la alternativa igualmente factible de que el diagnóstico de remisión estuviera equivocado, con la consecuente rectificación y modificación del tratamiento en la institución receptora. Sin embargo, la cifra teórica de 14,3 $% de posible tratamiento no adecuado, no parece ser muy alarmante, pues se obtiene una eficacia del 85,7 % . Este aspecto requiere un estudio más profundo.

Continuidad

del tratamiento

Durante el período de investigación, no se cumplió con la preparación de ninguno de los formularios de regreso, a pesar de que se encontraban disponibles y se había establecido la obligatoriedad de su diligenciamiento. Este resultado, de suma importancia, permite concluir que no existen normas claras ni hay mecanismos operativos definidos para la continuidad del tratamiento de los pacientes que se remiten a otras instituciones.

Discusión Es difícil precisar con exactitud el momento histórico en que se inició la regionalización como instrumento administrativo para la racionalización de los recursos en el sector salud. Sin embargo, la tendencia moderna es la de ubicar en regiones los servicios, tanto preventivos como curativos, que se brindan a la comunidad. La primera experiencia conocida de esa práctica se llevó a cabo en Inglaterra a partir de 1920, desarrollando la propuesta de un grupo de trabajo encabezado por Lord Dawson, la cual se ha denominado informalmente “Informe Dawson” (1). En Colombia, el concepto de regionalización coincide con el planteamiento he-

19

cho por la OPS al respecto (4) y comprende el establecimiento de la atención de salud por niveles, de acuerdo con la complejidad del diagnóstico, el tratamiento, o ambos, requerido por los pacientes. Los esfuerzos realizados en el país han sido diversos: algunos se han orientado hacia la descripción filosófica y normativa de los niveles de atención (5); otros se han concretado a la necesidad de impulsar el desarrollo de uno de los niveles, como inicio del proceso integral (6, 7); en otras oportunidades, se ha intentado desarrollar el esquema en una región del país (8), organizar el recurso humano por niveles de atención (9) o definir prioridades en el área de construcción de obras hospitalarias (10). De todos esos intentos, quizá sea el Servicio Seccional de Salud del Valle el que se encuentra más adelantado en la implantación del sistema de regionalización (ll). Sin embargo, a pesar de su desarrollo y aceptable operación, nunca antes se había hecho una evaluación del sistema. La presente investigación es la primera que se haya realizado con el fin de definir una metodología de evaluación del sistema de regionalización, a través de uno de sus aspectos: el de remisión de pacientes. Se considera, por lo tanto, que los hallazgos aquí presentados puedan ser útiles para perfeccionar el proceso y plantear la posibilidad de brindar mejores servicios a la comunidad. La metodología diseñada demostró ser útil y cumplió con su objetivo, ya que su aplicación fue fácil y permitió identificar un número de problemas importantes que existen en el sistema, los cuales requieren solución inmediata y seguimiento permanente. Estos problemas fueron identificados en términos de adecuación, eficiencia y eficacia de las remisiones, así como de la continuidad del tratamiento recibido por los pacientes referidos. Los principales problemas y fallas encontrados a nivel de las instituciones

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BOLETIN

DE LA OFICINA

fueron de carácter administrativo y, en muchas ocasiones, determinaron la necesidad de remitir pacientes a un nivel más complejo. De ello se desprende que, en la mayoría de los casos, no es el requerimiento de la condición del paciente, de un nivel de consulta más adecuado o de la disponibilidad de algún tratamiento lo que obliga a hacer la remisión, sino la falla administrativa de la institución. La situación tiene dos repercusiones trascendentales: el riesgo adicional a que se expone el paciente al retardar el tratamiento que en algunos casos puede ser vital y el desperdicio de tiempo y fondos que implica para el sistema la atención de un paciente en un nivel inadecuado. Es esencial, entonces, impulsar la organización y el adecuado funcionamiento de las instituciones, si se quiere mejorar la calidad de los servicios y evitar riesgos innecesarios para la población . El análisis realizado hace patente además la necesidad de diseñar y establecer, a la mayor brevedad posible, normas para la atención oportuna y apropiada de los casos que con mayor frecuencia son objeto de remisión, así como para la continuación del tratamiento, cuando el paciente regresa a su lugar de origen. Otro hallazgo significativo arrojado por el estudio es la baja eficiencia del sistema, entendida como la proporción de remitidos que llegaron a su destino. La cifra de 34,8% de eficiencia muestra que en el curso del cumplimiento de las remisiones existen barreras, posiblemente culturales, sociales 0 económicas, que merecen un estudio particular.

Recomendaciones En consideración de los resultados tenidos, se recomienda: 1) Diseñar, en la Unidad

ob-

experimentar y establecer Regional normas de aten-

SANITARIA

PANAMERICANA

ción por niveles, guiente esquema:

Tulio

de acuerdo

1985

con el si-

l Desarrollar, como primera fase, normas para la atención de los accidentes y de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Se sugiere que asuma esa función un grupo multidisciplinario integrado por funcionarios del área clínica y del área administrativa. l Experimentar las normas diseñadas poniéndolas en práctica en la misma Unidad Regional, con el fin de realizar los ajustes que sean menester. l Implantar las normas, capacitando para ello a los funcionarios de los distintos niveles que participan en el sistema de . ., remision. l Efectuar la supervisión y el seguimiento continuos de la aplicación de las normas establecidas. l Proceder con el mismo esquema para las otras patologías, según el orden de su importancia, hasta cubrir toda la gama de afecciones que se presenten.

Como instrumento básico para ese trabajo, convendría consultar el Indice de Niveles Mínimos de Atención (NMA) desarrollado por el Grupo de Trabajo del PRIDES sobre Atención Médica Ambulatoria (12), en el que se establece el nivel institucional de atención médica apropiado, de acuerdo con el criterio sobre la gravedad del paciente. 2) Establecer en todas las instituciones de la Unidad Regional, un registro sistemático de todos los casos remitidos y de los recibidos, que constituya un método para regular el proceso y a la vez sirva de insumo para el diseño de nuevas normas. La definición de ese registro podría basarse en la metodología y formularios ya diseñados para este estudio. En la práctica, es necesario que el proceso de registro se inicie a nivel de las promotoras de salud, las cuales deben ser adiestradas para llevarlo a cabo. 3) Activar enérgicamente el desarrollo

Bustamante Alvarez

REMISION

21

DE PACIENTES

administrativo de las instituciones, para evitar las remisiones que se efectúan por fallas tales como el manejo inadecuado de personal o la insuficiencia de equipos, suministros y otros elementos necesarios.

Resumen La remisión de pacientes entre los distintos niveles de atención constituye una parte importante del proceso general de organización técnica y administrativa en la regionalización de los servicios de salud pública. Ese procedimiento permite el envío de pacientes de una institución a otra que tenga mayores recursos 0 que sea más conveniente para el caso particular, y su devolución al sitio de origen. La investigación sobre el sistema de regionalización del Valle del Cauca, llevado a cabo en 1973 por el Programa de Investigación y Desarrollo de Sistemas de Salud, demostró que la práctica de remisiones no funcionaba adecuadamente en ese sector. Como consecuencia, en 1975 se diseñó y aplicó una metodología de evaluación en la Unidad Regional de Salud de Palmira, con el objeto de proponer mecanismos concretos para mejorar la situación. Durante tres meses se recolectó información mediante la utilización de formularios elaborados especialmente para esos efectos. La metodología ensayada resultó ser útil y de fácil aplicación en el terreno, y permitió identificar varios problemas importantes. El análisis de 205 formularios de remisión tramitados durante el período de estudio puso de relieve los siguientes hallazgos: Los diagnósticos emitidos con mayor frecuencia como causa de remisión fueron los accidentes, complicaciones del embarazo y del parto y apendicitis y hernias, y enfermedades infecciosas tales como la osteomielitis y la meningitis. La mayoría de los casos fueron remitidos por los servicios de urgencias, considerándose que cuatro de cada cinco pacientes presen-

taban algún grado de gravedad. Los pacientes efectivamente remitidos fueron 201, de los cuales solo 70 (el 34,8%) llegaron a su destino, a pesar de que 66,4% de ellos fueron registrados como graves por los agentes remitentes. El 88,6% de los pacientes fueron referidos a la institución adecuada; el mayor volumen de remisiones inadecuadas procedió del primer nivel por el envío de casos al tercer nivel, sin pasar por el segundo. Aunque solo el 17,1% de las remisiones efectuadas eran evitables, una buena proporción de ellas se debió a fallas administrativas y no a la necesidad terapéutica de los pacientes. Por lo general, el tratamiento prestado en la institución receptora fue apropiado, con una eficacia del 85,7 % , y solo el 10 % de los que requerían atención inmediata fueron atendidos tardíamente. La investigación hizo patente que no existen normas generalizadas para la remisión de pacientes o para el seguimiento del tratamiento recomendado después que han regresado a su lugar de origen. En consideración de los resultados obtenidos, se recomendó diseñar, experimentar y establecer pautas de atención por niveles, de acuerdo con las patologías que se presentan con más frecuencia; establecer un registro sistemático de todos los casos remitidos y recibidos en las instituciones de salud comenzando al nivel de los promotores de salud, y activar enérgicamente el desarrollo administrativo de las instituciones para evitar las remisiones innecesarias y los riesgos adicionales de salud para la población. n

Agradecimiento El autor agradece la asesoría y tutoría del Doctor Carlos Agualimpia M. y la ayuda de María Inés Gómez E., en el trabajo de mecanografía.

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SANITARIA

PANAMERICANA

Julio

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REFERENCIAS 1. Organización Panamericana de la Salud. Znforme Dawson sobre elfuturo de los servicios médicosy afines, 1920. Washington, D.C., 1964. (Publicación Científica No. 93.) Ministerio de Salud-ASCO2. Colombia. FAME-INPES. Niveles de atención médica pal-a un sistema de regionalización en Colombia. Bogotá D.E., 1970. y Desarrollo de Sis3. Programa de Investigación temas de Salud (PRIDES). Primer informe de resultados sobre el estudio retrospectivo del Servicio Secciona1 de Salud del Valle del Cauca. Cali, 1973. (Documento inédito.) organización y 4. Bravo, A. L. Regionalización: funcionamiento coordinado de los servicios de salud en zonas rurales y urbanas. Bol Of Sanit Panam 77(3):231-246, 1974. Ministerio de Salud. Normas para 5. Colombia. la regionalización de la atención médica en Colombia. Dirección de Atención Médica, Bogotá D.E., 1975. Ministerio de Salud. Sistema Na6. Colombia. cional de Salud. Regionalización: desarrollo del nivel local de atención en salud. Dirección de Atención Médica, Bogotá D.E., 1976. 7 Colombia. Ministerio de Salud. Desarrollo del I

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8.

9.

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ll.

12.

Sistema Nacional de Salud. Nivel Local. MAC-l suburbano: plan indicativo. Bogotá D.E., 1976. (Documento de trabajo.) Colombia. Ministerio de Salud. Programa para el desarrollo del sistema de regionalización de salud. Dirección de Atención Médica, Bogotá D.E., 1977. Colombia. Ministerio de Salud. Proyecto de reestructuración de los equipos humanos por niveles de atención de salud. Bogotá D.E., 1980. Colombia. Ministerio de Salud. Justificación técnica de las obras seleccionadas por el plan de regionalización y de las obras prioritarias del plan nacional hospitalario. Dirección de Construcciones y Mantenimiento Hospitalario, Bogotá, D.E., 1977. Colombia. Servicio de Salud del Valle. Evolución del Servicio Secciona1 de Salud del Valle, 1966-1974. Departamento del Valle, Cali, 1975. Grupo de trabajo del PRIDES sobre Atención Médica Ambulatoria. Servicios de atención ìse usan en la forma médica ambulatoria: apropiada? Bol Of Sanit Panam 90(5):388-409, 1981.

Patient referral in a regional health unit of Colombia (Summaty)

Patient referral among the different levels of care is an important part of the general process of technical and administrative organization in the regionalization of public health services. The procedure permits the transfer of a patient from one institution to another of greater resources or more convenient in the particular case, and return of the patient to the place of origin. The evaluation of the regionalization system in Valle del Cauca conducted in 1973 by the Health Systems Research and Develop-

ment Program showed that the referral system there was not functioning properly. In consequence, in 1975 an evaluation methodology was designed and applied in the Palmira Re-

gional Health Unit with a view to proposing specific ways of improving the situation. Por three months information was collected on forms specifically designed for the purpose. The methodology tested proved useful and easy to apply in the lield, and led to the identification of severa1 major problems. Analysis of 205 referral forms processed during the period of the study yielded the following findings: the diagnoses most frequently cited as the reasons for the referrals were accidents, complications of pregnancy and labor, appendicitis and hernia, and infectious diseases such as osteomyelitis and meningitis. Most of the cases were referred by emergency wards, and it was

Bustamante Alvarez

REMISION

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estimated that, in four out of five patients, the condition presented some degree of gravity. The patients actually referred numbered 201, ofwhich only 70 (34,8 %) arrived at their destinations even though 66,4% of them were rated as serious by the referrers. Of these patients, 88,6% were referred to the right institution, and the largest proportion of improper referrals were cases referred from the first leve1 to the third without passing through the second. Although only 17,1% of the referrals made could have been avoided, a good proportion of them were due to administrative failure and not to the therapeutic requirements of the patients. In general, the treatment administered in the receiving institution was appropriate and 85,7% effective, and only 10% of

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those requiring immediate attention were attended to dilatorily. The study made clear that there are no generally applied standards for the referral of patients or for follow-up of the recommended treatment after their return to their places of origin. In light of the findings, it was recommended that patterns of care by levels be experimented with and established for the pathologies that most frequently arise; that a systematic record be kept of all cases referred and received in health institutions starting at the leve1 of the health promoter, and that a strong push be given to the administrative development of institutions so as to avoid unnecessary referrals and subjection of the population to additional heahh risks.

Encaminhamento de pacientes numa unidade regional de saúde, Colômbia (Resumo)

0 encaminhamento de pacientes entre os diversos níveis de atendimento constitui parte importante do processo geral de organizacáo técnica e administrativa na regionalizacão dos servicos de saúde pública. Esse procedimento permite o encaminhamento de pacientes de urna instituicáo a outra que tenha maiores recursos ou que seja mais conveniente para 0 caso em particular, e sua volta ao local de origem. A pesquisa sobre o sistema de regionalizacáo do Vale do Cauca, realizada em 1973 pelo Programa de Pesquisa e Desenvolvimento de Sistemas de Saúde, demonstrou que a prática de encaminhamento não funcionava adequadamente nesse setor. Em conseqüência, em 1975 se elaborou e aplicou urna metodologia de avaliacáo na Unidade Regional de Saúde de Palmira, com o objetivo de propor mecanismos concretos para melhorar a situa$ão. Durante três meses recolheram-se informacóes mediante a utilizacão de formulários elaborados especialmente para esse fim. A metodologia testada mostrou-se útil e de fácil aplica@0 no campo, e permitiu identificar vários problemas importantes. A análise de 205 formulários de encaminhamento tramitados durante o período de estudo indicou os seguintes resultados: Os diagnósticos emitidos com maior freqüência como causa de en-

caminhamento foram os acidentes, complicacões da gravidez e do parto, apendicites e hernias, e doencas infecciosas como osteomielite e meningite. A maioria dos casos foram encaminhados pelos servicos de urgencia, considerando-se que quatro de cada cinco pacientes apresentavam alguma gravidade. Foram efetivamente encaminhados 201 pacientes, dos quais somente 70 (34,8%) chegaram a seu destino, apesar de 66,4% terem sido registrados como graves pelas pessoas que os remeteram; 88,6% foram encaminhados à instituicão adequada; o maior volume de encaminhamentos inadequados registrou-se do primeiro para o terceiro nível, sem passar pelo segundo. Embora somente 17,1% dos encaminhamentos efetuados fossem evitáveis, boa proporcão deveu-se a falhas administrativas e não a necessidade terapêutica dos pacientes. Em geral, o tratamento prestado na instituicão receptora foi apropriado, com urna ef’icácia de 85,7 % , e somente 10 % dos que necessitavam de atendimento médico imediato foram atendidos tardiamente. A pesquisa demonstrou que não existem normas generalizadas para o encaminhamento de pacientes ou para o acompanhamento do tratamento recomendado após regressarem a seu local de origem. Com base nos resultados

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obtidos, recomendou-se elaborar, experimentar e estabelecer pautas de atendimento por níveis, de acorde com as patologias que ocorrem com mais freqüência, estabelecer um registro sistemático de todos os casos encaminhados e recebidos nas instituicões de saúde

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comecando pelos promotores de saúde, e ativar energicamente o desenvolvimento administrativo das instituicões para evitar os encaminhamentos desnecessários e os riscos adicionais de saúde para a populacão.

Envoi de patients à une unité régionale de santé en Colombie (Résumé)

Le transfert de patients selon les niveaux de soins nécessaires constitue une part importante du processus général d’organisation technique et administrative de la régionalisation des services de santé publique. Ce procédé permet d’envoyer des patients d’une institution à une autre possédant davantage de ressources ou convenant mieux au cas particulier, et le retour au lieu d’origine. La recherche sur le système de régionalisation de la Vallée du Cauca, effectuée en 1973 dans le cadre du programme de recherche et de développement des systèmes de santé, a montré que la pratique du transfert ne fonctionnait pas de facon satisfaisante dans ce secteur. Par conséquent, en 1975, a été conque et appliquée une méthode d’évaluation par l’unité régionale de santé de Palmira, afin de proposer des mécanismes concrets pour améliorer la situation. Pendant trois mois, des renseignements ont été recueillis par l’utilisation de formulaires élaborés spécialement à cet effet. La méthodologie essayée s’est révélée utile et facile à appliquer sur le terrain, et a permis d’identifíer divers problèmes importants. L’analyse de 205 formulaires de transfert examinés au cours de la période de l’étude a fait ressortir les traits suivants : les diagnostics établis le plus souvent comme causes de transfert one été les accidents, complications de grossesse et d’accouchement et appendicites et hernies, et maladies infectieuses telles que l’ostéomyélite et la méningite. La plupart des cas ont été transférés par les services d’urgence, et l’on estime que quatre patients sur cinq ainsi transférés étaient dans un état grave. Au total, 201 pa-

tients ont été effectivement transférés, sur lesquels 70 seulement (34,G %) sont arrivés à leur destination, bien que 66,4 % d’entre eux aient été enregistrés comme graves par les agents effectuant le transfert. Quatre vingt huit, six pour cent des patients ont été transférés à un établissement approprié; le nombre de transferts inadéquats est dû à des transferts du premier au troisième niveau, sans passer par le second. Bien que seulement 17,1% des transferts effectués aient été évitables, une bonne proportion de ces cas sont dus à des carentes administratives et non pas aux besoins thérapeutiques des patients. En général, le traitement dispensé par l’institution recevant le malade ainsi transféré s’est révélé approprié, avec une efficacité de 85,7 %, et seulement 10% des personnes qui nécessitaient des soins immédiats ont été traitées avec retard. La recherche a montré qu’il n’existe pas de norme générale pour le transfert de patients ou pour le suivi du traitement recommandé, après le retour de ceux-ci à leur lieu d’origine. Eu égard aux résultats obtenus, il a été recommandé de concevoir, expérimenter et établir des directives de soins par niveau, conformément aux pathologies observées le plus fréquemment; d’établir un registre systématique de tous les cas de malades transférés et recus par les établissements de santé en commencant au niveau des promoteurs de la santé, et de stimuler le développement administratif des institutions, afin d’éviter les transferts inutiles et les risques supplémentaires pour la santé de la population.