REPERCUSIÓN DE LA INTRODUCCIÓN DE UNA NUEVA TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA CIRUGÍA DE CATARATA. PINAR DEL RÍO 2006.

AUTORES: Dr. Rodolfo Martínez Rodríguez 1, Ms. C. Dr. Osmani Correa Rojas1 . Dr. Rolando Iviricus Tielves1 Dra. Yedila H. Duque Pérez2 .

Dr. Rodolfo Martínez Rodríguez. Dirección particular: Calle Celso Maragoto # 100 altos % Antonio Guiteras y Avellaneda. Pinar del Río, Cuba. Email: [email protected]

Teléfono: 775326. Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” Pinar del Río, Cuba 1

Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

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RESUMEN. Se realizó una investigación retrospectiva y transversal con aspectos comparativos en pacientes intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de catarata del Hospital Abel Santamaría en el período Enero - Diciembre 2006 con el objetivo de evaluar la repercusión de la introducción de una nueva técnica quirúrgica en la cirugía de catarata. El universo estuvo constituido por los pacientes con catarata que fueron intervenidos quirúrgicamente. La muestra quedó conformada por 200 pacientes que siguieron los criterios de inclusión, conformándose dos grupos: los operados por la técnica quirúrgica convencional y el otro mediante la técnica de Blumenthal. Se encontró un predominio de pacientes operados de catarata por encima de los 70 años de edad, no existiendo diferencias significativas con respecto al sexo. Aparecen como principales antecedentes patológicos personales: Hipertensión Arterial (42%), Diabetes Mellitus (21.5%) y Cardiopatía Isquémica (21%). Se obtuvo una mejor agudeza visual final en pacientes operados con técnica de Blumenthal: 49.5% normal y sólo un 9% con algún grado de limitación visual. Se encontró un mayor número de complicaciones trans-operatorias en pacientes operados por cirugía convencional, siendo mínimas con la técnica de Blumenthal. Coinciden como principales complicaciones post- operatorias el

edema corneal, uveítis anterior y la opacidad de cápsula posterior, con mayor incidencia en la técnica convencional; el hifema fue encontrado en 24 pacientes operados con técnica de Blumenthal para un 12%. Económicamente la técnica de Blumenthal reporta cuantiosos ahorros a la economía del país. Los pacientes operados por técnica de Blumenthal logran una incorporación más rápida a sus actividades habituales. Palabras Claves: BLUMENTHAL, CATARATA, CIRUGÍA. ABSTRACT. It was carried out a retrospective and traverse investigation with comparative aspects in patients intervened surgically with diagnosis of cataract of the General Universitary Hospital Abel Santamaría Cuadrado in the period January - December 2006 with the objective of evaluating the repercussion of the introduction of a new surgical technique in the cataract surgery. The universe was constituted by the patients with cataract that were intervened surgically. The sample was conformed by 200 patients that followed the inclusion approaches, conforming to two groups: those operated by the conventional surgical technique and the other one by means of the technique of Blumenthal. It was a prevalence of operated patients of cataract above the 70 years of age, not existing significant differences with regard to the sex. They appear as main personal pathological antecedents: Arterial hypertension (42%), Diabetes Mellitus (21.5%) and Ischemic Cardiopathy (21%). a better final visual sharpness was obtained in patients operated with technique of Blumenthal: 49.5 normal% and only 9% with some degree of visual limitation. It was a bigger number of trans-operative complications in patients operated by conventional surgery, being minimum with the technique of Blumenthal. They coincide as main complications post - operative the corneal edema, previous uveitis and the opacity of later capsule, with more incidence in the conventional technique; the hyphema was found in 24 patients operated with technique of Blumenthal for 12%. Economically the technique of Blumenthal reports considerable savings to the economy of the country. The patients operated by technique of Blumenthal achieve a quicker incorporation to their habitual activities. Key words: BLUMENTHAL, CATARACT, SURGERY. INTRODUCCIÓN. La palabra catarata viene del griego que significa caída de agua. Hasta mediados del siglo XVIII se pensaba que las cataratas eran formadas por un material opaco que fluía, como una catarata, hacia el ojo. Ahora sabemos que la opacificación del cristalino ocurre como forma natural del proceso de envejecimiento del organismo. Otras causas menos frecuentes son: cambios metabólicos, traumatismos o perforaciones oculares, exposición a la luz solar sin protección durante tiempo prolongado, algún tipo de cirugía ocular previa, varias formas de radiación, drogas como los corticoides e incluso hasta congénita o hereditaria. Las personas afectadas se quejan de visión borrosa, haciendo que sus actividades diarias tales como trabajar, manejar o leer sean difíciles (1-3). Las cataratas pueden presentarse en grado variable, desde opacidades leves que no alteran la visión, hasta opacidades completas del cristalino que disminuyen la visión a menos de un 10%(4-6).

A través del tiempo se han conseguido mejoras tecnológicas que hacen que la cirugía de catarata sea relativamente fácil, segura y la rehabilitación visual usualmente exitosa más aún cuando ésta se acompaña de implante de lente intraocular (7,8). La cirugía de catarata, el procedimiento por el cual ésta es extraída del ojo, fue introducido por Jacques Daviel en París en 1748. Daviel realizaba una forma de lo que conocemos actualmente como cirugía extracapsular. Como era de esperar, la tecnología y los métodos en esa época no eran los más adecuados para un procedimiento tan complejo. Samuel Sharp (1753), en Londres, introdujo el concepto de cirugía intracapsular usando el dedo para empujar el cristalino de adentro hacia fuera del ojo a través de una incisión. Casi 200 años después se desarrollaron los erisifacos para retirar la catarata del ojo, así como también el uso de pinzas para tal propósito. El uso de suturas en la cirugía fue descrito por Henry Williams (Boston) en 1876. En 1840 la anestesia general se empieza a aplicar para los procedimientos quirúrgicos. En 1884 se inició la anestesia tópica en oftalmología usando gotas de cocaína. Más avances se sucedieron con el propósito de remover el cristalino. En 1957 Barraquer, en España, usaba la alfaquimotripsina para disolver enzimáticamente las zónulas. Años después la criocirugía fue introducida por Krawicz en Polonia en 1961 para remover el cristalino con una punta de metal conectada a un sistema de enfriamiento. Varios métodos de aspiración de cataratas fueron intentados utilizando curetas y cánulas (9-12). A finales de 1960 Charles Kelman (Nueva York) desarrolló una técnica que consistía en disolver el contenido del cristalino utilizando ultrasonido y aspirando la catarata emulsificada, todo esto a través de una incisión más pequeña que las anteriores con las consiguientes ventajas como disminución del astigmatismo postoperatorio, rápida recuperación visual, mayor estabilidad de la herida operatoria, entre otras. Desde este último avance importante en la cirugía de catarata, la facoemulsificación (FACO) se ha convertido en la técnica quirúrgica preferida entre los cirujanos de segmento anterior en todo el mundo(13,15). La cirugía de catarata es un procedimiento complejo que requiere de entrenamiento adecuado y buen juicio, que a diferencia de otras impone gran tensión intraoperatoria. Los rápidos y múltiples avances en la técnica quirúrgica han influenciado la naturaleza básica y el resultado de este procedimiento. Afrontar la carencia de equipos, unido a la necesidad de conseguir mejores resultados en el corto plazo, llevó a desarrollar una técnica que combina las ventajas de la EECC convencional y FACO que además pueda servir de transición entre EECC convencional y FACO. En países como el nuestro donde los costos son determinantes para acceder a la tecnología, nos vemos obligados a buscar alternativas viables, fácilmente reproducibles y seguras, utilizando los recursos que disponemos a diario para obtener buenos resultados. En el servicio de Oftalmología de nuestro hospital se utilizan estas dos técnicas de EECC convencional y de Blumenthal; por eso el objetivo principal de este estudio es evaluar la repercusión de la introducción de esta nueva técnica quirúrgica en la cirugía de catarata. MÉTODO. Se realizó una investigación retrospectiva y transversal con aspectos

comparativos en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Oftalmología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Abel Santamaría” en el período comprendido de Enero 2006 – Diciembre 2006 con el objetivo de evaluar la repercusión de la introducción de una nueva técnica quirúrgica en la cirugía de catarata. Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían una edad superior a los 45 años, de ambos sexos, con el consentimiento previo de los mismos y que fueron operados de catarata. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes con catarata que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital “Abel Santamaría”. La muestra de operados quedó constituida por 200 pacientes que siguieron los criterios de inclusión establecidos y así se conformaron dos grupos; uno que fue operado por la técnica quirúrgica convencional y el otro intervenido mediante la realización de la técnica de Blumenthal. Con los datos recogidos en el examen oftalmológico inicial y el interrogatorio, se llenó un formulario que recogió, de cada paciente: dirección, ocupación, edad, sexo, raza, antecedentes patológicos familiares, antecedentes patológicos personales, tipo de técnica quirúrgica empleada, tipo de lente empleado, complicaciones transoperatorias, complicaciones postoperatorias inherentes a la cirugía y/o generales así como agudeza visual pre, postoperatoria, determinando con ello las diferencias entre una técnica y otra en cuanto a complicaciones y recuperación visual final del paciente en cada uno de los grupos evaluados. Se realizó el análisis estadístico (estadísticas descriptivas, y analíticas cuando la asociación de variables lo requirió). Los resultados más relevantes se representaron en tablas. Operacionalización de las variables - Edad: Mayor de 45 años. - Sexo: Masculino, Femenino. - Antecedentes patológicos personales: Los encontrados en la anamnesis. - Complicaciones transoperatorias. - Complicaciones postoperatorias. - Agudeza visual. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. El cuadro 1 representa la distribución por grupos de edades de los pacientes incluidos en la investigación. Cuadro 1. Distribución de pacientes operados de catarata según edad. Hospital Abel Santamaría 2006. GRUPO DE EDADES 60 - 64 AÑOS 65 - 69 AÑOS

TÉCNICA CONVENCIONAL No. % 5 2.5 7 3.5

TÉCNICA BLUMENTHAL No. % 8 4 6 2.5

70 - 74 AÑOS

41

20.5

37

18

75 - 79 AÑOS 80 - Y MAS Total

25 5 83

12.5 2.5 41.5

57 9 117

28.5 4.5 58.5

TOTAL No. 13 13

% 6.5 6.5

78

39

82 41 14 7 200 100

FUENTE: Cuestionario de recolección de datos. En el grupo de pacientes que fueron sometidos a la técnica convencional de cirugía de catarata predominaron las edades comprendidas entre 70-74 años con un 20.5 %, en los operados mediante la técnica de Blumenthal predominaron las edades entre 75-79 años con un 28.5 %. La media de la edad para el grupo que recibió tratamiento quirúrgico mediante la técnica convencional fue de 73.7 años, mientras que para el grupo sometido a la técnica de Blumenthal fue de 77.6 años, resultados que coinciden con los obtenidos por Huaman González (5, 9, 18-22), Cuadro 2. Distribución de pacientes operados de catarata según sexo. Hospital Abel Santamaría 2006. TÉCNICA TÉCNICA TOTAL CONVENCIONAL BLUMENTHAL SEXO No. % No. % No. % Masculino 35 17.5 73 36.5 108 54 Femenino 48 24 44 22 92 46 Total 83 100 117 58.5 200 100 Fuente: Cuestionario de recolección de datos. Analizando la distribución según sexo de los pacientes incluidos en nuestro estudio (cuadro 2), se recogen 108 masculinos (54%) y 92 pacientes del sexo femenino (46%), no existiendo diferencias significativas en este aspecto. Se pudo apreciar mayor decisión para la cirugía en los pacientes del sexo masculino, coincidiendo con otros autores .(4,23) El cuadro 3 evidencia cómo se manifestaron los antecedentes patológicos personales en los pacientes operados por ambas técnicas quirúrgicas. Cuadro 3. Antecedentes patológicos personales en pacientes operados de catarata. Hospital Abel Santamaría 2006. Antecedentes Patológicos Personales Discrasias sanguíneas Hipertensión arterial Diabetes Mellitus

Técnica Convencional No. %

Técnica de Blumenthal No. %

TOTAL No.

%

1

0.5

3

1.5

4

2

35

17.5

49

24.5

84

42

15

7.5

28

14

43

21.5

1

0.5

2

1

3

1.5

Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiositis Cardiopatía Isquémica

2

1.0

1

0.5

3

1.5

16

8.5

26

13

42

21

Insuficiencia Cardíaca

14

7.0

19

9.5

33

16.5

64

212 100

Total 84 42 128 FUENTE: Cuestionario de recolección de datos.

Predominó la Hipertensión Arterial en 84 pacientes (42%), seguida en orden de frecuencia por la Diabetes Mellitus (21.5%) y la Cardiopatía Isquémica (21%). Estas entidades reportadas por nosotros se manifiestan en nuestro grupo de pacientes con una incidencia muy similar a la reportada para la población en general de estos grupos de edades (16,24). Los doctores Zimmerman y Lee encontraron en un estudio realizado en San Francisco un franco predominio en cuanto a los antecedentes patológicos personales de pacientes sometidos a cirugía de catarata, de Hipertensión Arterial en primer lugar , seguido de Diabetes Mellitus (25). Cuadro 4. Complicaciones trans-operatorias en pacientes operados de catarata. Hospital Abel Santamaría 2006. Técnica Técnica de TOTAL CAUSAS CNo. i % l Bl th% l No. % No. Desinserción del iris 3 1.5 2 1 5 2.5 Iridodiálisis 3 1.5 1 0.5 4 2 Ruptura de cápsula posterior 7 3.5 2 1 9 4.5 Hipertensión ocular 1 0.5 1 0.5 2 1 Hemorragia supracoroidea 2 1.0 1 0.5 3 1.5 Pérdida de vítreo 5 2.5 2 1 7 3.5 Champiñón vítreo 4 2.0 0 4 2 Total 25 12.5 9 4.5 34 17 FUENTE: Cuestionario de recolección de datos. Los resultados referentes a las complicaciones trans- operatorias presentes en los pacientes estudiados han sido plasmados en el cuadro 4. Las complicaciones fueron más frecuentes en los operados por la técnica convencional (25 pacientes) para un 12.5%, resultando estadísticamente significativo. En los operados mediante técnica de Blumenthal se presentaron menor número de complicaciones durante la intervención, demostrándose así la superioridad de esta técnica sobre la convencional, pues durante la aplicación de la misma existe menos agresión al ojo y el tiempo quirúrgico empleado es más corto (24). Refiriéndome directamente a las complicaciones pudimos observar que la ruptura de cápsula posterior fue la más frecuente dentro de los operados mediante la técnica convencional con un resultado de 7 pacientes (3.5%). Le continuó en orden de frecuencia la pérdida de vítreo con 5, para un 2.5% y champiñón vítreo, presente en el 2% de los casos, coincidiendo estos resultados con la bibliografía consultada (20). También con relación a esta técnica podemos señalar que durante el transoperatorio la complicación menos frecuente resultó ser la hipertensión ocular con sólo 1 paciente (0.5%) coincidiendo con otros estudios (17-19). En cuanto a la técnica de Blumenthal es importante señalar que hubo un menor número de pacientes con complicaciones en el trans-operatorio, sólo 9 de ellos presentaron alguna complicación. Por otro lado la desinserción del iris, ruptura de cápsula posterior y pérdida de vítreo aportaron igual número de pacientes con 2, en cambio hubo solamente un caso de iridodiálisis, hipertensión ocular y

hemorragia supracoroidea, resultado que coincide con el estudio publicado por Tobacman y col, demostrando una vez más la superioridad de la técnica de Blumenthal con respecto a la EECC convencional (23).

Cuadro 5. Complicaciones post-operatorias en pacientes operados de catarata. Hospital Abel Santamaría 2006. Complicaciones postoperatorias Edema corneal Pliegues de Descement Efecto Tyndall

Técnica Técnica de TOTAL Convencional Blumenthal No. % No. % No. % 32 16 18 9 50 25 6. 7 3.5 6 3 13 5 8 4 8 4 16 8

Dehiscencia de la herida operatoria

2

1

0

-

2

1

Hifema

8

4

24

12

32 16

Hipertensión Ocular Transitoria

5

2.5

3

1.5

8

Restos corticales en cámara anterior

4

2

3

1.5

7

Descentralización del LIO

6

3

4

2

10

Uveítis anterior

14

7

8

4

22 11

Opacidad de cápsula posterior

9

4.5

7

3.5

Total

95

47.5

81

40.5

16 8 17 88 6

4 3. 5 5

FUENTE: Cuestionario de recolección de datos. El cuadro 5 muestra las complicaciones postoperatorias que aparecieron en los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Podemos plantear que en la técnica convencional las complicaciones más frecuentes resultaron ser el edema corneal (16%), uveítis anterior (7%) y la opacidad de cápsula posterior (4.5%), en orden de frecuencia. En los pacientes operados mediante la técnica de Blumenthal las complicaciones más frecuentes resultaron ser el hifema con 24 pacientes (12%), seguido por el edema corneal con 18 pacientes (9%) y efecto Tyndall conjuntamente con la uveítis anterior con 8 pacientes cada uno representando un 4%. Podemos explicar la elevada frecuencia del hifema en los intervenidos por técnica de Blumenthal debido a las características de la incisión tipo túnel, la no utilización de sutura y ser realizado éste sobre una zona muy vascularizada (4, 28),Coincidiendo nuestro estudio con la bibliografía consultada.

Cuadro 6. Agudeza visual en pacientes operados de catarata. Hospital Abel Santamaría 2006.

AGUDEZA

Técnica Convencional

Técnica de Blumenthal

TOTAL No % . 14 70. 1 5 44 22

No.

%

No.

%

Normal

42

21.0

99

49.5

Limitación Visual

32

16.0

12

6

Limitación Visual Severa

8

4.0

5

2.5

13

Ciegos

1

0.5

1

0.5

Total

83

42

117

58.5

2 1 20 100 0

6.5

FUENTE: Cuestionario de recolección de datos. En el cuadro 6 se constatan los cambios obtenidos en la agudeza visual después de la cirugía de catarata en pacientes operados por técnica convencional y técnica de Blumenthal. Se aprecia que un 49.5% de los operados por técnica de Blumenthal obtuvieron agudeza visual normal (99 pacientes) y sólo un 9% quedaron con algún grado de limitación visual (18 pacientes). En el caso de los operados por cirugía convencional solamente el 21% (42 pacientes) de ellos alcanzaron el mayor rango de agudeza visual. Esto se debe en gran medida a que la técnica de Blumenthal es menos agresiva, proporcionando mayores ventajas desde el punto de vista visual. Estos resultados son similares a otros estudios revisados (18, 24). Se pudo concluir que hubo mejor ganancia de agudeza visual en los pacientes operados por técnica de Blumenthal desde el mismo postoperatorio inmediato, presentando por tanto diferencias altamente significativas con la otra técnica (21). Cuadro 7. Repercusión económica y social en pacientes operados de catarata. Hospital Abel Santamaría 2006 TÉCNICA CONVENCIONAL

TÉCNICA DE BLUMENTHAL

COSTO ECONÓMICO($)

1957.03

973.62

INCORPORACIÓN A LAS ACTIVIDADES HABITUALES

6 Meses

1 Mes

REPERCUSIÓN

FUENTE: Cuestionario de recolección de datos. Como podemos observar en este cuadro (7) la técnica convencional es superior en costo con respecto a la técnica de Blumenthal. Esta diferencia resulta casi un 50%, lo cual representa desde el punto de vista económico un ahorro de recursos tanto para la institución hospitalaria como para el país (23). Por otra parte la incorporación del operado a sus actividades habituales en la técnica de Blumenthal se produce alrededor del mes en más del 97.1% de los pacientes intervenidos, mientras sólo el 87.6% de los sometidos a la técnica convencional cumplen con los criterios de alta clínica a los 6 meses después de la cirugía. Este elemento juega un papel fundamental en cuanto a la incorporación del paciente a la vida útil y muchos de ellos a sus labores profesionales, resultando ser más beneficiosa desde el punto de vista social (25). Este aspecto unido al menor número de complicaciones tanto trans-operatorias como post-operatorias que se producen en los pacientes operados por la técnica de Blumenthal al compararlos con los operados por técnica convencional hace de la primera la más efectiva en la cirugía de catarata.

CONCLUSIONES. Se encontró un predominio de pacientes operados de catarata por encima de los 70 años de edad, no existiendo diferencias significativas con respecto al sexo. Aparecen como principales antecedentes patológicos personales: Hipertensión Arterial(42 %), Diabetes Mellitus(21%) y Cardiopatía Isquémica(20%). Se encontró un mayor número de complicaciones transoperatorias en pacientes operados por cirugía convencional (ruptura de cápsula posterior, pérdida de vítreo y champiñón vítreo), siendo mínimas con la técnica de Blumenthal. Coinciden como principales complicaciones postoperatorias el edema corneal, la uveítis anterior y la opacidad de cápsula posterior, con mayor incidencia en la técnica convencional; el hifema fue encontrado en 24 pacientes operados con técnica de Blumenthal(12%). Se obtuvo una mejor agudeza visual final en pacientes operados con técnica de Blumenthal: 49.5 % normal y sólo un 9 % con algún grado de limitación. Económicamente la técnica de Blumenthal reporta cuantiosos ahorros a la economía del país. Los pacientes operados por técnica de Blumenthal lograron una incorporación más rápida a sus actividades habituales

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