Story Transcript
Resistencia a antibióticos en España Jesús Oteo Iglesias Laboratorio de Antibióticos Centro Nacional de Microbiología
El consumo de antibióticos la principal causa de selección de la resistencia a antibióticos
La resistencia a antibióticos consecuencia inevitable del consumo de antibióticos, pero que se puede minimizar con su uso racional
John Tyndall 1875
El hallazgo de la penicilina: Uno de los principales hitos de la historia de la Medicina
Desarrollo de distintas familias de antibióticos con variados mecanismos de acción
¿Principio del fin de las enfermedades infecciosas bacterianas?
80 años más tarde…
…las infecciones bacterianas siguen siendo un importante problema sanitario, en ocasiones de difícil control y tratamiento
Gran capacidad de desarrollar distintos mecanismos para sobrevivir al ataque de los antibióticos
Gran facilidad para el intercambio de información intra e interespecie (plásmidos, transposones, integrones)
El uso inadecuado de antibióticos puede generar resistencia que puede afectar a otras USO DE ANTIBIÓTICOS
personas incluso mucho tiempo después de consumidos
SELECCIÓN RESISTENCIA FLORA COMENSAL
DISEMINACIÓN DE LA CEPA RESISTENTE ENTRE LOS CONTACTOS
PACIENTE CON PATOLOGÍA DE BASE
INFECCIÓN OPORTUNISTA POR CEPA RESISTENTE
Los antibióticos son los únicos fármacos cuyos efectos indeseables pueden afectar a otra persona distinta a la que los consume
Uso indiscriminado de antibióticos selecciona cepas resistentes tanto de flora infectante como de flora comensal
24 horas más tarde…
Perspectiva ecológica: Problema de salud pública reconocido como PRIORITARIO en todo el mundo (OMS, UE, CDC)
Perspectiva individual: Problema clínico-terapéutico que condiciona evolución de enfermedades infecciosas.
Primer sistema público de vigilancia de la resistencia a antibióticos en Europa Desde 1999 se ha recogido información de más de 350.000 aislamientos invasivos
Desde 1999 financiada por DG SANCO
31 países 900 laboratorios públicos 100 millones de Europeos
En España 40- 42 hospitales
Creado en 2005 en Estocolmo Agencia de la UE para “fortalecer la defensa contra las enfermedades infecciosas” Su Misión: Identificar, valorar y comunicar la aparición de amenazas relacionadas con las enfermedades infeciosas contra la salud humana
Una de la líneas prioritarias de actuación: RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
EARSS 2007 917 laboratorios 1300 hospitales 100 millones de habitantes 31 países
IMPULSO NECESARIO DE CREACIÓN Y COORDINACIÓN DE SISTEMAS DE VIGILANCIA NACIONALES
invasivospor totales por AislamientosAislamientos invasivos totales especie. especie. REVERA-EARSS 2001-2007 REVERA-EARSS 2001-2007
980
1239
944
3582 17635
5508
E. coli S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium K. pneumoniae P. aeruginosa
10509 Total = 40.397 bacteriemias estudiadas
Sensibilidad antibiótica de los aislamientos invasivos de Escherichia coli REVERA-EARSS 2007
Antibiótico Ampicilina Cefotaxima Ceftazidima Ciprofloxacino Gentamicina SXT Amox/A.clav.
N
S (%)
I (%)
R (%)
3.679 3.664 3.622 3.660 3.679 3.286 2.798
37,7 92,6a 92,6 69 91 65,8 84,5
0,5 0,1 0,1 0,5 0,7 0 9,3
61,8 7,3 7,3 30,5 8,3 34,2 6,2
Evolución producción de BLEE y resistencia a ciprofloxacino en aislamientos invasores de E. coli (REVERA-EARSS)
12
35
10
30 25 20
6 15 4
10
2
5
0
0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
% CIPRO R
% BLEE
8 BLEE CIPRO R
2002
Resistencia a cefalosporinas de 3ª generación
SERIO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
2007
Resistencia a ciprofloxacino en aislamientos invasivos de Escherichia coli de distintos países europeos. EARSS-2002/2007 2002
2007
Asociación de producción de BLEE con resistencia a otras familias de antibióticos en E. coli REVERA-EARSS 2007
gentamicina
Amox/clav
BLEE BLEE + cotrimoxazol
ciprofloxacino
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Fenómeno de co-resistencia
90
Evolución de la multi-resistencia a antibióticos en aislamientos invasivos de Escherichia coli. REVERA-EARSS 2001-2007 25 20 15
% 10 5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Años
¿ALTERNATIVA TERAPÉUTICA?
La multi-resistencia a distintas familias de antibióticos hace que el uso de cualquiera de ellos seleccione resistencia a los otros
CO-SELECCIÓN DE RESISTENCIA Fenómeno por el cual se puede perpetuar la resistencia a un antibiótico aún cuando ya no se consuma 3,5
40
3
35
2,5 30 2 25 1,5 20 1 15
0,5
0
10 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Consumo de cotrimoxazol
% de resistencia a cotrimoxazol
Resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico en aislamientos invasivos de Escherichia coli. REVERA-EARSS 2001-2007 18
Non-susceptible isolates (%
16 14 12 2003
10
2004 2005
8
2006
6 4 2 0 Total
Total (ESBL excluded)
Oteo J, EID 2008
Community acquisition
Community acquisition (ESBL excluded)
Nosocomial acquisition
Nosocomial acquisition (ESBL excluded)
Sensibilidad antibiótica de aislamientos invasivos de S. pneumoniae. REVERA-EARSS 2007
Antibióticos
N
S (%)
I (%)
R (%)
Penicilina G
863
77,6
14,8
7,7
CTX
852
92
6
2
Eritromicina
831
81,7
1,6
16,7
Clindamicina
611
86,8
0,8
12,4
Ciprofloxacino
468
96,4
-
3,6
Co-resistencia a penicilina y eritromicina en aislamientos invasivos de neumococo de distintos países europeos. EARSS-2007
Evolución de la prevalencia de aislamientos no sensibles a antibióticos en Streptococcus pneumoniae invasivo. REVERA-EARSS 2001-2007
45 40 35 30
%
25 20 15 10 5 0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
Años Penicilina Cefotaxima
Eritromicina Clindamicina
2007
Evolución de la prevalencia de neumococos no sensibles a penicilina en infecciones invasivas de niños en comparación con el total de infecciones. REVERA-EARSS 2001-2007
60 50 40 % 30
Total Niños
20 10 0 2001
2002
2003
2004
Años
2005
2006
2007
Consumo de antibióticos causa fundamental pero no única de la resistencia a antibióticos. La distribución final de la resistencia a antibióticos en una especie condicionada por diferentes factores
¾
Importancia de la vacuna conjugada? ¾ ¾
Tendencia previa
Sustitución de serotipos??
Comparación entre la prevalencia de resistencia a antibióticos en aislamientos invasivos de S. aureus aislados en 2002-2007 por REVERA-EARSS.
35 30 25 Oxacilina Eritromicina Clindamicina Ciprofloxacion Gentamicina
20 % 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Resistencia a oxacilina en aislamientos invasivos de Staphylococcus aureus de distintos países europeos. EARSS-2002/2007
2002
2007
Diseminación del T067 eritromicina R/clindamicina S (gen mrsA/mrsB) y tobramicina R/gentamicina S (gen ant (4´)- Ia) en España
50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0
MRSA MSSA
t067
t002
t012
spa-types
t008 Pérez-Vázquez et al., JAC 2008
Asociación de resistencia a oxacilina con resistencia a otras familias de antibióticos en S. aureus. REVERA-EARSS 2007
gentamicina
eritromicina
OXA-S OXA-R
ciprofloxacino 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
¿CON QUÉ ANTIBIÓTICO TRATAR?
Evolución de la resistencia a ampicilina en aislamientos de sangre de E. faecium (EARSS-España 2001-2006)
80
Diseminación del CC-17
70 60 50 % 40 30 20 10 0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Resistencia a ciprofloxacino en bacteriemias producidas por bacterias gram-negativas sometidas a vigilancia por REVERA-EARSS durante 2006-2007
35 30 25 20
%
2006 2007
15 10 5 0 E. coli
K. P. pneumoniae aeruginosa
Resistencia a macrólidos/lincosaminas en
Streptococcus pyogenes
1%
2000
22,5%
Eritro S/Clinda S Eritro R/Clinda S Eritro R/Clinda R
1,5% 28,2%
76,5%
Alós JI et al, JAC 2000
2005
6,6%
2003
14,5%
Eritro S/Clinda S Eritro R/Clinda S Eritro R/Clinda R
70,3% Eritro S/Clinda S Eritro R/Clinda S Eritro R/Clinda R
78,5%
Tamayo J et al, JAC 2005
Alós JI et al, JAC 2003
Importancia de portadores sanos como mecanismo de diseminación de la resistencia entre la población
12 11 10 9 8 7
% 6
1991 2003
5 4 3 2 1 0 ESBL portadores sanos
Pacientes hospitalizados
Pacientes en la comunidad
Valverde A, et al JCM 2004
Muchas de las infecciones bacterianas humanas son autoinfecciones
Trascendencia de la resistencia de la población bacteriana comensal
Faecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: prevalence, risk factors and molecular epidemiology
Unrelated
7,4%
Non-household relatives
15,6%
Household members
27,4%
67%
UTI patients
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Rodríguez-Baño J et al. JAC 2008
Bacteria subsisting on antibiotics ¾ Bacterias que “se comen” a los antibióticos.
¾ Única fuente de carbono. ¾ Presentes hasta en 11 muestras de suelo diferentes. ¾Especies filogenéticamente diversas, muchas parecidas a las que causan infección en humanos. ¾ Resistentes a múltiples antibióticos a las concentraciones que se usan en clínica. ¾ Gran y desconocido reservorio de determinantes de resistencia a antibióticos. Dantas G, et al. Science 2008
Conclusiones ¾ La RA y la multi-resistencia está en continua evolución y tiene importantes implicaciones clínico-terapéuticas.
¾ Aparición de la RA es un evento al azar, que generalmente no prevalecerá entre un universo de bacterias sensibles. ¾ El uso de antibióticos selecciona esa cepa resistente convirtiéndola en predominante. ¾ Una vez seleccionado, un mecanismo de resistencia puede diseminarse y perpetuarse incluso en ausencia de presión antibiótica. ¾ El uso responsable de antibióticos clave para reducir ese primer paso selectivo. ¾ La continua vigilancia y estudio de los mecanismos de resistencia y de las vías de diseminación son elementos imprescindibles para su control.