Exposición VITAMINAS Componente orgánico que no sintetizables por el organismo, necesario en pequeñas cantidades para mantener la integridad normal el metabolismo y sus niveles normales se conservan en condiciones normales con una dieta adecuada. → Vitaminas liposolubles: Las mismas son solubles en los cuerpos grasos, son poco alterables, y el organismo puede almacenarlas fácilmente.  Vitamina K: Coagulación sanguínea. Se puede encontrar en verduras de hoja verde, lácteos y pescado.  Vitamina A, retinol: Intervienen en el crecimiento, Hidratación de piel, mucosas pelo, uñas, dientes y huesos, ayuda a la buena visión, es un antioxidante natural. Se puede encontrar en lácteos, huevo y vegetales  Vitamina E: Función cerebral normal, formación de glóbulos rojos, estructura celular normal y antioxidante natural.  Vitamina D: regulación de la absorción de calcio y fósforo en el tubo digestivo. Se puede encontrar en lácteos, huevo y pescado.

→ Vitaminas hidrosolubles: Su almacenamiento en el organismo es mínimo por lo que la alimentación diaria debe aportar y cubrir diariamente las necesidades vitamínicas.

 Complejo vitamínico B: se puede encontrar en cereales, lácteos y carnes o Vitamina B1 o Tiamina: Participa en el funcionamiento del sistema nervioso. interviene en el metabolismo de la glucosa. o Vitamina B2 o Riboflavina: precursor para cofactores enzimáticos que intervienen en la respiración celular, ayuda a la restauración e integridad de los tejidos o Vitamina B3 o Niacina: precursor para cofactores enzimáticos que intervienen en la respiración celular. Ayuda a la circulación y al funcionamiento nervioso. o Vitamina B4 o o Vitamina B5 o Acido Pantotenico: componente de la Coenzima A, ayuda al metabolismo de acidos grasos, síntesis de colesterol para hormonas esteroideas o Vitamina B6 o Piridoxina: metabolismo de las grasas y producción de insulina síntesis de hierro. o Vitamina B7 o Biotina: interviene en la expresión de genes, gluconeogénesis y síntesis de ácidos grasos ( ayuda a cargar el CO2 en las carboxilasas) o Vitamina B9 o Ácido Fólico o Vitamina B12 o Cinocobalamina.  Vitamina C: actividad antioxidante, síntesis de hormonas peptídicas. Se encuntra en cítricos y vegetales de hoja verde. ACIDO FÓLICO: se encuentra en alimentos de origen vegetal, cítricos, melón ,banano. ▪Requerimientos diarios: de 100 a 200 mg.

▪Almacenamiento: en el hígado, puede abastecer de 3-4 meses.

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▪Ayuda a la síntesis del DNA. Deficiencia:

 Anemia Megaloblástica.  Parto prematuro.  Toxemia del embarazo. o Desprendimiento prematuro de placenta o Defectos en el cierre del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele, labio leporino, paladar hendido). Causas:  En su mayoría se debe a una alimentación inadecuada que ocurre en:

Alcohólicos Pacientes anoréxicos personas que no comen frutas y verduras. Alimentos sobre cocinados (la cocción destruye el 95% del ácido fólico) • Deficiencia en la absorción: -Esprue tropical (enfermedad marcada con un aplanamiento y atrofia anormal de las vellosidades intestinales e inflamación del revestimiento del intestino delgado) -Fármacos: fenitoína(epilepsia), sulfasalazina(antinflamatorio), trimetoprim-sulfametoxazol (antibióticos) -Incremento en el requerimiento ( pacientes con anemia hemolítica, mujeres en embarazo)

Metabolismo    

Viaja al estómago junto con otras sustancias. En el estómago la Pepsina separa el Ácido fólico que viaja al intestino en forma de poliglutamatos. Llega al intestino donde la folato hidrolasa (utiliza Zn) forma monoglutamatos. Entra al enterocito donde se convierte en ácido metiltetrahidrofolico (forma circulante y de almacenamiento inactiva).  Viaja en la sangre de forma independiente o junto con proteínas.  Llega a la medula ósea en donde la timidilato sintetasa lo transforma en tetrahidrofolico (forma activa) para la síntesis de DNA.

VITAMINA B12 O COBALAMINA Características Es una vitamina hidrosoluble (se puede disolver en agua)  Es un compuesto orgánico estable (estructuras químicas que contienen carbono)  Se sintetiza activamente en bacterias intestinales  No se destruye con la cocción  El requerimiento diario para un bioquimica página 2

 El requerimiento diario para un  bebe es de 0.5mg/día  niño de aproximadamente 15 años 1.8mg/día  adulto de 2.4 mg/día En donde esta     

Carnes (viseras como hígado y riñón) Lácteos y sus derivados Mariscos Leche de soya Huevos

Reserva  Se almacena en el hígado  Puede durar de 3 a 4 años

Funciones 1. Ayuda a la síntesis del ADN, sirviendo de cofactor en dos reacciones de doble vía metabólica a. Acepta un grupo metilo de una reacción de desmetilacion del N5-metil-tetrahidrofolico a tetrahidrofolico. El tetrahidrofólico es el cofactor de la timidinato sintasa que es la enzima que permite el paso de dump a dtmp el cual es un precursor directo del ADN b. Dona grupos metilo en reacciones de metilación del aminoácido homocisteina para formar metionina

Las peptidasas son enzimas de tipo hidrolasa que se encargan de romper enlaces peptídicos

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hidrolasa que se encargan de romper enlaces peptídicos Las proteasas son enzimas tipo 3 es decir hidrolasa que cataliza la ruptura de enlaces peptídicos

El factor intrínseco es: 1. Glicoproteína termo lábil 2. Resistente a la digestión 3. Secretada por células parietales

Un cofactor es la parte no proteica de la Holoenzima, que pueden ser moléculas orgánicas o inorgánicas y que tienen una unión termo estable . El principal cofactor de metilación es SAM

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2. Isomeriza el L-metil- Malonil COA a Succinil COA, utilizando la enzima metil malonil COA mutasa que es un tipo de isomerasa en donde su grupo prostético es un derivado de la vitamina B12

El succinil coa puede salir del ciclo de Krebs para ir a sintetizar un grupo hemo (fe protoporfirina lX) en las células del hígado y de la medula ósea.

• El succinil coa también se puede reponer por vías anapleroticas tales como

Acido fólico

(devlin)

El acido fólico (folacina) actúa en forma de tetrahidrofolato en el metabolismo monocarbonado. La forma mas sencilla del acido fólico es el acido pteroilmonoglutamico. No obstante el acido fólico se presenta habitualmente en formas de derivados de poliglutamato con un total de 2 a 7 residuos de acido glutámico.

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CH3

Las células de la mucosa intestinal captan estos compuestos, eliminando los residuos de glutamato sobrantes mediante la conjugasa, que es una enzima lisosomal. el acido fólico libre se reduce a tetrahidrofolato mediante la enzima dihidrofolato reductasa y circula en el plasma como su derivado N5-metilo tetrahidrofolato libre. En el interior de las cells los tetrahdrofolatos se encuentran principalmente en forma de derivados de poliglutamato, los cuales parecen ser las formas biológicamente mas potentes. El acido fólico también se almacena en el hígado en forma de derivado de poliglutamato del tetrahidrofolato. En las reacciones biosintéticas se utilizan diversos derivados monocarbonados del tetrahidrofolato que son necesarios para la síntesis de colina, serina,glicina y purinas. Dado que en la dieta se obtienen habitualmente cantidades adecuadas de colina y aminoácidos, la participación de los folatos en la síntesis de purinas y de dTMP parece ser la mas importante desde el punto de vista metabólico. Además, se requiere tetrahidrofolato y vitamina B12, junto con vitamina B6 para la conversión de Homocisteina a metionina. El efecto mas pronunciado de la carencia de folato es la inhibición de la síntesis de DNA debido a una disminución en la síntesis de purinas y dTMP, esto lleva a una detención en las células de la fase S y a un cambio megaloblástico. El bloqueo de la síntesis de DNA retarda también la maduración de los hematíes, dando producción a hematíes macrocíticos.

Causas Existen muchas causas para la deficiencia de folatos, entre ellas la ingesta inadecuada ( la más importante), la absorción deficiente, el aumento de demanda y el metabolismo deteriorado El ejemplo mas común del incremento de las necesidades de folato tienen lugar durante el embarazo y lactancia. A medida que aumenta el volumen sanguíneo y el numero de cells en rápida división en el cuerpo aumenta también la necesidad del cuerpo respecto al acido fólico. Llegado al tercer trimestre, casi se han doblado los niveles de acido fólico. → se ha demostrado que niveles insuficientes de folato durante las primeras etapas del embarazo aumentan el riesgo de sufrir un una malformación en el tubo neural. La carencia de folatos es común entre los alcohólicos y en los ancianos debido a sus hábitos dietéticos deficientes y absorción baja. •Alcohólicos: se calcula que el 40% de los alcohólicos presentan eritropoyesis megaloblastica por déficit de folatos. El alcohol parece interferir directamente en la absorción del folato y la cirrosis alcohólica trastorna el almacenamiento de este nutriente. También existen diversos fármacos como los anticonceptivos orales y los anticonvulsivos que bioquimica página 6

También existen diversos fármacos como los anticonceptivos orales y los anticonvulsivos que pueden interferir con la absorción de folato. Parece que los anticonvulsivos aumentan el catabolismo de los folatos y los anticonceptivos orales junto a los estrógenos interfieren con el metabolismo en su tejido diana. Por ejemplo el 20 % de estas pacientes experimentan cambios megaloblasticos en el epitelio cérvico-vaginal. Se cree que la anemia megaloblastica asociada a carencia de Vit. B12 refleja el efecto sobre el metabolismo del folato. La conversión de homocisteina a metionina dependiente de la B12 parece ser la única ruta mayoritaria por la que el N5-metiltetrahidrofolato puede volver a los depositos de tetrahidrofolato. Asi, en la carencia de B12 se da una acumulación de N5-metiltetrahidrofolato y una carencia de los derivados del tetra folato necesarios para la biosintesis de purinas y dTMP . La vit. B12 también ayuda a la captación del folato por las cells y a su conversión en las formas de poliglutamato que son sus formas mas activas.

Eritrocitos Características Generales Es importante conocer las cualidades de un eritrocito normal para saber qué características de estos específicamente se ven afectadas en los diferentes tipos de anemias y que se puede hacer frente a cada caso.

Los eritrocitos cumplen una función muy importante en el cuerpo, esta es transportar hemoglobina. La hemoglobina es la que realmente está encargada de transportar oxígeno desde los pulmones a los tejidos. Los glóbulos rojos no solo cumplen la función de transportar oxígeno, sino que también contienen una gran cantidad de anhidrasa carbónica (Esta es la enzima que cataliza la reacción entre el CO2 y el H20 para formar H2CO3). Esta enzima es necesaria ya que los humanos necesitamos que se de esa reacción con gran rapidez. Gracias a ella es que nuestra sangre transporta el CO2 en forma de HCO3- (ion bicarbonato) de los tejidos hacia los pulmones, donde se va a convertir de nuevo en CO2 y a expulsarse a la atmósfera como un desecho de nuestro organismo. La hemoglobina de los eritrocitos es también un excelente amortiguador acidobásico, esencial en el mantenimiento de un pH sanguíneo normal. Los eritrocitos normales tienen la forma de un disco bicóncavo que tiene un diámetro de aproximadamente 8 micrómetros y un espesor de 2.5 a 3 micrómetros en su parte más periférica y menos de 1 micrómetro en su parte más central, propiedad dada gracias a que no poseen núcleo. bioquimica página 7

Concentración en Sangre

En los hombres hay una concentración sanguínea de aproximadamente 5.2 millones de eritrocitos por milímetro cúbico de sangre. En las mujeres esta cantidad se reduce a aproximadamente 4.7 millones. Estos valores tienen en cuenta un rango de normalidad de 300,000 eritrocitos de diferencia (+ o -). Por cada 100ml de células (todavía no estamos hablando de ml de sangre), hay hasta 34g de hemoglobina en una persona sana y normal. Ahora, la sangre de un paciente contiene aproximadamente 15g de hemoglobina por 100ml de células (ya que en este valor no está incluido únicamente el eritrocito sino además otras células sanguíneas). Teniendo en cuenta que cada gramo de hemoglobina pura es capaz de “cargar” 1.34ml de oxígeno, podemos deducir que por cada 100ml de células hay 45.6ml de oxígeno y por cada 100ml de sangre hay 20.1ml de oxígeno. Origen  Primeras semana de vida: Saco Vitelino  Segundo trimestre de gestación: Hígado, bazo y ganglios linfáticos  Después del nacimiento: Médula Ósea Génesis Célula precursora hematopoyética pluripotencial --- Unidad formadora de colonias esplénicas --Unidad formadora de colonia de blastos --- Unidad formadora de colonias de eritrocitos --Eritrocitos. Maduración Como nuestro organismo tiene que estar constantemente reponiendo eritrocitos ya que tienen una vida media de tan solo 120 días, son estas unas de las células de todo el organismo que más rápidamente crecen y se reproducen. Es muy importante que el individuo este sano y se alimente de manera adecuada para poder tener nutrientes que son necesarios para la producción, crecimiento y maduración de los eritrocitos en formación. Si hay desnutrición este paciente se va a ver afectado. Para la maduración final de los eritrocitos, dos vitaminas del complejo B son de vital importancia: la vitamina B12 (Cianocobalamina) y la vitamina B9 (ácido fólico). El trifosfato de timidina es uno de los bloques esenciales del ADN y estas dos vitaminas son esenciales para la formación de éste. El déficit de vitamina B12 o B9 da lugar a un ADN reducido o anormal, por lo tanto, no se va a producir la maduración y futura división nuclear. Aparte de no proliferar con rapidez y que haya una división y maduración torpe de estas células, éstas, si se producen, van a ser muy agrandadas (macrocitos). Al ser alargadas y grandes, su membrana celular es a menudo frágil e irregular, grande y oval, en vez de ser un disco bicóncavo como debería ser. Aunque estas células tienen una capacidad de cargar oxígeno normal, al ser tan frágiles va a haber una frecuente lisis de estos por choques contra vasos sanguíneos y por lo tanto la vida media se acorta a apenas 30-60 días; causando un déficit de eritrocitos en el paciente. Absorción B12 1) 2) 3) 4) 5)

Nos comemos un pedazo de carne (tiene vitamina B12) Cobalofilina es secretada por glándulas salivares Se une la B12 a las Cobalofilinas en el estómago Pasa al duodeno y por proteasas pancreáticas a pH alcalino se rompe el complejo Las células parietales de las glándulas gástricas secretan factor intrínseco (glucoproteina) bioquimica página 8

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Las células parietales de las glándulas gástricas secretan factor intrínseco (glucoproteina) Esta glucoproteina se combina con la vitamina B12 Van al ileon terminal que es el sitio de absorción. La transcobalamina II transporta la B12 por la sangre.

Al ser absorbida la vitamina, esta se guarda en el hígado, en donde se almacenan aproximadamente 1g de esta (reserva suficiente para 3 a 4 años). Hay una necesidad mínima de absorción de vitamina B12 de 2 microgramos. La vitamina se va liberando a medida que la médula ósea la necesite. Una causa común del fallo en la maduración en los glóbulos rojos es que no se absorbe bien la vitamina B12 en el aparato digestivo. La anemia perniciosa, se caracteriza por una mucosa gástrica atrófica que no produce secreciones gástricas normales y por lo tanto no se secreta bien el factor intrínseco. Anemias Anemia es la déficit de hemoglobina en la sangre. Hay muchos factores que pueden llegar a un déficit de hemoglobina en sangre y la anemia es uno de ellos. Esta deficiencia se puede deber a que hay pocos eritrocitos circulando el organismo o muy poca hemoglobina en ellos.

Respuesta del organismo a la anemia y sintomatología general: La función primordial del eritrocito es la de transportar oxígeno a los tejidos por lo que la consecuencia de la anemia es la hipoxia tisular. Si esta alteración se desarrolla en forma paulatina permite el desarrollo de mecanismos que tratan de mantener la oxigenación de los tejidos. Uno de ellos es el aumento del volumen plasmático por pasaje de agua al compartimiento intravascular para que aumente la perfusión en la unidad de tiempo. Otro mecanismo es el aumento del 2-3 difosfoglicerato eritrocitario que aumenta la capacidad de disociación de la oxihemoglobina liberando mayor cantidad de oxígeno en los tejidos que en condiciones normales. El mecanismo compensador más importante es la estimulación cardíaca que aumenta la fuerza de contracción ventricular y la frecuencia de la misma al tiempo que se produce una vasodilatación arteriolar a nivel visceral con vasoconstricción cutánea y muscular esquelética. Todo ello produce una hiperkinesia circulatoria que se manifiesta en la clínica (palpitaciones, taquicardia con pulso saltón, soplos cardíacos funcionales, aumento de la presión arterial diferencial, cefaleas pulsátiles) y que sumada a la disnea, mareos y palidez cutaneomucosa permiten el diagnóstico del síndrome que nos ocupa. También los pacientes suele aquejar astenia, cansancio fácil con tareas habituales, torpeza mental y si hay desnutrición, nefropatías o hepatopatías acompañantes, edema subcutáneo. En los ancianos, la suma de la hipoxemia por la anemia más la estenosis (estrechamiento ) de las arterias por arteroesclerosis, puede desarrollar manifestaciones de isquemia como sucede en la cardiopatía coronaria (angor o infarto de miocardio). Lo mismo puede suceder en la demencia vascular o en la arteriopatía de los miembros inferiores en que el deterioro cognitivo o el dolor isquémico pueden ser desencadenados por la anemia. En las anemias de instalación aguda como las hemorrágicas, la hipovolemia brusca origina un cuadro de shock, diferente del síndrome hiperkinético de la anemia crónica. Las anemias pueden producirse por tres mecanismos: 1) Pérdidas de sangre: anemias posthemorrágicas 2) Destrucción de eritrocíticos: anemias hemolíticas 3) Falla de la médula ósea en la producción de hematíes: anemias arregenerativas.

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 Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la médula ósea incrementa su actividad eritropoyética en un intento compensador de la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definición no cursan con esta respuesta medular. ① Anemia Posthemorragica: El organismo tiende a remplazar la porción liquida del plasma cuando hay una gran pérdida de sangre en apenas 1 a 3 días, pero esto no significa que remplaza los eritrocitos perdidos en tan poco tiempo. Por lo general aunque la eritropoyetina (factor promotor de eritropoyesis) llega a un nivel máximo en 48 horas tras una pérdida de sangre o déficit de oxígeno en el organismo, el cuerpo tarda de 5 a 6 días en generar eritrocitos nuevos y la concentración normal de estos se alcanza en 3 a 6 semanas después del trauma. En una persona que pierde sangre constantemente, los eritrocitos no se alcanzan a formar como debe ser y tienen una baja concentración de hierro, causando una anemia hipocrómica microcítica dado a la falta de hemoglobina en estos. ② Anemia hemolítica Anemia en la que los eritrocitos son demasiado frágiles y se destruyen más rápido de lo que se crean, ya que al pasar por el bazo o por diferentes vasos sanguíneos, se rompen. Hay varios tipos:  Esferocitosis hereditaria: los eritrocitos son muy pequeños y esféricos en lugar de ser los discos bicóncavos que deben ser. No soportan fuerzas de compresión y al pasar por el bazo, se rompen con facilidad.  Anemia Falciforme: más que todo se presenta en pacientes de raza negra, las células tienen una hemoglobina anormal llamada “hemoglobina S”, esta tiene cadenas beta defectuosas. Cuando hay bajas concentraciones de oxígeno, esta hemoglobina se convierte en cristales largos dentro de los hematíes. Estas células tienen forma de hoz en vez de ser bicóncavas. Esta hemoglobina lesiona también la membrana celular, haciendo que las células sean muy frágiles y se produzca una anemia grave. Muchas veces estos pacientes mueren ya que si se exponen a una baja tensión de oxígeno, van a presentar células en hoz y va a haber todavía menos oxígeno en su cuerpo ya que estas se destruyen fácilmente.  Eritroblastosis Fetal: Los eritrocitos fetales que tienen Rh son atacados con anticuerpos de su madre que no tienen este factor Rh. Estos anticuerpos hacen que la célula se vuelva frágil y hacen que se rompan. El bebé tendrá anemia al nacer.

③ Anemias arregenerativas: La médula ósea es incapaz de producir hematíes NORMALES por: a) Desaparición de las células progenitoras de hematíes únicamente o de todas las líneas medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia aplástica por: tóxicos industriales (benceno), drogas (cloranfenicol, dipirona, AINES, citostáticos antineoplásicos) radiaciones ionizantes) y de causa desconocida (anemia aplástica primaria). b) Invasión de la médula ósea por células extrañas que reemplazan las células progenitoras por: leucemias, metástasis de carcinomas, granulomas inflamatorios como TBC o sarcoidosis, tejido conectivo fibroso (mieloesclerosis). Esta son las anemias mieloptísicas. c) Las células progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a hematíes y son destruidas en la misma médula ósea (eritropoyesis ineficaz). Estas son anemias mielodisplásicas. Este tipo de anemia se puede producir por drogas antineoplásicas o radiaciones. En circunstancias bioquimica página 10

Este tipo de anemia se puede producir por drogas antineoplásicas o radiaciones. En circunstancias se instalan sin causa aparente, en forma primaria o idiopática. ( ANEMIA APLASICA ) d) Las células eritropoyéticas son normales pero no reciben material suficiente para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las carencias pueden ser de: 1. Hierro: sideropénicas por falta aporte o con aporte normal pero incapacidad de utilizar el hierro como sucede en algunas enfermedades crónicas inflamatorias no infecciosas e infecciosas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, TBC, osteomielitis ) 2. Vitamina B12 y/o ácido fólico: ANEMIAS MEGALOBLASTICAS. c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenalismo, hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal.

Anemia aplásica Una anemia aplásica se da por pérdida de la función de la médula ósea. Esta pérdida está dada normalmente por altas dosis de radiación. También hay ciertos productos tóxicos que pueden provocar un mal funcionamiento de esta. Hay enfermedades autoinmunitarias (ej. Lupus eritematoso) en las que el sistema inmunitario empieza a atacar las células sanas del organismo (células madre de la médula ósea por ejemplo). Todos estos son factores que conducen a una anemia aplásica. Anemia megaloblástica Los eritrocitos crecen demasiado grandes y adquieren formas extrañas con membranas frágiles e irregulares, estos eritrocitos se concideran megaloblastos. Este tipo de anemia se da cuando hay un problema en la absorción de la vitamina B12 y B9 ya sea por una gastrectomía quirúrgica total o una atrofia de la mucosa gástrica. Los pacientes con sprúe intestinal (absorben mal el ácido fólico, B12 y otros compuestos vitamínicos del complejo B) son muy suceptibles a este tipo de anemia. Generalidades Anemias arregenerativas El primer paso es la determinación del volumen corpuscular medio (VCM) que nos dirá como es el tamaño del glóbulo rojo del paciente. El VCM normal oscila entre 80 y 100 micrones cúbicos o fentolitros (fl). Una anemia cuyos hematíes tengan un tamaño menor que 80 fl. se denomina microcítica. Si el VCM oscila entre 80 y 100 fl. es normocítica y si el parámetro es mayor que 100 fl. se trata de una anemia macrocítica.

Anemias arregenerativas macrocíticas: Se caracterizan por un VCM mayor que 100 fl. Suelen ser normocrómicas. Los hematíes son gigantes, ovales y frecuentemente nucleados (megaloblastos). La carencia de vitamina B12 (cobalamina) o de ácido fólico interfiere con la síntesis del DNA de los eritroblastos de modo que falla la maduración y multiplicación celular que origina anemia con hematíes deformes. La falta de vitamina B12 puede ser ocasionado por aquilia gástrica debida a una gastritis autoinmune en la anemia perniciosa, por gastrectomía total y por mala absorción intestinal. La carencia de ácido fólico puede ser ocasionada por mala absorción y alcoholismo crónico. Algunas drogas antineoplásicas del grupo de los antimetabolitos como para el metotrexate, o antibacterianas (trimetoprima), compiten con estas vitaminas para la síntesis de DNA llevando a la producción de un ácido nucleico anormal y no utilizable. Todas estas anemias macrocíticas arregenerativas se denominan anemias megaloblásticas por que la célula anormal producida es el megaloblasto Como la cobalamina es también necesaria para la síntesis de mielina, su carencia ocasiona manifestaciones de desmielinización. Si la pérdida de mielina ocurre en la médula espinal (cordones posteriores y parte próxima de los laterales) de la médula se producirá paraparesia espástica, ataxia (marcha taloneante, signo de Romberg), arreflexia bioquimica página 11

producirá paraparesia espástica, ataxia (marcha taloneante, signo de Romberg), arreflexia osteotendinosa y alteraciones de la sensibilidad profunda con dolores intensos superficiales. Además, se comprueba diversas alteraciones psiquiátricas como depresión, confusión mental, demencia, paranoia, etc. Si la desmielinización predomina en los nervios periféricos se producirá una polineuropatía distal y simétrica de los miembros Ambas vitaminas son necesarias para el trofismo de la mucosa lingual de modo que su carencia originará ardor y dolor lingual y el aspecto del órgano será de color rojo, liso, brillante, sin papilas. En el extendido de sangre se observará ovalocitos o megalocitos (hematíes grandes y ovales o hematíes redondos u ovales grandes, a veces con núcleos = megaloblastos). Además habrá granulocitos hipersegmentados. Normalmente los granulocitos tiene núcleos con dos tres lóbulos mientras que en esta anemia tiene cuatro, cinco o seis lobulaciones. En el hemograma, además de anemia, se comprueba granulocitopenia porque estas vitaminas también son necesarias para la granulopoyesis. Los granulocitos son gigantes. Incluso puede haber trombocitopenia con macroplaquetas. Si ninguno de estos datos de sangre periférica aparece, se puede recurrir a la punción –aspiración de la médula ósea en cuyo caso encontraremos una hiperplasia para las tres series de células pero además en la progenie roja se verá células gigantes (megaloblastos) en lugar de las normales (normoblastos). Otros elementos de ayuda diagnóstica en este tipo de anemia es la determinación de la concentración de cobalamina y folato en sangre. Los valores normales de la vitamina B12 oscilan entre 200 y 900 pg. /ml. y los de folato, 2, 5 a 20 ng. /ml. En este tipo de anemias si bien la eritropoyesis está normal o aumentada en cuanto a intensidad y rapidez, es inefectiva por que las células son anormales, frágiles y se destruyen antes de salir de la médula ósea hacia la sangre. Este hecho tiene su expresión en forma de hemólisis intramedular con sus correspondientes manifestaciones en sangre periférica (aumento de la bilirrubina indirecta y LDH, disminución de la haptoglobina). Cabe mencionar que el ácido fólico no es requerido para la síntesis de mielina de modo que su carencia no produce sintomatología neuropsiquiátrica.

GENETICA La disminución en la incidencia de los defectos del tubo neural (DTN), por la ingesta preconcepcional de ácido fólico (AF), es trascendental en la prevención de malformaciones congénitas. Las recomendaciones sobre la suplencia preconcepcional de AF y la prevención de los DTN tienen suficiente soporte epidemiológico para ser una recomendación de aplicación clínica; sin embargo, muchas mujeres no conocen aspectos básicos nutricionales de la gestación, sus condiciones socioeconómicas no permiten una nutrición adecuada o no tienen acceso a información sobre nutrición preconcepcional. Por tanto, los servicios de salud deben conocer los aspectos nutricionales relacionados con el embarazo promover que esta información sea discutida durante la asesoría a las parejas. De otro lado, se estima que la prevalecía de las formas más comunes de los DTN (anencefalia y espina bífida) es de 300.000 casos al año en el mundo y, aunque las prevalencias varían entre países, se evidencia, desde hace dos décadas, un declive en las frecuencias de los DTN, principalmente en los países desarrollados. Adicionalmente, a pesar de que la disminución de los DTN también se relaciona con la interrupción del embarazo luego de la detección ecográfica y los niveles de α-feto proteína (proteína que normalmente sólo se produce en el feto durante su desarrollo. En el líquido amniótico puede ser una indicación de un defecto en el desarrollo del bebé), su reducción se debe principalmente al consumo de AF. En Colombia no hay datos de prevalencia de los DTN antes de 1993, año en que se report una prevalencia de 6,73 por 10.000. Adicional a lo anterior, el estudio ECLAMC (Estudio Colaborativo bioquimica página 12

prevalencia de 6,73 por 10.000. Adicional a lo anterior, el estudio ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas) – Colombia inform de una prevalencia de 9,9 por cada 10.000 en el período comprendido entre los años 2001 y 2007, pero no existen datos que estimen el impacto del consumo preconcepcional de AF. En EE.UU., luego de la fortificación de harinas con AF en 1988, la prevalencia de DTN disminu tanto en hispanos como en no hispanos.

GENETICAMENTE La etiología multifactorial de los DTN indica que el ambiente y las variantes genéticas están involucrados en su fisiopatología. En la cuarta semana de vida intrauterina se inicia el proceso de cierre del tubo neural, a partir del estado de 6 a 7 somitas. El cierre se origina entre somitas opuestos, expandiéndose caudal y rostralmente, y permaneciendo abiertos los neuroporos rostral (anterior-cefálico) y caudal (dorsal-posterior). Tradicionalmente, se ha expuesto que la falla en el cierre del neurporo anterior origina la anencefalia y que la falla en el cierre del neuroporo posterior origina la espina bífida por un proceso de muerte celular en los bordes del tubo, secundario a la falta de elevación de los pliegues de las crestas neurales. Sin embargo, el análisis detallado de los DTN expone una complejidad mayor que indica anormalidades previas a la formación del tubo, señalando que los DTN se originan en eventos anormales en la gastrulación y neurulación.

NEURULACION Como bien se sabe, el déficit de las vitaminas B9 y B12 cumplen un papel fundamental a lo largo de la formación de sistema nervioso central a la cuarta semana de gestación, mejor conocido como neurulaci n, en donde se inhiben las BMP’s (Bone morphogenetic proteins-proteina morfológica ósea) ubicadas en los dos tercios dorsales del ectodermo, para dar paso a la formación de tejido neural. Para prevenir abortos espontáneos, nacimientos prematuros o bebes con bajo peso al nacer, la futura madre debe ir a consulta para una asesoría pre-concepcional, en donde se le recomendara tomar suplementos de acido fólico y cobalamina antes, durante el embarazo y en etapa de lactancia del bebe. La dosis recomendada de AF en una mujer en estado de gestación es de 400-500 mg/día y para antes de la concepción 300-400 mg/día, es una cantidad elevada a comparación de lo que se recomienda para un adulto normal (5 mg/día), esto es debido a que cuando la mujer está en embarazo, esto induce una anemia fisiológica por déficit de folatos con la intención de prevenir DTN en el bebe en formación. Cuando no se da la ingesta correcta puede darse un cierre parcial del tubo neural en su parte caudal, mejor conocida como mielomeningocele o meningocele (siendo más grave la mielomeningocele por su compromiso con la medula espinal que se encuentra afuera, causando un desplazamiento de los ganglios y los nervios espinales del área afectada; mientras el meningocele solo compromete las meninges mientras que medula espinal permanece en su lugar, esta se corrige con una operación y se han presentado casos en donde la operación se realiza in-útero). Cuando la madre tiene déficit de B12 y B9 desde antes de su concepción, puede llegar a darse una anencefalia (mal cierre del tubo neural en su porción craneal con ausencia del cerebro) en estos casos, si no se da un aborto espontaneo del bebe con dicha deformidad, los bebes suelen morir en cuestión de días. GASTRULACIÓN Los DTN involucran las 3 capas germinales primarias, si se altera el proceso de la neurulación se verá afectado el proceso de ahí en adelante en la formación del SNC y tejido mesénquimal, esta alteración ocurre en una etapa temprano del desarrollo embrionario. Se ocasión una integración desordenada del eje medial durante la regresión de la estría primitiva, que resulta en un proceso notocordal anormal, desencadenando el rompimiento mesodérmico de los somitas adyacentes. Ocurre un proceso de reparación embrionario anormal, ocasionando unos notables cambios bioquimica página 13

Ocurre un proceso de reparación embrionario anormal, ocasionando unos notables cambios fenotípicos en el paciente como hemivertebras, vertebras en mariposa y la agenesia sacra, todas están relacionadas con los DTN y la espina bífida. El proceso del cierre del tubo neural inicia en la parte craneal posterior del cerebro, bajando por la región cervical, se crean 2 regiones: una rostral del cerebro posterior y otra caudal en la región espinal superior. El proceso de cierre se va dando en forma de cremallera descendente, hasta alcanzar el neuroporo inferior. Las diferentes variaciones en el cierre de ambas regiones activas están reguladas por proteínas Sonic Hedgehog “Shh”, las BMPs la vía Wnts (Shh proteína involucrada en la regulación de organogénesis; BMPs proteínas morfogeneticas óseas; Wnts moléculas de señalización que participan en la embriogénesis). Las Shh determinan destino celular, expresándose a lo largo del neuroectodermo, desde la notocorda hasta el piso de la placa neural, inhibe la diferenciación de la cresta neural. Antagonizada por las BMPs y las Wnts del ectodermo dorsal q estimulan diferenciación de las crestas. El desequilibrio de agonistas y antagonistas ocasiona los efectos del mal cierre del tubo neural, explicando la manifestación ósea y neurología q presenta los DTN. Por el contrario un funcionamiento descontrolado de las BMPs, en ausencia de su antagonista ocasionaría una mitosis anormal de las células del mesénquima óseo y la neurulación espinal. Defectos del TN: Aspectos metabólicos y genéticos. Las bases genéticas de los DTN se han inferido a partir de la descripción de un mayor número de fetos femeninos afectados por estos a comparación de fetos masculinos. Asimismo, hay un mayor riesgo de recurrencia en linajes maternos que paternos, así como mayor proporción de consanguinidad entre el padre de hijos afectados por DTN y un riesgo de recurrencia de 3 a 4 veces mayor para una pareja con un hijo que haya sido afectado, además de varios síndromes que incluyen DTN en sus síntomas, como el síndrome de Meckel-Gruber (enfermedad que se caracteriza principalmente por un gran conjunto de anomalías y defectos en el desarrollo del feto, como pueda ser la microcefalia, la frente angular, las orejas mal posicionadas, el ano imperforado, es letal). Por ello es crucial que el metabolismo de la B12 y de la homocisteína este intacto en la madre, ya que los polimorfismos genéticos que codifican para las enzimas involucradas en las vías metabólicas pueden causar graves daños al feto. Los polimorfismos de un solo nucle tido (SNP’s) también juegan un papel importante en los DTN, se sabe que un SNP’s, el 667CT se asocia con una disminuci n de la hidrofolato reductasa en un 70% con respecto a la actividad enzimática de esta enzima. No se debe confundir polimorfismos con mutaciones de la enzima, un polimorfismo es un cambio constitucional de la los péptidos que conforman la enzima haciéndola funcionar de manera diferente (más lenta o menos afinación por el sustrato), por el otro lado, una mutación cambia la enzima haciendo que su funcionamiento sea errático, que no funciona o que catalice una reacción diferente.

Defecto tubo neural: Ácido Fólico y n. Aparte de una deficiencia en los niveles de AF, otros factores de riesgo para padecer DTN son el consumo de cigarrillo y alcohol, obesidad materna, diabetes, exposición embrionaria a medicamentos como antiepilépticos y metotrexato, ya que estos, son medicamentos altamente teratógenos para el embrión por tener capacidad de atravesar la barrera hematoplacentaria, afectando el desarrollo de este, y la presencia de anticuerpos contra los receptores de folato. Dichos eventos de factores de riesgo, así como las mutaciones genéticas y polimorfismos asociados con la hidrofolato reductasa, (5-10-Metil- tetra-hidrofolato reductasa) confluyen en los procesos de neurulaci n y en el metabolismo del folato/ homocisteína. Ya se sabe que los defectos de la neurulaci n son los precursores de la manifestación clínica de los DTN y que la actividad enzimática disminuida de la MTHFR es un factor de riesgo genético – metabólico, los eventos de disrrafismo (falla en el cierre del neuroporo caudal) con una buena suplencia de AF se puede dar la correcta bioquimica página 14

(falla en el cierre del neuroporo caudal) con una buena suplencia de AF se puede dar la correcta reparación de su ADN y así asegurar la supervivencia de las células del neuroepitelio. Asimismo, el ácido fólico y la vitamina B12 (cobalamina) se relacionan con la síntesis y reparación de nucleótidos y son intermediarios en la metilación de la homocisteína. La reparación del ADN parte de la síntesis de metionina, usando cobalamina y folato. La metionina sintasa metilcobalamina dependiente, cataliza la metilación de la homocisteína a metionina y la reducción del nucleótido pirimidílico desoxiuridinmonofosfato (dUMP) a desoxitimidil monofosfato (dTMP). El dUMP es el precursor del Uracilo (U) y el dTMP es el precursor de la Timina. El ARN incorpora en su síntesis únicamente al uracilo, mientras que el ADN incorpora, en vez del Uracilo (U), a la Timina (T). No obstante, en ausencia de B12 o de ácido fólico, la reducción del U y T se ve truncada, generando únicamente la producción de Uracilo. Por tanto, sin substrato de Timina no se puede sintetizar el ADN, aumentando la concentración de ARN celular y la síntesis de proteínas, acrecentando, a su vez, su volumen sin dividirse para completar el ciclo celular, esto explica porque se da el cierre parcial del tubo neural, ya que aunque tenga las proteínas para realizar su duplicación (ARN), no puede llevar a cabo la duplicación del ADN por falta de nucleótidos. Las vitamina B9 y B12 no solo son necesarias para las mujeres en estado de gestación también lo son para la síntesis y reparación del ADN, ya que estos procesos son dependientes de la concentración del ácido fólico; por tanto, una disminución de los niveles plasmáticos de AF disminuye la disponibilidad del nutriente intracelular, llevando a un déficit en la reparación y síntesis del ADN que disminuye el índice mitótico en los momentos críticos de la gastrulación y la neurulaci n. La regulación de la diferenciación celular y la división celular son eventos que requieren un control preciso de la mitosis y de la reparación del ADN, en donde el ácido fólico juega un papel fundamental. Es así como los DTN pueden ser la consecuencia de eventos escalonados que parten de la reparación defectuosa del ADN en el período crítico de la neurulaci n. Esta serie de eventos anómalos en mutaciones genéticas por las enzimas necesarias para extraer los cofactores necesarios de las vitaminas, como la hidrofolato reductasa, la poca ingesta de B9 y B12 haciendo que la disponibilidad de ADN en la mitosis no sea el necesario para completar dicho proceso, proceso anormal que se interrumpe al incrementar la disponibilidad del ácido fólico cuando se consume como suplemento antes del embarazo.

Manejo y Prevención de la anemia secundaria a déficit de ácido fólico. Una marcada deficiencia de ácido fólico ocasiona en nuestro organismo un notable deterioro de la síntesis de ADN y consecuencia de esto impide su replicación. Sus principales manifestaciones como ya se mencionó es la aparición de anemia, además de efectos neurológicos causados por la reducción de la actividad del ciclo de metilación, conllevando a un déficit de la biosíntesis de mielina. Además por otro lado ocasiona patología cardiovascular por la acumulación de homocisteína plasmática. Otro factor muy importante es la reducción de la cantidad de folatos en mujeres gestantes, y esto predispone a patologías neonatales como espina bífida y defectos neuronales. Las principales causas de esta anemia, se pueden dividir en cuatro grandes grupos: Por bajo aporte dietético, aumento de los requerimientos diarios, defectos en la absorción o interacción farmacológica. Esta patología afecta principalmente a las personas de la tercera ya que, tienen una ingesta deficiente de folatos, además jóvenes en tratamientos de adelgazar, personas que habitan la calle y alcohólicos crónicos. Otra deficiencia puede ser por causa fisiológica como en mujeres maternas, lactantes, infantes y adolescencia que demandan mayor uso de estas vitaminas y en ciertos momentos puede inducir su déficit. bioquimica página 15

momentos puede inducir su déficit.

 Los ancianos al carecer de una dentadura adecuada, no pueden tener la misma dieta que las personas más jóvenes ya que, a ellos se les dificulta la masticación de ciertas verduras y frutas crudas, limitando su dieta a enlatados.  En los niños es frecuente por la utilización de sustitutos lácticos sin adición de suplemento vitamínico.  El alcohol destilado también ocasiona déficit de folatos, exceptuando la cerveza y el vino que aunque contienen bajas cantidades de folatos, no suplen los requerimientos diarios.  Personas con patologías que ocasionen una eritropoyesis muy activa o pacientes sometidos a hemodiálisis crónica, les ocasiona déficit por el aumento de su consumo.  Anormalidades en la absorción intestinal es poco frecuente pero se puede dar por inhibición de la hidrolasa intestinal, consecuente a fármacos como: - Ácido acetilsalicílico. - Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital, Carbamacepina. - Alcohol - Antiácidos: Ranitidina. - Antihipertensivos: Metildopa. Entre otros. Lo más común es mala absorción por anormalidad en la mucosa intestinal.  Genéticamente se puede hablar de mala absorción a causa de déficit en su transporte a través de los tejidos o deficiencias enzimáticas.  Los hábitos de cocción de los alimentos también puede inducir a que quienes los consumen, en especifico el grupo de poblaciones especiales, padezcan de déficit de folato, ya que los alimentos como acelgas, champiñones, espinacas, huevo, pollo, ternera entre otros, al ser expuestos a altas temperatura o rayos ultravioletas, su contenido en microgramos de ácido fólico se desnaturaliza fácilmente y pierde así su aporte a la dieta. Presenta unas especificas manifestaciones clínicas que son típicos de una anemia como anorexia, nauseas, diarrea, ulceras bucales y perdida del cabello; otros son más específicos que aparecen en periodos crónicos. Las manifestaciones clínicas tardan 4 meses en desarrollarse, que es cuando se agotan los depósitos normales de folato. En maternas Durante la gestación los requerimientos de folato aumentan durante la eritropoyesis materna (formación de eritrocitos) entre 5 a 10 veces, por esto la deficiencia de esta vitamina durante los primeros meses de la gestación es una causa común, aumentando el volumen total de eritrocitos hacia el final del último trimestre.

La deficiencia de folatos durante el embarazo puede ocasionar elevadas incidencias de abortos de repetición, anemia megaloblástica de la gestante y de recién nacidos prematuros y con bajo peso, defectos del tubo neural, producto de la alteración en la configuración física durante la primera etapa del embarazo. Puede dar alteraciones en dos niveles: 1/750  A nivel cerebral producir anencefalia o una encefalocele.  A nivel de columna vertebral producir espina bífida.  Labio Leporino en el feto.  Fisura palatina en el feto.  Alteración en el cierre craneofacial. bioquimica página 16

 Alteración en el cierre craneofacial. Por ende, se recomienda que toda mujer en estado fértil, planificación de un futuro embarazo y más aún aquellas que se encuentre entre los primeros 3 meses de gestación deben recibir una dosis de: - Entre 400 - 800 microgramos durante los primeros 3 meses de gestación. - 500 microgramos aproximadamente durante la lactancia. De esta forma se ayuda a prevenir malformaciones del tubo neural. Para diagnosticar la causa de una anemia megaloblástica, se debe definir con exactitud que deficiencia vitamínica posee el paciente. Se puede sospechar una anemia por déficit de folatos proveniente de la “anemia fisiol gica” de las mujeres embarazadas por el aumento en la demanda de folatos por parte del bebe en gestación. Se han implementado métodos microbiológicos para diagnosticar la falta de folatos (y vitaminas en general), basados en la incapacidad de algunas bacterias para sintetizar estas sustancias y que son necesarias para su sobrevida. Este método trabaja bajo un concepto simple, a mayor concentración de vitamina en el alimento, mayor capacidad de crecimiento microbiano. Gracias a esto, al examinar la cantidad y tipo de bacterias en el organismo podemos saber que vitamina hace falta o cual está bien y en qué forma se está produciendo la vitamina (reducida, oxidada, etc.). En la prevención de deficiencia de folatos, se tiene un especial cuidado y atención cuando se trata de una madre en estado de gestación, por ello se recomienda a toda mujer embarazada que reciba tratamiento con suplementos de ácido fólico o ácido folinico (derivado del ácido tetrahidrofolico, esto hace que su función vitamínica sea equivalente a la del ácido fólico con la diferencia que su papel en la síntesis de ADN y transcripción de ARN no se ve afectado por el inhibidor de la dihidro reductasa porque el ácido folinico ya está en estado reducido a diferencia del ácido fólico que esta oxidado y si necesita de esta enzima para desempeñar su papel como vitamina). Teniendo en cuenta que la deficiencia de folatos puede provocar nacimientos prematuros, abortos espontáneos, eclampsia (la mujer en gestación convulsiona o entra en estado de coma después de la semana 10 de embarazo o el parto), abrupto de placenta (desprendimiento prematuro de la placenta) y defectos del tubo neural. No solo en las madres gestantes se implementa un tratamiento con ácido fólico, en las personas con síndromes hemolíticos crónicos como anemia hemolítica autoinmune, esferocitosis hereditaria y talasemias, se recomienda el aumento en el consumo del folatos. En pacientes mayores de 65 años, el consumo de folatos es menor a la dosis recomendada y eso hace que sean más propensos a sufrir déficit de folatos. No obstante, las manifestaciones clínicas y hematológicas de un déficit de folatos en adultos mayores son escasas. Por eso para adultos mayores, que se sepa que tengan mala alimentación y a pacientes sometidos a gastrectomía total o resección ileal, prematuros de bajo peso, pacientes con hemodiálisis, pacientes con artritis reumatoide o psoriasis en tratamiento con metotrexate (inhibidor de la dihidro reductasa) se les recomienda un tratamiento preventivo con suplementos de ácido fólico, ya que estos pacientes corren riesgo de padecer anemia megaloblástica aguda. El consumo diario de folatos varia según la edad y la alimentación del paciente, pero en un adulto promedio el consumo diario de folatos es de 4 mg. Estos se pueden obtener de la espinaca, arveja, coles, aguacates, naranjas, nueces y almendras. También en algunos cereales, legumbres y viseras de animales como el hígado de ternera. Sin embargo, todos los alimentos tienen folatos, pero en menor cantidad y su consumo no es una gran variable en la ingesta diaria recomendada. A pesar de que la ingesta de alimentos ricos en folatos se haga de manera recurrente, la forma en cómo se preparan dichos alimentos está involucrada en la cantidad final de folatos a la hora de comer dichos alimentos, ya que la cocción, la oxidación o la luz ultravioleta pueden llegar a desnaturalizar los folatos y dejarlos inservibles, la más común y más grave causa de perdida de folatos en los alimentos es la oxidación, ya que la exposición a la luz puede causar hasta un 60% en las perdidas de proteínas. Por lo tanto, para prevenir una deficiencia crónica, se recomienda ingerir estos alimentos crudos y frescos. Al ser una vitamina hidrosoluble, la cocción puede provocar que los folatos pasen al agua, ahí es donde van a parar los folatos de los vegetales o alimentos que son cocinados, las perdidas en bioquimica página 17

ahí es donde van a parar los folatos de los vegetales o alimentos que son cocinados, las perdidas en este caso llegan al 40%. Para compensar esta perdida durante la cocción se hace necesario el consumo del agua de cocción, lo que no siempre es factible. A la hora de tratar una anemia por déficit de folatos junto a la enfermedad que la acompaña, se hace corrigiendo la deficiencia en la ingesta de vitaminas por parte del paciente y su restauración de las concentraciones endógenas de las mismas. En el tratamiento de la anemia megaloblástica por déficit de folatos aparte de recetarle una dieta especial al paciente, se le recomienda el tratamiento con suplementos farmacológicos de ácido fólico por vía oral con dosis de 5 a 10 mg/día y de 15mg/día de ácido folinico hasta que la concentración hematológica se normalice. Algo muy importante que se debe tener en cuenta a la hora de empezar el tratamiento con ácido fólico, es tener en cuenta la concentración de vitamina B12 y en caso de ser necesario, se administra de forma conjunta ambas sustancias, ya que el tratamiento con folatos exclusivamente en los pacientes con deficiencia de B12 puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas. El ácido folinico es usado cuando se trata de una anemia megaloblástica aguda, tratamiento para contrarrestar los efectos de la quimioterapia causados por la metotrexate o defectos en la dihidro folato reductasa. Cuando se inicia el tratamiento con ácido fólico/ácido folinico, se puede dar un aumento del ácido úrico, que puede prevenirse con la administración de alopurinol (medicamento usado para el tratamiento de la hiperuricemia y sus complicaciones, como la gota) durante las primeras 48 horas del tratamiento. Otro efecto secundario es la disminución de potasio sérico (???????), este se normaliza con el tiempo, pero se puede corregir, de ser necesario, con suplementos de potasio.

Medir la eficiencia de la respuesta al tratamiento depende de la causa que lo produjo y de cómo esto afecto los hábitos del paciente, si fue por alcoholismo, también se debe trabajar para cambiar los hábitos del paciente con el alcohol. En caso de que la causa no pueda ser corregida, se debe prolongar el tratamiento, llegando a tardar un total de 4 meses (teniendo en cuenta que el tratamiento en promedio dura entre 2 y 3 semanas). La respuesta suele ser inmediatamente visible en el paciente, llegando a ser notable a entre 24-48 horas después de iniciado el tratamiento. Al final de la 3ra semana el recuento de hematíes en un hemograma debe ser de 3x10^9/L, de no ser así, se sospecha de una deficiencia de hierro, hemoglobinopatía, anemia de los trastornos crónicos o hipotiroidismo.

Déficit de vitamina b-12 y Acido fólico: mecanismo de accion Estas vitaminas vienen de la dieta y trabajan normalmente juntas por esto tienen características iguales en cuanto al déficit. El acido fólico es una vitamina clave en la síntesis de ADN, entonces cuando se presenta una carencia de ella lo normal es que esta síntesis de ADN este alterada y la síntesis correcta del ADN es esencial en el genoma humano y en la división celular. Así pues esto lleva a una mala producción de células y mas en tejidos con gran proliferación; la medula ósea es la mas propensa y acá se forman continuamente glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, y otros como la piel y las mucosas. El acido fólico se encuentra principalmente en las verduras y frutas. LA ABSORCION DE LA VITAMINA SE DA EN LOS PRIMEROS TRAMOS DEL INTESTINO DELGADO. LA VITAMINA C facilita la absorción dekl acidop fólico pero tambn hay unas sustancias que hacen el efecto contrario como EL ALCOHOL. El acido fólico tras la absorción pasa a la circulación y se ira distribuyendo por todos los tejidos los cuales van a almacenarla para su uso posterior, con un déficit de esta vitamina las reservas de acido fólico se limitan mucho y no duran hasta mas de 3 meses. LA CAUSA PPAL DEL DEFICIT DE ACIDO FOLICO ES LA MALA NUTRICION, es muy normal encontrar esta anemia en personas ancianas deficientemente alimentadas, indigentes y alcoholicos. Otra causa de el déficit es LA INTERFERENCIA DE DETERMINADAS SUSTACIANCIAS, como ocurre en bioquimica página 18

Otra causa de el déficit es LA INTERFERENCIA DE DETERMINADAS SUSTACIANCIAS, como ocurre en la ingesta de alcohol o de medicamentos (anticonceptivos, fármacos antiepilépticos, entre otros). La malabsorción tambien puede darse por enfermedades intestinales como la enfermedad de Crohn(enfermedad inflamatoria intestinal crónica), o la enfermedad celiaca (atrofia intestinal por intolerancia al gluten). También se puede ver muy reducido el acido fólico en aumento de las necesidades de esta vitamina, como ocurre en el embarazo y la lactancia, el hipertiroidismo, psoriasis, inflamaciones crónicas, tumores y también en la anemia hemolítica crónica (anemia por rotura persistente y excesiva de globulos rojos). La vitamina b-12 clave en la síntesis de de DNA y de la formación de TRIFOSFATO DE TIMIDINA uno de los bloques esenciales del ADN. Esta presente en la carne, hígado, huevos y leche principalmente. Efectos en el aumeto y la disminución de estas vitaminas: El nivel superior (UL, por sus siglas en inglés) de ingesta tolerable de folato a partir de la combinación de fuentes alimenticias y suplementos es de 1,000 mg. El riesgo de toxicidad por folato es bajo, pero dosis mayores de folato pueden enmascarar síntomas de deficiencia de vitamina B12. Aunque la complementación con folato aliviará la anemia megaloblástica ocasionada por la deficiencia de B12, el daño neurológico causado por la deficiencia de B12 continuará sin ser detectado. Los síntomas de toxicidad por folato incluyen: * Insomnio * Malestar * Irritabilidad * Menor nivel de zinc * Problemas gastrointestinales APARTE TE DEJO UN ARTICULO DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ESPAÑA MUY RECIENTE DE NOVIEMBRE DEL AÑO PASADO MIRA SI HAY ALGO QUE FALTE PORQUE TIENE TODO ACIDO FOLICO: • Normalmente, la cantidad necesaria de vitamina B9 la ingerimos a través de los alimentos que la contienen. • Será el médico el que la prescriba y quien determinará la dosis. Grupo Fármacos para la anemia. Otros fármacos para la anemia. ¿Qué es? Las vitaminas son unos compuestos necesarios, en pequeñas cantidades, para el mantenimiento de la actividad biológica normal. No son producidas por el organismo y éste, en condiciones normales, las toma de los alimentos que las contienen. El ácido fólico (vitamina B9) participa en la formación de material genético de las células y en la maduración de los glóbulos rojos de la sangre.

Algunos alimentos en los que podemos encontrar ácido fólico son: hígado, verduras, legumbres y frutas. La cantidad diaria de ácido fólico recomendada es: bioquimica página 19

La cantidad diaria de ácido fólico recomendada es: • Niños: De 0,025 a 0,15 mg. • Adultos: De 0,18 a 0,2 mg. Las necesidades aumentan en el embarazo y la lactancia. El déficit de ácido fólico provoca anemia megaloblástica y puede ocasionar síntomas como fatiga, irritabilidad, depresión, insomnio y estreñimiento. ¿Para qué se utiliza? • Situaciones que cursan con déficit de ácido fólico como la anemia megaloblástica o con aumento de sus requerimientos como durante el embarazo, malnutrición, enfermedades intestinales, alteraciones graves del hígado, alcoholismo, gastrectomía o pacientes sometidos a diálisis. • Prevención de efectos en el tubo neuronal (espina bífida, anencefalia y encefalocele) durante los primeros meses del embarazo. ¿Cómo se utiliza? En España existen comercializadas formas de administración orales de ácido fólico (comprimidos). La dosis adecuada de ácido fólico puede ser diferente para cada paciente. Ésta depende de la edad del paciente y de la patología que se desee tratar o prevenir. A continuación se indican las dosis más frecuentemente recomendadas. Pero si su médico le ha indicado otra dosis distinta, no la cambie sin consultar con él o con su farmacéutico. Dosis oral en adultos y adolescentes: • Anemia megaloblástica: Inicialmente 5 mg al día durante 4 meses. Posteriormente 5 mg cada 1 a 7 días. • Prevención de anemia megaloblástica durante el embarazo: 0,5-1mg al día • Prevención de los defectos del tubo neural en pacientes con antecedentes: 5 mg al día durante 4 semanas antes de la concepción y durante los 3 primeros meses del embarazo. • Prevención de los defectos del tubo neural en pacientes sin antecedentes: 0,4 mg al día durante 4 semanas antes de la concepción y durante los 3 primeros meses del embarazo. Las recomendaciones de dosis para las presentaciones multicomponentes pueden variar en función del resto de componentes del preparado. En niños la dosis debe ser establecida por el médico, ya que las necesidades varían con la edad. ¿Qué precauciones deben tenerse? • Es importante respetar el horario pautado. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible y vuelva a la pauta habitual. Pero si falta poco tiempo para la próxima dosis no la duplique y continúe tomando el medicamento como se le había indicado. • El ácido fólico, en tratamientos prolongados, disminuye las concentraciones de vitamina B12. • Se debe usar con precaución en pacientes con epilepsia, en pacientes afectados por anemia perniciosa Addisoniana o anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. • Si los síntomas no mejoran o empeoran visite a su médico. ¿Cuándo no debe utilizarse?

• En caso de alergia al ácido fólico o alguno de los componentes del preparado (consultar excipientes). • Si experimenta algún tipo de reacción alérgica deje de tomar el medicamento y avise a su médico o farmacéutico inmediatamente. ¿Puede afectar a otros medicamentos? bioquimica página 20

¿Puede afectar a otros medicamentos? • Algunos medicamentos que interaccionan con la ácido fólico son: anticonvulsivantes como la fenitoína, fluorouracilo y antibióticos como la sulfasalazina o el sulfametoxazol/trimetoprim. Los pacientes que reciben colestiramina durante periodos prolongados, deberán espaciar unas horas la toma de colestiramina de la de ácido fólico. • Informe a su médico o farmacéutico de cualquier otro medicamento que esté tomando. ¿Qué problemas pueden producirse con su empleo? • Los efectos adversos de este medicamento son, en general, leves y transitorios y se producen con mayor frecuencia cuando se administran dosis altas (15mg al día) durante periodos prolongados de tiempo. • A dosis bajas puede ocasionar, raramente, picor, malestar, pérdida de apetito, sabor amargo o excitación. • El ácido fólico también puede producir otros efectos adversos. Consulte a su médico si advierte algo anormal. ¿Puede utilizarse durante el embarazo o la lactancia? • La mujer embarazada debe recibir cantidades suficientes de ácido fólico en la dieta o administrada como suplemento, ya que es el ácido fólico disminuye el riesgo de complicaciones en embarazadas. Consulte con su médico la necesidad de administrar ácido fólico en su caso concreto. • El ácido fólico se excreta por la leche materna y salvo algunas excepciones, suele ser suficiente para cubrir las necesidades del lactante. Ocasionalmente, las madres lactantes pueden requerir un suplemento de ácido fólico. ¿Necesita receta médica? Sí. ¿Cómo se conserva? • Mantener el medicamento en un lugar fresco, sin humedad, lejos de fuentes de calor y luz directa. • No dejar al alcance de los niños. Nombres Comerciales Acfol®, Bialfoli®, Zolico® Existen también productos genéricos de ácido fólico.

Existen presentaciones multicomponentes con ácido fólico en su composición: Aminoveinte emulsión®, Azinc®, Bialfer®, Cernevit®, Dynamin®, Elevit®, Folidoce®, Foliferon®, Forcemil®, Natifer®, Natimed®, Normovite®, Policolinosil®, Soluvit®, Yodoferol®, Yoduk®, Yofolvit®, EFECTOS EN EL AUMENTO DE LA VITAMINA B-12 (también de la universidad de navarra) Grupo Vitaminas. Fármacos para la anemia. Otros fármacos para la anemia. ¿Qué es? Las vitaminas son unos compuestos necesarios, en pequeñas cantidades, para el mantenimiento de bioquimica página 21

Las vitaminas son unos compuestos necesarios, en pequeñas cantidades, para el mantenimiento de la actividad biológica normal. No son producidas por el organismo y éste, en condiciones normales, las toma de los alimentos que las contienen. La cianocobalamina (vitamina B12) tiene un papel vital en la actividad de algunas enzimas. Es esencial en la formación de material genético de las células. Es particularmente importante en la maduración de los glóbulos rojos de la sangre y en determinadas funciones neurológicas. La cianocobalamina se puede encontrar en productos animales. La cantidad diaria de vitamina B 12 recomendada es : • Niños: de 0,3 a 1,4 mg. • Adultos: 2 mg. Las necesidades aumentan en el embarazo y la lactancia. La deficiencia de cianocobalamina produce principalmente anemia perniciosa.

¿Para qué se utiliza? Prevención y tratamiento de situaciones en las que produzca deficiencia de vitamina B12, como en la anemia perniciosa, síndrome de malabsorción, • sprue, enteritis regional, gastrectomía total o parcial. • Prueba de Schilling, para el diagnóstico de la anemia perniciosa. ¿Cómo se utiliza? En España existen comercializadas formas de administración parenteral de vitamina B12 (intramuscular). Los preparados multicomponentes las formas de administración pueden ser también oral (gotas, solución, comprimidos masticables, comprimidos efervescentes, cápsulas etc). La dosis adecuada de cianocobalamina puede ser diferente para cada paciente. Ésta depende de la edad del paciente y de la patología que se desee tratar. A continuación se indican las formas más frecuentemente recomendadas. Pero si su médico le ha indicado otra dosis distinta, no la cambie sin consultar con él o con su farmacéutico.Dosis intramuscular en adultos y adolescentes: • Estados carenciales de vitamina B12: Inicialmente de 100 a 250 mcg al día o 1000 mcg a días alternos durante 1 ó 2 semanas. Posteriormente de 250 a 1000 mcg al mes hasta la normalización de los niveles. • Anemia perniciosa: 100 mcg al día durante 7 a 12 días. Posteriormente se administrará la dosis cada 2 ó 3 semanas o cada mes. • Prueba de Schilling: 1000 mcg. En niños la dosis deberá ser establecida por el médico, ya que las necesidades varían con la edad.

Las recomendaciones de dosis para las presentaciones multicomponentes pueden variar en función del resto de componentes del preparado. ¿Qué precauciones deben tenerse? • Es importante respetar el horario pautado. Si se le olvida administrar una dosis hágalo tan pronto como sea posible y vuelva a la pauta habitual. Pero si falta poco tiempo para la próxima dosis no la duplique y continúe con el medicamento como se le había indicado. • En algunos casos, su médico le recomendará la administración simultánea de ácido fólico. bioquimica página 22

• En algunos casos, su médico le recomendará la administración simultánea de ácido fólico. • La cianocobalamina debe administrarse con especial precaución en caso de padecer gota o policitemia vera. La eficacia terapéutica de la vitamina B12 puede ser menor si el paciente presenta uremia, infecciones, déficit de hierro o ácido fólico y si está tomando medicamentos supresores de la médula ósea. • Se recomienda la administración de una dosis de prueba por vía intradérmica en aquellos pacientes en los que se sospeche sensibilidad a la vitamina B12. • Si los síntomas no mejoran o empeoran visite a su médico. ¿Cuándo no debe utilizarse? • En caso de alergia a la vitamina B12 o al cobalto o a alguno de los componentes del preparado (consulte los excipientes). Si experimenta algún tipo de reacción alérgica deje de administrar el medicamento y avise a su médico o farmacéutico inmediatamente. • En pacientes con enfermedad de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico). ¿Puede afectar a otros medicamentos? • Algunos medicamentos que pueden interaccionar con la cianocobalamina son: antiulcerosos como la cimetidina, omeprazol o ranitidina y antibióticos como el cloranfenicol. • Informe a su médico de cualquier otro medicamento que esté tomando. ¿Qué problemas pueden producirse con su empleo? • Los efectos adversos de este medicamento son, en general, poco frecuentes aunque pueden ser importantes. La cianocobalamina puede causar ocasionalmente dolor en el punto de inyección, diarrea pasajera, urticaria y erupciones en la piel. • Raramente puede producir otros efectos como disminución de los niveles de potasio en sangre, edema pulmonar o reacciones alérgicas graves. Consulte a su médico si advierte algo anormal. ¿Puede utilizarse durante el embarazo o la lactancia? • Generalmente, las necesidades diarias de vitamina B12 durante el embarazo se consiguen con una dieta adecuada. No obstante, en ocasiones puede aparecer una deficiencia leve de la misma que puede requerir una suplementación vitamínica. En general, no conviene administrar cianocobalamina por vía intramuscular ni a dosis altas durante el embarazo sin consultar con su médico. • La cianocobalamina pasa a la leche materna. Puede ser necesario administrar un suplemento vitamínico si no se obtiene la vitamina B12 suficiente con la dieta. Su médico le informará si es necesario un tratamiento de este tipo en su caso concreto. ¿Necesita receta médica? Sí. Aunque existen presentaciones que se pueden adquirir sin receta médica; sin embargo, se recomienda utilizarlo bajo supervisión del médico o farmacéutico.

¿Cómo se conserva? • Mantener el medicamento en un lugar fresco, sin humedad, lejos de fuentes de calor y luz directa. • No dejar al alcance de los niños. Nombres Comerciales Cromatonbic B12®, Optovite B12® Existen preparados multicomponentes que contienen cianocobalamina en su composición: Aminoveinte emulsion®, Antineurina®, Astenolit®, Azinc®, Becozyme C®, Benexolol B1-B6-B12®, bioquimica página 23

Aminoveinte emulsion®, Antineurina®, Astenolit®, Azinc®, Becozyme C®, Benexolol B1-B6-B12®, Calcio veinte emulsion complex®, Cernevit inyectable®, Cinfavit complex®, Dayamineral®, Dynamin®, Elevit®, Foli-Doce®, Forcemil®, Fosgluten®, Hepadif®, Mederebro®, Natifar®, Natimed®, Nervobion®, Nueromade®, Pantobamin®, Policolinosil®, Salvacolon®, Soluvit®, Stolina®, Ton Was®, Trimetabol®, Yodocefol®, Yoduk®, Yofolvit®

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