Rev Cubana Endocrinol 2000;11(2):90-7

Instituto Nacional de Endocrinología

RESPUESTA GLUCÉMICA E INSULINÉMICA Y NIVELES DE LÍPIDOS EN PACIENTES CON HIPOPITUITARISMO Dr. Arturo Hernández Yero, 1 Dr. Ramón Valdés Carrillo,2 Lic. Giovanna Pereira Roca3 y Dra. Raquel Jorge González 4

RESUMEN Con el objetivo de identificar la respuesta glucémica e insulinémica y los niveles de lípidos en sangre de pacientes con hipopituitarismo, bajo tratamiento sustitutivo hormonal, según las causas de la insuficiencia hipofisaria, se evaluaron 51 pacientes de la consulta clínica de hipófisis de nuestra institución con ese diagnóstico, reclutados en un período de 6 meses. Al momento del estudio los pacientes estaban en tratamiento sustitutivo hormonal o habían recibido cirugía o radioterapia hipofisaria según causa de la hipofunción hipofisaria. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia hipofisaria secundaria a enfermedad de Cushing o acromegalia. Se realizaron determinaciones de colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol y lipoproteína (a) y simultáneo a la extracción de sangre se insertó trocar para determinar glucemia e insulinemia basales y post-sobrecarga de 75 g de dextrosa oral. Se precisó el índice insulinemia/glucemia por cada grupo etiológico. Se realizó el cálculo del área bajo la curva y se compararon empleando el test de Wilcoxom y para someter a prueba la igualdad de las medias se empleó el análisis de varianza (ANOVA), con un nivel de significación estadística de p < 0,05. La media en años de duración del hipopituitarismo de los pacientes fue de 14,8 ± 9,9 y un promedio de edad al diagnóstico de 22,7 ± 12,6 años, con una talla media de 150,9 ± 11,3 cm. Se halló elevada proporción de pacientes con tratamiento de sustitución hormonal, pero ninguno había recibido tratamiento con hormona de crecimiento. Los valores de glucemia estuvieron en la normoglucemia baja con respuestas aplanadas, mientras que la insulinemia post-sobrecarga de glucosa estuvo elevada, con rangos amplios en todos los grupos etiológicos. El índice insulinémico glucémico medio más elevado lo presentó el grupo de pacientes con síndrome de Sheehan, que también manifestaron los niveles más altos de colesterol y triglicéridos. Se concluyó que la respuesta insulinémica ante una sobrecarga de glucosa oral está considerablemente elevada en los pacientes con diferentes causas de hipopituitarismo, pero que el síndrome de Sheehan presenta los valores más altos de hiperinsulinemia así como los trastornos lipídicos más manifiestos, como expresión de una mayor severidad del daño hipofisario. Descriptores DeCS: HIPOPITUITARISMO/metabolismo; LIPIDOS; HIPERINSULINEMIA/metabolismo; HIPERLIPIDEMIA/metabolismo.

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Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Agregado. Especialista de I Grado en Endocrinología. Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar. Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente.

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En los últimos años se ha planteado que los pacientes con hipopituitarismo pueden tener reducida su esperanza de vida por un incremento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.1,2 La causa del incremento en la mortalidad de estos pacientes es multifactorial, influyendo en forma decisiva los trastornos metabólicos consecutivos a la insuficiencia de una o varias de las hormonas hipofisarias. En la práctica médica es habitual la terapia de sustitución hormonal de pacientes adultos con hipopituitarismo con corticosteroides, hormonas tiroides y sexuales según su deficiencia endocrina e incluso existen dosis farmacológicas de dichas hormonas aceptadas internacionalmente,3 aunque no se llega a lograr la fisiología de la secreción glandular sustituida, por otra parte la sustitución con hormona de crecimiento (GH) en estos pacientes aún está limitada y la deficiencia de esta hormona se ha asociado con efectos adversos sobre el sistema cardiovascular que resultan en muerte prematura. 4,5 La insuficiente secreción de GH provoca trastornos metabólicos importantes que se expresan de manera más marcada en el metabolismo lipídico y de la glucosa, que se pueden manifestar por hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, disminución del HDLcolesterol e incremento de la LDL-colesterol.6 En estos cambios metabólicos está presente la hiperinsulinemia que se presenta ante la ingestión de carbohidratos y por no existir una secreción apropiada de las denominadas hormonas contrarreguladoras o antiinsulinicas, entre estas la GH parece ocupar un lugar importante. Por tal razonamiento hemos tratado de buscar un método sencillo que nos permita estudiar la respuesta hiperinsulinémica en un grupo de enfermos con hipopituitarismo de nuestra consulta y establecer comparaciones según grupos etiológicos, empleando en este caso el índice insulinémico/glucémico durante una sobrecarga de glucosa oral, para precisar la respuesta glucémica e insulinémica en pacientes con diferentes causas de insu-

ficiencia hipofisaria, además de estudiar el patrón lipídico de estos pacientes.

MÉTODOS Estudiamos 51 pacientes de la consulta de enfermedades hipofisarias de nuestra institución con diagnóstico previo de hipopituitarismo, reclutados en un período de 6 meses. Al momento de la investigación los pacientes estaban recibiendo tratamiento sustitutivo hormonal, se les había practicado cirugía o habían recibido radioterapia hipofisaria de acuerdo con la causa del hipopituitarismo (tabla 1). Excluimos aquéllos con insuficiencia hipofisaria secundaria a enfermedad de Cushing o acromegalia tratados. TABLA 1. Terapéutica empleada en los pacientes con hipopituitarismo

Caracterización terapéutica Cirugía Transfenoidal Transcraneal Radioterapia Terapia hormonal Tiroxina Cortisona Sexoesteroides Desmopresina

Total(n=51) n(%) 19(37,3) 13(25,5) 6(11,8) 5(9,8) 42(82,3) 44(86,3) 40(78,4) 8(15,7)

EXÁMENES DE LABORATORIO A todos los pacientes se les realizaron, en el Departamento de Pruebas Especiales del Instituto Nacional de Endocrinología, extracción de sangre de la vena antecubital para la determinación en ayunas de colesterol total, 7 triglicéridos,8 HDL-colesterol9 y lipoproteina (a)Lp(a),10 el LDL-colesterol se determinó por la fórmula de Friedwald modificada11 y simultáneo se insertó trocar para realizar determinaciones basales de glucemia 12 e

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R E S U LTA D O S

insulinemia13 y posterior a la administración por vía oral de 75 g de glucosa en 250 mL de agua, con dosificación de estas a los 30, 60, 90 y 120 min postsobrecarga de glucosa. Calculamos el índice o el cociente insulinémico/glucémico, que es el resultado de medir la insulinemia en microunidades por mililitro entre la glucemia en miligramos por decilitro. Se precisó además el índice de masa corporal (IMC),14 que es el resultado de dividir el peso corporal en kg entre la talla en m.2

En la tabla 2 aparece la caracterización etiológica del hipopituitarismo de acuerdo con el sexo, se observa que el grupo más frecuente en nuestra serie lo constituye la causa idiopática, con predominio del sexo masculino, le siguen en frecuencia, el adenoma hipofisario. A continuación observamos (tabla 3) el comportamiento promedio de las glucemias durante la realización de la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG), agrupados de acuerdo con las causas de la insuficiencia hipofisaria. Los niveles glucémicos se mantuvieron en valores normales en los límites inferiores basales, sin grandes fluctuaciones post-sobrecarga de glucosa y sin diferencias significativas por grupos. En cambio, en la tabla 4, se muestran los niveles medios (mediana) de la insulinemia, los niveles basales en valores adecuados están un poco más elevados en el síndrome de Sheehan, pero en cambio después de la sobrecarga de glucosa hay una elevación considerable a partir de los 30 min, con los valores más altos en el síndrome de Sheehan. En la tabla 5 se presentan los resultados medios del índice insulinémico/glucémico en los que observamos valores elevados, expresivos de hiperinsulinemia en todos los grupos etiológicos, que fueron significativamente más elevados en el Sheehan.

DISEÑO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Hicimos un estudio de tipo transversal en el que se identificaron las alteraciones metabólicas lipídicas y valores de glucemia e insulinemia basales y post-sobrecarga de glucosa oral. Calculamos el área bajo la curva15 y comparamos utilizando el test de Wilcoxom y para someter a prueba la igualdad de las medias, el análisis de varianza (ANOVA). El nivel de significación estadística fue p < 0,05. Aspectos éticos: a cada paciente incluido en la investigación le solicitamos su consentimiento y cooperación, les explicamos los objetivos del estudio, su importancia y la utilidad de las determinaciones y análisis realizados mediante acta de consentimiento informado. El protocolo fue aprobado por el Grupo de Ética y Control del Instituto.

TABLA 2. Caracterización etiológica del hipopituitarismo, según sexos Diagnóstico etiológico

Masculino n (%)

Femenino n(%)

Total n(%)

Idiopático Adenoma hipofisario Craneofaringioma Síndrome de Sheehan Otros

16(59,3) 7 (25,9) 2(7,4) 2(7,4)

4(16,7) 7(29,2) 5(20,8) 7(29,2) 1(4,2)

20(39,2) 14(27,5) 7(13,7) 7(13,7) 3 (5,9)

Total

27 (100)

24(100)

51(100)

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TABLA 3. Niveles de glucemia (mmol/L) en la sobrecarga de glucosa oral Diagnóstico

n

Idiopático 20 Adenoma 14 Craneofaringioma 7 Sheehan 7 Otros 3 Total

51

Basal

30 min

60 min

90 min

120 min

ABC

4,2±2,5* 2,9±0,7* 3± 0,4* 3,8± 0,7 4,2±1,9

5,4±2,6 4,9±0,9 4±0,9 5±1,3 4,8±1,4

5,1±3,2 4,9±1,9 4,2±0,9 5±1,8 3,5±2

5,2±3,1 4,7±1,4 4,2 ±1,7 4,8±1,1 4,1±2

5,1 ±3,5 4,2±1 4±0,6 4,8±1,5 4±1

4,6±4,5 4,1±4,5 3,8±2,3 4±4,8 0,5±1,9

3,6±1,7

5±2

4,8 ±2,4

4,8±2,3

4,6±2,4

4,2±4,3

*p < 0,05. Los datos están en media ±DE.

TABLA 4. Insulinemia (µU/mL) durante la sobrecarga de glucosa oral Diagnóstico

n

Idiopático

20

Adenoma

14

Craneofaringioma

7

Sheehan

7

Otros

3

Total

51

Basal

30 min

60 min

90 min

120 min

11,4 (2,7-38,9) 11,4 (2,3-25,6) 9,2 (6,1-25) 20,4 (7,2-126) 5,9 (1,8-17)

37,7 (6-103,8) 48,6 (12,6-110) 51,3 (6-115,2) 82,5 (8,3-203,7) 12,3 (11-24,6)

33 (11,6-271) 50,7 (13-87,9) 26,5 (12,4-84) 81 (48,3-102,6) 53 (5,7-81,7)

33 (11,8-150,9) 39,3 (10,4-86,2) 43,5 (24,8-65,4) 65 (34,4-81) 42,3 (9-144)

30,8 (12,6-134) 30,3 (11,1-78,9) 38 (17-224) 60 (27-191) 23,4 (1,6-138)

12,4 (1,8-126)

46,3 (6-203,7)

45,6 (5,7-271)

40,5 (9-150,9)

32,4 (1,6-224)

Datos en mediana (Rango)

TABLA 5. Valores medios del índice insulinémico/glucémico durante la sobrecarga de glucosa oral Diagnóstico

n

Basal

Idiopático Adenoma Craneofaringioma Sheehan Otros

20 14 7 7 3

0,2 ±0,1 0,3 ±0,1 0,2 ±0,1 0,5 ±0,7* 0,1 ± 0,2

Total

51

0,3 ± 0,3

30 min

60 min

90 min

120 min

0,5 ±0,3 0,6 ±0,4 0,8 ±0,5 1,2±1,1* 0,2±0,1

0,5 ±0,5 0,5 ±0,3 0,5±0,4 1±0,4 * 0,8±0,9

0,5 ±0,3 0,6 ±0,3 0,7 ±0,3 0,8±0,3 0,9±1,1

0,5 ±0,3 0,4 ±0,2 1±1 1±1,2 0,7±0,9

0,6 ± 0,6

0,6 ± 0,4

0,6 ± 0,4

0,6 ± 0,7

*p < 0,05. Los datos están en media ± DE.

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TABLA 6. IMC y lípidos según diagnóstico del hipopituitarismo Diagnóstico

n

IMC (kg/m2)

Colesterol (mmol/L)

Trglicéridos (mmol/L)

HDL-Col (mmol/L)

Idiopático

20

22,4 ±4

4,7 ±1,1*

1,8±1,6

1,1±0,4

Adenoma

14

24,8±3,7

4,6±1,1*

1,5±0,6

1±0,3

Craneofaringioma 7

24,5±4,9

5±1

2,6±1

0,9±0,3

Sheehan

7

24,8 ±3,1

6,1±2,5*

3,2±2,6*

1±0,3

Otros

3

23,4±2,7

3,9±2,4

1,4±1,3

1,3±1,3

Total

51

23,7±3,9

4,8±1,5

2±1,5

1,1±0,6

Lp(a) Mg/dL 10,9 (1,5-79) 20,7 (2,6-189) 16,2 (0,7-139) 9,8 (1,3-84) 3,5 (33,2-23) 13,5 (0,7±189)

*p