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Eur Respir J 2005; 6: 256-262 Copyright©ERS Journals Ltd 2005

ORIGINAL

Resultados de un trasplante corazón-pulmón y trasplante de pulmón secuencial bilateral para la fibrosis quística: estudio nacional en el RU J.S. Ganesh, C.A. Rogers, R.S. Bonser y N.R. Banner, en representación del grupo directivo de la UK Cardiothoracic Transplant Audit

RESUMEN: Los pacientes con fibrosis quística (FQ) que requieren un trasplante para la insuficiencia respiratoria pueden someterse a un trasplante de corazón-pulmón (TCP) o un trasplante de pulmón secuencial bilateral (TPSB). La elección de la intervención varía entre cirujanos, centros y países. Los autores del presente estudio investigaron si el tipo de intervención influyó en el resultado en pacientes adultos con FQ sometidos a un trasplante en el RU entre julio de 1995 y julio de 2002. Las puntuaciones de propensión para la recepción de un TPSB comparado con TCP se derivaron utilizando una regresión logística. Para comparar la supervivencia se utilizó una regresión de Cox. En total, se identificaron 88 TPSB y 93 TCP. En conjunto, las características de los pacientes fueron similares, pero los receptores de un TCP tuvieron mayores probabilidades de recibir oxigenoterapia a largo plazo y de haberse sometido a una reanimación previa. En 4 años se produjeron 72 muertes (29 TPSB y 43 TCP). Se identificó una tendencia hacia una mayor supervivencia no ajustada después de un TPSB pero, después del ajuste, no se identificaron diferencias (cociente de riesgo = 0,77; intervalo de confianza del 95% 0,29-2,06). El tiempo hasta el primer episodio de rechazo y las tasas de infección también fueron similares. Se utilizó un total del 82% de corazones de receptores de un TCP como trasplantes de corazón dominó. En conclusión, después de un ajuste para la comorbilidad, factores del donante y tiempo de isquemia, se puso de relieve un resultado similar para el trasplante de corazón-pulmón y el trasplante de pulmón secuencial bilateral. El uso de un trasplante de corazón dominó mejoró el impacto del trasplante de corazón-pulmón en la disponibilidad total de órganos.

FILIACIONES UK Cardiothoracic Transplant Audit, Clinical Effectiveness Unit, Royal College of Surgeons of England, Londres, RU. CORRESPONDENCIA N.R. Banner, Cardiothoracic Transplant Unit, Royal Brompton & Harefield NHS Trust, Harefield Hospital, Hill End Road, Harefield, Middlesex UB9 6JH, Reino Unido. Correo electrónico: [email protected]. Recibido: 17 de junio de 2004. Aceptado: 24 de febrero de 2005. La presente investigación se llevó a cabo con la ayuda económica del Department of Health, Londres.

PALABRAS CLAVE: adultos, fibrosis quística, trasplante de pulmón, resultados, supervivencia.

E

ntre individuos blancos, la fibrosis quística (FQ) es la enfermedad hereditaria más frecuente que amenaza la vida del paciente. En el Reino Unido afecta a 7.500 pacientes en cualquier momento 1, y en Estados Unidos, a ~30.000 pacientes, siendo 10 millones de norteamericanos portadores asintomáticos del gen defectivo de la FQ2. A pesar de la naturaleza multisistémica de la enfermedad, las complicaciones pulmonares son la causa de la muerte en > 95% de pacientes3. En la actualidad, el trasplante es el único tratamiento eficaz para pacientes FQ con insuficiencia respiratoria4-6 y constituye una tercera parte de los procedimientos de trasplante pulmonar secuencial bilateral (TPSB) en niños y adultos, documentados a la International Society

Para comentarios editoriales véase página 251.

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for Heart and Lung Transplanta-tion7,8. Los pacientes con FQ son el grupo individual de mayor tamaño de pacientes con neumopatía supurativa en estadio final enviados para un trasplante9. En la actualidad, un 4050% de pacientes FQ fallece mientras está en lista de espera debido a la escasez de pulmones de donante6. Se han documentado por separado los beneficios de supervivencia y la mejoría de la función pulmonar para pacientes FQ después de un trasplante de corazón-pulmón (TCP)10-12 y TPSB13,14. Se han descrito de forma preliminar los resultados iniciales de un trasplante de pulmón a partir de una auditoría nacional en el RU 15. En el presente estudio, los autores han investigado si el tipo de intervención (TPSB o TCP) afecta al resultado después de un trasplante para FQ, utilizando la base de datos de la auditoría nacional en el RU.

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European Respiratory Journal Print ISSN 0903-1936 Online ISSN 1399-3003

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RESULTADOS DE UN TRASPLANTE CORAZÓN-PULMÓN Y TRASPLANTE DE PULMÓN SECUENCIAL BILATERAL PARA LA FIBROSIS QUÍSTICA

MÉTODOS La UK Cardiothoracic Transplant Audit es un estudio nacional, prospectivo de cohorte en el que se han obtenido datos desde abril de 1995 sobre todos los procedimientos de trasplante intratorácico en el RU. La auditoría obtiene datos cuando se registran los pacientes en la lista de espera nacional para un trasplante de corazón y/o pulmón, en el momento del trasplante y en períodos de seguimiento seleccionados (a los 90 días y, acto seguido, con carácter anual). En el presente estudio, se analizó retrospectivamente a pacientes adultos con FQ (≥ 16 años de edad) sometidos por primera vez a un trasplante aislado de pulmón o un TCP de donantes cadavéricos entre julio de 1995 y junio de 2002. Se excluyeron 7 dobles trasplantes de pulmón en bloque llevados a cabo durante este período. La principal variable analizada del estudio fue la supervivencia a los 4 años. Los pacientes supervivientes se censuraron en su último seguimiento documentado o a los 4 años (cualquiera que ocurrió primero). Las variables secundarias fueron el tiempo hasta el primer episodio de rechazo tratado, número de episodios infecciosos tratados, cambio del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y uso de un corazón dominó (TCP) o de donante (TPSB). Las características del donante y del receptor previas al trasplante se compararon utilizando una prueba de la ji2/prueba exacta de Fisher (datos categóricos) o la prueba de Kruskal-Wallis (variables continuas). Se eligió de preferencia la prueba exacta de Fisher más que la de la ji2 cuando > del 20% de las frecuencias predecibles fueron menos que 5. Todos los análisis se ajustaron para las posibles variables de confusión. Las diferencias en las covariantes del receptor se resumieron utilizando puntuaciones de propensión16,17. Derivada utilizando una regresión logística, la puntuación de propensión es la probabilidad de recibir un TP (más que un TPSB), que está supeditada al perfil de riesgo del receptor. Para ajustar el efecto del tratamiento (TCP comparado con TPSB) para las diferencias en las covariantes del receptor no tenidas en cuenta por otras variables incluidas en el análisis del resultado se utilizaron los centiles de la puntuación de propensión. Se ha puesto de relieve que los quintiles de puntuación de propensión reducen un 80% del sesgo de las variables usadas para derivar la puntuación16. La limitación del número de covariantes reductoras del sesgo incluidas en los análisis del resultado con este método es de particular relevancia cuando el estudio es de pequeño tamaño y los acontecimientos, poco numerosos. Las variables del receptor incluidas en la puntuación de propensión fueron las siguientes: edad (agrupada como 16-22 años, 23-30 años, y > 30 años); sexo; índice de masa corporal (IMC; agrupado como < 17,5, 17,6-19,3, y > 19,4 kg/m2); diferencia en el peso del receptor en el momento del trasplante y peso ideal para la edad y sexo (3 categorías; diferencia > 15 kg, diferencia de 10-15 kg, y diferencia < 10 kg)18; FEV1 y capacidad vital forzada como porcentaje del valor de referencia (FVC; < 30% comparado con > 30% del valor de referencia para FEV1 y < 40% comparado con > 40% del valor de referencia para FVC); antecedentes de oxigenoterapia domiciliaria; antecedentes de toracotomía previa; diabetes; aclaramiento de creatinina (< 75 ml/min2, 75-100 ml/min2, > 100 ml/min2); concentración de bilirrubina; infección; e ingreso hospitalario previo al trasplante. En el cálculo de la puntuación de propensión no se incluyeron los antecedentes de reanimación previa y ventilación previa ya que todos los acontecimientos se produjeron en el grupo TCP. La capacidad del modelo para discriminar entre TPSB y TCP se evaluó utilizando el área bajo la curva de la carac-

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terística operante de receptor (ROC) y el ajuste del modelo se evaluó utilizando la prueba de la ji2 de Hosmer-Lemeshow. Para comparar la supervivencia entre ambos grupos se utilizó una regresión de Cox19, con y sin un ajuste para el volumen del centro (6 categorías; 3 categorías de centros con > 40 trasplantes cada uno, 2 categorías de centros con 10-15 procedimientos cada uno, y una sexta categoría de dos centros que habían efectuado menos de 5 trasplantes cada uno). Los análisis se ajustaron para lo siguiente: cuartiles de puntuación de propensión; antecedentes de reanimación previa; oxigenoterapia domiciliaria; ventilación previa al trasplante; estado diabético; FEV1 y grupos de peso ideal (según lo descrito previamente) en el receptor; variables del donante; año del trasplante (en dos épocas; julio de 1995-junio de 1999 y julio de 1999-junio de 2002); y tiempo desde la inclusión en la lista hasta el trasplante (en 5 grupos; ≤ 30 días, 31-90 días, 91-180 días, 181-365 días y > 365 días). En el modelo se incluyeron las variables siguientes del donante: edad del donante (agrupada como < 22 años, 22-34 años y > 35 años); sexo; desajuste para citomegalovirus (CMV) (donante CMV positivo, receptor CMV negativo); antecedentes del donante (incluidos los antecedentes del tabaquismo, alcoholismo y/o drogodependencia); uso de soporte inotrópico en el donante y tiempo de isquemia (agrupado como < 3 horas, 3-4 horas y > 4 horas). El tiempo de isquemia para el TPSB se consideró como el tiempo desde el pinzamiento en el donante hasta la reperfusión del primer pulmón. Se imputaron los tiempos omitidos de isquemia, utilizando datos parciales, cuando estuvieron disponibles. Por ejemplo, si el tiempo desde la llegada del órgano a la reperfusión era conocido, pero se había omitido el momento del pinzamiento, se añadió al tiempo registrado el tiempo mediano del trayecto desde el hospital donante hasta el receptor. El tiempo hasta el primer episodio de rechazo también se comparó utilizando una regresión de Cox, después de un ajuste para los cuartiles de puntuación de propensión y el desajuste CMV. Para todos los modelos de supervivencia ajustado se verificó la asunción de riesgos proporcionales. Las tasas de infección por trasplante para ambos grupos se compararon utilizando una regresión binomial negativa después de un ajuste para los cuartiles de puntuación de propensión, desajuste CMV y duración del seguimiento. El ajuste del modelo se evaluó utilizando la prueba de la ji2. En la cohorte de pacientes adultos FQ (≥ 16 años) registrados en la lista de espera para un TCP o TPSB entre julio de 1995 y junio de 2002, se compararon el tiempo de espera hasta el trasplante y la mortalidad mientras los pacientes estaban en lista de espera utilizando el método de Kaplan-Meier. RESULTADOS Se estudiaron un total de 181 pacientes adultos (≥ 16 años de edad) FQ sometidos por primera vez a un trasplante (99 TPSB y 93 TCP) entre julio de 1995 y junio de 2002 en 7 centros del RU (fig. 1). En el RU el TCP era el procedimiento predominante hasta el 2000, pero, desde entonces, es más frecuente el TPSB (p = 0,03, prueba de la ji2 para la tendencia). Las características del donante y el receptor fueron similares a través de ambos grupos de pacientes FQ (tabla 1). Las únicas diferencias fueron los antecedentes de reanimación para un episodio de casi muerte súbita, el uso de oxigenoterapia ambulatoria en el domicilio, el aclaramien-

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RESULTADOS DE UN TRASPLANTE CORAZÓN-PULMÓN Y TRASPLANTE DE PULMÓN SECUENCIAL BILATERAL PARA LA FIBROSIS QUÍSTICA

TABLA 1

Características previas al trasplante de los pacientes con fibrosis quística (FQ) y donantes de órgano

Características Pacientes con FQ Individuos (n) Edad (años) Varones (n) Estatura (cm) Peso (kg) IMC Toracotomía previa Reanimación previaa Diabetes Administración de prednisolonaa Bilirrubina, µmol/l Creatininab, µmol/l Aclaramiento de creatininaa, ml/min Oxigenoterapia domiciliaria (n) FEV1 la Valor de referencia (%)a < 30% valor referencia (n) > 30% valor referencia (n) FVC la Valor de referencia (%)a < 40% valor referencia (n) > 40% valor referencia (n) Ingresados en momento del trasplante (n) Ventilación en momento del trasplante (n) Infección preoperatoriaa (n) Características del donante Edad (años) Varones (n) Estado de saludb Inotropos (n) Estatura (cm) Peso (kg) IMC CMV positivos (n) Desajuste CMV (n) Tiempo de isquemia (min) Incompatibilidad de grupo sanguíneo (n)

TPSB

TCP

Valor de p

88 24 (20-28) 48 (55) 164,5 (159-171) 50 (44-56) 18 (17-20) 5 (6) 0 22 (25) 31 (35) 7 (5-9) 80 (66-89) 86 (76-100) 49 (56)

93 26 (21-31) 54 (58) 166 (158-173) 50 (43-57) 18 (17-20) 6 (6) 8 (9) 35 (38) 43 (46) 7 (5-11) 73 (55-94) 96 (77-122) 74 (80)

0,1 0,6 0,5 0,8 0,5 0,8 0,004 0,07 0,1 0,2 0,3 0,03 0,001

0,8 (0,65-0,91) 20 (16-25) 79 (90) 9 (10

0,7 (0,55-0,95) 20 (16-25) 82 (88) 11 (12)

0,3 0,4 0,7

1,55 (1,2-2) 35 (29-47) 54 (61) 34 (39) 15 (17) 0 68 (79)

1,5 (1,1-2,1) 34 (26-45) 60 (65) 33 (35) 26 (28) 3 (3) 73 (79)

0,6 0,6 0,7 0,08 0,2 0,9

29 (21-39) 38 (43) 23 (26) 19 (22) 166 (160-175) 65 (55-70) 22,5 (20-24) 35 (41) 25 (28) 309 (260-360) 12 (14)

28 (16-37) 45 (48) 19 (20) 14 (15) 165 (160-172) 63 (55-70) 22,5 (20-24) 38 (41) 27 (29) 215 (182-268) 10 (11)

0,2 0,5 0,4 0,3 0,6 0,7 1,0 1,0 0,9 < 0,001 0,6

Los datos se presentan como n, n (%) y medianas (límites intercuartil) a menos que se especifique lo contrario. TPSB: trasplante de pulmón secuencial bilateral; TCP: trasplante de corazón-pulmón; IMC: índice de masa corporal; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; CMV: citomegalovirus. a< 5% de valores omitidos. bIncluye alcoholismo, tabaquismo o drogodependencia.

Receptores FQ, n = 219

Adultos, n = 188 Trasplante doble de pulmón en bloque, n=7

Trasplante pediátrico y de hígado combinado, n = 31 TPSB, n = 88 Población del estudio TCP, n = 93

FIGURA 1. Denominación de la población del estudio en pacientes con fibrosis quística (FQ) sometidos a un trasplante de la población FQ total de trasplante del RU. TPSB: trasplante pulmonar secuencial bilateral; TCP: trasplante de corazónpulmón.

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to de creatinina y el tiempo de isquemia. El número de pacientes que habían experimentado episodios de casi muerte súbita (p = 0,004) y que requirieron oxigenoterapia a largo plazo (p = 0,001) fue mayor en el grupo TCP. El aclaramiento de creatinina calculado (utilizando la fórmula de Cockroft-Gault20) también fue mayor en el grupo TCP (p = 0,02), mientras que el tiempo de isquemia fue más prolongado en el grupo TPSB (p < 0,001). En el grupo TCP también hubo un mayor número de pacientes diabéticos (p = 0,007) y un mayor número de pacientes que en el momento del trasplante recibían tratamiento hospitalario (p = 0,08). Se observaron diferencias significativas en la preferencia del centro por el tipo de transplante (p < 0,001). El TPSB se efectuaba en 7 centros, pero sólo 3 realizaban TCP; uno de los centros de mayor tamaño sólo efectuaba TPSB. En los 3 centros que efectuaban ambos procedimientos, el TCP era más frecuente (fig. 2). El modelo para derivar las puntuaciones de propensión de las covariantes del receptor estuvo bien calibrado (falta de ajuste, p = 0,64) y mostró una buena discriminación (área bajo la curva ROC = 0,77).

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RESULTADOS DE UN TRASPLANTE CORAZÓN-PULMÓN Y TRASPLANTE DE PULMÓN SECUENCIAL BILATERAL PARA LA FIBROSIS QUÍSTICA

Supervivencia En el momento del análisis, habían fallecido 72 receptores FQ. Para toda la cohorte, la supervivencia actuarial a los 4 años fue del 56% (intervalo de confianza (IC) del 95% 47-63). El seguimiento mediano de los supervivientes fue de 48 y 35 meses en el grupo TCP y TPS, respectivamente. La supervivencia no ajustada de Kaplan-Meier reveló una tendencia hacia una mejor supervivencia en el grupo TPSB (p = 0,09; prueba del log-rank; fig. 3). La supervivencia no ajustada a los 4 años para los grupos TCP y TPSB fue del 51% (IC del 95% = 40-61) y del 60% (IC del 95% = 46-71), respectivamente. Después de un ajuste para las puntuaciones de propensión, el tiempo en lista de espera, factores específicos de receptor, tiempo de isquemia y factores del donante, no se identificó una diferencia significativa en la supervivencia entre ambos grupos (cociente de riesgo (TPSB comparado con TCP) = 0,64; IC del 95% = 0,35-1,18; p = 0,15). Cuando el análisis también se ajustó para el centro, en el grupo TCP el riesgo de mortalidad se redujo todavía más (cociente de riesgo (TPSB comparado con TCP) = 0,77; IC del 95% = 0,29-2,06; p = 0,60). La asunción de riesgos proporcionales fue sostenible para ambos modelos (prueba de la no proporcionalidad, p = 0,42 y p = 0,44, respectivamente).

70 60

Trasplantes (n)

J.S. GANESH ET AL

50 40 30 20 10 0 A

B

C

D E Centros

F

G

FIGURA 2. Número de trasplantes de pulmón secuenciales bilaterales ( corazón-pulmón (

) y de

) efectuados en los centros.

FEV1 postoperatorio Sólo se obtuvo sistemáticamente información sobre el FEV1 postoperatorio desde enero del 2001 y fue incompleta. En total, a los 4 años del seguimiento, en 19 de los 34 supervivientes de un TCP se disponía de un registro de FEV1 (mediana [LIC] = 2,7 l [2,13-4,16]) y a los 4 años de un TPSB, en 17 de 25 supervivientes se disponía de un registro del FEV1 (mediana [LIC] = 2,83 l [2,18-3,17]). Para todos los receptores de un TCP excepto 3 se documentó el valor preoperatorio de FEV1. A los 4 años de seguimiento, la diferencia entre el valor preoperatorio y postoperatorio del FEV1 era una mediana (LIC) de 1,96 l (1,04-2,73) para el grupo TCP y de 2,03 l (1,58-2,52) para el grupo TPSB. La clasificación de los valores del FEV1 a los 4 años del trasplante como porcentajes de los mejores valores postrasplante de FEV121 reveló un síndrome de bronquiolitis obliterante (SOB) de categoría 0 para 17 de los datos disponibles en receptores de un TPSB y 15 de 19 (79%) de los datos disponibles en receptores de un TCP. Un receptor de TCP correspondió a una categoría 1 de SOB, mientras que los 3 restantes correspondieron a una categoría 3 de SOB.

Supervivencia, %

100 Rechazo e infección El tiempo mediano hasta el primer episodio detectado de rechazo fue de 22 días (límites intercuartil [LIC] = 11-60 días) para el TPSB y de 25 días para el TPC (LIC = 13-263 días). Después de un ajuste para los cuartiles de la puntuación de propensión y el desajuste CMV, no se identificó una diferencia significativa en el tiempo hasta el primer rechazo entre los grupos TPSB y TCP (cociente de riesgo = 0,99; IC del 95% = 0,65-1,51; p = 0,97). La asunción de riesgos proporcionales fue sostenible (prueba de la no proporcionalidad; p = 0,41); no se observó un diferencia en el número de episodios de infección entre ambos tipos de trasplante (cociente de la tasa de incidencia = 0,79; IC del 95% = 0,44-1,43; p = 0,45).

75

50

25

0 0

1 2 3 Tiempo desde el trasplante, años

4

FIGURA 3. Estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier no ajustadas para el trasplante de pulmón secuencial bilateral (– – –) y el trasplante de corazón-pulmón (–––) en receptores con fibrosis quística (p = 0,09). - - - - : 30 días.

ta de “localización rápida” y en los 9 corazones restantes no se registró la razón. Para los receptores de corazones de donantes TPSB y receptores de corazones dominó la supervivencia a los 4 años fue del 72,6% (IC del 95% = 57,3-83,2) y del 77,0% (IC del 95% = 65,5-85,0), respectivamente (prueba del log-rank, p = 0,77). Los autores del presente estudio no pudieron evaluar el desarrollo de vasculopatía del aloinjerto cardíaco, porque la base de datos se estableció para obtener un número limitado de variables para los objetivos de la auditoría.

Utilización de órganos Se comparó el trasplante de corazones de donantes TPSB frente a la utilización de corazones dominó de los receptores FQ; se trasplantaron 54 (61%) de los 88 corazones de donantes TPSB, el corazón no se recuperó en 34 (39%) donantes, y en la tabla 2 se detallan las razones especificas para la no recuperación. En el grupo TCP, se utilizaron 76 (82%) corazones dominó y no se utilizaron 17 (18%). Para 7, se debió al tamaño del corazón dominó, en un caso no hubo respuesta a la ofer-

Tiempo de espera y mortalidad durante el período en lista de espera Entre julio de 1995 y junio del 2002, se registró un total de 451 pacientes adultos con FQ (≥ 16 años de edad) para un TCP (n = 241) o TPSB (n = 210). En el momento del análisis, 29 seguían en lista de espera y 20 habían sido retirados de la lista (4 pacientes se registraron de nuevo ulteriormente y continuaron en ella hasta someterse al trasplante, 4 fallecieron y se desconocía el estado de los 12 restantes). En total, 232 pacientes recibieron un trasplante (101 TCP y 119 TPSB, 6 de

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RESULTADOS DE UN TRASPLANTE CORAZÓN-PULMÓN Y TRASPLANTE DE PULMÓN SECUENCIAL BILATERAL PARA LA FIBROSIS QUÍSTICA

TABLA 2

Razones de la no recuperación de corazones en donantes de pulmón secuenciales bilaterales

Razones Individuos (n) La familia no concedió el permiso Donante no apropiado, antecedentes Donante no apropiado, tamaño Receptores no apropiados Disfunción de órganos Inotropos Otra enfermedad Lesión de órgano Tiempo excesivo de isquemia fría Corazón recuperado sólo para las válvulasa Donante no apropiado, razón médica El equipo de zona consideró que el órgano no era viable Otra causa identificada

34 4 (12) 2 (6) 2 (6) 5 (14) 6 (17) 3 (9) 1 (3) 1 (3) 1 (3) 1 (3) 3 (9) 3 (9) 2 (6)

Los datos se presentan como n (%) a menos que se especifique lo contrario. aRazón desconocida.

doble pulmón en bloque y 6 trasplantes lobares vivos bilaterales). Este número supera el incluido en la cohorte principal del estudio, ya que los trasplantes se efectuaron después de finales de junio de 2002. Para esta cohorte el período de tiempo hasta el trasplante difirió significativamente (p < 0,001, prueba del log-rank) entre los grupos TCP (mediana [LIC] = 337 días (122-867) y TPSB (mediana [LIC] = 736 días [312-1.410]). La mayor parte de pacientes recibieron el trasplante para el que inicialmente se habían registrado; 3 de 101 receptores TCP estaban registrados para un TPSB y 27 de 131 receptores TPSB estaban registrados para un TCP. Fallecieron mientras estaban en lista de espera 174 pacientes: 101 en el grupo TCP y 73 en el grupo TPSB. Se identificó una diferencia significativa en el tiempo hasta la muerte mientras estaban en lista de espera (p < 0,001, prueba del log-rank) entre los grupos TCP (mediana [LIC] = 561 días [207-1.103]) y el grupo TPSB (mediana [LIC] = 957 días [379-período no definido]). DISCUSIÓN A pesar que Hardy y cols.22 efectuaron el primer trasplante de pulmón en 1963, no fue hasta la experiencia inicial con el TCP combinado a principios de la década de los ochenta en que se logró un a sustitución satisfactoria de los pulmones en seres humanos23-25. Más tarde, se desarrollaron las técnicas de trasplante de pulmón individual aislado y de doble pulmón (TPD). Los pacientes con FQ experimentan insuficiencia respiratoria asociada a sepsis pulmonar bilateral y, por lo tanto, requieren la sustitución de ambos pulmones, lo que se traduce en la necesidad de un TCP, TPSB o TPD en bloque. Para la FQ se han descrito el trasplante de pulmón individual aislado y la neumonectomía, pero sólo se han utilizado en raras circunstancias26. En el pasado, se había recomendado el TPD, pero las preocupaciones relacionadas con la curación dieron lugar a su suspensión14. El TPD se excluyó del presente estudio debido al reducido número de trasplantes efectuados en el período del estudio. El TPSB evita el riesgo de vasculopatía del aloinjerto cardíaco, que puede ser del 12% después de un TCP combinado27. También se evita el riesgo de trasplantar un corazón denervado y sus problemas asociados9. Las tasas de reintervención debido a hemorragia pueden ser del 28% en el TCP28 y en algunos centros los resultados iniciales del TCP para pacientes FQ fueron decepcionantes29, mientras

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que los obtenidos por otros investigadores fueron más alentadores, con tasas de supervivencia a los 5 años de hasta de un 52%11,30. Los primeros informes documentaron una incidencia elevada de complicaciones de las vías respiratorias después de TPSB, que no se observaron en el TCP, pero, más tarde, la incidencia de estas complicaciones en el TPSB ha disminuido14. Una de las características atractivas del TCP es el potencial de corazón de donante dominó, preparado por completo para un trasplante de donante vivo. En un estudio reciente se ha hecho hincapié en la ventaja potencial de un corazón de donante dominó sobre el de cadáver31. En el presente estudio, los receptores TCP y TPSB fueron similares en sus características pretrasplante, a pesar de que los receptores TCP recibieron con más frecuencia oxigenoterapia domiciliaria y se caracterizaron por una mayor incidencia de reanimación previa. En los receptores TCP se observó un mejor aclaramiento de creatinina que en receptores de TPSB. Así mismo, en el grupo TCP hubo un mayor número de diabéticos y en este grupo un número proporcionalmente mayor de receptores recibía tratamiento hospitalario en el momento del trasplante, a pesar que esto no fue estadísticamente significativo. Se observaron preferencias significativas de centro por un procedimiento sobre otro, y esto se evaluó analizando la supervivencia con y sin un ajuste para el centro. En el presente estudio se observó una reducción significativa del número de procedimientos TCP desde el 2000, y se considera que esto puede deberse a la disminución general en la actividad de trasplantes en el RU, junto con el cambio de tendencias en la disponibilidad y demanda de órganos. Se puso de relieve que la supervivencia a los 4 años, no ajustada para las diferencias en la comorbilidad entre ambos grupos, tuvo tendencia a favorecer el TPSB. No obstante, cuando la supervivencia se ajustó para la comorbilidad y los factores del donante, no se observó una ventaja significativa de supervivencia después de TPSB o TCP. Se comparó el tiempo hasta el primer episodio de rechazo y las tasas de episodios de infección a los 4 años y se observó que fueron similares en ambos grupos. La información sobre el FEV1 postoperatorio sólo se había obtenido desde enero de 2001, y fue similar a través de los grupos, a pesar de que el número de datos fue demasiado reducido para permitir la extracción de una conclusión definitiva. El análisis del uso de corazones de donantes TPSB y corazones dominó de receptores TCP reveló una mayor proporción de corazones usados de donantes dominó, lo que mejoró el impacto del uso del corazón en el TCP. En ambos grupos los tiempos de espera fueron diferentes en el sentido de que los pacientes FQ registrados para un TPSB esperaron durante más tiempo para el trasplante y su supervivencia también fue más prolongada mientras estaban en lista de espera. Un reducido número de pacientes registrados para un TCP terminaron recibiendo un TPSB y, al contrario, lo que sugiere que en el RU el TCP y TPSB se han utilizado de modo comparable. Los pacientes en lista de espera para un TCP fallecieron significativamente más temprano que los pacientes que esperaban un TPSB, a pesar de llevar menos tiempo en lista de espera, lo que respalda el concepto de que en el momento de registrarse en la lista de espera y, por tanto, del trasplante, estaban más enfermos. El presente estudio adolece de las limitaciones predecibles en un estudio observacional multicéntrico. El tipo de intervención no se asignó aleatoriamente. Los autores de la presente investigación trataron de efectuar un ajuste para el sesgo debido a las diferencias en el riesgo entre ambos grupos a través del uso de las puntuaciones de propensión

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RESULTADOS DE UN TRASPLANTE CORAZÓN-PULMÓN Y TRASPLANTE DE PULMÓN SECUENCIAL BILATERAL PARA LA FIBROSIS QUÍSTICA

y la inclusión de factores clave del donante y el receptor en los modelos de regresión. El modelado de la regresión nunca puede tener en cuenta por completo los desequilibrios de grupo, y las estimaciones ajustadas pueden seguir siendo propensas a cierta confusión residual. No obstante, es poco probable que dicha confusión cambie la conclusión. Los datos utilizados en el presente estudio se obtuvieron como parte de una auditoría multicéntrica de trasplante de órganos torácicos y no se diseñó específicamente para abordar la elección de la intervención en pacientes FQ. Como consecuencia, los autores de presente estudio no pudieron proporcionar detalles de la vasculopatía del aloinjerto cardíaco en corazones dominó, a pesar que un estudio reciente de uno de los centros participantes en la auditoría documentó resultados de esta complicación31. El tratamiento postoperatorio fue específico de cada centro, no se registró con detalle y, por lo tanto, en el presente estudio no pudo tenerse en cuenta. Sin embargo, los datos reflejan el resultado de una serie de gran tamaño, no seleccionada y sucesiva, de pacientes con FQ tratados en el RU. Los datos de la auditoría se validan de manera apropiada por medio de los programas sistemáticos de validación con ordenador, efectuados con carácter bimensual, y mediante una validación de las notas de casos, para la precisión y coherencia. No puede excluirse la posibilidad de que se haga evidente una ligera diferencia en el resultado de ambos procedimientos cuando se haya reclutado un número mucho mayor de casos. CONCLUSIÓN Los hallazgos de la presente investigación sugieren que el trasplante de pulmón secuencial bilateral y el trasplante de corazón-pulmón depararon resultados similares en pacientes con fibrosis quística e insuficiencia respiratoria, una vez se ajustaron la gravedad de la enfermedad y la comorbilidad. Por lo tanto, la elección de la intervención seguirá determinada por la preferencia del centro/cirujano y estará influida por factores como la disponibilidad de órganos de donante y la posibilidad de que en el centro esté establecido un programa de trasplante de corazón dominó. AGRADECIMIENTOS Los miembros del grupo directivo de la UK Cardiothoracic Transplant Audit son los siguientes: P. Braidley (Northern General Hospital, Sheffield); J.H. Dark (Freeman Hospital, Newcastle); M. Elliott (Great Ormond Street Hospital for Children, Londres); B. Gutteridge (Representative of National Specialist Commissioning Advisory Group [NSCAG], Department of Health, Londres); A. Khaghani (Harefield Hospital, Harefield); J. van der Meulen (Clinical Effectiveness Unit [CEU]), The Royal College of Surgeons of England, Londres); A.J. Murday (Scottish Cardiopulmonary Transplant Unit, Glasgow); J. Wallwork (Papworth Hospital, Papworth); y N. Yonan (Wythenshawe Hospital, Manchester). Los coordinadores de la unidad fueron los siguientes: S. Beer, H. Constance, Y. Davenport, J. Hasan, M. Kerr, V. Salter, K. White y P. Whitmore.

2 Cystic Fibrosis Foundation. Facts about CF. http://www.cff.org/publi-

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Los autores desean expresar su agradecimiento al Data Executive del UK Transplant, Bristol que, inicialmente, obtuvo y adaptó los datos para el análisis por la UK Cardiothoracic Transplant Audit.

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