Revista Médica de Costa Rica y Cenlroamérica LXIII (535) 49 - 56; 1996

OTORRINOLARINGOLOGíA

RESULTADOS QUIRURGICOS DE LAS DACRIOCISTORRINOSTOMIAS*** Arturo Brenes Gamboa*; Xinia Arias Cordero**.

SUMMARY A retrospective review was conducted on 48 patients treated at the Rafael Angel Calderón Guardia Hospital from 1979 to 1993 for obstruction of the lacrimal excretory system. A dacryocystorhinostomy was performed on ¡hese patients in order to re-establish the normal function of the lacrimal apparatus. A silicone tube was used as a splint on 12 of the patients, with good results; 9 patients (75 %) were completely cured, and only 3 (25 %) experienced recurrence of the obstruction. Among the remainig patients, those who were no treated with the silicone tube splint, recurrence was experience by 9%. Dilation of !he tear duct system was performed on 96% oC the patients without good results, so that * **

Médico Asistente Especialista O.R,L. Hospital William ABen, Tun'ialba. Médico Asistente Especialista O.R,L Hospital Max Peralta, Cartago.

*** Realizadas en el H.C.G. entre 1979 y 1993.

surgical treatment was proposed. The principal sympton found was ephipora, of wich the most frequent cause was cronic dacryocystitis.

INTRODUCCION: La OCR se describe como una técnica quirúrgica que restablece la comunicación entre el saco lacrimal y la fosa nasal, con el propósito de permeabilizar su drenaje en los casos en los cua1cs exista obstrucción del conducto nasalacrima1 y cuando el tratamiento conservador (dilataciones) ha sido infructuoso 5, 12, 21, 22, 25. Mencionamos la epífora como síntoma de suma importancia en nuestros pacientes, pues este es un hallazgo prácticamente constante en todos los casos de dacriocistitis crónica; ademas, esta, a su vcz, rcpresenta la indicación más frecuente para la realización de una OCR; sin embargo debe tomarse en cucnta que existen múltiples patologías que cursan con epífora

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como lo son las fístulas lacrimales, estasis del saco lacrimal, anomalías congénitas, trauma, ectropión de los puntos lacrimales y los párpados, ó pólipos nasales, deformidad del tabique nasal, sinusitis e yatrogenia entre otros 3 ,13, 21, 23, lo cual obliga al otolTinolaringólogo a hacer un estudio exhaustivo del paciente con epífora antes de detelminar si su caso corresponde a una obstrucción del conducto nasolacrimal y por ende a una patología de resolución quirúrgica. El objetivo de esta investigación es el de valorar los resultados de la cirugía realizada, además de aportar los hallazgos como una fuente dc datos informativa y comparativa para próximos estudios; sobre todo en lo que respecta a la comparación de la DCR externa que fue la técnica utilizada en todos nuestros casos, versus la DCR endoscópica 1, 2, 4, 11, 14, 20, 28, técnica que recicntementc se está introduciendo en nuestro país. También exponemos nuestro trabajo con el propósito de presentar la técnica quirúrgica utilizada. REVISION ANATOMICA: El aparato lacrimal comprende la glándula lacrimal, las glándulas accesorias, los ductos lacrimales secretOlios, los puntos lacrimales, los canalículos, el saco lacrimal y el ducto nasolacrimal, que va drenar a la fosa nasal 16, 19,24, 26. (Figura No 1)

HISTORIA: La DCR fue propuesta originalmente por A. Toti, en 1904. Dicha operación consistía en realizar una abertura en el hueso nasal, cerca de su unión con el hueso lacrimal, y resecar la por· ción posterior de este junto con parte de la mucosa nasal. 5, 17. La desventaja de esta operación estaba en que, en algunos de los casos, el proceso de granulación llevaba a un cierre del estoma en la mucosa nasal 17, 19. Dupuy y Dutem ps propusieron no resecar el saco lacrimal ni mucosa de la nariz y, en su lugar, incidir estas estructuras y realizar anastomosis entre estas con una sutura 17, lo cual es la base para la DCR actual. TECNICA QUlRURGICA: En todos los casos se utiliza anestesia general. Previa preparación del campo quirúrgico, el sitio de la incisión es nasal. (figuras N° 6 y 7). FIGURA #2

.~

""-'1

FIGURA #1

B

A

C

FIGURA #3

dF........ -D -- E

EL SISTEMA LACRIMAL

A- Glándula lacrimal

D- Comele medio.

B- Canalículos superior E- DuelO nasolacrimal e inferior F- Puntos lacrimales superior

C- Saco lacrimal

e inferor.

Brenes, Arias: Dacriosistorrinostomías

FIGURA #4

51

FIGURA#? Férula de

Silicón

FIGURA #5

FIGURA #6

PUnlü de Sutura

Posteliormente, se unen los "flaps" anteriores, dando por eoncluída la anastomosis entre la mucosa nasal y el saco lacrimal. Se revisa la hemostasia: se sutura por planos y se coloca un apósito compresivo en el sitio de la incisión. Los extremos de la férula de silicón se fijan en la mucosa nasal con seda tres ceros, previo rctiro dcl taponamiento colocado en el inicio. Algunos autores utilizan el azul dc metileno, a través de los canalículos para identificar el saco lacrimal; en nuestros pacientes no se utiliz.ó. En ninguno de nucstroS casos se empleó láser, el cual se está usando ampliamente en la actualidad, en especial cn cirugía endoscópica 1, 4, 11,28. MATERIALES Y METODOS: Se realiz.ó un análisis retrospectivo de 48 casos de pacientes operados mediante DCR en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia, entre los años 1979 y 1993. La mayoría de los pacientes había sido valorada por el Servicio de Oftalmología, donde se le efectuó dilatacioncs dc las vías lacrimales; pese a ello, persisitieron sintomáticos, por lo que fueron considerados candidatos para

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la cirugía. La información utilizada se obtuvo de los expcdientes médicos con la valiosa ayuda de los departamentos de Bioestadística y archivo del hospital. Se preparó un protocolo para la mayor agilidad y estandarización en la recolección de los datos, incluyendo en este la ficha de identificación del paciente, su historia clínica. la evolución de la enfermedad, los datos de la operación. evolución y seguimiento de los casos.

GRAFICO # 1 Distribución según sexo de Jos pacientes Iwrtaclores de obstrucción del sistema lacrimal referidos al H.RA. CG. entre 1979 y 1993.

Hombres 13 27,1 %

RESULTADOS: Como se observa en el cuadro # I Yen el gráfico #1 la mayoría de las pacientes (73%) eran mujeres. La edad de los pacientes osciló entre los 13 y los 77años, siendo el grupo más afectado el de los menores de 30 años. (Cuadro#2).

Mujeres 35 72,9%

fUENTE: Archivo clínico H.RA.CG.

CUADRO # 1 DISTRIBUCION SEGUN SEXO, DE LOS 48 PACIENTES FBTUDIADOS EN EL HCG. ENTRE LOS AÑOS DE 1979 Y 1993. A QUIENES SE LFB REALIZO DCR. N°. DE PACIENTES

PORCENTAJE

13

27%

35

73%

HOMBRES MUJERES

GRAFleO # 2

Distribución según lado afectado de los pacientes JXlrtadores de obstrucción det sistema lacrimal referidos al II.RA. CG. etllre 1979 y 1993.

Fuente: Expedientes clínicos de los archivos HCG. Lado I7.quierdo 11

22.9%

CUADRO # 2 DISTRIBUCION SEGUN EDAD, DE LOS 48 PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HCG. ENTRE LOS AÑOS DE 1979 Y 1993. A QUIENES SE LES REALIZO DCR.

Bililteral 2 4.2%

Edad en al10s _70 TOTAL

11

8

7

5

9

8

48

23.0

16.6

14.6

10.5

18.7

16.6

lOO

Lado Dere,cho 35 72,9%

Fuente: Expedientes clínicos de los archivos HCG. FUENTE: Archivo clínico l-LRA.C.O.

El lado que con más frecuencia se vió afectado fue el derecho en 35 de los pacientes (72.9%), 11 (22.9%) de ellos presentaron patología izquierda y 2 (4.2%) de los casos tenían enfermedad bilateral (Gráfico # 2). En la gran mayoría de los casos se diagnosticó la dacriocistitis cróniea como causa de la obstrucción y epífora (91.6%). (Cuadro #3).

De los 48 pacientes estudiados 12 (25%) de ellos presentaron recidiva y 36 (75%) evolucio· naron satisfactoriamente. considerándose finalmente curados. De los 12 pacientes a quienes se les colocó férula de silicón, 9 (75%) de ellos evolucionaron satisfactoriamente y solo 3

Brenes, Arias: Dacriosistorrinostomías

(25%) presentaron recidiva. CUADRO#3 CLASIFICACION SEGUN CAUSA DE EPIFORA Y 08STRUCOON DEL

SISTEMA LACRIl\L\L. DE LOS 48 PACIENTES ESTUDIADOS EN EL lICG t ENTRE LOS AÑOS DE 1979 Y 1993, A QUIENES SE LES REALIZO DeR.

Palología

N'. DE PACIENTES

PORCENTAJE

Daaiosistitis Crónica

44 1 1 1

91.6 %

Herpes zoster oftálmico

1

2.1 %

TOTAL

48

100%

Amecedenle Cirugía SPN

Tumor glándula Lacrimal

Trauma Ocular

2.10/0 2.1 %

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primero los "flaps" posteriores. A los pacientes a los cuales se les va a emplazar la férula de silicón, se coloca justamente en ese momento dejando los dos extremos en la fosa silicón, que en total fueron 36 casos,27 (66.6%) evolucionaron satisfactoriamente, y 9 (33.4%) presentaron recidiva. En los casos en que se colocó férula, ésta se dejó en su lugar por un tiempo máximo de 6 meses.

2.1 %

Fuente: Expedientes clínicos de los archivos BeO.

De los pacientes a los que no se les colocó la férula de infilirado con xilocaína con epinefrina a una dilución de 1:80 000. Posteriormente se coloca un taponamiento con oximetasolina o solución de epinefrina como vasoconstrictor 17, 21. Se traza una incisión en el borde infraorbitarío a unos 2 ó 3 mm mediales al canto interno del ojo, tratando de evitar la sección de los vasos angulares (Figura # 2); dicha incisión se extiende en forma curva aproximadamcnte 2 cms distal al borde inferior del ligamento cantal intemo. Se profundiza la incisión hasta el borde orbitario, desperiostizándolo y dejando al descubietto la cresta lacrimal antcrior y la fosa lacrimal, se expone el saco lacrimal (Figura # 3), el cual se desplaza hacia afuera. Se introducen dilatadores lacrimales dc Bowman en ambos puntos y canalÍculos, hasta llegar al saco con el fin de dilatarlos y con el propósito de una guía para la identificación del saco lacrimal. Se coloca un separador de tejidos blandos de Finsen, exponiendo el hueso lacrimal donde se realiza una osteotomía utilizando un "Stryker" o un cincel. Con ayuda de pinzas de Citelli o Kerrison, se extiende la ventana en el hueso y se eliminan las ilTegularidades de los bordes. Este procedimiento se realiza manteniendo íntegra la mucosa nasal. (Figura #4). A continuación sc rcalizan incisiones en forma de 1 en la mucosa nasal y en la pared medial del saco lacrimal, (Fgura # 5). Utilizando una sutura de "catgut" nómico cuatro ccros, se suturan

DISCUSION: Si bien es cierto que la dacriosistitis crónica representó la principal causa de epífora y obstrucción de las vías lacrimales, se encontraron también otras patologías como entidades causales 6, 8, 15, 18; pero sí se pudo observar una distribución etiológica similar a la descrita por los diferentes autores consuliados. Nuestros casos se representaron en todos los grupos etarios, con una leve predominancia hacia los extremos, es decir en menores de 30 años y mayores de 70 años (Cuadro # 2), tal Y como se describe en la literatura mundial. Es importante destacar que, en los pacientes de edades avanzadas, la obstrucción nasolacrimal pucde explicarse por estenosis del conducto nasolacrimal relacionada con procesos degenerativos de los tejidos, propios de la edad 17, 24. Un hallazgo casual es el hecho de que uno de los lados fue mayormente afectado por esta patología, pues no existe causa anatómica ni tampoco fundamento bibliográfico que lo explique. Es importantemencionar que un alto porcentaje de nuestros pacientes recibió dilataciones de los conductillos previos a la cirugía, lo cual nos ayuda a aumentar las posibilidades de un buen resultado posoperatorio al descartar que la obstrucción existente se encuentra a este nivel; si debe mencionarse la necesidad de tratar de llcvar este porcentaje lo más cercano posible al ciento por ciento, en beneficio de los pacientes y del buen rcsultado posoperatorio. En ninguno de los casos estudiados se presentaron complicaciones transoperatorias ni en el posoperatorio inmediato, que, si bien son poco frecuentes, pueden llegar a presentarse: el sangrado, la

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epistaxis, el enfisema subcutáneo de párpados y tejidos adyacentes entre otros. 27. Se puede concluir en general con los hallazgos del presente estudio. que existen francas ventajas en lo referente a resultados finales al utilizar la ferulizaci6n con silic6n. hallazgo también coincidente con el que se describe en la literatura revisada. En la actualidad cada día toman más auge los procedimientos menos traumáticos y con menor compromiso estético. y este campo no es la excepci6n pues una nueva técnica para la resoluci6n de este tipo de patología, la DCR endosc6pica está siendo utilizada con mayor frecuencia y con mayor número de sguidores en Costa Rica. Con este tipo de cirugía se minimiza el riesgo de daño a las estructuras del canto interno del ojo; sin embargo. existen contraindicaciones precisas para su realizaci6n, como lo es la presencia de diacrolitos la sospecha de neoplasia y la distorsi6n .!1nat6mica dada por malformaciones o bien traumas previos 7. 14.20. 28. es por ello que el otorrinolaringólogo debe mantener la DCR dentro de su repertorio quirúrgico como una posibilidad para ser utilizada en cualquier momento que le sea necesario. RESUMEN: Se analizaron en forma retrospectiva 48 casos de pacientes tratados en el Hospital Dr. Rafael Angel Calder6n Guardia, entre el año 1979 y 1993, por obstrucción del sistema de drenaje lacrimal. Como tratamiento quirúrgico a dichos pacientes se les practic6 uná dacriocistorrinostomía (DCR). con el objetivo de restablecer la funci6n normal del drenaje lacrimal. A 12 de los pacientes se les coloc6 una férula de silic6n. con lo cual se obtuvo buenos resultados, en 9 de ello (75%) curaci6n com pleta, y solamente en 3 (25%) recidiva de la obstrucción. En el resto de los pacientes. a los cuales no se les coloc6 férula de silic6n. se observ6 un 9% de recidiva. A un 96% de los pacientes se les practic6. previamente. dilataciones de las vías lacrimales sin resultado positivo, por lo que se les recomend6 el tratamiento quirúrgico. El principal síntoma

hallado fue la epífora y la causa más frecuente de este, la dacriosistitis cr6nica.

BmLIOGRAFIA: 1- Daterly. G.: "The pros and cons of taser dacryocystorhinostomy". Arn 10JJ!¡lbaJrno! tl7: t03, 1994. 2· Becker, B. B. : "Tricopartmenl mode1 of !he lacrimal pump mechnism". Opbtbalwo)ogy 99: 1139. 1992. 3- Bum.led, R. M.. el al.: "Exlema! Dacryocyslorhinostomy. A prospective study comparing lile sile of the operative and heale