Artículo Original ANGIOPLASTIA PRIMARIA: EXPERIENCIA DE UN PROGRAMA DE DISPONIBILIDAD PERMANENTE, ANÁLISIS DE LOS TIEMPOS EN SU REALIZACIÓN E IMPLICACIÓN PRONÓSTICA A CORTO PLAZO Cecilia Cuevas De la Cruz¹, Marco Pastrana¹, Marcos Jáuregui¹, Gustavo Miranda¹, Orestes Salazar¹, Franklin Espinoza¹, Emilio Choy¹, José Murillo¹, Mario Zubiate¹.

RESUMEN Objetivos. El propósito de este estudio ha sido mostrar la experiencia a un año de contar con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria de disponibilidad permanente como tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMSTE) en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati, así como analizar los tiempos involucrados en cada etapa de la realización de una ACTP, como primer paso para un programa de optimización de los tiempos y determinar el pronóstico a corto plazo de los pacientes según el tiempo total de isquemia. Material y métodos. Se recoge de manera retrospectiva los datos clínicos y angiográficos, los tiempos hasta la reperfusión del vaso culpable del infarto y se realiza seguimiento a corto plazo de los pacientes a los que se realizó una ACTP primaria de enero a diciembre de 2010. Resultados. Se realizó ATCP en 78 pacientes ingresados con diagnóstico de IAM. La medianas de los tiempos simples fueron: tiempo 1 (inicio de síntomas-llegada hospital), 180 min; tiempo 2 (llegada al hospital-evaluación por cardiólogo), 40 min; tiempo 3 (evaluación por cardiólogo-llegada del paciente a sala hemodinamica), 35 min; tiempo 4 (llegada del paciente a sala hemodinamica-apertura de arteria responsable con balón), 32 min. De esta manera, las medianas de los tiempos compuestos fueron: tiempo cardiólogo-balón (tiempo 3 + tiempo 4), 69 min; tiempo puerta-balón (tiempo 2+ tiempo 3 + tiempo 4), 111 min; tiempo total de isquemia (TTI = tiempo 1 + tiempo 2 + tiempo 3 + tiempo 4), 347 min. La ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores en relación al TTI se presentaron exclusivamente en el grupo con TTI mayor de tres horas. Hubo una mejoría significativa (p = 0,02) de la Fracción de eyección con mejor clase funcional (I) en el grupo con TTI menor de tres horas. Conclusiones. En los paciente sometidos a ACTP primaria, el intervalo de tiempo más prolongado fue el empleado por el paciente en buscar asistencia médica (3 h). El tiempo puerta-balón en nuestro medio es de 111 minutos. En el seguimiento, se observa que hay una mejora de la fracción de eyección y mejor clase funcional en el grupo con menor tiempo total de isquemia. Palabras clave.Angioplastía primaria,Tiempo total de isquemia,Tiempo puerta-balón,Tiempo cardiólogo-balón, Pronóstico.

ABSTRACT Objectives. The purpose of this study was to show one year’s experience of having always-available primary PTCA as a treatment of choice IAMSTE in the Edgardo Rebagliati Hospital, and analyze the time involved in each stage of the realization of a PTCA as a first step in a program of optimization of time and determine the shortterm prognosis of patients according to the total time of ischemia. Material and methods. We retrospectively collected clinical and angiographic data, time to reperfusion of the infarct culprit vessel and carried out short-term monitoring of patients who underwent primary angioplasty from January to December 2010. Results. PTCA was performed in 78 patients hospitalized with AMI. The median simple times were: time 1 (onset of symptoms-hospital 1. Servicio de Cardiología Intervencionista. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Essalud.

arrival), 180 min; time 2 (arrival at hospital-evaluation by cardiologist), 40 min; time 3 (evaluation by your cardiologist-patient in hemodynamics room), 35 min; time 4 (patient in hemodynamics room-first inflated balloon), 32 min. In this way, the complex times were made: cardiologist-balloon time (time 3 + 4), 69 min; door-to-balloon time (time 2 + 3 + long time 4), 111 min and total ischemia time (TTI) (time 1 + 2 + 3 + 4), 347 min.The occurrence of MACE in relation to TTI were presented only in the group with TTI > 3 h There was a significant improvement (p = 0,02) of the ejection fraction and improved functional class (I) in the TTI group with less than 3. Conclusions. In patients undergoing primary angioplasty for the longest time interval was used by the patient to seek medical care (3 hours). The time door-to-balloon time was 111 min. Relationship exists between improved ejection fraction with a lower functional class improved ischemia time. Key words. primary angioplasty, total ischemia time, doorballoon time, cardiologist-Balloon time, short-term forecast. Revista Peruana de Cardiología Mayo-Diciembre 2011

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ANGIOPLASTÍA PRIMARIA EN NUESTRO MEDIO: EXPERIENCIA DE UN PROGRAMA DE DISPONIBILIDAD PERMANENTE

INTRODUCCIÓN El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMSTE) es, sin dudas, la expresión más dramática de la cardiopatía isquémica y su tratamiento ha cambiado sustancialmente en el transcurso de los últimos años. Actualmente son dos los tratamientos de reperfusión disponibles: la terapia fibrinolítica y la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria. La ACTP primaria se define como angioplastia y/o implantación de stents sin tratamiento fibrinolítico previo o concomitante y es la terapia de reperfusión de elección para la oclusión de la arteria relacionada con el IAMSTE.1-2 El registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) es un estudio observacional amplio de síndrome coronario agudo (SCA) que abarca hospitales en diversos países de Europa, Australia y América (incluyendo países de Sudamérica como Argentina y Brasil); según este registro en el año 1999-2000, del total de pacientes diagnosticados de IAMSTE solo el 15% accedió a angioplastia primaria y el 41% fue sometido a fibrinólisis como tratamiento de revascularización llegando casi a invertirse las cifras para el año 2005-2006 (44% frente a 16%, respectivamente).3-4 América Latina sigue las mismas tendencias que el resto del mundo, con un mayor uso progresivo de la angioplastia con respecto a la terapia fibrinolítica, y con una cantidad significativa de pacientes que no acceden al tratamiento. La Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (Solaci) ha realizado tres registros de ATC primaria, de 1995 a 1997, de 2000 a 2003 y en 2007. Si bien hay algunas diferencias entre ellos por los diferentes centros que intervinieron, es interesante destacar que la mortalidad cayó del 9,1% en el primer registro al 4,4% en el último. Las complicaciones como reinfarto y revascularización urgente también disminuyeron.5

equipados correctamente por desigualdades sociales las más importantes. De lo anteriormente expuesto se deriva que el número de pacientes que actualmente se benefician en Perú de una ACTP primaria es muy bajo. Sin embargo, en la actualidad no se dispone de ningún estudio acerca del acceso de ACTP primaria en nuestro medio. El propósito de este estudio ha sido mostrar la experiencia a un año de contar con ACTP primaria de disponibilidad permanente como tratamiento de elección del IAMSTE en esta institución, mostrando las características epidemiológicas y los hallazgos angiográficos de los pacientes sometidos a ACTP primaria, pero principalmente estimar y analizar los tiempos involucrados en cada etapa de la realización de una ACTP así como determinar cómo influye dichos tiempos en el pronóstico a corto de estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio El presente estudio es observacional, retrospectivo y longitudinal (con seguimiento).

Población de estudio La población de estudio consistió en 78 pacientes con diagnóstico de IAMSTE tratados con ACTP primaria, sin terapia trombolítica previa, en el servicio de hemodinámica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, de enero a diciembre de 2010. Los pacientes fueron incluidos en este estudio solo si tenían diagnóstico electrocardiográfico con elevación de segmento ST >1 mm en dos o más derivaciones contiguas o BCRI de instalación aguda y con dolor torácico de menos de 12 horas de duración. También se incluyó pacientes que tenían entre 12 y 24 horas de evolución cuando presentaban insuficiencia cardiaca severa, inestabilidad hemodinámica, inestabilidad eléctrica o angina persistente.

En el año 2006 en nuestro país, según el RENIMA (Registro Nacional de Infartos), un registro de casos de Infartos procedentes de 41 centros hospitalarios públicos y privados de las tres regiones del Perú, hubieron 995 casos de infarto de los cuales el 53,1% del total eran IAMSTE y un 4,8% eran IAM con BCRIHH de novo. Se observó que tanto fibrinólisis y angioplastía en conjunto alcanzan un bajo porcentaje de intervención (25,7%) comparado a otros registros internacionales, sin especificarse cuántas de estas angioplastias fueron primarias.6

Así, de un total de 180 IAMSTE que fueron ingresados al hospital de enero a diciembre de 2010, se realizó ACTP primaria a 78 (43,3%). El 46% restante fueron pacientes con terapia trombolítica previa (por lo general, instaurados en otro hospital antes de su transferencia), pacientes sometidos a angioplastía sistemática (más allá de las 12 horas de evolución) o pacientes que no recibieron terapia de reperfusión usualmente debido comorbilidades asociadas.

Se puede observar que el tratamiento de reperfusión del IAMSTE ha disminuido considerablemente la mortalidad por esa causa, sin embargo, existe una cantidad significativa de pacientes que no acceden al tratamiento, las razones son múltiples, en países como el nuestro serían la demora en la consulta y la falta de acceso a centros

A todos los pacientes se les realizó una coronariografía, según acceso elegido por el hemodina­mista. Fueron pretratados con 300 mg de ácido acetilsalicílico y 600 mg de clopidogrel vía oral, en ausencia de contraindicación, y 5 000 UI de heparina sódica de entrada.

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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 2-3

Protocolo de manejo

C. Cuevas De La Cruz, M. Pastrana, M. Jauregui, G. Miranda, O. Salazar, F. Espinoza, E. Choy, J. Murillo, M. Zubiate

Tabla 1. Definición de los tiempos analizados y pacientes incluidos en cada uno de ellos Tiempos

Intervalos

Pacientes incluidos

• Simples

– Tiempo 1 – Tiempo 2 – Tiempo 3 – Tiempo 4

Inicio de síntomas-llegada a Emergencia* Ingreso directo Llegada a Emergencia-llamada al cardiólogo Todos Llamada al cardiólogo-paciente en Servicio de Hemodinámica Todos Paciente en Servicio de Hemodinámica-balón Todos

• Compuestos – Tiempo cardiólogo-balón Tiempo 3 + tiempo 4 Todos – Tiempo puerta balón Tiempo 2 + tiempo 3 + tiempo 4 Ingreso directo – Tiempo total de isquemia Tiempo 1 + tiempo 2 + tiempo 3 + tiempo 4 Todos * Emergencia del HNERM

Análisis de datos

Seguimiento

Para el análisis de los tiempos se definió una serie de intervalos temporales, los que son descritos en la Tabla 1.

El seguimiento incluyó entrevistas en consultorio, encuestas telefónicas estructuradas, actualización de historias clínicas y, consultas a las bases de datos del servicio e institucional; se recogió retrospectivamente la presencia de eventos cardiacos mayores (ECM): muerte de causa cardiaca, reinfarto, necesidad de revascularización, accidentes cerebrovasculares (ACV).

Los distintos tiempos han sido referidos al total de paciente incluidos en el estudio, excepto los tiempos 1 y puerta-balón, en donde solo fueron considerados los pacientes de ingreso directo, ya que en los pacientes referidos de otros establecimientos de salud no contábamos con la hora exacta en la que tuvieron el primer contacto médico. Dentro de los tiempos simples se consideró ‘extrahospitalario’ al tiempo 1, ya que este no depende del equipo de salud sino exclusivamente del paciente. Asimismo, estos tiempos fueron expresados en función de que el procedimiento se llevara a cabo dentro o fuera del horario laboral. Se entendió como horario laboral al horario entre las 8 y 20 horas en que el equipo de hemodinamistas está presente en el hospital realizando actividad programada. Además, para un mejor análisis, se estratíficó a los pacientes en dos grupos, segúnl tiempo total de isquemia (TTI): menor o igual de tres horas y mayor de tres horas. El flujo coronario se valoró según la clasificación TIMI (Thrombolysys in myocardial infarction). Se consideró éxito angiográfico a la obtención de flujo distal TIMI 3 con lesión residual menor de 10% luego de la implantación del stent y menor de 30% con balón. Se consideró lesión de múltiples vasos a la presencia de más de un vaso con estenosis igual o mayor de 70%. La información de los procedimientos se recogió de la base de datos de hemodinámica que incluyó características demográficas, técnicas y complicaciones. Se recogieron los siguientes datos clínicos durante la hospitalización: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) previa al alta, los acontecimientos adversos y las complicaciones inmediatas de la angioplastia.

El tiempo de seguimiento se definió como el lapso de tiempo (meses) entre la fecha de realización de la angioplastia y la fecha del último contacto con el paciente. Como parte de protocolo del servicio, se realizó un estudio ecocardiográfico y evaluación de clase funcional, en lo posible a través de prueba de esfuerzo, a los meses de seguimiento.

Análisis estadístico Los datos fueron transferidos de Excel al software IBM SPSS Statistics 19, para su posterior análisis. El estudio de la normalidad de las distribuciones se realizó con el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se estudiaron con la prueba no paramétrica de ji cuadrado y las variables continuas, con prueba T de student, se consideró normalidad en los datos y se asumió varianzas diferentes. Para todas las pruebas, se aceptó un valor de significación p < 0,05 en contraste bilateral. En la determinación de la sobrevida de los pacientes se consideraron las frecuencias acumuladas y su probabilidad en el período mediante de curvas de Kaplan-Meier y se estratificó, según grupo de TTI.

Aspectos éticos El presente trabajo fue aprobado para su realización por el Comité de Ética hospitalario. Antes de la realización de la angioplastía primaria, los pacientes, o sus familiares, firmaron el formulario de consentimiento informado. Revista Peruana de Cardiología Mayo-Diciembre 2011

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ANGIOPLASTÍA PRIMARIA EN NUESTRO MEDIO: EXPERIENCIA DE UN PROGRAMA DE DISPONIBILIDAD PERMANENTE

Tabla 2. Características Demográficas y Clínicas de la población sometida a ACTP primaria. HNERM. Enero Diciembre 2010. (N total=78) (Media de edad 68,12 años)

N (%)

• Mujeres

14 (18)

• Hipertensión Arterial

48 (61)

• Diabetes Mellitus

21 (27)

• Dislipidemia

18 (23)

• Tabaquismo

27 (35)

• Infarto Previo

17 (22)

• IAM Localización Anterior

41 (53)

• Clase KK I y II

67 (86)

• Clase KK IV

11 (14)

Tabla 3. Hallazgos Angiográficos y datos del procedimiento en el vaso culpable de la población sometida a ACTP primaria. HNERM. Enero-Diciembre 2010. (N total=78)

N (%)

• Acceso Radial

9(11,5)

• Lesión Multivaso

39(50)

• Arteria Culpable – TCI – DA – CX – CD • Flujo TIMI antes

1(2,4) 43(55,1) 11(14,1) 22(28,2)

– 0 – 1 – 2 – 3 • Stent Directo

55(70,5) 11( 14,1) 8( 10,3) 4(5,1) 11(14,1)

• Stent Medicado

RESULTADOS En el periodo comprendido de enero a diciembre de 2010, ingresaron por Emergencia 180 pacientes con diagnóstico de IAMSTE y se realizaron 78 ACTP primarias, lo que representa el 43,3% del total de casos. Las características clínicas, demográficas y angiográficas de la población en estudio se recogen en la Tablas 2 y 3. Los distintos tiempos observados se presentan en la Tabla 4. El mayor tiempo observado desde el inicio

7(9)

• Más de un Stent

14(17,9)

• Éxito Angiográfico

64(82,1)

• Flujo TIMI 2 post

12(15,4)

de los síntomas hasta la realización de la angioplastia coronaria fue el empleado por el paciente en acudir al hospital (tiempo 1). En cuanto a los tiempos

Tabla 4. Tiempos desde el inicio de los síntomas hasta el fin del procedimiento y según la llegada del paciente en horario laboral o fuera de él (en minutos). HNERM. Enero-Diciembre 2010.

Mediana (percentil 25-75)

Muestra completa (N = 78)*

Horario laboral (N = 55)

Fuera horario laboral (N = 23 )

p

180 (120-300) 40 (24-69) 35 (25-45) 32 (25-40)

180 (90-300) 39 (22-68) 30 (20-40) 30 (20-40)

195 (120-240) 41 (28-86) 40 (30-50) 38 (30-40)

0,7 0,4 0,06 0,5

69 (55-80) 111 (93-183) 347 (261-475) 5,7 (4,3-7,9)

65 (55-80) 110 (92-155) 356 (231-473) 5,9 (3,8-7,8)

70 (56-80) 161 (99-310) 338 (289-481) 5,6 (4,8-8,0)

0,1 0,2 0,5 0,5

• Simples

– Tiempo 1 (síntomas-Emergencia) – Tiempo 2 (Emergencia-cardiólogo) – Tiempo 3 (cardiólogo-Hemodinámica) – Tiempo 4 (Hemodinámica-balón)

• Compuestos

– Tiempo cardiólogo-balón – Tiempo puerta-balón – Tiempo total de Isquemia – Tiempo total de Isquemia (horas)

* Los tiempos 1 y puerta-balón se obtuvieron solo de pacientes con forma de ingreso directo

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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 2-3

C. Cuevas De La Cruz, M. Pastrana, M. Jauregui, G. Miranda, O. Salazar, F. Espinoza, E. Choy, J. Murillo, M. Zubiate

A 600

*20

*

500

O2 1O 34O3

2 * 1 *

400 TIPOPB

TIPOPB

14

600

*14

500

400

B

300

300

200

200

100

100

0

0 Si

No

Figura 1. Tiempo puerta-balón y tiempo puerta balón en función horario laboral. HNERM. Enero-diciembre 2010.

transcurridos tras el contacto del paciente con este centro hospitalario, el mayor fue el tiempo 2. La mediana de tiempo total de isquemia fue de 347 min (percentiles 25-75, 261-475). La mediana del tiempo puerta-balón fue de 110 (percentil 25-75, 90-150). Comparando los tiempos intrahospitalarios (tiempo 2 a 4) utilizados en cada fase según se realizase la angioplastía dentro o fuera del horario laboral, se observó una mayor diferencia en el tiempo 3, que incluye el traslado del equipo intervencionista al hospital, siendo esta diferencia

no significativa. En los tiempos compuestos, tampoco se observaron diferencias significativas al compararlas según horario laboral. En la Figura 1-A se observa el diagrama de caja del tiempo puerta-balón, la caja representa los percentiles 25-75, la línea central la mediana y la líneas de intervalo por encima y debajo de la caja los valores máximo y mínimo de la distribución. La relación entre tiempo puerta-balón con el horario laboral se representa de igual forma en la Figura 1-B.

Tabla 5. Características clínicas y angiográficas estratificadas por el tiempo total de isquemia de la población sometida a ACTP primaria. HNERM. Enero-diciembre 2010. (N total = 78) Variables basales

< 3 H (n = 9) (11,5%)

> 3 H (n = 69) (88,5%)

p

• Edad > 70 años

4

• Edad (años) (media ± DE)

63,6 ± 10,4

• Mujeres

1

(11,1)

13

(18,8)

0,57

• Diabetes mellitus

4

(44,4)

17

(24,6)

0,2

(44,4)

33

(47,8)

0,84

68,7 ± 11,1

0,2

• Infarto previo

2

(22,2)

15

(21,7)

0,9

• Infarto agudo de miocardio localización anterior

2

(22,2)

39

(56,5)

0,05

• Choque cardiogénico

1

(11,1)

10

(14,5)

0,77

• Lesión multiarterial

6

(66,7)

33

(47,8)

0,28

• Flujo TIMI 3 postintervención

8

(88,9)

56

(81,2)

0,57

Revista Peruana de Cardiología Mayo-Diciembre 2011

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ANGIOPLASTÍA PRIMARIA EN NUESTRO MEDIO: EXPERIENCIA DE UN PROGRAMA DE DISPONIBILIDAD PERMANENTE

Tabla 6. Eventos adversos cardiacos principales vs. tiempo total de isquemia de los pacientes sometidos a ACTP1ª. HNERM. Enero-diciembre 2010. Variables

3 H

p

• Muerte intrahospitalaria

0

8 (11,6)

0,28

• Muerte al seguimiento

0

1

(1,8)

0,68

• Reinfarto

0

2

(3,6)

0,56

• Accidente cerebrovascular

0

1

(1,8)

0,26

• Nueva revascularización

0

3

(4,3)

0,70

a

The median survival time is 6,00

Las variables clínicas y angiográficas de los grupos formados según tiempo total de isquemia (TTI) se presentan en la Tabla 5. Hubo 9 pacientes (11,5%) con menos de 3 horas de TTI y 69 pacientes (88,5%) con más de 3 horas. Los pacientes del grupo con TTI mayor de 3 horas fueron más añosos, con más mujeres, mayor clase Killip IV (choque cardiogénico) y con mayor frecuencia de infarto de localización anterior. Asimismo, los pacientes del grupo de TTI