PARSALUD II PIP Región Ucayali

RESUMEN EJECUTIVO

ESTUDIO DE FACTIBILIDAD

PIP Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de salud para brindar atención integral a las mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años en el departamento de Ucayali

“SEGUNDA FASE DEL PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DEL SECTOR SALUD – PARSALUD II”

I

PARSALUD II PIP Región Ucayali

RESUMEN EJECUTIVO ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DEL PROGRAMA DE INVERSIÓN PUBLICA “SEGUNDA FASE DEL PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DEL SECTOR SALUD – PARSALUD II”

CONTENIDO I. Aspectos Generales II. Objetivo del Proyecto III. Balance oferta y demanda de los bienes o servicios del PIP IV. Descripción técnica del Proyecto V. Costos del proyecto VI. Beneficios del proyecto VII. Resultados de la evaluación social VIII. Sostenibilidad del PIP IX. Impacto ambiental X. Plan de Implementación XI. Financiamiento XII. Línea Basal XIII. Conclusiones y Recomendaciones I.

ASPECTOS GENERALES Nombre del Proyecto

Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de salud para brindar atención integral a las mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años en el departamento de Ucayali. Unidad Formuladora y Ejecutora Unidad Formuladora: PARSALUD, a través de la Unidad Coordinadora de Proyecto – UCP del PARSALUD. Unidad Ejecutora: PARSALUD - Unidad Ejecutora especializada en la gestión de proyectos de inversión del MINSA, en coordinación con los Pliegos Regionales. Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios La UCP del PARSALUD participará directamente en la ejecución del proyecto. El MINSA y las Dirección Regional de Salud de Ucayali, participarán a través de sus diversas instancias de dirección, apoyo y operación. La dirección regional de salud, así como los representantes de las redes de salud participaron en el taller para la delimitación de la red obstétrica regional. Durante el proceso de formulación del presente proyecto, el equipo técnico del PARSALUD ha sostenido reuniones de coordinación técnica en varias oportunidades con los representantes del gobierno regional, de las dirección de salud y de las redes de salud. Marco de Referencia A finales de los noventa, se aprobó la ejecución de un nuevo proyecto de inversión, cofinanciado por el Banco Interamericano de Desarrollo - BID y el Banco Mundial - BM: el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD. Se planteó como objetivo general apoyar el proceso de modernización y reforma del sistema de salud, buscando

II

PARSALUD II PIP Región Ucayali

mejorar el estado de salud de la población materno – infantil de menores recursos mediante la expansión del acceso a servicios de salud efectivos, eficientes y de calidad. Dado que los objetivos propuestos para el PARSALUD serían alcanzados en el mediano plazo, el Gobierno peruano concertó con ambos Bancos desarrollar el Proyecto en varias fases: tres en el caso del BM y dos en el caso del BID, con una duración total de aproximadamente 10 años. La primera fase se programó cumplirse entre el 2000 y el 2003; sin embargo, por dificultades de ejecución debido a la implementación del Sistema Nacional de Inversión Pública - SNIP, la ausencia de una agenda institucional constante en el MINSA y la alta rotación del personal en la UCP del Programa, la primera fase debió extenderse hasta mediados del 2006. En octubre del 2003 se priorizó mejorar la salud materno-infantil por las altas tasas de mortalidad materna y neonatal y, por consiguiente, se concentraron las acciones en el incremento de la cobertura del parto institucional, intervención reconocida como la más efectiva para este propósito. Esto implicó que a partir de este resultado sanitario claramente delimitado, se realizarán las inversiones correspondientes para contar con servicios de salud materno neonatales con capacidad resolutiva de calidad y paralelamente influir en los procesos asociados de modernización y reforma del sector. El PARSALUD, En Su primera fase, intervino en ocho Direcciones de Salud - DISA, con mayores problemas de acceso a servicios de salud y las más altas tasas de mortalidad materna y neonatal: Bagua, Ayacucho, Huancavelica, Apurímac I – Abancay, Apurímac II Andahuaylas, Cusco, Puno y Huánuco. Considerando que las inversiones en pro del desarrollo humano no deben ser orientadas únicamente a garantizar la supervivencia del recién nacido a través de su atención y la atención de la salud de la madre; durante su segunda fase el PARSALUD incorporará como finalidad sanitaria el crecimiento adecuado de niños y niñas menores de 3 años. La implementación, en la segunda fase del Programa, de una estrategia de intervención para promover la atención integral y el cuidado adecuado de los niños y niñas menores de 3 años, será una oportunidad para interrumpir el ciclo de la pobreza rural en el país. En esta nueva propuesta se busca reforzar procesos fundamentales para la reforma sectorial, algunos de los cuales fueron inicialmente abordados en el PARSALUD I. Ellos están en relación con el desarrollo de capacidades de regulación sectorial, fortalecimiento de mecanismos de relación entre diferentes niveles de gobierno (acuerdos de gestión, gestión por resultados); adecuación institucional del MINSA a la descentralización; generación de capacidades de monitoreo y evaluación de resultados sanitarios y políticas de salud; desarrollo de normativa e instrumentos económico-financieros (política de tarifas, mecanismos de focalización del SIS); gestión de servicios asistenciales, entre otros. En Agosto del 2007, se aprobó el estudio de prefactibilidad del PARSALUD II, en el cual se han incluido un conjunto de intervenciones e inversiones para cada una de las regiones del ámbito, entre ellas para la Región Ucayali, recomendándose elaborar proyectos regionales específicos para cada región en el marco de la Segunda Fase del PARSALUD.

III

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Diagnóstico de la situación actual El país, no obstante haber experimentado un crecimiento económico a razón 4% por año en los últimos 15 años, no ha generado una mejora de la situación de la pobreza, ésta continua sin mayores variaciones y la brecha urbano-rural se amplia, incluso con una tendencia a mantenerse sin cambios significativos. Existe una relación de causalidad de ida y vuelta entre salud y pobreza; la persistencia de los altos valores de pobreza y de pobreza extrema en la zona rural sin posibilidad de acceder a una mejora en sus condiciones de vida, generan valores en la mortalidad materna e infantil. Más del 50% de los niños menores de 5 años de zonas rurales, presentan desnutrición crónica (retardo del crecimiento); daño que se instala entre los 6 y 24 meses de edad, debido a la elevada carga de morbilidad, derivada a su vez de las enfermedades infecciosas y la pérdida de micronutrientes; condiciones a las que son expuestos desde temprana edad. Esta situación se agudiza en las zonas rurales en las que persiste una elevada mortalidad materna. Las muertes maternas, por su lado, están altamente concentradas en los departamentos de mayor ruralidad y pobreza, constituyendo un problema sanitario que además de ser el resultado de la pobreza también contribuye a perpetuarla. A diferencia de lo que ocurre con la desnutrición crónica, la elevada mortalidad materna y neonatal puede ser atribuida al limitado acceso que tienen las poblaciones afectadas a servicios obstétricos y neonatales de mediana y alta capacidad resolutiva, y que por el hecho de no estar adecuados a su cultura o estar situados a gran distancia de su lugar de residencia, inhiben su uso por parte de las mujeres rurales. Si bien la cobertura del parto institucional se ha incrementado de 24% en el 2000 al 44% en el 2004 (ENDES 2004), aún es baja frente al 79% observado en el área urbana. Más aún, la proporción de mujeres rurales que acceden a servicios quirúrgicos para atender las emergencias obstétricas está muy por debajo del valor esperado de 5%. Vinculada a la alta mortalidad materna, la supervivencia de los recién nacidos rurales (30 por mil al primer año de vida) es muy baja en comparación con sus pares urbanos (72 por 1 mil al primer año de vida) . El 55% fallece antes de cumplir los primeros 28 días de vida, y las dos terceras partes de las muertes ocurren entre niños normales. Esto podría evitarse poniendo en práctica medidas de prevención básicas y de atención oportuna del recién nacido, mediante la continuidad de la atención desde los servicios de primer nivel a los de segundo nivel, inclusive en etapa previa al parto. Sin embargo los hospitales regionales tienen muchas limitaciones en la capacidad resolutiva para la atención de neonatos complicados, por lo que se hace necesario constituir una red macro regional para incrementar el acceso a servicios críticos de los neonatos complicados. El bajo acceso de la población a los servicios de salud se acentúa por la gran dispersión de la población rural y por la inadecuada ubicación de establecimientos de salud con categoría I.4 y I.3 generando graves consecuencias en la atención de complicaciones obstétricas y neonatales. Definición del problema y sus causas El principal problema es el bajo acceso a servicios de salud materna e infantil, alta morbilidad y prevalencia de deficiencia de micronutrientes en niños y niñas menores de 3 años en zona rural de 9 departamentos

1

INEI, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000 (ENDES 2000), pagina 117

IV

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Causa Directa 1 Familias con inadecuadas prácticas de cuidado a la mujer (gestante, parturienta, y madre lactante) y a niños y niñas menores de 3 años de zona rural Causa Indirecta 1.1. Desinformación y/o percepción inadecuada de la mujer y su familia sobre prácticas de cuidado relativas a las distintas etapas de vida del niño/a. Causa Indirecta 1.2. Existencia de entornos que dificultan el ejercicio de prácticas saludables. Causa Indirecta 1.3. No reconocimiento de la mujer, el niño y la niña como sujetos de derecho. Causa Directa 2: Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años. Causa Indirecta 2.1 Los establecimientos no brindan una atención de calidad acorde a su categoría para las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles y para la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de tres años Causa indirecta 2.1.1 Establecimientos de salud no brindan atención con calidad técnica de acuerdo a su nivel de complejidad y según FON Causa indirecta 2.1.2 Establecimientos de salud no desarrollan programas de mejora de la calidad incluyendo el enfoque intercultural Causa indirecta 2.2: Redes con deficiente gestión en la atención de emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años Causa indirecta 2.2.1 Redes con ubicación geográfica que no garantiza el acceso para la atención materna e infantil según funciones obstétricas y neonatales para zonas dispersas y no dispersas Causa indirecta 2.2.2 Redes no garantizan la continuidad de la atención materno e infantil Causa Directa 3 Escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud Causa Indirecta 3.1 Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector Causa Indirecta 3.1.1 Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector Causa Indirecta 3.1.2 Incipiente desarrollo de la relación intergubernamental Causa Indirecta 3.1.3 Limitado desarrollo de la participación social Causa Indirecta 3.2 Escasa regulación del proceso de la prestación de salud Causa Indirecta 3.2.1 Insuficiente regulación para la disponibilidad oportuna y

adecuada de los factores de producción Causa Indirecta 3.2.2 Limitado desarrollo de los modelos de atención integral en salud

V

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Causa Indirecta 3.3 Insuficiente regulación de la gestión del financiamiento de la salud Causa Indirecta 3.3.1 Insuficiente regulación de la gestión del financiamiento de la salud colectiva Causa Indirecta 3.3.2 Inequitativo financiamiento de los hospitales Causa Indirecta 3.3.3 Graves filtraciones y subcoberturas en el financiamiento de la salud individual II.

Objetivos del Proyecto

Incrementar el uso de servicios de salud materno infantiles y reducir la morbilidad infantil de los niños y niñas menores de 3 años, de familias de la zona rural del departamento de Ucayali. Áreas de Intervención del Proyecto: a) El mejoramiento de la capacidad resolutiva de las redes de servicios de salud para atender emergencias obstétricas y neonatales y para la atención integral de la salud de la mujer (gestante, parturienta y madre en periodo de lactancia) y de niños y niñas menores de tres años en zonas dispersas y no dispersas; b) La promoción de adecuadas prácticas y recursos de cuidados familiares y comunitarios a mujeres (gestante, parturienta y madre en periodo de lactancia) y a niños y niñas menores de tres años; y III.

BALANCE OFERTA Y DEMANDA ANÁLISIS DE LA DEMANDA Demanda Potencial

La demanda potencial se ha estimado en función de la intervención, o no, del Proyecto. La intervención tendrá una alternativa única, cuya intervención se realiza en el marco de la segunda fase del PARSALUD, haciendo sinergia con las intervenciones propuestas en esta. En el ámbito del Proyecto, de no existir intervención alguna, se estima que el promedio anual de gestantes rurales potenciales entre el 2007 y el 2011, afiliadas al SIS, sería de 2587. En caso de intervención del Proyecto el promedio anual sería de 2,844, creciendo de 2,601 en 2007 a 3,058 en 2011, debido a la mejora en la focalización para la afiliación de gestantes al SIS. Los partos rurales esperados de las afiliadas al SIS tendrán una tendencia horizontal, sin mayores cambios. Con la intervención del Proyecto se espera que durante el período 20072011 el promedio anual de partos llegue a 2,585, ascendiendo de 2,364 en 2,007 a 2,780 en el 2,011. Los controles de crecimiento y desarrollo (CRED) de los niños menores de 3 años presentan un comportamiento similar al de las gestantes afiliadas y de los partos rurales. Se estima que con la intervención del Proyecto el número promedio anual de CRED sería de 25,136, mientras que de no existir intervención alguna, este número sería de 22,870. El incremento con la intervención del proyecto seria de 2307 en el 2007 a 26,928 en el 2011. Los episodios de IRA y EDA, que indirectamente afectan el desarrollo y nutrición de los niños menores de 3 años, tendrían una tendencia al descenso aún sine estima que, con la ejecución del Proyecto, el número de episodios de IRA descendería de 22,055 en el 2007 a

VI

PARSALUD II PIP Región Ucayali

7,878 episodios anuales en 2011. En el caso de los episodios de EDA la reducción sería de 63.6% (Tabla R 1). Tabla R 1: Demanda potencial Sin Proyecto y Con Proyecto, gestantes y niños menores de 3 años de zonas rurales, afiliados al SIS. Ámbito del proyecto. 2005-2015. -Sin Proyecto SERVICIOS Gestantes Rurales afiliadas al SIS (sp) # APN Rurales afiliadas al SIS (sp) Partos Rurales afiliadas al SIS (sp) Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (sp) Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (sp) Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (sp) Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (sp) Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (sp)* Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (sp) Niños con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (sp)*

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2,563 10,253

2,566 10,262

2,576 10,303

2,577 10,309

2,591 10,364

2,592 10,367

2,598 10,394

2,593 10,372

2,597 10,386

2,591 10,366

2,583 10,333

2,329

2,331

2,341

2,343

2,355

2,358

2,362

2,356

2,360

2,356

2,347

452

453

455

455

457

458

459

458

458

458

456

21,964

22,934

22,851

22,844

22,879

22,898

22,878

22,819

22,723

22,583

22,402

6,584

6,876

6,827

6,815

6,828

6,837

6,836

6,824

6,801

6,764

6,717

26,168

27,327

27,135

27,085

27,139

27,175

27,169

27,123

27,029

26,884

26,696

1,844

1,925

1,912

1,908

1,912

1,914

1,914

1,911

1,904

1,894

1,881

31,334

32,723

32,492

32,433

32,497

32,540

32,533

32,478

32,365

32,192

31,967

1,811

1,891

1,878

1,874

1,878

1,880

1,880

1,877

1,870

1,860

1,847

-Con Proyecto SERVICIOS

2005

2006

2007

2008

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (cp) 2,564 2,571 2,601 2,680 # APN Rurales afiliadas al SIS (cp) 10,257 10,285 10,405 10,719 Partos Rurales afiliadas al SIS (cp) 2,331 2,336 2,364 2,436 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (cp) 453 454 459 473 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 21,974 22,984 23,077 23,753 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 6,587 6,891 6,895 7,086 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (cp) 25,908 26,045 22,055 14,494 Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (cp)* 1,836 1,889 1,761 1,491 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (cp) 31,018 31,168 26,368 17,434 Niños con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (cp)* 1,803 1,855 1,728 1,466 * Prevalencia según ENDES 2005 (niños con EDA / IRA en las últimas dos semanas)

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2,868 11,472 2,606

3,011 12,043 2,739

3,058 12,234 2,780

3,052 12,208 2,773

3,048 12,190 2,770

3,032 12,129 2,757

3,014 12,056 2,739

506

532

540

539

538

535

532

25,323

26,599

26,928

26,858

26,669

26,425

26,137

7,558

7,942

8,046

8,032

7,982

7,915

7,837

9,526

8,177

7,878

7,781

7,716

7,648

7,572

1,280

1,227

1,214

1,206

1,198

1,187

1,176

11,698

10,174

9,838

9,725

9,645

9,560

9,465

1,270

1,224

1,214

1,206

1,198

1,187

1,176

La reducción de los episodios de IRA y EDA se debe, además de la mejor focalización del subsidio en los más pobres y rurales, al beneficio de las acciones propuestas: lavado de manos de las madres, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, cuidado adecuado del niño enfermo, alimentación del niño - especialmente durante la ablactancia cuidados e higiene del niño de 6 a 36 meses. Todas estas intervenciones de probada efectividad en la reducción de estas enfermedades e indirectamente en la reducción de la desnutrición infantil. Demanda Efectiva La demanda efectiva con proyecto y sin proyecto se ha desarrollado en el marco de la implementación de las intervenciones de la segunda fase del PARSALUD. La intervención, consiste en adicionar a la estrategia de focalización, la intervención que implica mejorar la distribución geográfica de los establecimientos de salud y para aquellas poblaciones que se encuentran ubicadas a más de 2 horas de la red obstétrica, se ofrecerá una estrategia de atención a poblaciones dispersas. Asimismo, se agregan acciones orientadas a reformar el Seguro Integral de Salud relacionadas a mecanismos de pago, políticas de reembolso, contenido de los paquetes de atención, mecanismos de auditoría, mecanismos de pago y financiamiento de la referencia y contrarreferencia así como incentivos económicos y

VII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

financieros que estimulen el incremento de la calidad de las prestaciones en los establecimientos de salud. De no mediar intervención del Proyecto se calcula que en el período de proyección 20052015, la demanda efectiva de gestantes afiliadas al SIS de las zonas rurales del ámbito de intervención del Proyecto, se mantendría sin mayores cambios. Se estima que con la intervención del proyecto el número de gestantes con atención prenatal (APN) completa, se incrementaría de 550 en el año 2007 a 1,451 en el año 2011, lo que corresponde a un incremento de 263%; (Tabla R 2). En el caso de partos institucionales en afiliadas SIS se incrementaría de 724 en el año 2007 a 1274 en el 2011, que significa un incremento de 76%. En el caso de los controles de crecimiento y desarrollo (CRED) de los niños menores de 3 años, éstos se incrementarían solamente en un 2% sin la intervención del Proyecto, mientras que con la intervención del proyecto éstos se incrementarían de 4,821 a 12,736, es decir en 264%. En relación a los episodios de IRA atendidos en niños menores de 3 años, con la intervención del Proyecto, se estima un importante descenso (64%), de los episodios de IRA hacia el año 2011; de 14,819 en el año 2007 a 5,338 en el 2011. En el caso de las EDA se espera una reducción de más del 60% en el número de episodios, de 16,333 en 2007 a 6,133 en el año 2011. Tabla R 2: Demanda Efectiva de afiliados al SIS de zona rural según intervención del Proyecto. Ámbito del Proyecto. Período 2005-2015. - Sin proyecto SERVICIOS Gestantes Rurales afiliadas al SIS con APN completa (sp) # APN Rurales afiliadas al SIS (sp) Partos Rurales afiliadas al SIS (sp) Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (sp) Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (sp) Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (sp) Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (sp) Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (sp)* Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (sp) Niños con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (sp)*

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

449

451

455

456

460

462

463

463

464

463

462

1,796

1,804

1,818

1,825

1,840

1,846

1,853

1,852

1,857

1,854

1,849

616

619

624

627

633

636

639

639

641

641

640

27

27

27

27

27

27

28

27

27

27

27

3,848

3,969

3,970

3,984

4,006

4,025

4,038

4,043

4,043

4,034

4,018

1,153

1,190

1,186

1,189

1,196

1,202

1,207

1,209

1,210

1,208

1,205

15,277

15,910

15,807

15,787

15,827

15,857

15,863

15,844

15,800

15,724

15,624

1,076

1,121

1,114

1,112

1,115

1,117

1,118

1,116

1,113

1,108

1,101

16,280

16,954

16,844

16,823

16,866

16,897

16,904

16,884

16,837

16,756

16,649

941

980

973

972

975

976

977

976

973

968

962

- Con Proyecto SERVICIOS Gestantes Rurales afiliadas al SIS con APN completa(cp)

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

454

473

550

788

1,158

1,383

1,451

1,459

1,459

1,452

1,443

1,816

1,891

2,201

3,151

4,631

5,532

5,805

5,834

5,835

5,808

5,771

Partos Rurales afiliadas al SIS (cp) 674 684 724 843 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (cp) 27 27 28 28 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 3,891 4,164 4,821 6,926 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 1,166 1,248 1,440 2,066 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (cp) 17,438 17,488 14,819 9,751 Niños con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (cp)* 1,236 1,268 1,183 1,003 Nro episodio EDA Rurales afiliados al 19,243 19,295 16,333 10,811 SIS (cp) Niños con al menos 1episodio de EDA 1,148 1,070 909 Rurales afiliados al SIS (cp)* 1,119 * Prevalencia según ENDES 2005 (niños con EDA / IRA en las últimas dos semanas)

1,060

1,220

1,274

1,279

1,280

1,274

1,266

30

32

32

32

32

32

32

10,170

12,165

12,736

12,807

12,755

12,657

12,538

3,035

3,633

3,806

3,830

3,818

3,791

3,759

6,424

5,528

5,333

5,271

5,231

5,188

5,140

863

829

822

817

812

805

798

7,269

6,335

6,133

6,067

6,021

5,971

5,915

789

762

757

752

748

742

735

# APN Rurales afiliadas al SIS (cp)

VIII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Para enfrentar la demanda efectiva presentada y alcanzar las metas y los resultados sanitarios esperados, es preciso proporcionar los siguientes servicios: • •

Atención prenatal (APN)

• • • • • • •

Enfermedades y complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio.

• • • • • • •

Parto normal y puerperio

• •

• •

Atención del neonato con complicaciones

• • • • •

Atención de niños menores de 3 años

• • • •

Otros

•

4 visitas Examen de hemoglobina Examen laboratorio orina Prueba sífilis Ecografía Suplemento de hierro y ácido fólico Anemia severa Tratamiento de hemorragia posparto Tratamiento de eclampsia Tratamiento de sepsis Parto obstruido, cesárea Diagnóstico y tratamiento de infecciones del tracto urinario (ITU) Diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) Aborto complicado Diagnóstico y tratamiento del parto pre término Parto Normal Atención recién nacido Control de puerperio Diagnóstico y tratamiento de asfixia neonatal Diagnóstico y tratamiento sepsis Diagnóstico y tratamiento prematuridad Diagnóstico y tratamiento bajo peso al nacer Hospitalización en UCI Neonatal Control de crecimiento y desarrollo (CRED) Diagnóstico y tratamiento de enfermedad diarreica aguda (EDA) Diagnóstico y tratamiento de infección respiratoria aguda (IRA) Diagnóstico y tratamiento de neumonía Hospitalización pediatría Visita domiciliaria Referencias rurales afiliadas al SIS

En la Tabla R 3 se presenta la demanda efectiva con intervención del Proyecto. Tabla R 3: Demanda efectiva desagregada por tipo de servicio con Proyecto, alternativa propuesta. Departamento de Ucayali. SERVICIO (sp=sin proyecto / cp=con proyecto) APN visitas (Cp)

2,005

2,006

2,007

2,008

2,009

2,010

2,011

2,012

2,013

2,014

2,015

1,816

1,891

2,201

3,151

4,631

5,532

5,805

5,834

5,835

5,808

9

9

11

16

23

28

29

29

29

29

29

54

57

66

95

139

166

174

175

175

174

173

Diagnóstico Tratamiento Sífilis(Cp)

14

14

17

24

35

41

44

44

44

44

43

Diagnóstico Tratamiento Otras ETS(Cp)

45

47

55

79

116

138

145

146

146

145

144 1,443

Anemia severa(Cp) Diagnóstico Tratamiento ITU(Cp)

Suplemento Hierro Acido Fólico(Cp)

5,771

454

473

550

788

1,158

1,383

1,451

1,459

1,459

1,452

Aborto Complicado(Cp)

23

24

28

39

58

69

73

73

73

73

72

Diagnóstico y tratamiento parto pretérmino(Cp)

50

52

61

87

127

152

160

160

160

160

159

674

684

724

843

1,060

1,220

1,274

1,279

1,280

1,274

1,266

21

21

22

26

33

38

39

40

40

39

39

6

6

7

8

10

11

11

12

12

11

11

Tratamiento Sepsis(Cp)

40

41

43

51

64

73

76

77

77

76

76

Parto Obstruido Cesárea(Cp)

10

11

14

25

45

59

63

64

64

64

63

674

684

724

843

1,060

1,220

1,274

1,279

1,280

1,274

1,266

Parto Total(Cp) Tratamiento Hemorragia posparto(Cp) Tratamiento Eclampsia(Cp)

Atención recién nacido(Cp) Diagnóstico y tratamiento de asfixia severa(Cp)

5

5

5

6

8

9

9

9

9

9

9

57

57

61

71

89

103

107

107

107

107

106

Diagnóstico y tratamiento prematuridad(Cp)

47

48

51

59

74

85

89

90

90

89

89

Diagnóstico y tratamiento bajo peso al nacer(Cp)

34

34

36

42

53

61

64

64

64

64

63

Diagnóstico y tratamiento sepsis(Cp)

IX

PARSALUD II PIP Región Ucayali Hospitalización UCI Neonatal(Cp) Control Puerperio(Cp) CRED(Cp)

27

27

28

28

30

32

32

32

32

32

32

454

473

550

788

1,158

1,383

1,451

1,459

1,459

1,452

1,443

3,891

4,164

4,821

6,926

10,170

12,165

12,736

12,807

12,755

12,657

12,538

Diagnóstico y tratamiento EDA(Cp)

19,243

19,295

16,333

10,811

7,269

6,335

6,133

6,067

6,021

5,971

5,915

Diagnóstico y Tratamiento IRA(Cp)

17,438

17,488

14,819

9,751

6,424

5,528

5,333

5,271

5,231

5,188

5,140

7,150

7,170

6,076

3,998

2,634

2,266

2,186

2,161

2,145

2,127

2,107

Hospitalización pediatría(Cp)

367

368

312

206

137

119

115

113

113

112

111

APN Hemoglobina(Cp)

454

473

550

788

1,158

1,383

1,451

1,459

1,459

1,452

1,443

APN Ex lab orina(Cp)

454

473

550

788

1,158

1,383

1,451

1,459

1,459

1,452

1,443

APN Prueba Sífilis(Cp)

454

473

550

788

1,158

1,383

1,451

1,459

1,459

1,452

1,443

APN ecografia(Cp)

454

473

550

788

1,158

1,383

1,451

1,459

1,459

1,452

1,443

Diagnóstico y Tratamiento Neumonía(Cp)

3.2 ANÁLISIS DE LA OFERTA El análisis de la oferta en el ámbito del Proyecto se basa en los datos de producción de los establecimientos que reportan atenciones al SIS, debido a la variabilidad de establecimientos existentes en diferentes fuentes de información. Según esta fuente, en el ámbito del Proyecto existen 164 puestos de salud, (91% del total), seguido de los centros con 14 establecimientos (8%) y finalmente, de 2 hospitales (1.1%), distribuidos en 3 redes, de un total de 180 establecimientos de salud De acuerdo a la información de la base de datos de categorización, existirían 184 establecimientos de salud (Tabla R 4). Tabla R 4: Número y tipo de establecimientos en ámbito del Proyecto. Departamento

Nº Redes**

Tipo de Establecimiento1 Nº Micro Redes Hospital Centro Puesto Total

Categoría De Establecimientos2 I-1

I-2

I-3

I-4

II-1

II-2

III.1

Total

151 82.1

21 11.4

8 4.3

2 1.1

0 0.0

2 1.1

0.0

184 100.0

OGEI No de EE.SS Porcentaje

4

13

2 1.1

14 8.0

160 90.9

176 100.0

SIS No de EE.SS 2 14 164 180 Porcentaje 1.1 7.8 91.1 100.0 Fuente:1 Oficina General de .Estadística e informática. 2 Dirección General de Salud de las Personas Julio 2006 **El número de redes en algunos departamentos han sido modificados por los respectivos Gobiernos Regionales. *Al 31 de Julio 2006, aun existían establecimientos no categorizados. Así mismo en el ámbito de PARSALUD hay una cantidad importante de establecimientos cerrados.

Por otra parte, tomando en cuenta la información del proceso de categorización, proporcionada por la Dirección General de Salud de las personas, se realizó el análisis de los establecimientos, entre hospitales, centros de salud y puestos de salud que al menos fueron categorizados como I-2 con el propósito de establecer aquellos que a julio de 2006, cumplían con funciones obstétricas y neonatales diferenciados por FONB y FONE. En el ámbito del proyecto tan sólo existen 2 establecimientos que cumplen funciones obstétricas y neonatales esenciales, de los cuales 1 realizan también, algunas funciones neonatales intensivas; otros 2 estarían cumpliendo con funciones obstétricas básicas y el resto no cumplen ninguna de las funciones obstétricas, salvo que el grupo clasificado como 4 esté cumpliendo funciones obstétricas primarias, específicamente, la atención del parto inminente y la referencia de cualquier complicación obstétrica (Tabla R 5).

X

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Tabla R 5: Disponibilidad de establecimientos con capacidad resolutiva obstétrica en las regiones donde intervendrá la segunda fase de PARSALUD. Categoría Proxy de Capacidad resolutiva Región

1 2 3 (FONE 1) (FONE 2) (FONB) Ucayali 1 1 2 Fuente: Parsalud (Ver Anexo A.11 Metodología de clasificación de los establecimientos).

4

5

Total EESS

23

159

186

3.2.1. Acceso y estructura de la red de servicios y emergencias obstétrica y neonatal En el análisis de la oferta se han examinado dos principales atributos: i)

La existencia de un número mínimo de establecimientos con capacidad para resolver las emergencias obstétricas-neonatales básicas y esenciales.

ii)

La distribución geográfica de estos establecimientos de tal manera de maximizar el acceso físico menor de 2 horas a establecimientos que cumplen las funciones obstétricas2. Estos dos elementos configuran lo que se conoce como una red de emergencias obstétricas y neonatales básicas y esenciales.

En relación al primer punto, se determinó si la actual distribución geográfica de establecimientos con capacidad FONB/FONE maximiza el acceso físico de dos horas. De los dos niveles de capacidad resolutiva (FONB y FONE), la distribución geográfica de los FONB es el punto central de análisis, debido a que en este nivel se resuelven 6 de las 8 emergencias obstétricas mas frecuentes. El establecimiento con capacidad de cumplir con FONB realiza las seis funciones: -

Aplicación de oxitócicos para el manejo de la hemorragia posparto – primera causa de muerte.

-

Aplicación de anticonvulsivantes y antihipertensivos para manejo de la preeclampsia segunda causa de muerte.

-

Aplicación de antibióticos para el manejo de la sepsis.

-

Atención del parto instrumentado.

-

Extracción de los restos placentarios.

-

Atención del parto vaginal.

Adicionalmente a estas seis funciones el establecimiento FONE realiza transfusiones y el manejo quirúrgico de la complicación obstétrica, es decir, la cesárea. Respecto al segundo punto se analizó la distribución geográfica de la actual oferta FONB/FONE y la identificación de las nuevas localizaciones en donde colocar establecimientos con capacidad FONB/FONE. La proporción de la población tiene acceso físico menor de 2 horas a los establecimientos clasificados como FONE o FONB se estimó en función del tiempo entre cada Centro poblado y el establecimiento FONB/FONE más cercano. Este tiempo depende de la ‘fricción’ (resistencia ó impedancia) al desplazamiento de las personas que impone la superficie del 2

El criterio de dos horas se deriva del tiempo límite entre el inicio de la hemorragia posparto y la muerte de la paciente, de no recibir una atención de la emergencia en ese lapso de tiempo.

XI

PARSALUD II PIP Región Ucayali

territorio, es decir que la probabilidad de interacción con los servicios se reduce en relación inversa a la distancia (o tiempo) que separa los puntos de demanda (i.e., los hogares o los centros poblados donde residen los integrantes de la población) de los puntos de oferta. Los resultados de este análisis evidencian que sólo el 83% del quintil 1(más pobre) tiene acceso físico menor de 2 horas a la red obstétrica tal como está configurada actualmente y solo el 29% del quintil II. En la Tabla R 6 se muestra la proporción de acceso físico menor de 2 horas para la población rural, para la población nativa y según el grado dispersión donde reside la población. De la población nativa 0% tiene acceso, el 39% de los rurales, y entre 20 y 40% de los que viven zonas dispersas y muy dispersas (menor de 24 hab/km2)3. Tabla R 6: Proporción de la población con acceso físico establecimientos con capacidad resolutiva para cumplir Funciones Obstétricas Básicas (FONB) o Esenciales (FONE). Población 2005

Proporción de la población con acceso físico a establecimientos de capacidad resolutiva FONB, FONE1, FONE2 < 2h < 4h < 30min < 1h 71.7 75.0 82.7 91.2

QUINTIL

372,836

1

61,180

15.2

18.0

29.3

53.9

88,053

66.0

73.2

89.5

98.6

19,660

47.0

57.3

68.2

85.8

203,943

93.5

94.5

97.2

99.7

Castellano

353,502

75.6

79.1

87.2

95.1

Otra Nativa

19,334

0.0

0.0

0.0

18.8

284,884

92.3

94.0

96.0

98.2

87,952

4.9

13.2

39.8

68.4

1,898

0.0

0.0

0.0

9.6

1 - 6 Hab/Km2

24,594

0.0

0.5

13.1

41.9

6 - 24 Hab/Km2

56,403

3.0

11.9

41.0

75.4

24 - 60 Hab/Km2

31,256

27.2

44.8

74.8

90.5

60 - 120 Hab/Km2

10,952

93.1

100.0

100.0

100.0

61.8 100.0 1,076 99.9 100.0 > 240 Hab/Km2 246,657 Fuente: Censo 2005, INEI. Cartografía digital MINSA, INEI, MTC. Modelo digital de elevación de la NASA (Shuttle Radur Topography Misión DEM, 2001). Para mayor detalle Ver anexo A.11 Elaboración: PARSalud

100.0

100.0

100.0

100.0

2 3 4 5 IDIOMA

Ámbito (CEncuesta) Urbano Rural Densidad poblacional del área geográfica donde reside la población 240 Hab/Km2 Categoría I-1 I-2 I-3 I-4

6 6 2 2 3 2 6 2 2 2

Fuente: Base de datos del SIS. Elaboración PAR Salud

3.2.3. Situación de la infraestructura Del análisis de la infraestructura se observa un gran déficit de ambientes para cumplir con la categoría asignada a cada establecimiento y también numerosos ambientes no contemplados en las normas. En todos los departamentos existe un déficit importante de áreas para ampliar o remodelar en los establecimientos de salud para cumplir las Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas, se observa que el déficit de infraestructura en Ucayali es de 5,962 M2. (Tabla R 11). 2

Tabla R 11: Déficit de áreas en M respecto a la norma para cumplir con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas y con la categoría respectiva Región (N° de EE.SS.) UCAYALI (8) Total

Área por remodelar 2,194.57 18,007.92

Área por ampliar 3,767.52 83,476.26

Déficit Total 5,962.09 101,484.18

Fuente: Estudio de prefactibiliddad Elaboración PAR Salud

Considerando las áreas totales dedicadas a la atención obstétrica no se encuentra déficit de espacios, no obstante, al contrastar el número de ambientes existentes para dicha atención respecto al número establecido por diferentes normas, se observa un gran déficit de ambientes para cumplir con la categoría asignada e incluso numerosos ambientes no contemplados en las normas (áreas excedentes). Ello es evidente en el análisis de las áreas de atención obstétrica y neonatal de los hospitales del ámbito del Proyecto., en los que existirían magnitudes importantes de áreas a habilitar para hacer efectiva la categoría del establecimiento y para cumplir en adecuadas condiciones de calidad las Funciones Obstétricas Neonatales y Esenciales (Tabla R 12). 2

Tabla R 12: Déficit de áreas en M respecto a la norma para cumplir con Funciones Obstétricas Neonatales y Esenciales Departamento

Ucayali Ucayali

Establecimiento

Hospital De Apoyo Nº 2 Yarinacocha Hospital Regional De Pucallpa

Categoría

II-1 II-2

Áreas de edificación existente (M2) 2,915.24 3,786.06

Área mínima propuesta por PARSALUD (M2) 3,941.20 4,513.73

Área excedente

Área deficitaria

(M2) 1,233.71 1,203.84

(M2) -2,259.67 -1,931.51

Nota: Las áreas evaluadas en los servicios directamente involucrados con la atención de la madre, el neonato y el niño: Consulta Externa de Ginecoobstetricia y Pediatría, Farmacia, Laboratorio clínico, Centro de Hemoterapia, Diagnostico por Imágenes, Emergencia, Hospitalización Obstétrica y Neonatal, Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Central de Esterilización y Equipos, Servicios Generales, Cuidados Intensivos Adultos y de Neonatología.

XVI

PARSALUD II PIP Región Ucayali

3.2.4. Equipamiento de establecimientos de salud El equipamiento en los establecimientos ha estado dirigido básicamente a los servicios de asistenciales y no así a las áreas administrativas. El equipamiento biomédico para la atención de las emergencias obstétricas y neonatales, está referido al instrumental y mobiliario clínico utilizado en la atención del parto, y en menor cantidad a equipos electromédicos. La mayor disponibilidad de equipos se encuentra en los ambientes de sala de partos, hospitalización y servicios de ayuda al diagnostico y la mayor parte de ellos corresponde al de tipo clínico asistencial y administrativo (Tabla R 13). Tabla R 13: Disponibilidad de equipos por tipo en establecimientos que deben cumplir Función Obstétrica y Neonatal Básica – FONB Tipo de equipos Equipos electromédicos Equipo complementario clínico asistencial Instrumental Quirúrgico Reutilizable Equipo electromecánico Equipos de informática y telecomunicaciones Equipo administrativo (no asistencial) Transporte Equipo de Capacitación

UCA YALI 78 107 6 12 3 58 22 7

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

En general más que el problema de déficit en cantidad de equipos, son los aspectos relacionados a su operatividad, estado de conservación y mantenimiento. En muchos casos la inoperatividad esta ligada a la falta de insumos. El detalle de la evaluación del equipamiento en cuanto a la cantidad, operatividad, estado de conservación y antigüedad por ambientes, así como la descripción de cada establecimiento se encuentran en el Modulo II.

3.2.5. Oferta optimizada a partir de los recursos humanos y físicos disponibles Se ha calculado el máximo número de atenciones que podrían realizarse en establecimientos FONB tipo con la infraestructura y el equipamiento propuesto para este proyecto. En el caso de infraestructura, se observa que, en casi todos los servicios la oferta disponible es mucho más grande que la demanda habitual de los servicios. De todo ello se ha proyectado una población promedio límite a partir del cual se requeriría mayor dimensión que el propuesto. Para la atención prenatal se ha considerado 4 atenciones, según el análisis sustentado en el marco referencial y para el caso de atenciones CRED se ha considerado según la norma nacional, 6 controles en el menor de 1 año, 4 controles en el de 1 a 2 años y 2 controles en el de 2 a menos de 3 años. La oferta optimizada se ha realizado tanto con el recurso humano disponible como con la infraestructura, aun cuando el factor restrictivo sea el primero. Para determinar la oferta optimizada se ha valorado el tiempo promedio de las atenciones requeridas y la proporción de tiempo que cada tipo de recurso humano dedica a este tipo de atención. El tiempo requerido para brindar el servicio se diferencia por la severidad del daño a atender, por ejemplo en establecimientos FONE, en la atención de una eclampsia el tiempo requerido de la obstetriz es de 24 horas y del gineco-obstetra 2 horas, del técnico de enfermería es de 12 horas, en cambio en la hemorragia post parto el tiempo de a obstetriz

XVII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

es de 2 horas, el gineco-obstetra 1 hora y del técnico de enfermería de 4.5 horas. Una situación similar ocurre en el caso de las atenciones de los neonatos complicados. En establecimientos FONB, el tiempo requerido de los diferentes profesionales para estas mismas patologías es menor debido a que en esto servicios la actividad esta centrada al diagnostico, la estabilización y la referencia. En la tabla R.14 se muestra la cantidad máxima de algunos servicios que podrían realizarse en un establecimiento FONB con la infraestructura estándar propuesta para establecimientos FONB por el PARSALUD.

Tabla R.14 Número Máximo de atenciones con Infraestructura propuesta para FONB Servicio

Ambiente Restrictivo

Unidad de medida de espacio

Nº de Unidades FONB I.3

FONB I.4

Oferta optimizada (Atenciones) FONB I.3

FONB I.4

Atenciones Prenatales Consultorio Mujer Ambiente 1 1 3,950 Anemia severa Consultorio Medico Ambiente 1 1 180 Diagnostico Tratamiento ITU Consultorio Medico Ambiente 1 1 240 Diagnostico Tratamiento Sífilis Consultorio Medico Ambiente 1 1 120 Diagnostico Tratamiento Otras ETS Consultorio Medico Ambiente 1 1 180 Suplemento Hierro Acido Fólico Consultorio Medico Ambiente 1 1 2,880 Aborto Complicado Consultorio Medico Cama 1 1 37 Parto Normal Hospitalización Mujer Cama 3 3 438 Tratamiento Hemorragia posparto Hospitalización Mujer Cama 3 3 55 Tratamiento Eclampsia Hospitalización Mujer Cama 3 3 22 Tratamiento Sepsis Hospitalización Mujer Cama 3 3 22 Parto Obstruido Cesárea Hospitalización Mujer Cama 3 3 0 Atención recién nacido Hospitalización RN Cama 3 3 438 Diagnostico y tratamiento de 2 2 22 asfixia Hospitalización Neonatal Cama Diagnostico y tratamiento sepsis Hospitalización Neonatal Cama 2 2 241 Diagnostico y tratamiento Hospitalización Neonatal 2 2 183 prematuridad Cama Diagnostico y tratamiento bajo peso Hospitalización Neonatal 2 2 139 al nacer Cama Hospitalización UCI Neonatal Hospitalización Neonatal Cama 0 0 0 Control Puerperio Consultorio Mujer Ambiente 1 1 2,880 CRED Consultorio Niño Ambiente 1 1 6,336 Diagnostico y tratamiento EDA Consultorio Medico Ambiente 1 1 1,440 Diagnostico y Tratamiento IRA Consultorio Medico Ambiente 1 1 1,728 Diagnostico y Tratamiento 1 1 720 Neumonía Consultorio Medico Ambiente Hospitalización pediatría Hospitalización Cama 0 4 0 APN Hemoglobina Laboratorio Ambiente 1 1 2,880 APN Ex lab orina Laboratorio Ambiente 1 1 2,880 APN Prueba Sífilis Laboratorio Ambiente 1 1 2,880 APN ecografía Consultorio de Ecografía Ambiente 1 1 5,760 Elaboración Propia *La disponibilidad para la unidad se ha calculado, por cada ambiente de consultorio externo y sala de ayuda al diagnostico, es de 12 horas por 25 días al mes y la disponibilidad de hospitalización y centro obstétrico/quirúrgico 365 días por 24 horas.

3,950 720 960 600 900 3,600 37 438 55 22 22 55 438 22 241 183 139 0 2,880 6,300 2,592 2,880 720 1,168 2,880 2,880 2,880 5,760

Como se observa la oferta optimizada de las inversiones propuestas es mayor a la demanda efectiva de los servicios, para todas las intervenciones. Por este motivo siendo el factor restrictivo el recurso humano se ha realizado la evaluación de oferta optimizada tomando en cuenta el recurso humano, por este el factor restrictivo de la atención su mayor o menor disponibilidad contribuye a obtener mayor o menor numero de atenciones. Existen diferencias importantes en la oferta optimizada para algunas intervenciones; por ejemplo, la oferta optimizada para la atención de hemorragia post parto es muy alta, porque esta intervención se puede realizar tanto en establecimientos FONB como FONE e indistintamente por el médico como por la obstetriz. En tanto, el tratamiento de la eclampsia solo se realiza en establecimientos FONE y concurren, además del gineco-obstetra, la obstetriz y el técnico de enfermería a la vez, y durante más tiempo (Tabla R 15).

XVIII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Tabla R 15: Oferta optimizada 2006-2015 por departamento – Ucayali SERVICIOS

APN 4 visitas Anemia severa Diagnostico Tratamiento ITU Diagnostico Tratamiento Sífilis Diagnostico Tratamiento Otras ETS Suplemento Hierro Ácido Fólico Aborto Complicado Parto Normal Tratamiento Hemorragia posparto Tratamiento Eclampsia Tratamiento Sepsis Parto Obstruido Cesárea Atención recién nacido Diagnostico y tratamiento de asfixia Diagnostico y tratamiento sepsis Diagnostico y tratamiento prematuridad Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer Hospitalización UCI Neonatal Control Puerperio CRED Diagnostico y tratamiento EDA Diagnostico y Tratamiento IRA Diagnostico y Tratamiento Neumonía Hospitalización pediatría APN ecografía

RECURSOS HUMANOS

INFRAESTRUCTURA

56,571 1,518 3,652 1,276 2,596 8,910 2,475 14,875 2,104 594 1,832 3,960 10,340 256 495 330 330 41 15,180 69,300 13,200 13,200 15,510 2,970 9,570

53,815 5,364 7,920 4,320 6,480 36,720 857 9,040 894 297 550 3,090 9,040 220 2,425 1,783 1,355 0 42,912 69,480 25,776 28,080 12,960 5,658 57,600

*Solo se brinda en Establecimientos FONI ** No requiere Infraestructura Física Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

La oferta optimizada para los establecimientos que deben cumplir Función Obstétrica y Neonatal Básica (FONB), en todas las intervenciones es grande, principalmente en aquellos que pueden ser atendidos indistintamente por médico, obstetriz o enfermera, como por ejemplo la hemorragia post parto, el aborto complicado, la atención inmediata del recién nacido, no así para el tratamiento de complicaciones tanto obstétricas como neonatales en donde el recurso humano especializado es insuficiente. Debe considerarse que si bien la oferta optimizada es grande, estos establecimientos están ubicados en zonas de mediana dispersión y por lo tanto la demanda no llega fácilmente a los servicios. Además, hay eventos poco frecuentes como el parto o las complicaciones obstétricas y neonatales que por presentarse de manera imprevista requieren de permanencia de un personal competente en los servicios de salud en turnos de la noche y de fines de semana (Tabla R 16). Tabla R 16: Oferta optimizada 2006-2015 para establecimientos FONB SERVICIOS

APN

RECURSOS HUMANOS

INFRAESTRUCTURA

17,198

31,598

Anemia severa

726

3,060

Diagnostico Tratamiento ITU

484

4,080

Diagnostico Tratamiento Sífilis

484

2,400

Diagnostico Tratamiento Otras ETS

484

3,600

Suplemento Hierro Ácido Fólico

6,270

25,200

Aborto Complicado

2,079

292

XIX

PARSALUD II PIP Región Ucayali Parto Normal

6,295

3,504

520

438

0

175

1,040

175

Tratamiento Hemorragia posparto Tratamiento Eclampsia Tratamiento Sepsis Parto Obstruido Cesárea

0

164

5,280

3,504

182

175

Diagnostico y tratamiento sepsis

272

1,927

Diagnostico y tratamiento prematuridad

182

1,460

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer

182

1,110

Atención recién nacido Diagnostico y tratamiento de asfixia

Hospitalización UCI Neonatal

0

0

Control Puerperio

12,540

23,040

CRED

27,720

50,580

Diagnostico y tratamiento EDA

7,260

14,976

Diagnostico y Tratamiento IRA

7,260

17,280

Diagnostico y Tratamiento Neumonía

3,630

5,760

0

3,504

3,630

46,080

Hospitalización pediatría APN ecografía Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

La oferta optimizada disponible para la atención de la población pobre y rural en establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (FONE), en la mayoría de intervenciones es mayor para la infraestructura respecto al parto, excepto en servicios de consulta ambulatoria. Además, un porcentaje del tiempo disponible se dedica a atenciones que corresponden al primer nivel como el parto normal, la atención prenatal y de CRED. Esta situación se acentúa en las intervenciones que requieren de atención especializada tal es el caso de UCI Neonatal, complicaciones neonatales y en el caso de la gestante la eclampsia (Tabla R 17). Tabla R 17: Oferta Optimizada 2006-2015 para establecimientos FONE SERVICIOS

APN Anemia severa Diagnostico Tratamiento ITU Diagnostico Tratamiento Sífilis

RECURSOS HUMANOS

INFRAESTRUCTURA

39,374

22,217

792

2,304

3,168

3,840

792

1,920

Diagnostico Tratamiento Otras ETS

2,112

2,880

Suplemento Hierro Ácido Fólico

2,640

11,520

396

565

Parto Normal

8,580

5,536

Tratamiento Hemorragia posparto

1,584

456

Tratamiento Eclampsia

594

122

Tratamiento Sepsis

792

375

Parto Obstruido Cesárea

3,960

2,926

Atención recién nacido

5,060

5,536

74

45

Diagnostico y tratamiento sepsis

223

498

Diagnostico y tratamiento prematuridad

149

323

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer

149

246

41

0

2,640

19,872

Aborto Complicado

Diagnostico y tratamiento de asfixia

Hospitalización UCI Neonatal Control Puerperio

XX

PARSALUD II PIP Región Ucayali CRED Diagnostico y tratamiento EDA Diagnostico y Tratamiento IRA

41,580

18,900

5,940

10,800

5,940

10,800

11,880

7,200

Hospitalización pediatría

2,970

2,154

APN ecografía

5,940

11,520

Diagnostico y Tratamiento Neumonía

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

BALANCE DEMANDA OFERTA Se ha estimado la demanda efectiva no atendida para cada tipo de servicios sobre la base del balance de oferta de recursos humanos disponibles y la demanda que se requiere atender, por cada tipo de servicio brindado en establecimientos con FONE en el ámbito del proyecto. El balance demanda oferta para cada departamento se presenta en el anexo G.2. En la situación sin proyecto, el balance demanda oferta en todos los servicios del primer nivel de atención es negativo en el período de proyección 2005-2015. Ello se explicaría por la mayor disponibilidad de personal en los servicios del primer nivel en general frente a la demanda por servicios que indistintamente pueden ser brindados por médico, enfermera, obstetriz y técnico de enfermería indiferentemente de la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. La consulta externa y las actividades preventivas poseen los valores más negativos. La atención de parto normal y el diagnostico y tratamiento de complicaciones obstétricas, tienen valores menos negativos. El balance demanda oferta para el diagnostico y tratamiento de ciertas patologías tiene valores menos negativos, por que estos se realizan solo en establecimientos de salud con una categoría igual o mayor a I.3, además, la disponibilidad de personal con competencia para los exámenes de laboratorio es menor (Tabla R.18). Tabla R 18: Balance demanda oferta sin proyecto, en servicios del primer nivel (FONB) y para servicios ambulatorios maternos infantiles del segundo nivel (FONE).

Servicios APN 4 visitas Anemia severa Diagnostico Tratamiento ITU Diagnostico Tratamiento Sífilis Diagnostico Tratamiento Otras ETS Suplemento Hierro Ácido Fólico Aborto Complicado Parto Normal Tratamiento Hemorragia posparto Tratamiento Eclampsia Tratamiento Sepsis Parto Obstruido Cesárea Atención recién nacido Diagnostico y tratamiento de asfixia Diagnostico y tratamiento sepsis Diagnostico y tratamiento prematuridad Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer Hospitalización UCI Neonatal Control Puerperio CRED Diagnostico y tratamiento EDA Diagnostico y Tratamiento IRA Diagnostico y Tratamiento Neumonía Hospitalización pediatría APN ecografía

Recurso Humano -48,229 -1,452 -3,256 -1,177 -2,266 -6,844 -2,344 -10,297 -509 3 -1,027 16 -7,255 -179 -242 -157 -164 3 -10,826 -62,914 -7,366 -4,086 -544 33 -3,342

Infraestructura -45,473 -5,298 -7,524 -4,221 -6,150 -34,654 -726 -4,462 -427 -172 -163 -148 -4,462 -173 -1,897 -1,435 -1,092 3 -38,558 -63,094 -19,942 -18,966 2,006 -3,471 -45,792

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

XXI

PARSALUD II PIP Región Ucayali

En el segundo nivel de atención el balance demanda oferta es negativo para los servicios obstétricos (parto normal, tratamiento de complicaciones obstétricas no quirúrgicas), al poder ser brindados por obstetriz, medico general o especialista y requerir de mayor permanencia del personal por su presentación imprevista durante el día. En el caso de la atención de complicaciones (cesárea, hospitalización neonatal y atención con ecografía), el balance es positivo. De no existir intervención del Proyecto el balance disminuiría hasta un 75% en el primer y segundo caso y hasta 25% en el tercer caso, básicamente por la disminución progresiva de la población rural y el limitado acceso de los mismos a los servicios cuya distribución actual no garantiza el acceso adecuado a la población pobre (Tabla R 19). Tabla R 19 Balance demanda oferta sin proyecto, en Servicios exclusivos del segundo nivel (FONE) materno infantiles. Servicio

Recurso Humano

Infraestructura

-1,499

-372

Tratamiento Hemorragia posparto Tratamiento Eclampsia

-563

-91

Tratamiento Sepsis

-573

-156

-3,233

-2,199

-55

-26

Parto Obstruido Cesárea Diagnostico y tratamiento de asfixia Diagnostico y tratamiento sepsis

7

-269

43

-132

-12

-109

28

70

Hospitalización pediatría

-2,199

-1,382

APN ecografía

-1,873

-7,453

Diagnostico y tratamiento prematuridad Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer Hospitalización UCI Neonatal

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

Con el Proyecto se espera el incremento de la demanda por lo que balance oferta demanda sería negativo para la mayoría de actividades en el primer nivel y de atención ambulatoria en el segundo nivel. Las razones son similares a las ya mencionadas. El factor migración de la población rural a las ciudades, jugará un rol importante en la demanda de algunos servicios, en unos se incrementará y en otros se reducirá y con el proyecto se genera un balance oferta demanda continuamente negativo para la mayoría de servicios en establecimientos FONB. Sin embargo, para las actividades que requieren mayor complejidad se espera que la demanda crezca en gran proporción (Tablas R 20 y R21). En los establecimientos FONE el BDO es negativo y solo en los casos de complicaciones neonatales y hospitalización UCI es positivo para recursos humanos debido al insuficiente numero de pediatras, en cambio el BDO respecto a infraestructura solo es positivo en UCI Neonatal, que requiere de una intervención macrorregional. Tabla R 20: Balance demanda oferta con proyecto, en Servicios del primer nivel (FONB) y para servicios ambulatorios maternos infantiles del segundo nivel (FONE).

Servicios APN 4 visitas Anemia severa Diagnostico Tratamiento ITU Diagnostico Tratamiento Sifilis Diagnostico Tratamiento Otras ETS Suplemento Hierro Acido Folico Aborto Complicado Parto Normal Tratamiento Hemorragia posparto Tratamiento Eclampsia Tratamiento Sepsis

Recurso Humano -46,294 -1,442 -3,197 -1,162 -2,217 -6,531 -2,325 -9,197 -504 5 -1,019

Infraestructura -43,538 -5,288 -7,465 -4,206 -6,101 -34,341 -707 -3,363 -422 -171 -155

XXII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Servicios

Recurso Humano 26 -6,977 -178 -228 -145 -155 3 -10,158 -61,361 -11,451 -10,853 -11,769 10 -3,126

Parto Obstruido Cesárea Atención recién nacido Diagnostico y tratamiento de asfixia Diagnostico y tratamiento sepsis Diagnostico y tratamiento prematuridad Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer Hospitalización UCI Neonatal Control Puerperio CRED Diagnostico y tratamiento EDA Diagnostico y Tratamiento IRA Diagnostico y Tratamiento Neumonía Hospitalización pediatría APN ecografía

Infraestructura -139 -3,363 -171 -1,883 -1,423 -1,083 3 -37,890 -61,541 -24,027 -25,733 -9,219 -3,494 -45,576

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

Tabla R 21: Balance demanda oferta con proyecto alternativa única, en servicios exclusivos del segundo nivel (FONE) materno infantiles Servicio Tratamiento Hemorragia posparto

Recurso Humano

Infraestructura

-1,496

-368

Tratamiento Eclampsia

-562

-89

Tratamiento Sepsis

-557

-139

-2,782

-1,748

-54

-25

Diagnostico y tratamiento sepsis

16

-259

Diagnostico y tratamiento prematuridad

50

-125

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer

-6

-104

Parto Obstruido Cesárea Diagnostico y tratamiento de asfixia

Hospitalización UCI Neonatal

31

72

Hospitalización pediatría

-2,755

-1,938

APN ecografía

-1,423

-7,003

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud.. Elaboración PARSalud

3.3.1. Requerimientos de Recursos Humanos En la mayoría de los establecimientos de la red obstétrica, el número de médicos, enfermeras y obstetrices para el cumplimiento de FONB es suficiente. La relativa falta de personal en algunos de los establecimientos podría ser fácilmente resuelto gracias a la redistribución del personal, similar situación se presenta con el personal de laboratorio. Lo contrario ocurre en el caso del requerimiento de personal de hospitales que deben cumplir con FONE. Los resultados del análisis de dicho requerimiento en 2 hospitales, señalan que en el 50% de ellos el personal de obstetricia o enfermería en servicios de gineco obstetricia es mayor al requerido, mientras que en el 50% de establecimientos hay un considerable déficit de profesionales de enfermería en los servicios de neonatología, siendo esta situación especialmente critica la situación del hospital de Yarinacocha (Tablas R 22, R23 y R 24) Tabla R 22: Requerimiento de recursos humanos en establecimientos que deben cumplir Función Obstétrica y Neonatal Básicas –FONB

Medico general UCAYALI (8 estab) -6 Fuente: Estudio de prefactibilidad Elaboración PAR Salud

Medico Especialist a 6

Total médicos 0

Con 5 profesionales Total Enfer Obste enfermera mera triz u obstetriz 0 -3 -3

Con 7 profesionales Total Enferm Obste enfermera era triz u obstetriz 8 5 13

Personal de laboratorio -3

XXIII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Tabla R 23: Requerimiento de enfermeras y obstetrices en los servicios de Neonatología y gineco obstetricia en hospitales FONE del ámbito PARSALUD. 2006. Egresos * Establecimiento

Hosp Regional de Pucallpa Hosp de Apoyo Yarinacocha

Ginec oObs tetric ia

Neon atolo gía*

4085

314

3230

358

Ginecoobstetricia No nacimi entos año

Neonatología

Requer imiento adicion al ambos serv ici os

Req ueri do

Dis pon ible s

Requer imiento adicion al

Requ erido

Dis pon ible s

Reque rimien to adicio nal

2807

26

42

-16

30

12

18

2

2150

22

27

-5

25

6

19

14

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud..Elaboración PARSalud

Tabla R 24: Requerimiento de médicos en los servicios de neonatología y gineco obstetricia en hospitales FONE del ámbito PARSALUD. 2006. Egresos * Gine coOb stetri cia

Establecimiento

Hosp Regional de Pucallpa Hosp de Apoyo Yarinacocha

Neon atolo gía*

No nacimi entos año

Ginecoobstetricia

Req uer ido

Dis pon ible s

Reque rimien to adicio nal

Neontaologia

Requ erido

Dis pon ible s

Reque rimien to adicio nal

Reque rimien to adicio nal ambos servici os

4085 314

2807

12

8

4

13

4

9

13

358

2150

11

4

7

12

5

7

14

3230

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

3.3.2. Requerimientos de Equipamiento En las tablas R 25 y R 26 se presenta el resumen de equipos requeridos por ambientes y por tipo de equipo para cada departamento. El detalle de esta información para cada establecimiento de salud se encuentra en el modulo II. Tabla R 25: Déficit de equipos para cumplir con el contenido de la norma FONB y del requerido para la categorías vigente (I-3/I-4/II-1) por ambiente físico Ambientes Informes Secretaria Jefatura Contabilidad - Logística – Personal Caja Admisión - Archivo Hx Clinic Sala de Espera Triaje Consulta Externa Niño Consultorio de la Mujer Consultorio Medicina Consultorio de Odontología Cadena de Frío Sala de Usos Múltiples Radio Tópico Espera Laboratorio Clínico Ecografía Rayos X Farmacia/Botiquín Internamiento Medicina/ Cirugía Mujer Estación de Enfermeras Sala de partos Esterilización Sala de operaciones menores Grupo electrógeno Bombeo de agua Estacionamiento

UCAYALI 16 48 63 48 40 48 27 64 118 246 33 106 9 29 3 322 0 51 0 0 10 47 0 244 2 95 3 3 5

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

XXIV

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Tabla R.26: Déficit de equipos para cumplir con el contenido de la norma FONB y del requerido para la categoría vigente (I-3/I-4/II-1) por tipo Tipo de equipos Equipos electromédicos Equipo complementario clínico asistencial Instrumental Quirúrgico Reutilizable Equipo electromecánico Equipos de informática y telecomunicaciones Equipo administrativo (no asistencial) Transporte

U C AY AL I No 200 748 180 71 46 397 5

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboración PARSalud

IV.

DESCRIPCIÓN TÉCNICA DE LAS ALTERNATIVAS PROPUESTAS

En el marco de los objetivos del proyecto, se han propuesto un conjunto de acciones: I.

Demanda

I.1.

Implementar el Programa de Comunicación y Educación para mejorar las prácticas familiares para el cuidado de salud de la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y a niños y niñas menores de 3 años.

II.

Oferta

II.1.

Establecer un plan de inversión de equipamiento para fortalecer la capacidad resolutiva de las redes de salud.

II.3.

Identificar y cubrir el déficit de infraestructura de salud considerando las diferentes opciones para ello: remodelar, habilitar, ampliar y/o construir.

II.4.

Implementar estrategias de atención integral para las poblaciones dispersas.

V.

COSTOS

El costo de la alternativa seleccionada, es el siguiente: • S/. 26,797,477 A continuación, se presenta el presupuesto resumido de cada una de las dos alternativas que se evalúan, en el que se incluyen rubros agregados de costos (Tabla R 27 y R28) Tabla R 27: Costos totales de las alternativas a evaluar (Nuevos soles) ACTIVIDADES Demanda Equipamiento Para Capacitación Oferta Expedientes Técnicos Obras de Infraestructura Supervisión de Obra Equipamiento de establecimientos Equipamiento de Telecomunicación Total

TOTAL 255 255 26,543 949 18,405 949 3,852 2,387 26,797

XXV

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Tabla R.28 Costos Operativos y de Mantenimiento en Miles de Nuevos soles MANTENIMIENTO 1º año 2º año 3º año 95.5 95.5 95.5 Sin proyecto 95.5 95.5 512.0 Con proyecto OPERACIÓN

1º año

2º año

Sin proyecto Con proyecto

895 895

886 1,239

3º año 877 1,583

4º año 95.5 593.4

4º año 868 1,927

5º año 95.5 593.4 5º año

6º año 95.5 593.4 6º año

860 2,271

851 2,614

7º año 95.5 593.4 7º año 851 2,614

8º año 95.5 593.4 8º año 851 2,614

9º año 95.5 593.4 9º año 851 2,614

10º año 95.5 593.4 10º año 851 2,614

VI. BENEFICIOS A partir del flujo de caja, utilizando la tasa de descuento de 11% en soles, de acuerdo con lo establecido por el SNIP el Valor Actual a costo de mercado es: •

El VAC del proyecto asciende a:

39,818,682 nuevos soles

Sobre la base de los flujos de caja a precios de mercado, los factores de corrección, y la estructura de costos, los flujos de caja sociales para cada alternativa son: •

VACST es:

33,901,516 Nuevos soles

VII. EVALUACIÓN SOCIAL El presente es un proyecto, tiene un objetivo social que es el de incrementar el acceso a los servicios de salud de las gestantes y niños de las zonas rurales por lo que no se tiene previsto generar ingresos monetarios derivados de las intervenciones propuestas. Por lo tanto no se puede determinar la Relación Costo/Beneficio. La efectividad expresada en casos evitados, días de enfermedad evitados y muertes evitadas, y posteriormente para estimar la razón de costo efectividad, la efectividad será cuantificada en AVISAS. Esta efectividad será resultado de un conjunto de intervenciones que van más allá de las obras de infraestructura y equipamiento planteadas en este proyecto. Esta metodología, ha sido aplicada para la evaluación del programa de inversión Publica, del cual forma parte el presente proyecto. Por lo tanto la metodología de análisis de costo/efectividad, no puede ser aplicada a este proyecto en el cual solamente se han propuesto obras de infraestructura y equipamiento, dado que la efectividad del programa requiere además de estas inversiones de las otras intervenciones propuestas en el programa de inversión. Por lo tanto por recomendación de la OPI MINSA y de la DGPM MEF, en el presente proyecto se considerara la evaluación de costo/eficiencia, dividiendo el VacSt entre el número de atenciones que se realizaran como resultado de la intervención del proyecto. . El ratio costo eficiencia para la alternativa analizada es: CE= VACST(alt 2)/ Atenciones= 33,901,516 / 547,467 = 61.92

XXVI

PARSALUD II PIP Región Ucayali

Del análisis se deduce, para cada atención se requiere invertir S/. 61.92 nuevos soles. Este es un costo promedio, ya que el costo de atención del parto, de las complicaciones del parto y del neonato, así como las atenciones prenatales con ecografía y laboratorio elevan los costos a diferencia de los costos de atención prenatal o CRED sin exámenes. Este costo es relativamente alto en comparación con otros departamentos debido a que en Ucayali existe mucha dispersión de la población y para atender a la población rural se requiere mayor inversión, además de equipamiento e infraestructura de establecimientos de salud se requiere equipar los establecimientos con equipos de telecomunicación rural. VIII. ANÁLISIS DE SOSTENIBILIDAD Las actividades del proyecto ascienden al monto total de S/. 26,797,477 nuevos soles, El financiamiento durante la fase de ejecución será asumido íntegramente con montos del convenio de préstamo BID y BM, así como por la contrapartida de RO. Sin embargo, debido a que el período para la evaluación del proyecto es de diez años, queda un costo del proyecto que debe ser asumido progresivamente por las regiones. Estos son principalmente, el mantenimiento de los equipos e infraestructura, así como diversas estrategias que requerirán seguimiento. Debe considerarse que la transferencia desde el pliego MINSA a las regiones para el financiamiento de las actividades ha tenido un aumento progresivo durante los últimos cinco años, (hasta 60% de incremento entre el 2000 y el 2005). Este ritmo, junto con la política de descentralización, plantea una tendencia progresiva. Las regiones de salud reciben financiamiento de cuatro fuentes: 00 Recursos Ordinarios (RO), 09 Recursos Directamente Recaudados (RDR), 13 Donaciones y Transferencias (D y T) y 16 Recursos Ordinarios para los Gobiernos Regionales (ROGR). Los RO y los ROGR tienen su origen en los impuestos, su diferenciación surge el 2004 para distinguir la asignación específica a los gobiernos regionales. Los RDR provienen de las tarifas cobradas a la población por servicios. Las Donaciones y Transferencias tienen como principal origen la transferencia que realiza el SIS. Se ha visto una tendencia positiva en las transferencias de presupuesto a las regiones para todas las fuentes de financiamiento y se espera que haya un aumento progresivo de los requerimientos financieros del SIS por aumento de coberturas. Es razonable esperar que existan fondos regionales para la sostenibilidad del PARSALUD en su fase de post-inversión, por las siguientes razones: •

Se esperan aumentos de presupuesto para las regiones en los próximos 10 años: los fondos regionales para proyectos de inversión y para gasto corriente han aumentado cada año.

•

Las transferencias progresivas de competencias al nivel regional mejorarán la captación de recursos directamente recaudados por las DIRESAs.

•

Existe poca capacidad de gasto en las regiones para fondos del canon, por lo que en Cusco, Cajamarca, Huancavelica y Ucayali, existen recursos disponibles.

•

Se espera que el presupuesto asignado al SIS aumente, el cual se agenciaría por aumentos del presupuesto de RO y otras estrategias de financiamiento.

•

El fortalecimiento del acuerdo de gestión ayudará a orientar los fondos regionales para el cumplimiento de los planes de post- inversión.

Los costos de bienes y servicios serán cubiertos con el financiamiento que se reembolsa por parte del SIS, el cual cubre los costos de medicamentos e insumos hasta un 70% de las

XXVII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

transferencias. El restante 30% o menos se destina a cubrir otros gastos variables como combustible, mantenimiento e incluso algunas inversiones. En cuanto al personal, sus costos han sido y deberían seguir siendo financiados con los recursos ordinarios destinados a pagar remuneraciones y beneficios sociales. Sin embargo, como se analizó en la sección de brecha de oferta demanda, es necesario aumentar el número de personal en el nivel regional; que es discretamente insuficiente, hay que buscar los mecanismos legales-laborales para incrementarlos y redistribuirlos desde aquellos lugares donde hay excedente hacia aquellos deficitarios. IX.

IMPACTO AMBIENTAL

Al desarrollarse acciones de adecuación o construcción de infraestructura y adquisición, operación y mantenimiento de equipamiento médico, se requieren consideraciones para ponderar su impacto ambiental. Los elementos de infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud a desarrollar por la segunda fase del PARSALUD podrían estar asociados a diversos tipos de peligros, que pueden ser peligros biológicos, peligros químicos, peligros físicos, peligros ergonómicos. i.

Caracterización del impacto ambiental

Las intervenciones del PARSALUD II tienen un impacto positivo por las acciones asociadas a la ampliación de coberturas sanitarias y la valoración del capital humano. Al tener un sistema preventivo de impacto ambiental y control de calidad se reduce la contaminación, transmisión biológica y permite reducir los costos de los servicios. a.

Impacto positivo elevado permanente a nivel nacional

El desarrollo de intervenciones del PARSALUD II para expandir los servicios de salud en beneficio de la salud materno infantil de las zonas más pobres del país, tiene un impacto positivo. b.

Impacto negativo leve transitorio de corta duración a nivel local

Las inversiones en infraestructura presentan algunos impactos negativos asociados a la generación de aguas residuales y residuos sólidos en los establecimientos de salud. Al desarrollarse de acuerdo a la legislación vigente, los impactos negativos serán leves y locales. De usarse servicios públicos el impacto será mas leve. c.

Impacto negativo moderado transitorio de larga duración a nivel local

En el caso, que no debe ocurrir, de verter los residuos sólidos y aguas residuales sin tratamiento alguno directamente al medio ambiente, por la alta carga de contaminación se vulnerará la capacidad de autopurificación del medio provocando impactos severos. X.

PLAN DE IMPLEMENTACION

EL Proyecto forma parte de un programa de inversión y su ejecución se desarrollara en este marco. Como en toda organización la planificación estará basada en el Plan Operativo Anual – POA, que será la herramienta gerencial básica para ejecutar el proyecto. Es el origen de las operaciones previstas a ejecutar en un año. En la formulación del Plan de Acción del proyecto es que ha considerado que las intervenciones serán implementadas progresivamente. Las intervenciones se realizaran en forma progresiva y simultánea en 9 regiones de salud de una manera progresiva entre sus redes de servicios.

XXVIII

PARSALUD II PIP Región Ucayali

XI.

FINANCIAMIENTO

El financiamiento durante la fase de ejecución será asumido íntegramente con montos del convenio de préstamo BID y BM, así como por la contrapartida de RO, en el marco de los convenios de cooperación para la ejecución del programa de Inversión Publica. Sin embargo, debido a que el horizonte del proyecto es de diez años, queda un costo del proyecto que debe ser asumido progresivamente por las regiones y el proyecto prevé reducir paulatinamente. Existen acciones en la fase de post inversión del proyecto, cuya responsabilidad de ejecución deberá recaer en el gobierno regional: principalmente el mantenimiento de los equipos e infraestructura, así como diversas estrategias que requerirán seguimiento posterior. XII.

LINEA BASAL

A continuación se presenta la línea basal del conjunto de indicadores identificados de acuerdo a las actividades del marco lógico para el departamento de Ucayali y que en el tiempo permitirá hacer el monitoreo de los avances en el logro de resultados sanitarios.

Tabla R.29. Línea basal por Departamento para los principales indicadores Jerarquía de objetivos

OBJETIVO FINAL Reducción de la mortalidad materno infantil y mejora del crecimiento de los niños y niñas menores de 3 años de las zonas rurales en el ámbito del programa

Indicadores de desempeño
Razón de mortalidad materna1

Global Ucayali

Valor Basal 270.4 109.6


Tasa de mortalidad infantil 2

Global Ucayali

42 45.5

20002005

Global Ucayali

38.2 21.4

Global Ucayali Global Ucayali

44% 34% 41.5 51.9

20042005 20042005


Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 anos de 38.2 en el 2004-2005 a 30.2 en el 2011
Incremento de la proporción de partos institucionales en el ámbito rural de 44% a 78%

PROPÓSITO (AL AÑO 2011):
Reducir la prevalencia de anemia en gestantes de Incremento del uso de servicios 41.5 en el año 2005 a 35 en el año 2011 de salud materno y reducción de la morbilidad infantil de los niños y las niñas menores de 3
Reducir la prevalencia de anemia en menores de 3 años de familias de la zona años de 69.5 en el año 2005 a 60 en el año 2011 rural de 09 regiones más pobres.
Reducir la prevalencia de IRA en menores de 3 años de 18.9 en el año 2005 a 11 en el año 2011
Reducir la prevalencia de EDA en menores de 3 años de 15 en el año 2005 a 10 en el año 2011 COMPONENTES/ACCION COMPONENTE I Hogares adoptan adecuadas prácticas familiares de cuidado
Incrementar la proporción de niños con lactancia exclusiva hasta los seis meses de xx% en el 2005 a xx a la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y % en el 2011 (Ver la nota al pie)4 a niños y niñas menores de 3 años de zona rural Acción 1.1a
Incrementar la proporción de gestantes rurales Implementar la estrategia afiliadas al SIS de 70% en el 2005 a 90% en el 2011. “Programa de Comunicación y
Incrementar la proporción de niños rurales menores

Ámbito

Global Ucayali Global Ucayali Global Ucayali

69.5 56.9 18.9 28.0 15 27.5

Año

2002

Fuente Sistema de vigilancia epidemiológica de muerte materna de OGE Proyecciones de población del INEI ENDES ENDES

2005

Base de datos SIS Base de datos del HIS Egresos hospitalarios Sistema de Vigilancia Epidemiológica Base de datos SIS

2005

MONIN

200420055

ENDES Continuo

2005

ENDES Continuo

Global

2005

Global

70%

Global

83%

2005

ENDES continua INEI MONIN CENAN Encuesta ad hoc

ENAHO

2005

4

El N muestral de la ENDES continua 2004-5 es insuficiente para estimar el valor con precisión. Utilizando la formula de numero de niños menores de 6 meses con lactancia exclusiva las 24 horas previas a la encuesta sobre el total de niños menores de 6 se estimo un valor de 73.2%, tal estimación tiene el sesgo de incluir niños de 1,2,3 y 4 meses de edad sobre los cuales no sabemos cual será su condición respecto de la lactancia cuando cumplan 6 meses. De otra parte si solo consideramos los niños de 6 meses al momento de la encuesta, la proporción con lactancia exclusiva seria de 56.8%; y finalmente si utilizamos el método actuarial para estimar cual es la probabilidad que un niño llegue al sexto mes con lactancia exclusiva, tal probabilidad resulta ser de 0.139, es decir 13.9%.

XXIX

PARSALUD II PIP Región Ucayali Jerarquía de objetivos

Indicadores de desempeño

Educación en Salud"


Acción 1.2a Promover la entrega de documentos de identificación a mujeres, niños y niñas COMPONENTE II: Redes de servicios con capacidad resolutiva para atender emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas y lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años

Acción 2.1.1.a Implementación de programas para mejorar la calidad técnica de la atención para establecimientos FONI, FONE, FOB y FOP.

Acción 2.1.2.a Fortalecimiento de la capacidad de los establecimientos de salud para el desarrollo de programas de mejora de la calidad incorporando el enfoque intercultural Acción 2.2.1.a Fortalecimiento de la capacidad para la gestión de los recursos humanos e insumos para mejorar el acceso físico de los usuarios






de 3 años afiliados al SIS de 83% en el 2005 a 95% en el 2011. Incrementar la proporción de niños rurales afiliados al SIS con CRED completo de acuerdo a su edad de 34% en el 2004-5 a 66% en el 2011. Incrementar la proporción de gestantes rurales afiliadas al SIS que inician su atención prenatal al primer trimestre de 20% en el 2005 a 45% en el 2011 Incrementar la proporción de mujeres MEF mayores de 18 años de procedencia rural con DNI de 93% a 98%. Incrementar la proporción de niños menores de 5 años de procedencia rural con partida de nacimiento de 88.1% a 98%. Incrementar la proporción de cesáreas en gestantes rurales afiliadas al SIS de 3% en el 2005 a 5% en el 2011. Reducir la tasa de letalidad neonatal intrahospitalaria de 9.5% a 5%


Tasa de letalidad por neumonía intrahospitalaria de 2.9% a 1%
Incrementar la proporción de gestantes de procedencia rural, afiliadas al SIS, con pruebas de hemoglobina, orina y sífilis de 37% en el 2005 a 80% el 2011.
Proporción de gestantes de procedencia rural, afiliadas al SIS, con pruebas de hemoglobina,
proporción de gestantes de procedencia rural, afiliadas al SIS, con pruebas de examen completo de orina
proporción de gestantes de procedencia rural, afiliadas al SIS, con pruebas de ecografia,
Incrementar la proporción de gestantes rurales afiliadas al SIS que recibieron suplemento de hierro y acido fólico de 37% en el 2005 a 80% el 2011.
Incrementar la proporción de partos, en gestantes rurales afiliadas al SIS, con manejo activo de la tercera fase del parto (uso de oxitocina) de 88% en el 2005 a 90% el 2011.
Incrementar la proporción de gestantes afiliadas al SIS, complicadas con diagnóstico Hipertensión Gestacional Grave (HIG) que reciben Sulfato de Magnesio de 35% en el 2005 a 80% en el 2011.
Incrementar la proporción de gestantes afiliadas al SIS, con inicio de labor de parto prematuro, que reciben corticoides de 17% en el 2005 a 80% el 2011.

Ámbito Ucayali

Valor Basal 74.3%

Año

ENAHO

Global

34%

Global Ucayali

20 14

Global Ucayali

93%

Global Ucayali

88.1%

Global Ucayali

3% 4.4%

Global Ucayali Global Ucayali

9.5% 10.9% 2.9% 2.3%

2004-5

2005

ENDES

SIS

2005 ENCO INEI ENAHO INEI 2005 20042005 2005

2005 Global Ucayali

Fuente

ENDES

Egresos hospitalarios Egresos hospitalarios

37% 11% 2005

Global Ucayali Global

30% 10% 36%

Ucayali Global Ucayali Global Ucayali

2005 13% 19% 2005 13% 37% 2005 21%

Global

88%

2005

2005 Ucayali Global

88% 35%

Ucayali

54%

Global Ucayali

17% 4%

2005 Bases de datos del SIS 2005

Global Ucayali
Incrementar la proporción de mujeres (gestantes, parturientes, lactantes) que reportan satisfacción con la atención recibida.


Incrementar la proporción de la población rural con acceso físico menor de 1 hora a establecimientos con capacidad para realizar pruebas de laboratorio indicados en la APN de 51.2% en el 2006 a 69% en el 2011.
Incrementar la proporción de la población rural con acceso físico menor de 1 hora a establecimientos con al menos un profesional de salud (medico, enfermera, obstetriz) de 74% en el 2006 a 85% en el 2011.
Incrementar la proporción de la población rural con acceso físico menor de 2 horas a un establecimiento FONB o de mayor capacidad resolutiva de 69.7% en el 2006 a 78% en el 2011.
Alcanzar al 2011una razón Stock/consumo promedio de suplemento de hierro/acido fólico en establecimientos I-1,I-2 en el rango de 2 a 4. [en el

2005

Global Ucayali

Encuesta ad hoc

51.2 10% 2006 Encuesta Oferta PARSalud

Global Ucayali

74% 64%

2006

Global Ucayali

69.7% 40%

2006

Global

6 2005

Ucayali

Encuesta Oferta PARSalud

Encuesta Oferta PARSalud

SISMED

6

XXX

PARSALUD II PIP Región Ucayali Jerarquía de objetivos

Acción 2.2.2.a 2.2.2.a Fortalecimiento de la capacidad de las redes de servicios para la mejora de los sistemas de referencia y contrarreferencia

Indicadores de desempeño 2005 fue 6].
Alcanzar al 2011 una razón Stock/consumo promedio de Oxitocina y Sulfato Magnesio en establecimientos I-3,I-4 en el rango de 2 a 4 [en el 2005 fue 12].
Alcanzar al 2011 una razón Stock/consumo promedio de antibióticos para el tratamiento de la infección respiratoria aguda y diarrea en establecimientos del primer nivel en el rango de 2 a 4 [en el 2005 fue 13]
Reducir el índice anual de rotación de profesionales de salud (Médicos) en establecimientos I-3,I-4 a uno [ en el 2005 fue 2]
Reducir el índice anual de rotación de profesionales de salud (Obstetriz) en establecimientos I-1,I-2 a uno [ en el 2005 fue 4]
Reducir el índice anual de rotación de profesionales de salud (enfermera) en establecimientos I-1,I-2 a uno [ en el 2005 fue 4 ]
Incrementar, en gestantes rurales afiliadas al SIS en establecimientos I-1, la proporción de partos complicados atendidos en FONB o de mayor capacidad resolutiva de 44.9% del 2005 a 64% en el 2011.
Incrementar la proporción de referencias correspondientes a mujeres (gestante, parturienta, puérpera) o a neonatos afiliados al SIS reembolsados de 19.1% en el 2005 a 90% en el 2011.
Reducir la proporción de referencias correspondientes a mujeres (gestante, parturienta, puérpera) o a neonatos realizados en vehiculo particular de 32% en el 2005 a 5% en el 2011.

Ámbito

Global

Valor Basal

Año

Fuente

2005

SISMED

2005

SISMED

12

Ucayali Global

10 13

Ucayali Global Ucayali

13 2 2

2005

HIS

Global Ucayali

4 2

2005

HIS

Global Ucayali Ucayali Global

4 3 2 44.9%

2005

HIS

2005

Base de Datos SIS

Ucayali Global

72,0% 19.1% 2005

Ucayali Global

23.1% 32% 2005

Ucayali

Encuesta Oferta PARSalud

Encuesta Oferta PARSalud

100.0

XIII: CONCLUSIÓN

En total del costo de la intervención es: S/. 26,797,477 nuevos soles El Proyecto forma parte de un Programa de Inversión Publica y por lo tanto, el costo efectividad ha sido evaluado en este contexto, no siendo pertinente su evaluación en el presente proyecto, debido a que los efectos esperados serán producto de un conjunto de intervenciones que van mas allá de las obras de infraestructura y el equipamiento que forman parte de la intervención. En este proyecto se ha evaluado el costo eficiencia, considerando el costo total de inversión y las atenciones producidas, siendo el resultado para la alternativa única de S/. 61.92 nuevos soles en promedio como costo para producir una atención, aunque este costo sólo es referencial, debido a que en la producción se están combinando servicios preventivos y recuperativos con grandes márgenes de diferencia en sus costos. El elevado costo unitario tiene relación con el alto grado de dispersión de la población de Ucayali. No se puede determinar el análisis de sensibilidad por que para fines del presente proyecto se ha considerado el análisis de costo/eficiencia por recomendación de la OPI MINSA y de la DGPM-MEF, al formar parte este proyecto del programa de inversión publica de la II fase de PARSALUD, en el que si se ha contemplado el análisis de costo/efectividad. Por lo expuesto, y por la contribución al logro de resultados sanitarios en el ámbito del Proyecto, además de los correspondientes a los procesos de gobierno, se recomienda aprobar la intervención propuesta y aprobar el presente estudio de preinversión.

XXXI