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Reumatología El paciente con artrosis El manejo del dolor y de la disminución de la calidad de vida son los dos grandes retos a la hora de abordar el enfermo con artrosis. Por ello, se deberá hacer un esfuerzo para comprender la situación del paciente, tratándolo de forma individual y estableciendo una buena relación con él. Los objetivos concretos deben ser disminuir la sintomatología, evitar la progresión de la enfermedad y mantener la funcionalidad de la articulación.

C OORDINADORA : M ARISA L ÓPEZ G IRONÉS

PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID.

AUTORAS: Mª ESTHER MORALES CLAVERÍA

RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. ÁREA 4. MADRID MARISA LÓPEZ GIRONÉS PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID

Pautas para el médico La dificultad para controlar el dolor y la incapacitación que lleva pareja la enfermedad de artrosis puede generar en el paciente ansiedad, estrés, depresión... factores que deben ser manejados por el médico de familia. Para conseguir un abordaje integral es necesario llevar a cabo una correcta educación del enfermo para que conozca los síntomas, factores de riesgo y tratamientos de su enfermedad a fin de conseguir un adecuado cumplimiento terapéutico. La artrosis es una enfermedad crónica, degenerativa del cartílago articular en la que se produce una perdida del mismo generándose remodelación y sobrecrecimiento del hueso subyacente. Actualmente, su interés radica en un incremento de la frecuencia de la enfermedad, secundario al aumento de la esperanza de vida, por estar íntimamente asociada a la vejez y no presentar como consecuencia un descenso de los años de vida vividos. El gran problema de esta enfermedad es que implica uno de los motivos más importantes de discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida. La causa principal de consulta, tanto en Atención Primaria como en Especializada, es el dolor de características mecánicas, por encima de patologías tan frecuentes como la HTA. Esto lleva a plantear un mejor abordaje de la problemática tanto psicosocial y económica como sanitaria y social de los pacientes afectados por artrosis. Estudios recientes (ARTROCAD) en nuestro país han puesto de manifiesto estos dos aspectos, ya que, a pesar de ser una enfermedad asociada al envejecimiento, es uno de los principales motivos de baja laboral e incluso de incapacitación en España. De hecho, los casos graves y/o avanzados de la enfermedad pueden llegar a causar incapacidad permanente. Los individuos que la padecen suelen ser hiperfrecuentadores de las consultas de Primaria, y de las urgencias, siendo una de las principales patologías de especialidades como Rehabilitación y Reumatología. Existen otros gastos indirectos en el ámbito social (ayudas sociales, bajas laborales…) a tener en cuenta. Con todo lo anterior, se debe intentar abordar la enfermedad desde la comprensión del paciente que la padece, tratándolo de forma individual y estableciendo una buena relación con él.

Sintomatología y factores de riesgo Como se ha dicho anteriormente, el principal motivo de

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consulta del paciente con artrosis es el dolor, de tipo mecánico, que en principio suele ser intermitente pero que según avanza la enfermedad se hace cada vez más progresivo hasta producir rigidez articular y gran incapacidad. Existen factores de riesgo sobre los cuales no se puede influir, como la edad; el sexo, ya que las mujeres resultan más afectadas, y la historia familiar, que tiene gran repercusión sobre la artrosis. Sin embargo, existen gran cantidad de factores modificables, que deben centrar gran parte de la consulta, en lo que a educación sanitaria al paciente se refiere. Entre estos factores de riesgo modificables destaca el sobrepeso, que es el que más relevancia tiene sobre la prevención de la enfermedad, ya que su descenso en estos individuos no solo previene la progresión de la patología sino que también favorece la disminución de la sintomatología. La sobrecarga física secundaria al ámbito laboral es otra de las principales causas de esta enfermedad, aunque no siempre se puede actuar sobre la misma. Además, el deporte de élite favorece también su aparición, por desgaste progresivo de articulaciones a las que se somete a gran presión. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son las manos, la columna, las rodillas (sobre todo en mujeres) y la cadera (más frecuente en sexo masculino). Las artrosis de cadera y de rodilla son las que mayor incapacidad provocan y causan el mayor número de bajas laboral.

Aspectos psicológicos en relación a la artrosis En los pacientes con artrosis se deben tener en cuenta los aspectos psicológicos relacionados con el principal síntoma de la enfermedad, el dolor. En muchas ocasiones este síntoma es difícil de controlar a pesar de los

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN.... medios terapéuticos de los que se dispone, generando en estos individuos un sentimiento de fracaso, de impotencia e irritación que influye en su entorno social. Todo ello puede llevar a estos enfermos a caer en un estado de ánimo deprimido (lo más frecuente) o incluso en una depresión. La persistencia del dolor genera gran ansiedad, ya que repercute en la realización de las actividades cotidianas, generando en numerosas ocasiones sentimiento de inutilidad, e incluso puede llegar a influir en las relaciones personales de los afectados. El dolor crónico hace que los individuos que padecen esta enfermedad entren en un círculo vicioso. Las distintas medidas que se adoptan en contra del dolor pueden ser efectivas en un principio, pero a medida que el organismo se adapta a las mismas el dolor puede incluso empeorar, generando en el individuo impotencia, depresión e incremento de la ansiedad, potenciando la sensación dolorosa, limitando las relaciones personales, y deteriorando el desempeño de actividades. Todos estos aspectos favorecen que la vida del paciente gire en torno al dolor. El estrés también hace aparición en estos pacientes de forma notable, ya que intentar llevar a cabo una vida normal supone mayor esfuerzo, lo que favorece el incremento del dolor y el aumento de la incapacidad y, por tanto, mayor estrés, ansiedad y depresión. En ocasiones, este círculo lleva al enfermo al abandono del tratamiento y de los hábitos de vida adecuados. El manejo de todos estos aspectos deberá ser muy relevante en el tratamiento del paciente con artrosis para conseguir un abordaje integral de la enfermedad, para ello es fundamental mejorar la información que recibe, educarle sobre los autocuidados y sensibilizarle sobre los hábitos de vida más indicados, como llevar una dieta adecuada que evite el sobrepeso o aconsejar un ejercicio físico moderado. Hay que tener en cuenta que en ocasiones se pueden obtener beneficios secundarios, ya que la incapacidad que genera el dolor evita el desempeño de determinadas actividades desagradables, o permite la obtención de mayor atención por parte de los seres queridos. Al ser una sensación subjetiva es complicado establecer una distinción entre el auténtico sufrimiento y los pacientes que se benefician del dolor para obtener ganancias secundarias. Para evitar entrar en estos círculos viciosos se debe aceptar la enfermedad, tomar conciencia de las limita-

ciones de la misma, y potenciar el tratamiento médico adecuado; todo lo cual debe ser transmitido al paciente. Además la aceptación disminuye el sentimiento de sufrimiento, haciendo más tolerable el dolor, disminuyendo la ansiedad, el miedo y la depresión.

Categorización de la enfermedad Actualmente se dispone de muchos estudios que demuestran la importancia de prevenir la enfermedad actuando sobre los principales factores de riesgo para evitar su progresión. Se insiste en la edad de los pacientes, por la problemática social que presentan los ancianos de nuestro país, donde muchos viven solos, carecen de apoyo familiar y social, y en los que depresión y ansiedad pueden favorecerse por la mayor inseguridad de verse incapaces para desarrollar sus actividades habituales de forma normal. Hay que establecer una correcta relación médico-paciente, favorecer una comunicación adecuada y poner a su disposición los distintos medios que tenemos a nuestro alcance, tanto sanitarios como sociales, lo que también permitirá disminuir el número de visitas y la sobrecarga asistencial. Hay que hacer entender a todos los individuos que la artrosis es una enfermedad crónica, y que aunque no existan tratamientos curativos, si hay numerosos avances en este terreno. El paciente debe saber que existen fármacos que pueden evitar o paliar el dolor y evitar o moderar la progresión de la enfermedad. Por otro lado, es necesario educarle para que actúe sobre los principales factores de riesgo y de este modo podamos paliar, en pequeña medida, los síntomas de ansiedad, sentimientos de incomprensión y depresión secundarios a la incapacidad provocada por la propia enfermedad. Hay que aprender a detectar otros síntomas y de ese modo actuar en consecuencia. El tiempo de consulta es el principal problema en Atención Primaria. Este hecho hace que en ocasiones se olvide lo importante que es la información al paciente, la educación sobre saber vivir con la enfermedad de la mejor manera posible, o hacerle llegar que el profesional sanitario está atento a su problema y le ofrece todo lo disponible para ayudarle a mejorar su calidad de vida en la medida de lo posible.

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Abordaje de la enfermedad Para el correcto abordaje de la artrosis es fundamental el realizar una correcta historia clínica, donde se recojan no solo los aspectos en relación con factores de riesgo de la enfermedad sino también el grado de dolor, intensidad, la limitación, la repercusión en la vida de cada individuo y la manera de vivir la enfermedad, la ayuda que precisa el enfermo y los factores psicosociales de su entorno. La exploración física permite, sobre todo, determinar el grado de limitación funcional. Las pruebas de imagen son un pilar fundamental para el diagnóstico, ya que a través de una simple radiografía se pueden observar los cambios degenerativos propios de la enfermedad (pinzamiento articular, osteofitos…). En contra de lo que el paciente suele creer una RMN, etc. no es necesaria, salvo que existan repercusiones mayores o se sospeche de otra patología. El médico de familia deberá abordar el paciente artrósico y solo será derivado al especialista cuando, a pesar de un correcto tratamiento, no se logre una remisión de la sintomatología y el grado de incapacidad sea grave.

Perspectivas terapéuticas Antes de todo se debe individualizar el tratamiento en función de la sintomatología y el grado de incapacidad de cada paciente. Actualmente existen nuevas perspectivas terapéuticas que evitan el progreso de la enfermedad y, aunque de reciente instauración, prometen un futuro esperanzador. Los objetivos del tratamiento deben ser disminuir la sintomatología (dolor e incapacidad), evitar la progresión de la enfermedad, y mantener la funcionalidad de la articulación. Las medidas no farmacológicas han de ir encaminadas a: – Disminuir el sobrepeso, ya que así se rebaja la sobrecarga articular, favoreciendo el control del dolor y reduciendo el grado de discapacidad. – Aconsejar la realización de ejercicio físico aeróbico, que favorece la protección de la articulación, mejora la fuerza muscular y la movilidad articular. Hay que evitar la inmovilidad articular en la medida de lo posible ya que ésta favorece la invalidez del paciente. – Rehabilitar a través de onda corta, TENS, frío-calor alternante...

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– Indicar reposo. Aunque parezca contradictorio a lo dicho anteriormente hay que alternar ejercicio y reposo para una correcta actuación terapéutica. Favoreciendo esas medidas se logrará que los pacientes puedan disfrutar de una mayor calidad de vida, manteniendo una actitud positiva y un estilo de vida más saludable. Para ello se debe disponer de programas de educación y apoyo, y de ese modo enseñar al paciente a enfrentarse a su enfermedad. El tratamiento farmacológico será de dos tipos: A.- Modificadores de los síntomas: – El paracetamol es el fármaco de elección a dosis de 2-4 g/diarios. Se puede usar solo o asociado a opiáceos débiles. – Opiáceos débiles como el tramadol, codeína… – Los AINE se reservan para los pacientes que no responden a tratamiento anterior en fase aguda de la enfermedad. – Los SYSADOAS (fármacos modificadores de los síntomas de acción lenta), como pueden ser el ácido hialurónico, condroitín sulfato, diacerina, y que parece que son el futuro del tratamiento actualmente. B.-Fármacos modificadores de la estructura (DMOAD): – Existen ensayos clínicos que demuestran que el condroitín sulfato, ácido hialurónico y el sulfato de glucosamina son capaces de frenar la destrucción del cartílago articular. – En España no existen estos fármacos como indicación de DMOAD. Con todo lo dicho, es importante transmitir al paciente que la artrosis aunque sea una enfermedad crónica e incapacitante está avanzando notablemente a nivel terapéutico. Actualmente no existe ningún tratamiento curativo de la misma pero se sabe que con un buen tratamiento y unos buenos hábitos se puede mejorar notablemente la calidad de vida de muchos de los que la padecen.

BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de artrosis para el paciente. Laboratorios Zambon. Año 2005. 2. Manual SER enfermedades reumatológicas. 3. Guía clínica de artrosis. Ana Castaño y otros. Fisterra. Com. 4. Fisiopatología de la artrosis: ¿Cuál es la actualidad? López-Armada MJ. Rev. Esp. Remautol 2004 379-93.

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN.... Pautas para el paciente y sus familiares

La artrosis es una enfermedad ligada al envejecimiento, aunque se puede desarrollar en cualquier edad, que afecta con más frecuencia a las mujeres.

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El dolor articular y la limitación de la movilidad son sus principales síntomas y los más incapacitantes.

Recuerde que su médico le pondrá un tratamiento individualizado que deberá seguir y que probablemente será diferente al de otro paciente.

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3 No existe un patrón evolutivo igual para todas las artrosis. En algunos individuos la enfermedad puede producir gran invalidez, pero esto no ocurre siempre. Obesidad, vida sedentaria y sobrecarga de las articulaciones son los principales factores de riesgo para prevenir el avance de la enfermedad, por lo que deberá controlar el peso, hacer ejercicio moderado y evitar las malas posturas.

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Este tratamiento aliviará el dolor, disminuirá la rigidez articular y mejorará la calidad de

vida. Aceptar la enfermedad disminuye el sufrimiento, hace más tolerable el dolor, permite disminuir la ansiedad, el miedo y la depresión.

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Se trata de una enfermedad crónica e incurable pero se puede controlar su evolución siempre que el médico y el paciente colaboren adecuadamente.

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Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en: www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com

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