Reunión Virtual de Otoño 2015: GRUPO DE DEMENCIAS SEGG Madrid, 27 de noviembre de 2015 www.grupodemenciassegg.com

MODERADORES

Dr. Enrique Arriola Manchola

Dr. Carlos Fernández Viadero

Coordinador del Grupo de Demencia de la SEGG. Fundación Matia. Donosti.

Secretario del Grupo de Demencia de la SEGG. Hospital Psiquiátrico Parayas. Santander.

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Índice Perfiles neuropsicológicos en las demencias degenerativas y valoración



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Myriam Barandiarán Amillano Neuropsicóloga. Unidad de Deterioro Cognitivo. Servicio Neurología Hospital Universitario, Donostia

Valoración de las capacidades cognitivas en los conductores mayores en el centro de reconocimiento de conductores HU-1 de Huesca

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Marta Ozcoidi Val Médico Coordinador de Formación de la SEMT (Sociedad Española de Medicina de Tráfico). Responsable de medicina del Centro de Reconocimiento de Conductores (CRC) HU-1.

Aptitud y conducción en ancianos. Aspectos éticos

16

Dr. Humberto Kessel Sardiñas Especialista en Geriatría. Unidad de Cuidados Geriátricos Hospital Torrecárdenas, Almería

Valoración de competencia cognitiva para una conducción segura

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Dra. Raquel Yubero Pancorbo Neuropsicóloga. Unidad de Memoria. Hospital Clínico de San Carlos, Madrid

Demencias, conducción y seguro. Aspectos legales

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Rosa María Pérez Martínez Fiscal. Unidad de Seguridad Vial de la Fiscalía General del Estado

Abordaje holístico de la enfermedad de Alzheimer: papel de Souvenaid® Dr. José Antonio López Trigo Presidente de la SEGG

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PERFILES NEUROPSICOLÓGICOS EN LAS DEMENCIAS DEGENERATIVAS Y VALORACIÓN Myriam Barandiarán Amillano

Neuropsicóloga. Unidad de Deterioro Cognitivo. Servicio Neurología Hospital Universitario, Donostia

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ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PRODRÓMICA La fase prodrómica (EA-Prod) se define como la fase sintomática de la EA que se caracteriza por la presencia de síntomas que no son de suficiente intensidad como para cumplir los criterios diagnósticos actuales de la EA. Se han realizado diversos estudios prospectivos con pacientes con DCL con el objetivo de identificar marcadores neuropsicológicos de conversión a EA. Los resultados indican que las alteraciones en la memoria episódica y en la memoria semántica podrían considerarse factores de riesgo (Rami et al., 2007). En un estudio longitudinal que analiza la transición entre la normalidad y la EA (Johnson et al., 2009) los resultados indican un mayor declive en varias pruebas que evalúan la función visuoperceptiva.

¿QUÉ SE EVALÚA Y CÓMO? Las pruebas de memoria deberán evaluar la memoria episódica, la facilitación del recuerdo diferido a través de claves semánticas, o bien el reconocimiento del material previamente presentado, para poder caracterizar el daño en el hipocampo. En la actualidad poseemos datos de valores normativos gracias al trabajo del grupo NEURONORMA (Peña-Casanova et al., 2009; Peña-Casanova , 2009). En esta validación se ha incluido el Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) con valores normativos para edades comprendidas entre 50 y 90 años de edad y con corrección por escolarización. Una forma abreviada de éste y que puede ser de utilidad en la práctica clínica como cribado es el Memory Impairment Screen (MIS) (Bohm et al., 2003; Buschke et al., 1999) basado en los mismos constructos teóricos que el FCSRT.

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El T@M (Rami et al., 2007) también presenta una codificación semántica del aprendizaje y una facilitación del recuerdo a través de claves semánticas, además de incluir orientación y pruebas de memoria semántica. El punto de corte establecido es de 36-37/50. Además, en la exploración se debería incluir una medida de atención/función ejecutiva como las formas A y B del TMT (Reitan, 1958); una prueba de memoria semántica/fluidez verbal a través de la fluencia verbal semántica; una tarea de pensamiento abstracto y, recogiendo las críticas de otros estudios, pruebas que evalúen la función visuoperceptiva, a través del subtest del Visual Object and Space Perception (Peña-Casanova, et al., 2009; Warrington & James, 1991).

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DEMENCIA FRONTOTEMPORAL La DFT es una entidad que engloba diferentes síndromes clínicos de etiología variada y que es consecuencia de una vulnerabilidad selectiva de las redes neurales. Se distinguen varias formas de presentación clínica: una en la que predomina los trastornos conductuales, la variante conductual de la DFT (DFT-vc) , y otras dos donde lo que predominan son los trastornos del lenguaje, la afasia progresiva no fluente (APNF) y la demencia semántica (DS). La edad de inicio suele ser presenil, en torno a los 60 años. En estadios tempranos, a diferencia de la Enfermedad de Alzheimer (EA), los pacientes conservan la memoria y las capacidades visuoespaciales. Además, bajo el espectro de Degeneración Lobar Frontotemporal (DLFT) se encuentran otros trastornos en los que predomina un componente motor, como el Síndrome Corticobasal (SCB), la Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP), y la Enfermedad de Motoneurona (EM). La evolución desde los criterios diagnósticos consensuados por los grupos de Lund y Manchester (Englund et al., 1994) con las posteriores modificaciones de Neary et al. (Neary et al., 1998) y los de McKhann et al., (McKhann et al., 2001) hasta los actuales de DFT-vc (Rascovsky et al., 2011) y los criterios diagnósticos de Afasia Progresiva Primaria (Gorno-Tempini et al., 2011) refleja la revolución científica que ha tenido esta enfermedad.

Tabla 1 Criterios diagnósticos de la DFT (McKhann et al., 2001) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL P  Cambios conductuales o cognitivos que se expresan como: P Cambios precoces y progresivos de la personalidad, con dificultad para controlar la conducta, con respuestas o acciones inadecuadas. P Cambios precoces y progresivos del lenguaje, con dificultades para la expresión, nominación o acceder al significado de las palabras. P Estos cambios causan un defecto significativo en la actividad social o laboral y representan una pérdida significativa con respecto al funcionamiento previo. P El curso se caracteriza por un inicio insidioso y pérdida progresiva de las capacidades. P Las alteraciones no se presentan exclusivamente en el curso de un delirium y no puede ser atribuido a otra patología psiquiátrica.

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DEMENCIA FRONTOTEMPORAL VARIANTE CONDUCTUAL (DFT-VC) Clínicamente la DFT-vc se caracteriza por una importante dificultad para cambiar adaptar y modificar el comportamiento a cada situación social. Generalmente, los pacientes pueden mostrar conductas desinhibidas, impulsividad, rigidez mental, falta de empatía, actitud fría y distante, inflexibilidad, apatía, conductas perseverantes y estereotipadas e hiperoralidad, respuestas anormales a estímulos de recompensa primarios como alimentación, sexo, etc. (Liu et al., 2004). La degeneración afecta predominantemente el territorio frontal mesial, orbitofrontal y el córtex anterior insular. Inicialmente la degeneración comienza por las estructuras paralímbicas, corteza prefrontal ventromedial (CPFVM), corteza cingulada anterior (CGA) e ínsula anterior y las primeras manifestaciones implican desinhibición social, apatía, pérdida de empatía (Hornberger et al., 2010). Si la alteración tiene un predominio dorsolateral el paciente presenta un síndrome disejecutivo con dificultades en tareas de planificación, organización, fluencia, inhibición, flexibilidad mental y razonamiento abstracto (Heidler-Gary et al., 2007). A medida que progresa la enfermedad, empeoran funciones como el lenguaje expresivo, con una reducción del habla y aparecen trastornos como la ecolalia y las esterotipias. Si por el contrario, la degeneración ha afectado el territorio orbital y temporal anterior (Hornberger et al., 2010), los enfermos muestran alteraciones de la conducta secundarias a la incapacidad de inhibición. No controlan las situaciones sociales ni prevén las consecuencias de sus actos con lo que deben ser controlados por alguna persona ya desde fases tempranas. En este tipo de alteración el paciente se muestra poco colaborador, dificultando la exploración neuropsicológica (Perri et al., 2005) Varios estudios han demostrado que la capacidad de identificar las expresiones faciales de las emociones se ve afectada en pacientes con DFT (Fernandez-Duque & Black, 2005; Hornberger et al., 2014; Bertoux et al., 2014).

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INTRODUCCIÓN A LAS AFASIAS PROGRESIVAS PRIMARIAS AFASIA PROGRESIVA NO FLUENTE (APNF) La APNF es un tipo de afasia progresiva primaria caracterizada por un trastorno del lenguaje causada sobre todo por la atrofia en el área perisilviana frontal y regiones insulares (Harciarek & Kertesz, 2011). Otros autores prefieren denominarla como Afasia Progresiva Primaria Agramática (Grossman, 2012) por ser el agramatismo una de sus manifestaciones características. Los criterios diagnósticos establecidos por consenso en 2011, son los siguientes:  gramatismo en la producción del lenguaje y/o discurso interrumpido y 2 de las 3 siguientes carac>  A terísticas:



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◗  D  ificultad para la comprensión de frases gramaticales complejas. ◗  Comprensión de palabras aisladas conservada. ◗  Reconocimiento de objetos conservado.

Características neuropsicológicas de la APNF La APNF se caracteriza por la dificultad para encontrar la palabra adecuada, escasa fluidez verbal, agramatismo y errores fonológicos. De este modo, en el lenguaje espontáneo las dificultades se deben a errores en la estructura del mensaje que es de estilo telegráfico y al déficit en la programación motora del lenguaje, con emisión de abundantes parafasias bloqueos en intentos de recuperación de la palabra e incluso neologismos (Bonner et al., 2010). A medida que avanza la enfermedad, se puede observar agrafia y alexia (Thompson et al., 1997). Este trastorno puede ir acompañado de dificultad articulatoria en forma de disartria o apraxia del habla (Bonner et al., 2010; Rohrer et l., 2010).

DEMENCIA SEMÁNTICA (DS) La demencia semántica (DS) se caracteriza por una alteración grave de la memoria semántica, con pérdida del significado de las palabras y lenguaje anómico pero con relativa preservación de los aspectos fonológicos y sintácticos del lenguaje, de la memoria episódica y de las habilidades visuoespaciales (Gorno-Tempini et al., 2011) Los criterios diagnósticos son los siguientes: >  Denominación por confrontación dificultada y trastorno de la comprensión de palabras aisladas y al menos 3 de las siguientes características:



◗  ◗  ◗  ◗ 

 ificultad para el conocimiento de objetos poco utilizados o poco familiares. d dislexia superficial o disgrafia. repetición de palabras conservada. producción de lenguaje mantenido.

Características neuropsicológicas de la DS La clínica de la DS consiste en un trastorno grave de la memoria semántica, con pérdida del significado de las palabras que da lugar a un lenguaje anómico y con relativa preservación de los elementos fonológicos y sintácticos del lenguaje, la memoria episódica y las funciones visuoespaciales (Bonner et al., 2010; Hodges & Patterson, 2007; Kertesz et al., 2010; Libon et al., 2013; Snowden et al., 2001; Snowden et al., 1989) En lo que respecta a las características del lenguaje, el déficit reside en una pérdida progresiva del significado del mensaje y del vocabulario. Siguen un patrón anómico distintivo, donde los pacientes no pueden denominar objetos que están viendo pero tampoco pueden seleccionar el objeto adecuado en una tarea de emparejamiento palabra-imagen. Ofrecer pistas de tipo fonético no mejora la dificultad para recordar los nombres y cuando se solicita la denominación por confrontación, provoca a menudo la emisión de circunloquios, parafasias semánticas, la utilización de términos genéricos y de expresiones estereotipadas (Hodges & Patterson, 2007; Kertesz et al., 2010; Libon et al., 2013). Hay evidencia de que la pérdida del almacén semántico sigue un gradiente de familiaridad, donde los items de alta frecuencia o familiaridad se hallan mejor preservados (Mesulam et al., 2003) La dificultad para comprender es proporcional a la complejidad conceptual del mensaje independientemente de su estructura sintáctica. La comprensión de palabras está alterada, dándose una reducción de vocabulario que progresa desde categorías más específicas a más generales (Hodges et al., 1995).

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AFASIA PROGRESIVA LOGOPÉNICA (APPL) La afasia progresiva logopénica (APPl) es la variante descrita más recientemente, y presenta como síntomas principales el déficit en la recuperación de palabras, tanto en lenguaje espontáneo como en denominación, y el déficit en repetición de frases (Gorno-Tempini et al., 2011) El paciente con APPl presenta desde el inicio un habla de ritmo lento y con pausas frecuentes para encontrar la palabra, un deterioro en la denominación por confrontación con parafasias de naturaleza fonológica, déficit en la repetición y comprensión de frases con mayor dificultad según aumenta la longitud de las mismas. Otros aspectos del lenguaje como la prosodia, articulación y la gramática se encuentran preservados hasta estados avanzados de la enfermedad. El agramatismo, la comprensión de la palabra, la repetición y la denominación de objetos pueden evaluarse a través del Test Barcelona (Peña-Casanova, 2005) o de baterías específicas para el lenguaje.

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DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY Una de las principales características del perfil neuropsicológico de la DCLW es el carácter y naturaleza fluctuante del cuadro cognitivo y nivel de conciencia que presenta el paciente a lo largo de la enfermedad, donde se pueden encontrar periodos de lucidez relativa combinados con periodos donde el trastorno cognitivo es grave caracterizado por confusión, somnoliencia y a veces incluso estupor (Peña-Casanova, 2007; Alberca & López-Pousa, 2011,). En la Demencia por cuerpos de Lewy se da una combinación de déficit cortical y frontosubcortical con marcada alteración de la atención, la memoria operativa, la función ejecutiva y las funciones visuoespaciales (Collerton et al., 2003).

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ENFERMEDAD DE PARKINSON Aunque la expresión clínica de la Demencia por Enfermedad de Parkinson (DEP) es heterogénea, el perfil neuropsicológico se caracteriza por un síndrome disejecutivo que se manifiesta con problemas en el mantenimiento de la atención, generalmente con fluctuaciones en la capacidad de planificar, de planear estrategias, solucionar problemas, formación de conceptos e inhibición de conductas y respuestas automáticas (Alberca & López-Pousa, 2011). Se alteran a consecuencia de esta disfunción de las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo, la memoria episódica y la memoria de evocación, que mejora con la presencia de claves semánticas. Este síndrome se suele acompañar de abulia y aparece así mismo desde estados iniciales del cuadro cognitivo bradifrenia, considerada característica, y que se ha atribuido también a esta alteración de las funciones ejecutivas. La afectación del lenguaje es leve, con ligera dificultad para recordar nombres y una llamativa disminución de la fluencia verbal, mientras que la capacidad expresiva y la comprensión se encuentran preservadas. El habla por el contrario, sufre una mayor alteración, con fenotipo típico de hipofónia, indistinta debido a la disartria hipocinética, disprosódia y ritmo ligeramente lento. Se encuentran también gravemente alteradas las funciones visoespaciales, con dificultades tanto en la percepción como en la función espacial. La falta de insight sobre estos déficits cognitivos o las dificultades que estos suponen también es otra característica de los pacientes con DEP. Ver el artículo completo del autor en la web (Documentación, Artículo de autor)

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VALORACIÓN DE LAS CAPACIDADES COGNITIVAS EN LOS CONDUCTORES MAYORES EN EL CENTRO DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES HU-1 DE HUESCA Marta Ozcoidi Val Médico Coordinador de Formación de la SEMT (Sociedad Española de Medicina de Tráfico). Responsable de medicina del Centro de Reconocimiento de Conductores (CRC) HU-1.

El Reglamento General de Conductores (RGC)(1), establece unos periodos máximos de vigencia del permiso de conducir, cuando las condiciones psicofísicas de aptitud son óptimas. Los periodos pueden reducirse cuando las condiciones están dentro del margen permitido por la normativa pero sin alcanzar valores máximos. Siendo más exigentes en permisos profesionales que en no profesionales. Los periodos de vigencia actuales quedan reflejados en la figura 1.

Figura 1 Periodos de vigencia de los permisos de conducir en España PERIODOS DE VIGENCIA DE LOS PERMISOS DE CONDUCIR RGC (818/09) DEL 8 DE MAYO

< 65 AÑOS

> 65 AÑOS

Grupo 1o permisos no profesionales

10 años

5 años

Grupo 2o permisos profesionales

  5 años

3 años

Teniendo presente la edad que marca los periodos máximos, consideramos conductor mayor a partir de 65 años. En España, según el Instituto Nacional de Estadística (INE), actualmente la población mayor de 65 años representa el 17% del total de la población. Y según los datos de la Dirección General de Tráfico, más de tres millones de personas mayores de 65 años mantienen su permiso de conducir, que suponen más del 11% del censo de conductores (figura 2).

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Figura 2

El actual anexo de condiciones psicofísicas del Reglamento General de Conductores Español(1), se basa en una normativa ­Europea(3), asumida por España con algunas variantes, fijadas por comités de expertos.

Pirámide de población y censo de conductores en España 2014

En el presente trabajo se describe el protocolo de valoración de las capacidades cognitivas en los conductores mayores. Atendiendo a que su valoración es asegurar que el conductor esté capacitado para afrontar los retos que el ejercicio de conducir le puede plantear, para prevenir tanto lesiones propias, como del resto de usuarios de las vías. Esta prevención se enmarca en la matriz de Haddon en la fase de precolisión en el factor correspondiente al ser humano (figura 3).

Fuente: Dirección General de Tráfico.

En general, las capacidades requeridas para conducir las podemos dividir en tres apartados, capacidades: perceptivas, cognitivas y motoras. Las tres son imprescindibles, e interactúan para realizar una conducción segura.

Figura 3 Matriz de Haddon FASE Antes del choque

Choque

• Prevención del choque.

• Prevención de traumatismos durante el choque.

SER HUMANO

VEHÍCULOS Y EQUIPO

• Información.

• Buen estado técnico.

• Actitudes.

• Luces.

• Discapacidad.

• Freno.

• Aplicación de la reglamentación por la policía.

• Maniobrabilidad

• Utilización de dispositivos de retención.

• Dispositivos de retención de los ocupantes.

• Discapacidad.

• Otros dispositivos de seguridad.

• Control de la velocidad.

ENTORNO • Diseño y trazado de la vía pública. • Limitación de la velocidad. • Vías peatonales.

• Objetos protectores contra choques.

• Diseño protector contra accidentes. Después del choque

• Conservación de la vida.

• Primeros auxilios.

• Facilidad de acceso.

• Servicios de socorro.

• Acceso a atención médica.

• Riesgo de incendio.

• Congestión.

La matriz ilustra la interacción entre los tres factores (el ser humano, el vehículo y la infraestrucrtura) en el transcurso de las tres fases de una colisión: antes, durante y después del choque. Fuente: Organización Mundial de la Salud (2004)

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La valoración de las capacidades cognitivas, comprenden la evaluación de diferentes aspectos de los procesos cognitivos involucrados en la conducción, con el procedimiento y las herramientas consensuados entre la DGT y El Ministerio de Sanidad en el Protocolo de exploración médico- psicológica para centros de reconocimiento de conductores. Guía para la historia clínica (2007)(4). Para la recogida de los datos en el CRC se utiliza el modelo de Historia Clínica (Anexo III del Reglamento de Centros)(2), que incluye:

 atos personales: >  D ◗ Recoge información referente a su historial como conductor (km. recorridos, accidentalidad, uso del vehículo…).

> 

> Antecedentes y situación actual: ◗ Estado de salud actual y antecedentes (enfermedades, ingresos, tratamientos, intervenciones quirúrgicas…).

>  Dictamen final: ◗  Q  ue considera los dictámenes parciales antes de determinar la aptitud para conducir. ◗  M  ecanismos adaptativos, en caso de ser necesarios. ◗  L  imitaciones /restricciones, en caso de ser necesarias. ◗  R  esultado final: apto/apto con restricción/no apto.

> 

 partado de medicina general: A ◗ Anamnesis. ◗ Exploración. ◗ Dictamen parcial.

> Apartado de oftalmología: ◗ Anamnesis. ◗ Exploración. ◗ Dictamen parcial.

 partado de psicología: A ◗  A  namnesis. ◗  E  xploración. ◗  D  ictamen parcial.

Las variables analizadas en la Historia Clínica están codificadas, y los criterios de valoración en general están fijados en la normativa, aunque no siempre, dejando algunos aspectos a criterio del médico y/o del psicólogo. Todos los conductores firman el consentimiento de someterse a las pruebas del reconocimiento médico y psicotécnico que determina la aptitud para conducir. Centrando nuestra atención en los aspectos cognitivos, emocionales, conductuales y psicomotores, que en los CRC son evaluados por el psicólogo, la metodología utilizada cumple el objetivo de valorar los trastornos mentales y de conducta recogidos en el Reglamento General de Conductores que comprenden:

 elirium, demencia, trastornos amnésicos y >  D otros trastornos cognoscitivos.  rastornos mentales debidos a enfermedad >  T médica no clasificados en otros apartados. >  Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. >  Trastornos del estado de ánimo. >  Trastornos disociativos.  rastornos del sueño de origen no >  T respiratorio.

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>  Trastornos de control de los impulsos. >  Trastornos de la personalidad. >  Trastornos del desarrollo intelectual.  rastornos por déficit de atención y >  T comportamiento perturbador.  tros trastornos no incluidos en apartados >  O anteriores.

Diferentes trabajos(5-7) han demostrado que el riesgo vial aumenta con el deterioro físico y cognitivo, razón por la que el conductor mayor, se encuentra en un intervalo de edad de riesgo vial. Puede explicarse la actividad cognitiva del conductor a través de la teoría de la información que comprende procesos de: recepción de la información, selección, transformación, almacenamiento, elaboración, recuperación y transmisión de la información. Que de forma simplificada corresponderían a los procesos: perceptivos, cognitivos, ejecutivos y psicomotores. La implicación de los estados emocionales en las capacidades cognitivas de los mayores es constante, razón por la que deben ser considerados de manera independiente y paralela. Los aspectos psicológicos revisados en todos los conductores son: A

 Atención-percepción.

B

 Capacidades ejecutivas.

C

 Aptitudes psicomotoras.

D

 Estabilidad emocional.

Para llevar a cabo las valoraciones, se sigue la siguiente pauta:  ecepción del conductor mayor: en la que observamos la soltura para relacionarse; disposición para >  R afrontar la evaluación: frustración, inquietud, inseguridad; observamos el nivel de consciencia (alerta, bajo nivel, estuporoso); discurso fluido, repetitivo, lento, ausente, (pensamiento rígido, fijado,…)  namnesis psicologíca: se recogen datos personales, familiares, hábitos de vida diarios, hábitos de >  A conducción (radio, utilidad, km,…), accidentes de tráfico. Enfermedades existentes de tipo afectivo, de tipo cognitivo, tratamiento y la frecuencia de las revisiones.



1. La entrevista abierta, con apenas unas preguntas orientativas y generales que permitan al conductor establecer su discurso particular, es una buena opción para apreciar la situación de forma global. 2. Los aspectos observables del entrevistado, aun cuando la primera impresión debe ser siempre contrastada (los gestos, el lenguaje, el aspecto,…), orientan sobre: capacidad de adaptación a una situación nueva, la capacidad de relación, la tolerancia a la frustración, el contacto, la empatía y la inteligencia.

 xploración aptitudes psicomotoras: Velocidad de Anticipación, Coordinación Bimanual-Visomoto>  E ra, Tiempo de Reacciones Múltiples, a través del Polirreactígrafo informatizado homologado.  xploración cognitiva básica: en todos los conductores a partir de los 70 años y opcional en menores >  E de 70 años si se aprecia deterioro. Como primera elección, utilizamos el test del Reloj y el FAB.  xploración cognitiva específica: si la exploración básica revela indicios de deterioro, utilizamos la >  E prueba de aptitud psicomotora: Atención Concentrada y Resistencia Vigilante a la monotonía; y las Pruebas de deterioro cognitivo: MMSE, TMT. Utilizando el MOCA en menores de 70 o en mayores con un nivel de formación medio/alto. >  La Escala de ansiedad y depresión de GOLDBERG (EADG). Nos orienta alteraciones del ánimo.

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Actualmente utilizamos además de los test recomendados en el protocolo, los otros test citados, debido a nuestra propia actualización profesional, desde 2007 a la actualidad.

En muchas ocasiones optamos por obtener información de la familia o, con mucha frecuencia, dar información a la familia de los hallazgos de deterioro. Los informes del especialista que trata al conductor (Geriatra, Psiquiatra, Neurólogo o el Médico de familia) son siempre de gran ayuda. Si en la valoración se obtienen datos dentro del margen aceptable de normalidad la prórroga del permiso de conducir será la pautada en la normativa siempre y cuando la aptitud no esté condicionada por el resto de capacidades. Si se aprecian indicios de deterioro se reduce el periodo de vigencia y se aplican condiciones restrictivas(5) de seguridad. Si tenemos datos de cribado y datos observados cualitativos que indican deterioro moderado, se interrumpe el permiso de conducir, quedando en situación de no apto temporal y se informa a la familia para que actúe en consecuencia. Esta circunstancia puede ser reversible si las condiciones mejorasen y el resto de capacidades perceptivas y motoras estuviera en valores aceptables. Las revisiones periódicas, permiten comprobar las aptitudes, comparar resultados y ajustar las condiciones del permiso de conducir. En general en nuestra experiencia por encima de 80 años, el periodo de vigencia del permiso, a pesar de las condiciones restrictivas no debe ser superior a un año.

Conclusiones ◗  L  a

valoración del conductor mayor no es rígida y no debe limitarse a los resultados cuantitativos de las pruebas psicomotoras.

◗  S  iempre

se tienen en cuenta las necesidades de conducir del conductor mayor. En un entorno rural limitado, el vehículo es necesario para seguir desarrollando la vida.

◗  L  os

permisos de conducir pueden hacerse a la medida del conductor mayor según sus posibilidades / necesidades. Los códigos 05 acotan la conducción para evitar riesgos y ofrecen la vía para mantener un permiso restringido.

Ver el artículo completo del autor en la web (Documentación, Artículo de autor)

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APTITUD Y CONDUCCIÓN EN ANCIANOS. ASPECTOS ÉTICOS Dr. Humberto Kessel Sardiñas Especialista en Geriatría. Unidad de Cuidados Geriátricos Hospital Torrecárdenas, Almería

A

EL PERFIL DEL ANCIANO CONDUCTOR Según los resultados del estudio realizado por MAPFRE en 2013, sobre Seguridad Vial y mayores de 65 años, el perfil del conductor anciano español podría definirse como: Un hombre (84%), que conduce su coche menos de tres días a la semana (56%) por un recorrido mixto o urbano, aunque ésta frecuencia disminuye con la edad, acompañado de copiloto (75%), y que vela mucho por su seguridad, utilizando siempre el cinturón (91%),manteniendo su vehículo revisado y al día (96%), y no conduciendo si la medicación que consume afecta a la conducción (63%), cuestión sobre la que recaba información. Aún más, entiende que con el paso del tiempo ha sufrido cambios en la conducción referentes a la pérdida de reflejos, y a sentirse más inseguro y más lento (67%). Reconoce que lo que más ha disminuido es la vista (45%), la agilidad y los reflejos (25%), y el oído (17%)(1). A pesar de estas consideraciones, el anciano conduce con bastante precaución, quizá porque conoce sus limitaciones, y eso se traduce en cifras. Según estadísticas de la Dirección General de Tráfico en 2013, solamente el 7% de los conductores implicados en accidentes con víctimas (mortales o heridos de diferente consideración), eran mayores de 65 años. Eso sí, la siniestralidad es mayor con 182 fallecidos de un total de 1014. En resumen, los conductores ancianos tienen cosas malas y cosas buenas. Con los años disminuyen la concentración, la atención, los reflejos, la vista, y el oído; los ancianos consumen más fármacos que pueden interferir con la conducción que el resto de los grupos etarios; conducen vehículos más antiguos y por lo general son poco dados a entender o a incorporar tecnologías de ayuda a la conducción, que por otra parte, suelen ofrecerse como “extras” en los concesionarios, ayudando a que se escapen de su presupuesto. Conducen pocos kilómetros/año, con recorridos cortos, lo que los hace más susceptibles de sufrir un accidente. Pero por otra parte, los ancianos utilizan el coche más de día y cuando existen buenas condiciones meteorológicas, recorren trayectos habituales y que casi son rutina, si tienen que desplazarse en un trayecto largo prefieren las autovías, no conducen en horas punta, en su gran mayoría son seguros en lo referente al uso del cinturón de seguridad, y conducen acompañados.

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Alguien puede pensar que esta reiteración de recorridos conocidos, habituales y cortos, facilitan la conducción del anciano y garantizan cierto grado de seguridad en sus desplazamientos. Pero esto no es así. La conducción no es en absoluto, un acto automático ni puede considerarse una actividad rutinaria.

A

HABILIDADES NECESARIAS PARA CONDUCIR No solo es necesario superar un examen y ser considerado “apto” para conducir para que se realice una conducción segura. El término “conducción” hace referencia a la movilidad, circulación y control de un vehículo cumpliendo unas normas elementales establecidas e imprescindibles para la seguridad de los que conducen y los que no. Pero además, la conducción es una actividad física y neurológica compleja, que demanda conocimientos, capacidad, entrenamiento y que pone a funcionar múltiples dominios cada vez que nos sentamos delante de un volante. La conciencia es la base de toda la maquinaria que se pone en marcha al conducir. Pero no son menos importantes la percepción de lo que nos rodea, la cognición, la motivación, la afectividad, el buen juicio, la psicomotricidad, la rápida toma de decisiones, y por supuesto el nivel de atención y concentración, la fuerza muscular, el tono, la planificación, y todo ello y algunas facultades más, funcionando en perfecta coordinación y dirigidas hacia el objetivo del control del vehículo, el cumplimiento de las normas de circulación y la solución de situaciones imprevistas de la manera más segura. Tantas facultades se han visto implicadas en la conducción, que existen autores que han definido ésta actividad como un modelo cotidiano de competencia, en cuya circuitería se implican factores globales, específicos, moderadores y del entorno, para conseguir la actividad de conducir(2). Sería fácil, teniendo en cuenta lo antes mencionado, caer en sesgos negativos hacia el binomio anciano-conducción, y más si existe cualquier grado de deterioro cognitivo. Y es que en efecto, el tema conducción/deterioro cognitivo plantea un escenario diferente, y precisa un análisis individualizado.

A

DETERIORO COGNITIVO Y CONDUCCIÓN Hay que tener en cuenta que hasta el 10% de las demencias presenta un accidente de tráfico como síntoma de debut, y que una persona con demencia tiene entre 2,5 y 4,7 veces más riesgo de sufrir un accidente que una persona sin demencia. De hecho, hasta un 30% de los dementes ha tenido un accidente en los últimos 2-3 años. Desde el inicio de la demencia el riesgo de sufrir un accidente de tráfico se duplica cada cinco años(3). Recordemos que la atención es probablemente la función más importante para la conducción, y precisamente de las que más precozmente se altera en la demencia. Damos por descontado que todos los estadios evolutivos de la demencia no son iguales, que el deterioro cognitivo puede ser expresión de diferentes patologías incluyendo no necesariamente demencias, y que no todas se acompañan del criterio de irreversibilidad. Esto complica bastante las cosas a la hora de aplicar las consideraciones a las que hemos hecho referencia, a la población conductora de más de 65 años, y aún más difícil, a la mayor de 80.

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Existe abundante y suficiente evidencia para sustentar que los individuos con demencia moderada en adelante, no realizan una conducción segura(4). No obstante, el impacto del deterioro cognitivo leve o la demencia leve sobre la conducción segura no está aclarado(5). Se ha publicado que pacientes con deterioro cognitivo leve (CDR 0,5) presentan una capacidad de conducción similar a grupos de riesgo, como son los sujetos de entre 16 y 19 años, o los que conducen con una alcoholemia igual o inferior a 0,08%(6). Los ancianos con deterioro cognitivo leve realizaron peor la conducción simulada por ordenador, que individuos de sus mismas condiciones sin deterioro(7). Hay mucha información disponible sobre los signos de alerta y las conductas aberrantes que harían saltar las alarmas en el caso de los conductores con deterioro cognitivo. Dificultades para salir de las rotondas, dirección contraria, conducción lenta, frenazos repentinos, o pegarse a las líneas adyacentes, son algunos de los signos que llamarían la atención hacia un conductor anciano que podría presentar deterioro cognitivo.

A

BIOÉTICA Y APTITUD PARA LA CONDUCCIÓN. Los profesionales sanitarios, especialmente médicos y psicólogos, estamos implicados en la valoración de las capacidades y aptitudes que permiten a los solicitantes obtener la licencia o permiso de conducción. Nuestro dictamen es vinculante y definitivo. Son muy populares los “Centros de reconocimiento”, donde además podrían tramitarse otras licencias como la de tenencia de armas de fuego. Y nuestro trabajo en estos centros también está sujeto a la observancia de los principios fundamentales de la bioética. Posiblemente la valoración de aptitudes para otorgar el permiso de conducción a ancianos, y la consecuente toma de decisiones, ubique al personal sanitario ante uno de los paradigmas de la aplicación de los principios de la bioética médica. El principio de “autonomía” considera el derecho que tienen todas las personas de tomar sus propias decisiones. Hay que dar por supuesto y asumido, que un anciano puede decidir seguir conduciendo un vehículo si así lo desea, si supera los requisitos legales vigentes (incluido el examen médico de aptitudes), si el vehículo ha superado las revisiones establecidas y si no se contrapone al principio de “heteronomía”, o sea, si la justicia es equitativa o en otras palabras, si el que el anciano conduzca no pone en peligro a sus conciudadanos, si su libertad no choca con la libertad de conducción o movimiento de los demás. Y ahí nos enfrentamos al primer problema ético; a la luz de las cifras que hemos comentado anteriormente, por ejemplo en lo referente al número de ancianos con deterioro cognitivo que consiguen el permiso de conducir, o aquellos en los que la demencia se manifiesta con un accidente de circulación. ¿Debería asumir la sociedad que una persona con deterioro de sus funciones mentales superiores, debutara una patología médica con un accidente de coche que implique a otras personas?; ¿Y si se produjeran lesiones graves?. ¿Y en qué momento un médico autorizó la renovación de ese permiso de conducir?. ¿Se contraponen autonomía y heteronomía?. La consideración del principio de “beneficencia” nos compromete a actuar en beneficio del paciente, y a guardar entre otras cosas, la pertinente discreción sobre su situación personal y sanitaria. Y he aquí otro conflicto. ¿Impedir la renovación de la licencia de conducción a un anciano redunda en su beneficio, o en su perjuicio?. Si el anciano utiliza el coche para realizar la compra quincenal en el supermercado, a 1000 metros cuesta debajo de su casa, en un pueblo rural de montaña con 800 habitantes, ¿en qué momento debemos revocar su permiso de conducción?; ¿cuándo se salte un STOP?; Y si el anciano vive en el centro de Madrid; ¿aplicamos el mismo criterio?; y sobre todo, ¿merecen las aptitudes de ambos ancianos ser medidas por el mismo rasero?

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Y por último la “no maleficencia”, nos obliga a no hacer el mal, planteamiento estrechamente vinculado a la reflexión que hemos hecho anteriormente, sobre el límite del “bien hacer” al impedir el acceso de una persona a un permiso de conducir cuando en teoría cumple los requisitos. Luego, el reto al que se nos enfrenta como profesionales sanitarios, incluye aspectos legales individuales, de valores etc., que hace prácticamente imposible que se mantenga el equilibrio entre autonomía y seguridad, si además añadimos a la balanza, la protección de las libertades civiles y la obligatoria confidencialidad. Cuando existen tantas dudas sobre como actuar en un tema no estrictamente médico, en el que hay que poner de acuerdo tantos y diferentes puntos de vista dispares, situaciones individuales y derechos, lo más práctico es acudir a lo que dice la ley.

A

LO QUE DICE LA LEY El Reglamento General de Conductores de nuestro país, aún con algunas correcciones como la del 2009, 2010, 2012 o 2013, modifica muy poco el planteamiento inicial en lo referente a “Trastornos mentales y de conducta”(8). Literalmente, “La adecuada aplicación de la normativa y la determinación del cumplimiento del criterio legal específico de competencia o discapacidad del individuo requiere, además del diagnóstico clínico, información adicional sobre el deterioro funcional de la persona y sobre cómo este deterioro afecta a las capacidades particulares en cuestión”. Para garantizar estos extremos se requerirá el dictamen de un neurólogo, de un psiquiatra, de un psicólogo o de más de uno de estos facultativos, dependiendo del tipo de trastorno.” Y a continuación, se establecen las distinciones en caso de “Delirium, Demencia, trastornos amnésicos u otros trastornos cognitivos”(Figura 1). Destilando lo escrito en este Real Decreto, podríamos concluir que la ley española establece que deberá revocarse la renovación del permiso de conducir cuando suponga un peligro para la circulación por: Delirium o demencia instauradas o si se ha efectuado un acto que lo merezca en personas con deterioro cognitivo leve. Lo llamativo de estos artículos es que se deja a criterio del profesional sanitario la facultad o potestad de decidir a quien se revoca o a quien no el permiso de conducir por suponer un peligro para la circulación. Sin embargo, son numerosas las voces de profesionales implicados en esta decisión, reivindicando que los médicos no poseemos todos los recursos necesarios para enfrentarnos a estos retos. Un estudio realizado con ancianos españoles señala que “carecemos de una prueba específica” para evaluar esta situación(5). Esta afirmación nos coloca de inicio ante una zona de incertidumbre, de penumbra técnica, en la que carecemos de la suficiente luz del conocimiento como para elegir una decisión que esclarezca con justicia la elección acertada. Pero hay más elementos que tal vez deberían haber sido valorados antes de entregarnos esta responsabilidad. Se ha señalado, tras las conclusiones de un meta-análisis “ad hoc”, que todavía no se ha podido establecer qué funciones neuropsicológicas pueden ser mejor predictoras para los trastornos de conducción(9). Además, y lo que en mi opinión es sumamente importante: “no se halló ninguna evidencia de que aumentar las restricciones para la renovación de la licencia de conducir, o facilitar un entrenamiento con profesionales a los pacientes de edad avanzada, redujera el número de accidentes de éstos”(10).

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Con estos argumentos resulta muy difícil decidir qué argumentos técnicos utilizar para retirar la licencia de conducir a un anciano con, quizá, determinado grado de discapacidad física, pero insuficiente como para convencernos del beneficio de la retirada del permiso, en comparación con el perjuicio que para el individuo en cuestión podría significar. Es más, aún sin tener duda alguna de que la retirada del permiso de circulación en determinados casos, reportaría un beneficio para el propio anciano y para los que lo rodean o circulan por la calle, ya como peatones, ya como conductores de otros vehículos, aun así, quizá no poseamos las armas suficientemente convincentes y con la cobertura legal necesaria (muy importante), como para actuar con la seguridad de que no podríamos ser objeto de impugnación o recurrencia. Y más allá, no dañar al anciano. Habría quizá que apelar al sentido común, a plantearnos cada caso como único, a la empatía y la ­confianza con el anciano en cuestión y al apoyo razonable de la familia y allegados al mismo. Y aunque esto parezca lógico, inteligible o racional, resulta bastante difícil.

A

POSIBILIDADES DE SOLUCIÓN… ¿SOLUCIÓN? Bien es cierto que la reflexión bioética aporta respuestas en pocas ocasiones. No es ese su objetivo, si no invitarnos a pensar, analizar y debatir las preguntas que se planteen ante determinado hecho real o supuesto, utilizando juiciosamente la razón, y la luz de los principios y valores coherentes con la específica forma de ser de la persona. Y todo esto, con el talante dialogante, tolerante y respetuoso que preside el ejercicio de la discusión dentro de la diversidad ideológica y cultural del mundo actual. Y que todo este proceso hace que muchas veces las preguntas iniciales terminen en nuevas preguntas. Si analizáramos la valoración de la actitud para conducir en ancianos desde un punto de vista bioético global, podríamos perdernos en muchos interrogantes que difícilmente tendrían respuestas aplicables para un individuo concreto. No obstante intentaré reflexionar sobre algunas recomendaciones y posibles soluciones para este asunto que preocupa y mucho. Por suerte, existen estudios que ayudan a que la toma de decisiones sea un poco menos difícil para los profesionales sanitarios. Parece evidente que muchos ancianos abandonan la conducción cuando se inician los problemas de memoria o en otras esferas cognitivas. Las mujeres han sido las que más precozmente dejaron de conducir según los resultados de este mismo estudio(5). Por otra parte, la agitación o agresividad en ancianos con demencia leve-moderada se asoció con una menor disposición a abandonar la conducción por voluntad propia(11). El asunto de abandonar la conducción por voluntad propia tiene importantes connotaciones en nuestra cultura y resulta muy difícil en la práctica clínica diaria. Y no solo para los profesionales y para el anciano, también para sus familiares, que se ven obligados a aumentar y estrechar la vigilancia de la persona afectada, a muchas veces ser objetos de la ira de la misma y a participar en la búsqueda de un medio de transporte alternativo y satisfactorio. La alerta que despierta esta problemática llega también a una parte fundamental en el análisis de la situación: las compañías aseguradoras. La Fundación MAPFRE ha realizado una serie de recomendaciones para la seguridad vial, dirigidas a las instituciones y a aquellos sectores profesionales o sociales implicados, como producto del estudio que la propia compañía llevó a cabo en 2008(1). De forma general, el planteamiento sugerido se fundamenta en la realización de campañas de información, prevención, y formación sustentadas sobre cuatro grandes líneas principales de trabajo:

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1.  Aspectos fisiológicos y psicológicos de los cambios asociados a la edad. 2. Aspectos psicológicos de autoestima, asumiendo los cambios de la edad con un talante positivo y como parte de la propia vida. 3. Aspectos médicos sobre la incidencia de los fármacos en la conducción. 4. Aspectos de educación vial como nuevas normativas, señales, siniestralidad etc., a través de charlas, publicidad, reuniones de los centros de día o la utilización de días señalados para destacar la importancia de la seguridad al volante. Todo esto realizado por equipos multidisciplinares entrenados y con métodos y objetivos claramente definidos. No obstante, puede que sea necesario considerar algunas cuestiones más para ir orientando este problema hacia una solución que deje satisfecha a la mayoría de los participantes. Resulta imprescindible que se individualice cada situación, cada persona, cada anciano y sus circunstancias psicofísicas, patológicas, su entorno y sus familiares. Tal vez la sola realización de una serie de tests psicométricos y la exploración física, resulten insuficientes para llegar a conclusiones objetivas que permitan asumir una decisión en muchos casos, de tanta trascendencia. Sería recomendable tener en cuenta una serie de medidas específicas como pueden ser: limitar el perímetro de recorrido del conductor anciano y con deterioro cognitivo asociado a la edad, establecer la obligatoriedad de que este grupo de conductores vaya acompañado por un “copiloto apto” y considerar la posibilidad de limitar los horarios y determinadas vías de conducción en horas punta. Otras medidas sobre las que tendríamos que reflexionar incluyen el exigir que los reconocimientos médicos que se realizan en los centros autorizados para tales efectos sean más exhaustivos, que se tenga que solicitar la valoración neuropsicológica o geriátrica por escrito, o que según vaya aumentando la edad del individuo, los períodos de revisión médica sean más cortos y no aplicar una norma temporal fija. Hay quien ha planteado que debería limitarse la velocidad de circulación de los ancianos. Personalmente no creo que la velocidad sea uno de los problemas de circulación en las personas mayores, o por lo menos, el que conduzcan por encima de los límites de velocidad. Por debajo de esos límites sí que lo hacen, generando en ocasiones situaciones de mucho peligro. En fin, que pecan tal vez más por defecto que por exceso. En Japón, donde hace tiempo se han fijado en este problema, han llegado a establecer un sistema de estímulos a aquellos que entregan voluntariamente el permiso de conducir, incluyendo determinados premios muy considerados por sus ancianos y descartando por supuesto, las amenazas y castigos que han resultado ineficaces para conseguir este objetivo. Y por último podría valorarse la posibilidad de crear un coche para ancianos, o al menos, de llegar a algún tipo de acuerdo con los fabricantes sobre las medidas de seguridad y ayudas a la conducción que los coches que se dirijan al mercado de los ancianos deberían poseer. Pensar que las limitaciones económicas que sobrevienen con la jubilación, los cambios de estilo de vida y el grado de movilidad diferente no hacen pertinente, o hacen descabellado considerar ésta población como diana para el consumo de vehículos, constituye en mi opinión, una enorme falta de tacto y de previsión empresarial. Estamos hablando de una población de más de tres millones de habitantes, que esta cifra podría triplicarse en los próximos años, y que en cualquier caso nunca disminuirá, aunque demos por descontado que no todos conducirán. Por otra parte, el cierto grado de garantía de mercado que supone la incorporación de tecnología al automóvil, no garantizan que estas mejoras puedan ser disfrutadas por el anciano. Al final parece ser que los jóvenes en el momento actual y con la situación prospectiva del mercado laboral, tardan más en

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­ dquirir un coche que tal vez un jubilado en abandonarlo. Valga aplicar como lección comparativa, el a ejemplo de los teléfonos móviles inteligentes, con conexión a internet y a tiendas on-line, y los del “teclado de toda la vida” con grandes números que se encienden en la oscuridad de la noche. De esos muchos ancianos tienen uno. En conclusión se podría decir que enfrentarse a la decisión de valorar la aptitud para la conducción de un anciano, genera muchas incógnitas desde el punto de vista bioético, con respuestas más o menos asumibles, pero lo que no podemos perder de vista como marco definitorio de la decisión que adoptemos, es que no es la edad la que establece el límite, si no la enfermedad.

Figura 1 Supuestos del Reglamento General de Conductores para trastornos mentales y de conducta La adecuada aplicación de la normativa y la determinación del cumplimiento del criterio legal específico de competencia o discapacidad del individuo requiere, además del diagnóstico clínico, información adicional sobre el deterioro funcional de la persona y sobre cómo este deterioro afecta a las capacidades particulares en cuestión. Para garantizar estos extremos se requerirá el dictamen favorable de un neurólogo, de un psiquiatra, de un psicólogo o de más de uno de estos facultativos, dependiendo del tipo de trastorno. 10. TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA

EXPLORACIÓN

CRITERIOS DE APTITUD PARA OBTENER O PRORROGAR PERMISO O LICENCIA DE CONDUCCIÓN ORDINARIOS

GRUPO 1: AM, A1, A2, A, B, B + E Y LCC (ART. 45.1A)

10.1 Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.

No deben existir supuestos de delirium o demencia. Tampoco se admiten casos de trastornos amnésicos u otros trastornos cognoscitivos que supongan un riesgo para la conducción.

GRUPO 2: BTP, C1, C1 + E, C, C + E, D1, D1 + E, D, D + E (ART. 45.1B Y 2)

No se admiten.

ADAPTACIONES, RESTRICCIONES Y OTRAS LIMITACIONES EN PERSONAS, VEHÍCULOS O DE CIRCULACIÓN EN PERMISO O LICENCIA SUJETOS A CONDICIONES RESTRICTIVAS

GRUPO 1

Cuando, excepcionalmente, y con dictamen favorable de un neurólogo o psiquiatra, no impidan la obtención o prórroga, el período de vigencia del permiso o licencia será como máximo de un año.

GRUPO 2

No se admiten.

Ver el artículo completo del autor en la web (Documentación, Artículo de autor)

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BIBLIOGRAFÍA  1. Fundación MAPFRE. “Estudio sobre Mayores de 65 años y Seguridad vial.” 2013. Disponible en red. http://www.mapfre.com/ fundacion/es/seguridad-vial.  2. Lindstrom-Forneri W.; Tuokko H.A.; Garret D. et al. “Driving as an everyday competence: a model of driving competence and behaviour”. Clin Gerontol 2010; 33 (4): 283-297.  3. Malcolm M.S.H; Marshall S.C.; Molmar F.J. et al. “Systematic review of driving risk and efficacy of compensatory strategies in persons with dementia”. J Am Geriatr Soc 2007; 55 (6): 878-884.  4. Lafont S., Laumon B., Helmer C., et al. “ Driving cessation and self-reported car crashes in older drivers: the

impact of cognitive impairment and dementia in a population-based study”. J Geriatr Psyhiatry Neurol 2008; 21 (3): 171-182.

2012; 60 (7): 1379-81.  8. Reglamento General de Conductores. BOE 138; 08/06/2009. Actualizado 02/12/2013.

 5. Sampedro-Andrada A., Gonzalo Barbas R., García Cobos R., et al. “Estudio descriptivo de las alteraciones en la conducción de vehículos en pacientes con deterioro cognitivo”. Alzheimer 2011; 47: 24-32.

 9. Reger M.A., Welsh R.K., Watson G.S., et at. “The relationship between neuropsyhological functioning and driving ability in dementia: a meta-analysis”. Neuropsychology 18 (1); 2004: 85-93.

 6. Burcet Dardé J., Domínguez Salgado M., Salas Puig X. “Neurología y conducción”. Comité de Neurología y Tráfico de la Soc. Esp. de Neurología; Equalmas 5; 2007: Madrid.

10. Grabowski D.C., Campbell A.B., Morrisey M.A., et al. “Elderly licensure laws and motor vehicle fatalities”. JAMA 2004; 291 (23): 2840-2846.

 7. Kawano N., Iwamoto K., Sasada K., et al. “The effects of mild cognitive impairment on driving performance in elderly drivers”. J Am Geriatr Soc

11. Brown L.B., Ott B.R. “Driving and dementia: a review of the literature”. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004; 17 (4): 232-240.

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VALORACIÓN DE COMPETENCIA COGNITIVA PARA UNA CONDUCCIÓN SEGURA Dra. Raquel Yubero Pancorbo Neuropsicóloga. Unidad de Memoria Hospital Clínico de San Carlos, Madrid

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CONDUCCIÓN Y ENVEJECIMIENTO La conducción, como actividad avanzada de la vida diaria, supone una tarea de gran complejidad que implica, para su correcta ejecución, el mantenimiento de múltiples funciones cognitivas entre las que se encuentran: el escaneo visual, una adecuada velocidad de procesamiento de la información, capacidad de solución de problemas, atención selectiva, atención sostenida, flexibilidad cognitiva, funciones visoespaciales, orientación espacial. En algunas revisiones se incluyen, fundamentalmente, la velocidad del procesamiento y las funciones ejecutivas como las funciones cognitivas que más se asocian con los cambios que, de forma más frecuente, se relacionan con las modificaciones en la forma de conducir de los ancianos: limitación del kilometraje (dejan de realizar viajes largos), limitan su conducción a recorridos familiares, abandonan la conducción nocturna, reducen la conducción en vías rápidas y disminuyen su velocidad habitual en cualquier tipo de vía. (Deus et al., 2012).

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CONDUCCIÓN Y DEMENCIA Algunos estudios incrementan en 2,5 las probabilidades de tener un accidente en sujetos con diagnóstico de demencia comparados con sujetos ancianos sin demencia. De esta forma, en la E. Alzheimer, se ha descrito un 50% de accidentes en los 5 años previos, en relación al 10% cuantificado en sujetos ancianos controles (Foley et al., 2013; Wadley et al., 2009). No obstante, en relación a la capacidad de los pacientes con demencia para conducir, es necesario asumir tres variables fundamentales: la heterogeneidad de los síntomas cognitivos en función del tipo de demencia, la anosognosia que suele acompañar a todos ellos y el estadio evolutivo de la enfermedad (Wadley et al., 2009; Carr et al., 2010).

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La mayor parte de los pacientes con diagnóstico de demencia cursa con falta de conciencia de enfermedad que, en el caso de la conducción, supone un problema añadido. Los pacientes consideran que su capacidad para conducir no se ha visto alterada mientras que, en muchos casos, los familiares confirman el deterioro en su capacidad y la necesidad de abandonar dicha actividad ante el peligro que supone para él mismo y para los demás. Esta anosognosia, además, impide que los pacientes modifiquen su capacidad de conducir (tal como lo hacen los ancianos sin deterioro cognitivo) para adaptarse a su nueva situación cognitiva y disminuir, de esta forma, los posibles riesgos. La heterogeneidad en los síntomas, fundamentalmente en los estadios más iniciales de la enfermedad, hace que algunas de las formas de demencia sean más propensas a tener dificultad para conducir desde los primeros estadios. Este puede ser el caso de la Demencia por Cuerpos de Lewy o la Demencia Frontotemporal. Mientras, otras formas de presentación como la propia E. Alzheimer, es posible que mantenga esta capacidad hasta estadios algo más avanzados en la evolución de la enfermedad. El estadio de la enfermedad es, quizá, la variable que mejor define la pérdida de capacidades para conducir. Pacientes con estadios moderados de demencia es poco probable que aún mantengan las capacidades cognitivas necesarias para realizar cualquier desplazamiento conduciendo, por corto, conocido o cercano a casa que este sea. No obstante, incluso en el DCL se han descrito peores rendimientos conduciendo que sujetos ancianos controles, aunque los estudios han demostrado una gran variabilidad en el rendimiento de los pacientes, con puntuaciones por encima de la norma en la mayor parte de los casos (Wadley et al., 2009). Para denegar a un individuo su licencia de conducción, será necesario hacer una valoración completa de sus capacidades cognitivas, tanto de las que se hayan deteriorado como de aquellas que aún mantenga preservadas. Será necesario considerar el estadio evolutivo de la enfermedad, la reserva cognitiva, la edad y otros factores que puedan tener interferencia en su capacidad para conducir. El análisis de todos estos factores en su conjunto nos llevará a ser capaces de predecir la capacidad funcional de dicho individuo en actividades cotidianas que incluyen, sin lugar a dudas, su capacidad para manejar un vehículo.

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PRUEBAS DE EVALUACIÓN Para realizar una predicción lo más certera posible de la capacidad de conducir de un individuo, se han desarrollado todo un conjunto de pruebas que incluyen desde tareas aplicadas al propio sujeto hasta instrumentos de valoración de la percepción que los cuidadores tienen de la capacidad de conducir de los propios pacientes. Entre las pruebas aplicadas a los propios individuos se incluyen las tareas neuropsicológicas clásicas de lápiz y papel y, también, pruebas informatizadas. Pero además, se incluyen las pruebas de simulación interactiva, las pruebas de circulación “on-road” y los métodos naturalísticos. Estos dos últimos métodos se basan en la idea de que la mejor forma de establecer cuál es la capacidad de conducir de un sujeto es observar cómo realiza dicha actividad. Para ello, en los on-road, se desarrollan circuitos específicos de una duración predeterminada, que incluyen tránsitos en diferentes tipos de vías y circulación, con un profesional cualificado en el propio vehículo que evalúa la capacidad del conductor. No obstante, y aunque son considerados la mejor aproximación a la capacidad de conducción real de un individuo, el 76% de los demenciados son capaces de superarlos. Por otro lado, en los métodos naturalísticos, se trata instrumentalizar el vehículo propio del sujeto que será evaluado, para observar cómo se maneja en la tarea. Es el método que menor control experimental ofrece pero que, por su parte, parece ser el más fiel a la capacidad real del conductor.

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No obstante, en ninguno de ellos parece que exista una gran capacidad de predicción, sino que más bien se observa la capacidad real de los conductores. Mientras, en los métodos de valoración neuropsicológica pretendemos, a través del rendimiento de los sujetos en las pruebas aplicadas durante la sesión, predecir cuál es su capacidad de conducción real. Los objetivos básicos de cualquier evaluación neuropsicológica en relación a la conducción se basan en: predicción de la capacidad de conducción real del individuo, predicción de las probabilidades de sufrir un accidente y, por último, establecer correlaciones con los rendimientos en las pruebas on-road. En definitiva, se pretende clasificar a los conductores en dos grandes grupos: conductores seguros y conductores en riesgo. Para ello, desde la neuropsicología, los target de evaluación se dirigen hacía 3 procesos: atención y velocidad de procesamiento, funciones visoespaciales y funciones ejecutivas.

TEST DE LÁPIZ Y PAPEL Las pruebas de lápiz y papel son, hasta el momento y sobre todo para la población anciana actual en España, el gold-standard en la clínica. Son fáciles de administrar, ofrecen datos objetivos sobre la capacidad cognitiva de un sujeto y, además, su utilidad está ampliamente extendida ya que, en muchas ocasiones, forman parte de las propias baterías de evaluación de las unidades especializadas en deterioro cognitivo. En relación a la predicción de la capacidad de conducción, la mayor parte de los estudios emplean el uso de test clásicos para valorar funciones que, como ya se ha mencionado previamente, parecen estar relacionadas con dicha actividad: velocidad de procesamiento y atención, funciones ejecutivas y funciones visoespaciales (Tabla 1).

Tabla 1 Test de lápiz y papel VEL. PROCESAMIENTO

TMT-A; Digit Symbol

ATENCIÓN

TMT; Stroop; Shifting

F. VIDEOESPACIALES

Fig. Rey; Cubos; Orientación de Líneas; TRVB

F. EJECUTIVAS

TMT-B; Laberintos; COWA

TMT-A: Trail Making Test A. TMT-B: Trail Making Test B. TRVB: Test de Retención Visual de Benton. COWA: Control Oral Word Test

Para la velocidad de procesamiento se ha empleado, fundamentalmente, el Trail Making Test. Parece, además, que es el mejor indicador pronóstico de la capacidad de conducir. En un estudio reciente de 2014, Vaucher y cols, determinaron valores de buen y mal conductor en función de los rendimientos en el TMT. Estableciendo valores de buen conductor para el TMT-A < 35 sg y para el TMTB < 80sg. Mientras, determinaron que aquellos sujetos con un tiempo de ejecución por encima de 54 sg en el TMT-A y por encima de 150 sg en el TMT-B, debían ser considerados malos conductores incrementando, por tanto, el riesgo de sufrir un accidente.

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Si nos basamos en estudios de funciones visoespaciales parece que, el rendimiento de los sujetos en estas tareas es el que una mayor correlación encuentra con el rendimiento en tareas on-road. Además, de forma curiosa, se incide en el hecho de que el rendimiento del individuo debe tomarse de forma absoluta y no normalizada ya que, este dato, es el mejor indicativo de la capacidad de conducir de un individuo. Se establece, por último, que las funciones visoespaciales parecen ser el mejor predictor de la capacidad de conducir no sólo en sujetos ancianos sanos sino también, y quizá más importantes, en sujetos demenciados (Barrash et al., 2010; Carr and Ott, 2010). La valoración de las funciones ejecutivas y su relación con la capacidad de conducir siempre ha constituido un elemento fundamental. Si hablamos de conducción, estamos hablando también de funciones ejecutivas relacionadas con capacidades visoespaciales, resolución de problemas, escaneo visual, flexibilidad cognitiva para adaptarse a situaciones cambiantes, atención selectiva y dividida (cada vez más importante si consideramos los nuevos extras que los vehículos incluyen: radio, gps, móvil,…). De hecho, estudios ya clásicos que relacionaban el rendimiento en los Laberintos de Porteus y la capacidad de conducción establecen una capacidad predictiva del 47% (Ott et al., 2003; Vaucher et al., 2014). Algunas tareas, incluso, como el Driving Scenes de la NAB, aunque no se diseñaron específicamente para valorar la capacidad de conducción, cada vez son empleadas para ello. Esta tarea fue diseñada para valorar funciones como la memoria operativa, el screening visual, la atención focalizada y selectiva, capacidades todas necesarias para una buena circulación en la conducción. Los estudios aseguran que ofrece una buena correlación con las pruebas on-road y que, además, es capaz de clasificar adecuadamente al 66% de los sujetos en seguros, marginales y no seguros (Brown et al.2005). Para terminar con los instrumentos de lápiz y papel es importante señalar que la mejor opción, y la que más fiabilidad nos ofrecerá en la predicción de la capacidad de conducir de un individuo, será siempre aquella que incluya una batería de evaluación y no la aplicación de un único instrumento. Si aplicamos diferentes pruebas para valorar la capacidad atencional, las funciones visoespaciales y las funciones ejecutivas de un sujeto, nuestra capacidad de predicción aumentará exponencialmente.

TAREAS INFORMATIZADAS Entre las tareas informatizadas diseñadas para valorar la capacidad de conducir se incluye el Useful Field of View (UFOV). Se trata de la prueba más ampliamente utilizada por la comunidad científica para predecir la capacidad de conducción. Diseñada con propósitos clínicos, pretende la detección de buenos conductores en pacientes con diagnóstico de DCL. Es considerada el gold-standard en la predicción, alcanzando valores del 89% para sensibilidad y del 81% para especificidad (Vaucher et al., 2014; Lees et al., 2010). El UFOV valora funciones como la velocidad de procesamiento, la atención selectiva o la toma de decisiones, incluyendo, gracias a su formato informatizado, una complejidad visual cercana a la que la actividad real requiere. Algunos estudios mantienen que el UFOV es capaz de predecir la probabilidad de sufrir un accidente en los 3 años siguientes a la aplicación de la tarea (Andersen et al., 2012; Brown et al., 2005). Recientemente se ha diseñado una batería informatizada para la valoración y predicción de la capacidad de conducción, el MedDrive, que incluye 4 tareas diferenciadas: UFOV modificado, shifting atencional, detección del movimiento y memoria operativa espacial. Los resultados han demostrado buena validez de constructo, correlacionando con la capacidad de conducción y mejorando, incluso, la capacidad predictiva del UFOV (Vaucher et al., 2014).

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INFORMACIÓN APORTADA POR CUIDADORES La información que aportan los cuidadores puede obtenerse, en relación a la conducción, a partir de dos vías: entrevistas semiestructuradas y cuestionarios específicos (Classenn et al., 2013). El Safe driving behavior measure (SDBM) es un cuestionario que consta de 68 ítems, con dos formas paralelas para el paciente y el cuidador, cuyas preguntas están dirigidas hacia los últimos 3 meses. Incluye cuestiones relacionadas con datos demográficos, historia de la propia conducción del sujeto y comportamiento actual del mismo. Ha demostrado tener buena precisión pronóstica, fundamentalmente si se relacionan los datos aportados por el sujeto y por el familiar.

TEST DE SCREENING Por último, no me gustaría pasar por alto la relación entre el rendimiento en los test de screening y la conducción. El MMSE, test de screening por excelencia, no ha demostrado, en numerosos estudios, una buena correlación con la capacidad de conducción. Sin embargo, un estudio reciente de Manning y col en el 2014, ha demostrado que el T. Reloj, como medida de capacidades visoespaciales y ejecutivas, es una buena aproximación inicial en la predicción de la capacidad de conducir, llegando a obtener una especificidad del 98% (con un punto de corte de 6/6). Tanto la American Medical Association como la National Highway Traffic Safety Administration recomiendan el uso del T. Reloj como medida de predicción de la capacidad de conducir por su facilidad de administración, la brevedad en su aplicación y su sensibilidad para detectar deterioro cognitivo patológico.

RECOMENDACIONES FUTURAS En el futuro, nuestros esfuerzos deben estar dirigidos a detectar individuos en riesgo potencial de sufrir accidentes de tráfico y, por tanto, se capaces de predecir aquellas personas que deben abandonar la conducción porque han perdido la capacidad para hacerlo. Para ello, deberíamos ser capaces de definir instrumentos de evaluación estándar en la práctica clínica pero, también, establecer buenas vías de comunicación con los centros de evaluación de psicotécnicos y con las diferentes administraciones de tráfico. Durante el tiempo que resta hasta alcanzar estos objetivos, es importante conocer que no solo la demencia, sino también el envejecimiento normal, aumentan la probabilidad de sufrir un accidente de tráfico y, por tanto, disminuyen la capacidad de conducción. Debemos ser conscientes de que tenemos, en la actualidad, instrumentos apropiados de evaluación y predicción de la capacidad de conducir de un individuo y que, debemos saber cómo y cuándo utilizarlos para evitar accidentes de tráfico. Ver el artículo completo del autor en la web (Documentación, Artículo de autor)

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BIBLIOGRAFÍA Anderson S, Aksan N, Dawson J, Uc E, Johnson A, Rizzo M. Neuropsychological assessment of driving safety risk in older adults with and without neurological disease. J Clin Exp Neuropsychol. 2012; 34 (9): 895-905 Barrash J, Stillman A, Anderson S, Uc E, Dawson J, Rizzo M. Prediction of driving ability with neuropsychological tests: demographic adjustments diminish accuracy. J Int Neuropsychol Soc. 2010; 16(4): 679-686 Brown L, Ott B. Driving and demencia: a review of the literature. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2004; 17(4): 232-240 Brown L, Stern R, Cahn-Weiner D, Rogers B, Messer M, Lannon M, et al. Driving scenes test of the Neuropsychological Assessment Battery (NAB) and on-road driving performance in aging and very mild dementia. Arch Clin Neuropsychol. 2005; 20(2): 209-215

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DEMENCIAS, CONDUCCIÓN Y SEGURO ASPECTOS LEGALES Rosa María Pérez Martínez Fiscal. Unidad de Seguridad Vial de la Fiscalía General del Estado

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INTRODUCCIÓN Las orientaciones del derecho europeo reflejan la progresiva preocupación del legislador comunitario por la detección de enfermedades y deficiencias que por su índole afectan a las facultades esenciales de percepción y reacción. Las Directivas surgidas para armonizar los requisitos psicofísicos precisos para la conducción y la eficacia de los reconocimientos médicos destinados a verificarlos -fundamentalmente la Directiva 2006/126/CE del Parlamento Europeo y del Consejo sobre permiso de conducción- han sido objeto de trasposición a la normativa española mediante la oportuna modificación del Reglamento General de Conductores.

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DEMENCIAS Y CONDUCCIÓN. LEGISLACIÓN VIGENTE INFORMES DE APTITUD PSICOFÍSICA Conforme a la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial aprobada por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo (LSV), la conducción de vehículos a motor exige haber obtenido previamente la preceptiva autorización administrativa, dirigida a verificar, entre otros extremos, que los conductores tengan los requisitos de capacidad necesarios para la conducción (arts. 59 y 60). El Reglamento General de Conductores (RGCon) prevé como requisito para obtener o prorrogar un permiso de conducción, el reunir las aptitudes psicofísicas requeridas en relación con la clase del permiso que se solicite (art. 7). El Anexo IV del Reglamento, bajo el título “aptitudes psicofísicas para obtener y prorrogar el permiso de conducir” plasma la trasposición de las normas mínimas del Anexo 3 de la Directiva 2006/126 y establece un listado de enfermedades y deficiencias que son causa de denegación, adaptaciones o restricciones

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de circulación. No obstante, si el centro que estuviese realizando el reconocimiento detectase que un solicitante, pese a no padecer algunas de las deficiencias o enfermedades relacionadas en el anexo IV, no estuviese en condiciones para que le fuera expedido un permiso o licencia de conducción, o prorrogada su vigencia, lo comunicará, indicando las causas, a la Jefatura Provincial de Tráfico correspondiente para que resuelva, previo informe de los servicios sanitarios competentes, lo que proceda (art. 44). La Ley de Seguridad Vial y el Reglamento de Centros de Reconocimiento prevén la inspección de los centros y la imposición de sanciones en caso de infracción de las normas referidas al régimen de autorización y funcionamiento, cualificación de los facultativos o elementos esenciales que incidan directamente en la seguridad vial. El nuevo Reglamento de Centros de Reconocimiento aprobado por RD 370/2010 de 19 de febrero otorga mayores facultades de control a la autoridad de tráfico. Pero más allá de las infracciones administrativas estas conductas pueden dar lugar a responsabilidad penal por delito de falsedad documental del art. 392 del Código Penal cuando el contenido del informe de aptitud psicofísica —destinado a incorporarse al expediente administrativo de obtención del permiso conducir— pueda reputarse falso, bien por ocultar una deficiencia o enfermedad manifiesta, bien por simular la práctica de unas exploraciones y comprobaciones médicas que no han sido llevadas a cabo. En estos casos, serán autores directos del delito los facultativos y directores que firman o suscriben los informes correspondientes, e inductores o cooperadores necesarios, los titulares de los centros y los propios interesados, particularmente en el caso de entrega de dinero.

PÉRDIDA DE VIGENCIA DEL PERMISO DE CONDUCCIÓN POR FALTA DE REQUISITOS PSICOFÍSICOS Establece el art. 12 RGCon que la vigencia de los permisos y las licencias de conducción estará subordinada a que su titular mantenga los requisitos exigidos para su otorgamiento. El mismo artículo prevé que el período de vigencia de las diversas clases de permiso y licencia de conducción podrá reducirse si, al tiempo de su concesión o de la prórroga de su vigencia, se comprueba que su titular padece enfermedad o deficiencia que, si bien de momento no impide aquélla, es susceptible de agravarse. El art. 63.4 de la LSV prevé un procedimiento para la declaración de pérdida de vigencia de la autorización administrativa por desaparición de los requisitos exigidos para su otorgamiento, incluyendo la pérdida de aptitudes psicofísicas, que se desarrolla en los artículos 35 y siguientes del RGCon. En concreto, el art. 36 prevé que la Jefatura Provincial de Tráfico que tenga conocimiento de la presunta desaparición de alguno de los requisitos que sobre aptitudes psicofísicas se exigen para el otorgamiento de la autorización, previos los informes, asesoramientos o pruebas que, en su caso y en atención a las circunstancias concurrentes, estime oportunos, iniciará el procedimiento de declaración de pérdida de vigencia de ésta. La actuación es de oficio y el conocimiento puede obtenerse por atestados o cualquier otra forma. Igualmente está prevista la medida de suspensión cautelar e intervención inmediata de la autorización cuando su mantenimiento entrañe un grave peligro para la seguridad del tráfico o perjudique notoriamente el interés público, procediendo la práctica de cuantas medidas sean necesarias para impedir el efectivo ejercicio de la conducción, incluido el auxilio de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado cuando fuera necesaria la compulsión sobre las personas. El titular de la autorización podrá alegar que no carece de tales requisitos acreditándolo mediante el sometimiento a las pruebas de aptitud psicofísica que procedan ante los servicios sanitarios competentes.

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OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL SANITARIO. EL DEBER DE SECRETO MÉDICO Y LAS CONDUCCIONES PELIGROSAS

INTRODUCCIÓN Los cambios de salud a los que todos estamos expuestos pueden ocasionar que el conductor sufra una pérdida de las aptitudes psicofísicas que le inhabiliten para conducir durante la vigencia del permiso de conducir y que estas deficiencias no den lugar a la oportuna pérdida de vigencia del permiso, bien por no acceder el afectado a profesionales sanitarios, bien porque siendo detectadas por los médicos de atención primaria, especialistas o, por las entidades gestoras del Instituto Nacional de la ­Seguridad Social con ocasión de los expedientes administrativos incoados para valorar la posible incapacidad permanente de un conductor profesional, tal información no trascienda de la historia clínica del paciente. En estos casos cabe preguntarse si el facultativo está legalmente obligado a poner estas enfermedades o deficiencias en conocimiento de las autoridades de tráfico y, en caso positivo, cómo ha de canalizarse esta información para no vulnerar la confidencialidad de los datos relativos a la salud del paciente. En estos casos, en los países de tradición anglosajona el “principio de confidencialidad” queda modulado por el de “interés público” estando prevista la declaración de sospecha cuando se detecta un estado de salud inadecuado. En nuestro país y por lo que respecta a la Fiscalía, ya en la Memoria de 2010 el Fiscal Coordinador de Seguridad Vial planteaba la delicada cuestión del papel del profesional sanitario en la seguridad vial, concluyendo en la necesidad de reformas legislativas, como se indicó anteriormente, que aporten seguridad jurídica sobre sus obligaciones y eventual responsabilidad.

EL DEBER DE SECRETO MÉDICO Y SUS LIMITACIONES La confidencialidad de los datos relativos a la salud forma parte del denominado “núcleo duro” de la privacidad de la persona y se encuadra constitucionalmente en el derecho a la intimidad personal garantizado como derecho fundamental en el art. 18 CE y art. 8.2 del Convenio Europeo de Derechos humanos. El padecimiento de una enfermedad es un dato íntimo del paciente y la divulgación de esta información, sin su consentimiento, constituye una intromisión relevante en el derecho fundamental a la intimidad personal (STC 83/2002). Debemos recordar, siguiendo la doctrina del Tribunal Constitucional (Auto de 11 de diciembre de 1989), que el secreto médico adquiere especial relevancia en relación con el derecho a la intimidad habida ­cuenta de la particularidad de la relación que se establece entre el profesional de la medicina y el ­paciente, basada firmemente en la confidencialidad y discreción y de los diversos datos relativos a aspectos íntimos de su persona que con ocasión de ella suelen facilitarse. En el mismo sentido se pronunciaba el Manifiesto en defensa de la confidencialidad y el secreto médico emitido en 2003 por el Consejo General de Colegios Médicos y otras asociaciones y sociedades médicas.

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El deber de secreto médico se encuentra consagrado en el art. 10.3 de la Ley 14/1986 General de Sanidad1 y 2.7 y 7 de la Ley 41/20022 de la Autonomía del Paciente. Esta última norma impone la confidencialidad de los datos clínicos y la necesaria autorización de la ley (reserva legal) para acceder a ellos. El art. 199.2 Código Penal otorga tutela penal al secreto profesional al castigar al profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona. La propia Constitución Española reconoce la oponibilidad del secreto profesional en el marco del proceso penal al establecer que la ley regulará los casos en que por razón de secreto profesional no se estará obligado a declarar sobre los hechos presuntamente delictivos (art. 24.2). En este sentido, el art. 417 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal no menciona expresamente a los profesionales sanitarios y tan solo establece que no podrán ser obligados a declarar como testigos “los funcionarios públicos, de cualquier clase que sean, cuando no pudieren declarar sin violar el secreto que por razón de sus cargos estuviesen obligados a guardar. En el ámbito del proceso civil el art. 371 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, más moderna, dispone que “cuando, por su estado o profesión, el testigo tenga el deber de guardar secreto respecto de hechos por los que se le interrogue, lo manifestará ­razonadamente y el tribunal, considerando el fundamento de la negativa a declarar, resolverá, mediante providencia, lo que proceda en Derecho”. La LO 1/1982 de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, considera intromisión ilegítima “la revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional u oficial de quien los revela” (art. 7.4) exceptuando exclusivamente su art. 2 del carácter ilegítimo de la intromisión “las actuaciones autorizadas por la ley”. En el mismo sentido, la Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal establece en su artículo 7.3 que los datos personales que hagan referencia a la salud solo podrán ser cedidos “cuando por razones de interés general así lo disponga una ley o el afectado lo consienta expresamente”. Por último, el Código de Deontología Médica (CDM) de julio de 2011, continuando una larga tradición que arranca del juramento hipocrático, contempla el secreto médico y sus excepciones en los arts. 27 a 31. En primer lugar, el facultativo tiene el deber de comunicar a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho la información clínica relativa al mismo cuando aquél carezca de capacidad para entender dicha información a causa de su estado físico o psíquico tal como establece el art. 5.3 Ley 41/2002. Ya con anterioridad a esta previsión legal la STS 5 marzo 1997 llamaba la atención sobre el deber del facultativo de informar a los familiares, principalmente en supuestos de enfermedades psiquiátricas, por la propia idiosincrasia de tales enfermedades, los riesgos que conlleva y la necesidad de ayuda que tales enfermos requieren. En segundo lugar, en el marco del proceso penal, el art. 262 LECrim impone la obligación de denunciar a los que por razón de su cargo, profesión u oficio tuvieran noticia de algún delito público. Específicamente el precepto prevé la imposición de multa de mínima cuantía “si la omisión en dar parte fuere de un profesor de medicina, cirugía y farmacia”. Ahora bien esta norma presenta dudas

1  A  rtículo 10.3 “Todos tienen derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público” 2  Artículo 2.7 “La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida”   Artículo 7 “Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes”

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aplicativas d ­ erivadas de que es anterior a la Ley de Autonomía del Paciente y de que su generalizada aplicación impondría a los facultativos un deber de delación contrario a los principios de confidencialidad en que se basa el sistema sanitario. Por otra parte, el art. 450.2 CP castiga a quien, pudiendo hacerlo, no acuda a la autoridad o a sus agentes para que impidan un delito que afecte a la vida o integridad de las personas y de cuya próxima o actual comisión tenga noticia. Dada la redacción literal del artículo (“delitos contra la vida y la integridad de las personas” de “próxima o actual comisión”) y la prohibición de interpretaciones extensivas en Derecho Penal, el deber de denuncia se plantearía exclusivamente en aquellos casos en los que el facultativo llegara a conocer que el paciente sigue conduciendo habitualmente pese a padecer enfermedades o deficiencias que le incapacitan para la conducción con el consiguiente riesgo para la vida y la integridad de los usuarios de la vía pública o que tiene previsto realizar próximamente conducciones constitutivas de delito (conducciones suicidas, participación en carreras ilegales, bajo el efecto del alcohol o las drogas). En estos supuestos el facultativo se encuentra frente a dos mandatos antinómicos: por una parte el deber de denunciar conforme a este art. 450.2 y por otra la prohibición de revelación de secretos del art. 199 del Código Penal. Esta colisión de deberes obliga a un juicio de ponderación de los bienes jurídicos en juego, debiendo ceder el deber de secreto médico solo cuando los riesgos que amenazan al propio paciente y a terceros sean de especial gravedad y trascendencia.. Una vez incoado el procedimiento penal, el propio Juez de Instrucción puede acordar la privación cautelar del permiso de conducción al amparo de lo dispuesto en el al art. 764.4 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. En caso de que el asunto se archive por causa de la inimputabilidad del conductor, será el propio Juzgado quien lo comunicará a la autoridad de tráfico a los efectos oportunos conforme al art. 72 LSV3. En tercer lugar, si el paciente se viera aquejado de una enfermedad causante de discapacidad, el art. 757.3 LEC impone con carácter obligatorio para las autoridades y funcionarios públicos que hubieran conocido la existencia de la posible causa de incapacitación por razón de sus cargos y potestativo para cualquier persona (por tanto también los facultativos) el deber de poner en conocimiento del MF los hechos para que puedan ser adoptadas las medidas precisas para la protección del discapacitado. Conforme al art. 200 CC serán hechos determinantes de incapacitación cualquier enfermedad o deficiencia persistente de carácter físico o psíquico que impida a una persona gobernarse por sí misma. Por último, el art. 30 del Código Deontológico prevé que “el médico podrá revelar el secreto exclusivamente, ante quien tenga que hacerlo, en sus justos límites, con el asesoramiento del Colegio si lo precisara, si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente, a otras personas o a un peligro colectivo”. Se ha reparar en que el incumplimiento del deber se excepciona como facultad: “podrá” y que ha de hacerse “en sus justos límites”, anidando aquí el principio de proporcionalidad y el juicio de ponderación a que aludíamos anteriormente. En definitiva, en el estado actual de la cuestión, está legalmente prevista la comunicación de datos clínicos a la autoridad judicial o al Ministerio Fiscal cuando se trata de impedir la comisión de un delito inminente contra la vida o la integridad personal o cuando concurren hechos determinantes de la incapacitación del paciente. Fuera de estos casos no existe en nuestro ordenamiento jurídico ninguna Ley que imponga de forma expresa a los facultativos el deber de comunicar tales enfermedades o deficiencias a las autoridades de tráfico.

3  Art. 72: “Concluido el proceso penal con sentencia condenatoria de los inculpados se archivará el procedimiento administrativo sin declaración de responsabilidad. Si la sentencia fuera absolutoria o el procedimiento penal finalizara con otra resolución que le ponga fin sin declaración de responsabilidad, y siempre que la misma no estuviera fundada en la existencia del hecho, se podrá iniciar o continuar el procedimiento administrativo sancionador contra quien no hubiese sido condenado en vía penal”.

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La actual situación ha llevado a la Comisión de Medicina y Tráfico del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid a proponer la implantación de una serie de pautas para concienciar a la sociedad en la prevención de accidentes y mejorar la detección de la capacidad médica y psiquiátrica del conductor y el peatón, siendo de destacar a los efectos que ahora nos interesan las siguientes:

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  La obligada presentación de un informe de salud, fechado dentro de los tres meses anteriores, que contenga los datos clínicos relevantes del usuario cuando solicite el examen médico para obtener o renovar el permiso de conducir, informe que podría ser sustituido por la autorización al médico examinador para que acceda a un resumen de su historia clínica.

B

 La obligación para el usuario de declarar los cambios en su estado de salud

C

 La obligatoria comunicación médico-administración, con exoneración del secreto médico y de las prescripciones de la LOPD, en los casos diagnosticados de especial gravedad.

LA CUESTIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE LOS INIMPUTABLES EN EL ÁMBITO DE LA CIRCULACIÓN DE LOS VEHÍCULOS A MOTOR RESPONSABILIDAD PENAL En nuestro ordenamiento jurídico está tipificada como delito la conducción sin haber obtenido nunca un permiso o licencia (art. 384 CP) pero no la conducción con pérdida de vigencia del permiso por menoscabo de las aptitudes psicofísicas. No obstante, en estos casos podríamos estar en presencia de otros delitos contra la seguridad vial, como la conducción temeraria, o delitos contra la vida o la integridad de las personas, como el homicidio o lesiones imprudentes, si a consecuencia de la conducción se producen estos resultados contra la vida o la integridad de las personas. En cualquier caso, hemos de recordar que el Derecho Penal mantiene en todo su rigor el principio “nullum crimen sine culpa” y, en concreción del mismo, el art. 20 de nuestro Código Penal declara exento de responsabilidad criminal al que al tiempo de cometer la infracción penal no pueda comprender la ilicitud del hecho a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica.

RESPONSABILIDAD CIVIL La regulación de la responsabilidad civil extracontractual derivada de la circulación de vehículos se encuentra contenida en una ley especial específicamente dedicada a este ámbito de riesgo, denominada Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor (LRCSCVM) y que fue aprobada por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, si bien ha sido objeto de posteriores modificaciones. En todo lo no regulado en ella, habrá que acudir a las normas generales contenidas en el Código Civil reguladoras de la responsabilidad civil de las personas con discapacidad4.

4  A  rt. 1903 CC prevé la responsabilidad por hecho ajeno de los tutores por los perjuicios causados por los incapacitados que están bajo su autoridad y habitan en su compañía. Para eximirse de esta responsabilidad, deberán probar que actuaron con toda la diligencia de un buen padre de familia para prevenir el daño. Se trata de una responsabilidad por riesgo o cuasi objetiva por la trasgresión del deber de vigilancia (STS 10.11.2006).

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En el ámbito de la circulación, la responsabilidad civil del inimputable puede plantearse en dos diferentes supuestos: como conductor que ocasiona un accidente de circulación o como víctima que contribuye con su acción a la producción de su propio daño (p. ej.: invasión de la calzada).

a)  Responsabilidad civil del conductor inimputable que causa daños a terceros La Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor establece con carácter general5 la responsabilidad del conductor por los daños causados en las personas con motivo de la circulación, y ello con independencia de que concurra culpa o negligencia en su actuación. De esta responsabilidad queda únicamente exonerado si prueba que los daños fueron debidos a la culpa exclusiva del perjudicado o a fuerza mayor extraña a la conducción o al funcionamiento del vehículo. Esta responsabilidad objetiva del conductor en el resarcimiento de los daños personales hace que incluso los conductores inimputables sean civilmente responsables por los daños que causen a las personas con motivo de la circulación y, por ende, que la compañía aseguradora, o en su defecto el Consorcio de Compensación de Seguros, esté obligada a hacerse cargo de estas indemnizaciones.

b) Responsabilidad civil de la víctima inimputable no conductora de vehículos a motor que contribuye a la producción de su propio daño. En estos supuestos, la redacción de la LRCSCVM6 todavía vigente tampoco exonera de responsabilidad al inimputable al establecer que “se equiparará a la culpa de la víctima el supuesto en que, siendo esta inimputable, el accidente sea debido a su conducta o concurra con ella a la producción de este” con el efecto previsto en el artículo primero de suprimir o reducir las indemnizaciones que le podrían corresponder, en otro caso, por sus daños personales. La equiparación legal que efectúa esta regla ha venido siendo duramente criticada por la doctrina y los aplicadores del derecho, al vulnerar los principios rectores básicos de la protección jurídica de menores y discapacitados, ya que esa eliminación o reducción de las indemnizaciones puede conducir a situaciones de grave desprotección cuando resultan gravemente lesionados en aquellos casos en que la familia carece de recursos económicos para subvenir a sus necesidades. Sensible a estas fundadas críticas, la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, que entrará en vigor el 1 de enero de 2016, modifica el art. 1 de la LRCSCVM y sustituye esta equiparación legal por un régimen específico de responsabilidad de los inimputables inspirado en las legislaciones de nuestro entorno7 del siguiente tenor:

  Art. 229 CC: establece que serán responsables solidarios de los daños producidos por una persona que debía estar incapacitada legalmente y no lo está, aquellas personas que debieron haber promovido la incapacidad legal y la persona bajo cuya guarda se encuentre el incapacitado.   Art. 1263 CC se ocupa de la capacidad para prestar consentimiento en el ámbito de la responsabilidad contractual, indicando que no pueden prestarlo los incapacitados, por lo que las personas afectadas de incapacidad absoluta de obrar no pueden prestar un consentimiento valido. 5  Art. 1. El conductor de vehículos a motor es responsable, en virtud del riesgo creado por la conducción de estos, de los daños causados a las personas o en los bienes con motivo de la circulación. En el caso de daños a las personas, sólo quedará exonerado de esta responsabilidad cuando pruebe que los daños fueron debidos a la culpa exclusiva del perjudicado o a fuerza mayor extraña a la conducción o al funcionamiento del vehículo. Si concurre la negligencia del conductor y la del perjudicado, se procederá a la equitativa moderación de la responsabilidad atendida la respectiva entidad de las culpas concurrentes. En el caso de daños en los bienes, el conductor responderá frente a terceros cuando resulte civilmente responsable según lo establecido en los artículos 1.902 y siguientes del Código Civil, artículos 109 y siguientes del Código Penal, y según lo dispuesto en esta Ley. 6  Regla primera. 1 del Anexo 7  En Francia, el art. 3 de la Ley Badinter de 5 de julio de 1985 dispone que, a excepción de los conductores de vehículos a motor, los accidentados son indemnizados de los daños personales que han sufrido, sin que se posible oponerles la propia culpa, a menos que esta sea inexcusable y causa exclusiva del accidente. Además establece una especial protección a determinadas

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Art. 1 En los supuestos de secuelas y lesiones temporales, la culpa exclusiva o concurrente de víctimas no conductoras de vehículos a motor que sean menores de catorce años o que sufran un menoscabo físico, intelectual, sensorial u orgánico que les prive de capacidad de culpa civil, no suprime ni reduce la indemnización y se excluye la acción de repetición contra los padres, tutores y demás personas físicas que, en su caso, deban responder por ellas legalmente. Tales reglas no procederán si el menor o alguna de las personas mencionadas han contribuido dolosamente a la producción del daño.

Obsérvese que los presupuestos que han de concurrir para que proceda la aplicación de esta regla tuitiva son: >  Que la víctima no estuviera conduciendo un vehículo a motor.  ue sean menores de 14 años o que sufran un menoscabo físico, intelectual, sensorial u orgá>  Q nico que les prive de capacidad de culpa civil, o lo que es lo mismo, que sean inimputables.  ue a consecuencia del accidente el inimputable haya resultado lesionado, pero no fallecido. >  Q En caso de muerte, la culpa exclusiva o concurrente del inimputable seguirá excluyendo o reduciendo la indemnización de sus familiares, ya que la exclusión de la acción de repetición contra los padres o tutores tiene como único fundamento evitar que éstos se queden sin recursos para subvenir a las necesidades del que sobrevive al accidente pero queda lesionado.  ue el daño no se haya buscado deliberadamente por el menor o discapacitado o las personas >  Q a su cargo, como ocurriría.  o cabra la acción de repetición de la aseguradora contra los legalmente responsables del >  N menor o discapacitado, únicamente si estos son personas físicas. La regla no se aplicará cuando el inimputable se encuentre bajo la guarda de personas jurídicas (centros de protección, etc.), precisamente por no existir ese riesgo de privación de recursos económicos.

víctimas especialmente vulnerables (menores, mayores de 70 años o personas con incapacidad permanente o un grado de invalidez superior al 80%) que son indemnizadas de los daños personales, en todos los casos, salvo que hubieran buscado voluntariamente dichos daños.   La ley Belga relativa a la Indemnización de las Víctimas por Accidentes de Circulación de 30 de marzo de 1994 (modificada a tal efecto el 19 de enero de 2001) se inspira en la legislación francesa y considera que todos los daños personales causados a una víctima de accidente de circulación, distintos del conductor o pasajeros, son indemnizados por el asegurador, y si no existe seguro, por el Fondo de Garantía común, con la única excepción de que exista culpa inexcusable de la víctima, entendiendo por tal la culpa voluntaria de excepcional gravedad, que expone sin razón válida a su autor a un peligro del cual debería haber tenido conciencia.   En el ordenamiento suizo, la Ley Federal de Tráfico por Carreteras de 19 de diciembre de 1958, modificada en diversas ocasiones, recoge el principio de responsabilidad objetiva absoluta por la operación de vehículos a motor , de la que solo quedará exonerado el conductor en caso de fuerza mayor, culpa de un tercero o culpa grave de la víctima. Además, en caso de víctimas ajenas a la circulación de vehículos a motor, como son los peatones y los ciclistas, la culpa resulta irrelevante, salvo que se hayan buscando voluntariamente el daño.

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CONCLUSIONES La enfermedad mental per se no incapacita para la conducción sino en los estrictos términos previstos en el Anexo 4 del Reglamento General de Conductores, regulación que traduce el intento de compendiar aquellas enfermedades o deficiencias incompatibles con una conducción segura. Por ello, se han de evitar las simplificaciones y prejuicios desde la perspectiva de los derechos de los discapacitados reconocidos en la Convención de Naciones de 13-12-2006 que consagra, entre otros, su derecho de movilidad. Lograr una adecuada protección de estos ciudadanos con las mínimas limitaciones y el máximo respeto a su dignidad y derechos, exige acciones coordinadas que permitan dar respuestas individualizadas que se adecuen a la situación de cada sujeto y a sus necesidades, pero también a las exigencias de seguridad vial. Ver el artículo completo del autor en la web (Documentación, Artículo de autor)

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ABORDAJE HOLÍSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PAPEL DE SOUVENAID® Dr. José Antonio López Trigo Presidente de la SEGG

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INTRODUCCIÓN En este artículo se va a realizar un abordaje holístico (de las partes al todo) de la Enfermedad de Alzheimer (EA) y se comentará el papel que juega Souvenaid® en las fases más tempranas e incipientes del deterioro cognitivo. Recientemente, Cummings y cols.(1) han publicado un artículo en el que no sólo se propone un algoritmo para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer sino que también se realiza una crítica a los profesionales por las dudas que manifiestan acerca de la eficacia de los tratamientos lo que suele estar asociado a un retraso tanto en el diagnóstico como en el inicio de las intervenciones. Esto es de gran importancia ya que en el manejo de la enfermedad son claves un diagnóstico precoz y un comienzo temprano de la terapia. En el algoritmo propuesto por Cummings y cols., se tienen en cuenta el ejercicio físico, el ejercicio cognitivo, los fármacos, las intervenciones sociales, el control de los factores de riesgo, alimentación y los “nutrientes” que, en conjunto, conforman el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (figura 1).

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DIETA Y FACTORES DE RIESGO Cuando se habla de tratamiento de la EA, se pueden hacer intervenciones con la prevención primaria, seguir haciendo intervenciones una vez diagnosticada la enfermedad y a lo largo de todo el tratamiento. En este sentido, el estudio FINGER(2) demuestra que cuando se realizan intervenciones con dieta, ejercicio físico y ejercicio cognitivo en pacientes con riesgo se mejora el rendimiento según puede determinarse con tests como el NTB (Neuropsychological Test Battery).

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Figura 1 Algoritmo de tratamiento de EA

Con respecto a los factores de riesgo, se ha comprobado que en torno al 30% del riesgo de sufrir la Enfermedad de Alzheimer viene determinado por factores como la diabetes, hipertensión en la edad media de la vida, obesidad, inactividad física, depresión, hábito tabáquico y un bajo nivel educativo y que el control de estos siete factores podría reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad entre un 10%-20% por década(3). Igualmente y como se ha mencionado anteriormente, desde el punto de vista de la prevención primaria, el estudio FINGER demuestra que con intervenciones como la dieta, el ejercicio físico y el entrenamiento cognitivo se podrían mantener o mejorar el deterioro cognitivo de la población en riesgo(2).

La dieta mediterránea, especialmente si se implementa con aceite de oliva o con frutos secos como las nueces, podrían mejorar la función cognitiva(4). Sin embargo, cuando se analiza el efecto exclusivo de la adición de algunas sustancias como los ácidos grasos omega-3 sin implementar con otros tipos de medidas en personas cognitivamente sanas que tienen algún factor de riesgo de que su cerebro se deteriore, como es el caso de personas con degeneración macular, se comprueba que no se mejora la función cognitiva(5). Desde el punto de vista de la prevención primaria es importante recalcar el papel que juega el seguir una dieta equilibrada ya que puede ayudar a evitar el declinar cognitivo e incluso contrarrestar los efectos negativos de las dietas desequilibradas(6). También, la dieta mediterránea puede modificar las estructuras cerebrales e incluso evitar la pérdida de volumen hipocampal como se ha comprobado en un estudio publicado recientemente que indica que la adherencia a la dieta mediterránea se asocia con una menor atrofia cerebral, con un efecto similar a cinco años de envejecimiento, es decir, que cuando se sigue la dieta mediterránea, el cerebro tarda cinco años más en envejecer(7).

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EJERCICIO FÍSICO Otra de las intervenciones fundamentales en el manejo de la Enfermedad de Alzheimer es el ejercicio físico como indica la Guía del Ejercicio Físico para Mayores editada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, con unos niveles de evidencia importantes incluso en pacientes institucionalizados en los que los programas de ejercicio físico a largo plazo ayudan a mantener su capacidad funcional (figura 2). El efecto del ejercicio físico se sigue investigando y en este sentido se está realizando un estudio denominado FIT-AD que se comenzó en el año 2013 en el que se está analizando si el ejercicio puede evitar la disminución del volumen hipocampal(8).

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Cuando se combinan dieta y ejercicio físico se consiguen mejores efectos sobre la cognición, la funcionalidad y la calidad de vida así como sobre la prevención de otros factores de riesgo asociados al desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer(9).

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Figura 2 Ejercicio físico y déficit cognitivo: Grado de evidencia y recomendación

ESTIMULACIÓN COGNITIVA Con respecto a la estimulación cognitiva, la última revisión Cochrane no proporciona resultados concluyentes(10). Sin embargo, estos resultados deben tomarse con precaución ya que el efecto de la estimulación cognitiva se ha analizado de forma conjunta en pacientes con demencia de Alzheimer y con demencia vascular en los que la estimulación cognitiva no tiene el mismo rendimiento por lo que, posiblemente, las conclusiones de ésta revisión estén sesgadas. En relación con esto se han publicado estudios como el de Olazarán y cols. (11) en los que se demuestran los beneficios de las intervenciones cognitivas y motoras en sujetos con deterioro cognitivo leve, en los que se observa estabilización de ese deterioro cognitivo a los seis meses y una evolución positiva en cuanto a mejoría afectiva que persiste a los doce meses en aquellos pacientes sometidos a actividad física y estiFigura 3 mulación cognitiva.

Estimulación cognitiva

La estimulación cognitiva tiene unos niveles de evidencia altos en lo que se refiere a su implementación en pacientes con Enfermedad de Alzheimer leve o moderada en lo referido a mejorar la función cognitiva, la capacidad funcional y la calidad de vida, aunque se desconoce a que puede atribuirse este efecto. Tampoco existe evidencia directa sobre si debe implementarse o no una intervención cognitiva dirigida a un solo aspecto de la cognición ya que parecen más efi-

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caces aquellas intervenciones cognitivas que requieren un procesamiento general. De la misma forma, tampoco existe evidencia de que los programas de estimulación cognitiva vayan a ser de utilidad en personas con demencia vascular (figura 3). Los métodos de estimulación cognitiva no deben generalizarse sino que deben ajustarse a las características individuales de cada enfermo tal y como recomiendan diversas guías como la NICE (www.nice.org.uk). Por otro lado, como parece lógico, si se combinan aportes nutricionales con sustancias ricas en ácidos grasos omega 3 con el ejercicio aeróbico y el ejercicio cognitivo, se ha comprobado que la atrofia cerebral en pacientes con deterioro cognitivo leve se reduce y mejora su rendimiento(12). Hay que tener muy en cuenta que la Enfermedad de Alzheimer no es sólo una enfermedad personal sino también una enfermedad que afecta a la familia y a la sociedad en su conjunto y por tanto, debe ser implementada con terapias de tipo social y familiar para un mejor soporte psicosocial del proceso.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Con respecto al tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer y de las cuatro sustancias comercializadas para el tratamiento de esta enfermedad, Donepezilo, Galantamina, Rivastigmina (inhibidores de la acetilcolinesterasa) y Memantina hay que señalar que tienen un efecto leve/moderado sobre algunos síntomas de la enfermedad por lo que son tratamientos sintomáticos y limitados en el tiempo. Sin embargo los inhibidores de la acetilcolinesterasa tienen niveles de evidencia altos en cuanto a su beneficio frente a placebo en la Enfermedad de Alzheimer leve/ moderada y también son efectivos en el tratamiento de la demencia vascular leve/moderada, en la demencia de cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a la Enfermedad de Parkinson, siendo los tres inhibidores de la acetilcolinesterasa similares en cuanto a eficacia y efectos secundarios (Figura 4).

Figura 4 Tratamientos farmacológicos actuales

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Desgraciadamente, en el desarrollo farmacológico para la Enfermedad de Alzheimer hay pocos candidatos y los fallos son muy frecuentes, llegando la tasa de los mismos a un 99.6% (13). Sin embargo se están abriendo nuevas perspectivas no tanto en el desarrollo de nuevos fármacos como en el uso de fármacos que tienen otras indicaciones como es el caso de la combinación de dextrometorfano y quinidina que parece que ofrece buenos resultados en el control de síntomas de conducta en personas afectas de la Enfermedad de Alzheimer(14). Finalmente, en un enfoque holístico del problema de la Enfermedad de Alzheimer no se pueden olvidar otros aspectos muy importantes como son el acompañamiento y la atención a las personas que sufren demencia y a sus familias en la fase final de la vida, el manejo de las comorbilidades y las consideraciones éticas y legales que están alrededor de la demencia.

A

SOUVENAID® La diana de Souvenaid® es la pérdida de sinapsis que ocurre en la demencia. Para ello aporta precursores y cofactores de la ruta metabólica de Kennedy de síntesis de fosfatidilcolina, molécula que es esencial para la formación y reparación de las membranas neuronales, favoreciendo así la formación de sinapsis (figura 5).

Figura 5 Souvenaid®

La pérdida de sinapsis es una de las características morfológicas en el inicio de la Enfermedad de Alzheimer(15,16). Este fallo sináptico está muy relacionado con la pérdida de espinas dendríticas que va ocurriendo con la evolución de un cerebro afecto de la Enfermedad de Alzheimer(17-19). De la misma forma, en el cerebro de pacientes con esta enfermedad se ha constatado que existe un déficit de nutrientes como la uridina, DHA (ácido docosahexaenoico),colina, EPA, las vitaminas B6 y B12, folato e incluso las vitaminas C y E u oligoelementos como el selenio(20). Este estado deficitario de nutrientes se compensa con la utilización de Souvenaid® durante 24-48 semanas(21-23) El mecanismo molecular responsable de

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Figura 6 Fase preclínica: Efecto sinérgico del cocktel de nutrientes

esta mejora se ha estudiado en modelos animales, en los que se ha comprobado que la suplementación con precursores dietéticos como la colina, la uridina monofosfato (UMP) o el DHA, hace que aumente la densidad de espinas en el hipocampo con respecto al grupo control de animales a los que no se administran esas sustancias(24). El aumento de espinas dendríticas se acompaña de un aumento de fosfátidos en las membranas y de proteínas pre y post-sinápticas en el hipocampo, aumentando así el número de sinápsis(24) (figura 6).

Con el uso de Souvenaid® también se mejora la neurotrasmisión colinérgica en el hipocampo no sólo incrementando la liberación de acetilcolina, sino disminuyendo la liberación de NOGO que es un inhibidor del crecimiento neurítico y aumentando los niveles de determinados precursores sinápticos(25). Además, Souvenaid® no modifica el apetito ni produce ganancia de peso. Cuando se analizan los estudios de tratamiento con Souvenaid® en fase clínica como es el estudio Souvenir 1, se observa que se produce una mejoría estadísticamente significativa en el recuerdo verbal diferido en enfermos de Alzheimer en estadio leve tras 12 semanas de implementación con Souvenaid®(26). Igualmente cuando se analiza con otras medidas como el ADAS-cog o cuando además de las funciones cognitivas se analizan otros aspectos de la vida diaria o se mide la actividad cognitiva por medio del CIBIC-plus, se comprueba que Souvenaid® ofrece una tasa de respondedores del 18,2%. En otras palabras, casi 2 de cada 10 personas en tratamiento con Souvenaid® tienen una percepción de mejoría(26). También, en un estudio más amplio randomizado y controlado como es el Souvenir 2 se comprueba el efecto beneficioso de Souvenaid® sobre la memoria y otras áreas de la cognición y sobre la conectividad funcional(27,28) . Es importante señalar que Souvenaid® es seguro y bien tolerado(29). Cuando se analiza el efecto de Souvenaid® sobre la memoria a largo plazo se observa que la puntuación NTB sigue mejorando a las 48 semanas de tratamiento (Figura 7). Recientemente, se han identificado 10 marcadores fosfolipídi-

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Figura 7 Souvenir II Estudio Open-Label Extension

cos cuyos niveles plasmáticos pueden predecir el desarrollo de una enfermedad de Alzheimer leve(30) y se ha comprobado que Souvenaid® incrementa los niveles de estos marcadores(31). Por otra parte, también se ha visto que Souvenaid® es útil en otras indicaciones fuera de prospecto (Offlabel) como es el caso de la demencia frontotemporal(32). En resumen, de los estudios publicados se puede concluir que Souvenaid® mejora la memoria, la conectividad funcional y el ambiente bioquímico del cerebro y, según algunos estudios observacionales, también produce mejorías conductuales (figura 8). Por tanto, si hubiese que incluir a Souvenaid® en una guía, tendría un grado de evidencia 1b y un grado de recomendación A o B (Figura 9).

Figura 8 En fases iniciales (MMSE >20) de la EA

Figura 9 Si editáramos una guía en 2015

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