4 REVISION BIBLIOGRAFICA

Titulo

Protocolo ERAS

Autores: Dr. Guillermo Pérez Ch. (1) Dr. Andrés Vega D. (2) Dr. José Bajaña P. (3)

(1) Cirujano Coloproctologo Omni Hospital, Jefe Cirugía de Emergencia Hospital Universitaria de Guayaquil. (2) R1 Cirugía General Omni Hospital, Universidad de Especialidades Espíritu Santo (3) R1 Cirugía General Omni Hospital, Universidad de Especialidades Espíritu Santo

Institución:

Omni Hospital

Resumen:

El objetivo es presentar un consenso para el cuidado perioperatorio óptimo en la cirugía colónica y abdominal planificada, además de proporcionar recomendaciones para un protocolo perioperatorio basada en la evidencia. Los estudios fueron seleccionados con especial atención a los meta-análisis, los ensayos controlados aleatorios y grandes cohortes prospectivas. Para cada elemento de la vía de tratamiento perioperatorio. La revisión nos ha permitido constatar la literatura disponible sobre protocolos preoperatorios en las que se la dedicada preparación preoperatoria, así como el trabajo en equipo multidiciplinario, lleva a un mejor trans y postoperatorio a los pacientes. Abstract: The aim is to present a consensus for optimal perioperative care in colon and abdominal surgery planned , and provide recommendations for perioperative evidence-based protocol . Studies were selected with special attention to meta- analyzes, randomized trials and large prospective cohort controlled . For each element in the path of perioperative management . The review has allowed us to observe available about preoperative protocol in which the dedicated preoperative preparation literature and multidisciplinary team work leads to a better trans and postoperative patients. Palabras Clave: ERAS, colon, preoperatorio. Key Words: ERAS, colon, preoperatory. Introducción: El retraso hasta la recuperación completa después de la cirugía abdominal mayor, ha mejorado en gran medida por la introducción de una serie de tratamientos basados en la evidencia que abarca todo el período perioperatorio y se formula en un protocolo estandarizado. Las vías de atención ERAS reducen el estrés quirúrgico, mantener la función fisiológica del postoperatorio, y mejorar la movilización después de la cirugía. Esto ha dado lugar a tipos reducidos de morbilidad, una recuperación más rápida y menor duración de la estancia en el hospital (LOSH) en series de casos de los centros dedicados (Basse L, 2000) y en los ensayos aleatorios y programas de recuperación mejorada de paciente (Serclova Z, 2009), (Muller S, 2009), (Kehlet H, 2003). Métodos: La búsqueda bibliográfica se realizo en PubMed, Medline y Cochrane de as cuales se presenta la información obtenida.

Discusión: Información preoperatoria: Información entregada a los pacientes antes de la intervención sobre los procedimientos quirúrgicos y anestésicos puede disminuir el miedo y la ansiedad y mejorar la recuperación postoperatoria y aceleraba el alta hospitalaria (Egbert LD, 1964). Una intervención psicológica preoperatoria, ayuda a disminuir la ansiedad del paciente, también puede mejorar la cicatrización de heridas y la recuperación después de la cirugía laparoscópica (Kahokehr A, 2012). Asesoramiento personal, folletos o información multimedia que contienen explicaciones sobre el procedimiento, junto con las tareas que debe alentarse al paciente a cumplir puede mejorar la alimentación perioperatoria, la movilización postoperatoria precoz, el control del dolor, y la fisioterapia respiratoria; y por lo tanto reducir la prevalencia de complicaciones (Halaszynski TM, 2004). El alcohol produce un aumento de dos a tres veces en la morbilidad postoperatoria, las complicaciones más frecuentes son la hemorragia, herida y complicaciones cardiopulmonares. Un mes de abstinencia preoperatoria reduce la morbilidad postoperatoria mediante la mejora de la función del órgano (Tonnesen H, 1999).Fumar es otro de los factores del paciente que tiene una influencia negativa en la recuperación. Los fumadores actuales tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y heridas postoperatorias (Sorensen LT, 2003). Preparación intestinal preoperatoria Preparación mecánica del intestino (MBP) tiene efectos fisiológicos adversos atribuidos a la deshidratación (Holte K, 2004), es doloroso para el paciente, y se asocia con íleo prolongado después de la cirugía de colon (Jung B, 2007). Por otra parte, se ha demostrado que los pacientes que recibieron MBP tienen una tendencia hacia una mayor incidencia de derrame el contenido del intestino, lo que podría aumentar la tasa de complicaciones postoperatorias (Mahajna A, 2005). Así, el "dogma" de MBP antes de la cirugía abdominal electiva ha sido fuertemente cuestionado. La última revisión Cochrane de 2011 (que incluyó 18 ECA con 5.805 pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva) no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con MBP versus ningún MBP, o con MBP frente enema rectal solo, en términos de pérdida anastomótica, tasas de mortalidad, necesidad de reintervención y la infección de la herida (Guenaga KF, 2003). Se ha demostrado que la colectomía laparoscópica podría llevarse a cabo de forma segura sin preoperatoria MBP (Zmora O, 2006). Sin embargo, es precisamente la localización de pequeños tumores más difícil por laparoscopia debido a la pérdida de la palpación, requiriendo así la colonoscopia intraoperatoria con MBP preoperatoria. Sin embargo, tatuaje preoperatoria evitaría tal necesidad. Ayuno preoperatorio y tratamiento de hidratos de carbono El ayuno desde la medianoche ha sido una práctica habitual en la creencia de que esto asegura el estómago vacío y por lo tanto reduce el riesgo de aspiración pulmonar en cirugía electiva. Nunca ha habido ninguna evidencia científica detrás de este dogma. Un meta-análisis que incluye una revisión Cochrane de 22 ECA mostró que el ayuno desde la medianoche no reduce el contenido gástrico ni eleva el pH del jugo gástrico en comparación con los pacientes permitió la ingesta libre de líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia para la cirugía (Ljungqvist O, 2003). Igualmente, la ingesta de líquidos claros ≤ 2 h antes de la cirugía no aumenta la prevalencia de complicaciones. Cuatrocientos mililitros de una bebida 12,5% principalmente de maltodextrinas se ha demostrado que reduce la sed preoperatoria, el hambre y la ansiedad, así como resistencia a la insulina postoperatoria (Nygren J, 1998). Los resultados del tratamiento de carbohidratos en las pérdidas menos postoperatorias de nitrógeno y proteínas, así como la masa mejor conservado magra corporal

y la fuerza muscular. Los datos de los ECA indican recuperación acelerada, y los datos preliminares de un meta-análisis muestran una estancia de una día más corto en el hospital para los pacientes que reciben la carga de carbohidratos preoperatoria en cirugía abdominal mayor (Noblett SE, 2006). Medicación preanestésica Medicación de acción prolongada, como premedicación sedante debe evitar dentro de las 12 h de la cirugía, ya que afecta la recuperación postoperatoria inmediata por alterar la movilidad y la ingesta oral. En 2009, una revisión Cochrane sobre la premedicación para ansiólisis para la cirugía de día para adultos concluyó que los pacientes tratados con ansiolíticos orales fueron dados de alta del hospital con éxito pero que algunos de los estudios mostraron un deterioro en la función psicomotora 4 h después de la operación, lo que reduce la capacidad del paciente para movilizar, comer y beber (Walker KJ, 2009). La administración de sedantes para ansiólisis (sobre todo por la vía oral) puede ser impredecible, y es difícil de facilitar la eficacia para los pacientes que son admitidos en el día de la cirugía, por lo que es mejor evitar. Si los medicamentos necesarios, de acción corta anestésicos (por ejemplo, fentanilo combinado con pequeñas dosis incrementales de midazolam o propofol) puede ser administrado bajo supervisión para facilitar los procedimientos anestésicos regionales, como la anestesia espinal o la colocación epidural torácica antes de la inducción de la anestesia con efecto residual mínima en el final de la cirugía. Profilaxis antimicrobiana y preparación de la piel En una revisión Cochrane sobre la profilaxis antimicrobiana en cirugía colorrectal (Nelson RL, 2009), los autores concluyeron que el uso de la profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a cirugía colorrectal es imprescindible para reducir el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico. Para antibióticos por vía intravenosa, se acepta que el mejor momento para la administración es de 30-60 minutos antes de la incisión se realiza (Steinberg JP, 2009). Las dosis repetidas durante los procedimientos prolongados pueden ser beneficiosos Un estudio comparativo de los diferentes tipos de limpieza de la piel mostró que la prevalencia global de la infección quirúrgica del sitio fue 40% menor en un grupo de clorhexidina-alcohol concentración que en un grupo de povidona yodada (Darouiche RO, 2010). Sin embargo, hay un riesgo de lesiones basados en el fuego y lesiones por quemaduras si diatermia se utiliza en presencia de soluciones de la piel a base de alcohol. El recorte del pelo se asocia con un menor número de infecciones del sitio quirúrgico que afeitarse con maquinillas de afeitar si la depilación es necesaria antes de la cirugía, aunque el calendario de eliminación del vello no parece afectar el resultado (Tanner J, 2011). El anestesista es responsable de tres elementos clave que afectan a los resultados después de la cirugía: subrayar reacciones a la cirugía, terapia de fluidos, y la analgesia. El reconocimiento de la importancia de estos componentes ERAS ha llevado a la descripción de un "enfoque trimodal" para la optimización de los resultados en la cirugía laparoscópica para anestesistas. Un bloqueo anestésico regional utilizado, además de anestesia general durante la cirugía puede reducir al mínimo la necesidad de opiáceos intravenosos postoperatorias, lo que permite un rápido despertar de la anestesia que puede facilitar la ingesta enteral temprano y movilización en el día de la cirugía. En la cirugía abierta, el uso de la analgesia epidural ha demostrado ser superior a las alternativas a base de opioides durante varios resultados importantes, incluyendo el dolor, las NVPO y las complicaciones. En la cirugía laparoscópica, los datos emergentes indican que los métodos alternativos, como la anestesia espinal, lidocaína intravenosa y anestesia controlada por el paciente (PCA) pueden ser igualmente eficaces. Durante la cirugía, de suministro de fluido debe estar dirigida contra las medidas fisiológicas y la presión arterial media mantenida usando vasopresores normovolemia una vez se ha establecido de modo que la sobrecarga de sal y agua se evita. Esto es particularmente importante si se utiliza anestesia epidural para mantener el flujo de sangre al intestino .

Laparoscopia y modificaciones de acceso quirúrgico Laparoscopia en la resección del colon mejora la recuperación si se juzga por la prevalencia de complicaciones postoperatorias, el dolor y la estancia hospitalaria. También puede reducir la prevalencia de la inmunosupresión postoperatoria mientras que proporciona la equivalencia en los resultados del cáncer . El debate en los últimos 5 años se ha centrado en si la cirugía abierta a cabo dentro de un programa ERAS puede coincidir con la resección laparoscópica que se optimiza de manera similar. Dos estudios aleatorios cegados pequeños informaron resultados contradictorios, con una que muestra ninguna diferencia en la estancia hospitalaria entre la cirugía laparoscópica y abierta (Basse L J. D., 2005),mientras que el otro estudio no ciego reportaron un 2.5 días en el hospital después de la cirugía de reducción de la estancia laparoscópica (King PM, 2006). Las tasas de readmisión de> 20% fueron altas en ambos brazos del primer ensayo y en el grupo abierto de la segunda prueba, pero aceptable en 5% en el grupo laparoscópico de este último juicio. Otros métodos que se podría considerar para agregar valor en la resección colónica incluirían el uso de la cirugía asistida por robot, la cirugía laparoscópica sola incisión (SILS) y la cirugía laparoscópica asistida con la mano (CLAM). Las ventajas de la cirugía robótica incluyen siete grados de movimiento, vistas tridimensionales (3D), la filtración temblor, escalamiento de movimiento y una mejor ergonomía. Ya sea que esto se traducirá en una mejora sustancial en los resultados clínicos aún está por verse, y la investigación está en curso en la cirugía rectal. El uso de SILS ha aumentado recientemente, pero aún no hay datos sólidos para justificar su ventaja sobre la laparoscopia convencional . CLAM está más extendida en algunas partes del mundo, pero no existe evidencia clara que demuestra mejoras clínicas en la recuperación si se compara con la cirugía laparoscópica multipuerto convencional . Hay datos que demuestran que la recuperación está influenciada por la longitud de la herida (O’Dwyer PJ, 1992) y que las tasas de hernia incisional son proporcionales a ella (Laurent C, 2008). Intubación nasogástrica Un meta-análisis en 1995 mostró que la descompresión nasogástrica rutina debe ser evitado después de la cirugía colorrectal debido a la fiebre, atelectasia y neumonía se reducen en pacientes sin una sonda nasogástrica (Cheatham ML, 1995). Un meta-análisis de 28 ECA sobre el uso de la descompresión nasogástrica después de la cirugía abdominal incluyó 4.195 pacientes. La cirugía incluye la resección colorrectal (7 ECA), sugery gastroduodenal (7 ECA), biliar y cirugía ginecológica (2 (ECA cada uno), cirugía vascular y trauma (1 ECA cada uno) y las poblaciones quirúrgicas mixtas (7 ECA). Ocho ECA con 862 pacientes mostró una reducción del intervalo de tiempo de la cirugía a la primera paso de flatos por medio de un día si se evitó la intubación nasogástrica. Las complicaciones pulmonares tendían a ser menos común y, en un análisis de subgrupos de sólo los pacientes sometidos a cirugía colorrectal, la incidencia de complicaciones pulmonares infección de la herida, la hernia ventral o fuga anastomótica no fue diferente. LOSH y malestar gástrico mostraron datos a favor de ninguna de descompresión nasogástrica en la mayoría de los ECA. Resultados similares fueron confirmados en un meta-análisis publicado en 2011 (Rao W, 2011). No hay justificación para la inserción rutinaria de una sonda nasogástrica durante la cirugía colorrectal electiva, excepto para evacuar el aire que pueda haber entrado en el estómago durante la ventilación mediante el uso de una máscara facial antes de la intubación endotraqueal. La prevención de la hipotermia intraoperatoria El mantenimiento de la normotermia es importante para mantener la homeostasis normal del cuerpo. Los pacientes hipotermia (definición: