REVISIÓN SISTEMÁTICA: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO PARA EL MELASMA TESIS PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MASTER EN MEDICINA COSMÉTICA, ESTÉTICA Y DE ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO

UNIVERSIDAD DE BARCELONA

MD. KARINA ESTEFANIA DÍAZ BUSTAMANTE BARCELONA – ESPAÑA 2015 - 2016

TABLA DE CONTENIDO 1.

RESUMEN ................................................................................................................................................. 3

2.

ABSTRACT ................................................................................................................................................ 5

3.

ABREVIATURAS ........................................................................................................................................ 6

4.

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 9 4.1.

¿QUE ES EL MELASMA? .......................................................................................................................... 9

4.2.

EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................................... 10

4.3.

CLASIFICACIÓN DEL MELASMA ............................................................................................................. 13

4.4. FISIOPATOLOGIA DEL MELASMA ......................................................................................................... 15 4.4.1. FISIOLOGIA DE LA PIEL .................................................................................................................. 15 4.4.2. RECEPTORES DE SUPERFICIE DEL MELANOCITO ........................................................................... 17 4.4.3. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL MELASMA ...................................................................... 19 4.4.4. CAMBIOS HISTOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN EL MELASMA .................................................. 24 4.4.5. CAMBIOS SE QUE PRODUCEN A NIVEL DE LA DERMIS ................................................................. 26 4.5.

IMPACTO DEL MELASMA EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES ................................................ 26

4.6. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................... 29 4.6.1. LUZ DE WOOD ............................................................................................................................... 29 4.6.2. COLORIMETRIA ............................................................................................................................. 30 4.6.3. MEXAMETER ................................................................................................................................. 30 4.6.4. INDICE MASI .................................................................................................................................. 30 4.7. 5.

6.

TRATAMIENTOS USADOS ...................................................................................................................... 31

OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 34 5.1.

OBJETIVO PRINCIPAL ............................................................................................................................. 34

5.2.

OBJETIVO ESPECIFICO ........................................................................................................................... 34

MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................................... 35 6.1.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ..................................................................................................................... 35

6.2.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..................................................................................................................... 35

6.3.

REFERENCIAS ENCONTRADAS ............................................................................................................... 36

6.4. RESULTADOS ......................................................................................................................................... 44 6.4.1. LÁSER ............................................................................................................................................ 44 6.4.2. TRATAMIENTO TÓPICO ................................................................................................................. 64 6.4.3. TRATAMIENTO ORAL .................................................................................................................... 81 7.

DISCUSIÓN ............................................................................................................................................. 84

8.

CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 89

9.

REFERENCIAS.......................................................................................................................................... 91

pág. 1

10.

TABLAS ............................................................................................................................................... 96

11.

FIGURAS ........................................................................................................................................... 109

12.

ANEXOS ............................................................................................................................................ 133

pág. 2

1. RESUMEN

El melasma se trata de una patología en donde existe disfunción de la melanogénesis, que produce lesiones de coloración marrón con predominio facial, y que tiene gran impacto sobre la vida del paciente, es una patología muy frecuentemente vista en el área dermatológica; afecta principalmente a las mujeres y tiene estrecha relación con la historia familiar, además el embarazo juega un papel muy importante para su desarrollo, y son los rayos ultravioleta el principal factor extrínseco que desencadena o empeora las lesiones. Durante años se ha buscado el tratamiento ideal para tratar las lesiones sin embargo los resultados no han sido 100% satisfactorios debido a su alto índice de recurrencia; se trata de una patología de origen multifactorial por lo que su tratamiento tiene que ir enfocado a más de una causa, siendo ideal el tratamiento asociado y evidentemente el uso de protector solar es sumamente importante para evitar la recurrencia y también un tratamiento de mantenimiento es necesario. En la presente revisión nos enfocamos en analizar distintos estudios clínicos que se enfocan al tratamiento del melasma con diferentes medicamentos, mediante sesiones de láser, terapias combinadas, entre otros; siendo el objetivo principal eliminar las lesiones. Al concluir la revisión es claro que no existe un tratamiento definitivo para las lesiones del melasma, todos mejoran la pigmentación de las lesiones sin una eliminación total, y la recurrencia de éstas son comunes; por lo que lo ideal para tratar esta patología será la información hacia el paciente, debemos informar que el tratamiento que recibirá no es un tratamiento curativo definitivo, sino que disminuirá el tamaño y la pigmentación de sus lesiones, y que debe seguir sesiones de mantenimiento cada

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terminado tiempo, además del uso de protección solar con SFP alto es indispensable y evitar la exposición solar es muy importante para evitar la recurrencia. Palabras claves: melasma, “treatment”.

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2. ABSTRACT

Melasma is a pathology in which there is dysfunction of melanogenesis that produces brown facial lesions, and has great impact on the patient's life, is a very frequent pathology in dermatology; mainly affects women and is closely related to family history, pregnancy has a very important role for development, and ultraviolet rays are the main factor that triggers or worsens lesions. For years has been sought an ideal treatment but the results have not been 100% successful because of its high rate of recurrence; is it is a disease of multifactorial origin therefore treatment has to be focused to treat more than one factor, it is best associated treatment and evidently the use of sunscreen is very important to prevent recurrence and maintenance treatment is necessary. In this review we focused on analyzing different clinical studies that focus on treatment of melasma with different medications, laser treatment, combination therapies and others; whose main objective is to eliminate lesions. However at the end of the review is clear that there is no definitive treatment for melasma lesions, all improve the pigmentation of lesions without complete removal, and recurrence of these are common; therefore it ideal for treating this disorder shall be the information to the patient, we must report that the treatment is not a definitive cure, but decrease the size and pigmentation of the lesions, and should receive maintenance sessions each over time plus the use of high SFP sunscreen is essential and avoid sun exposure is important to prevent recurrence. Keywords: melasma, treatment.

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3. ABREVIATURAS

A     

AKT: Tirosin-quinasa activada. ADN: Ácido desoxiribonucleico. ACO: Anticonceptivos orales. ACTH: Hormona adrenocorticotropa. AMPc: Adenosin monofosfato cíclico.

  

CREB: “cAMP response element-binding” CBP: Proteína de union a CREB. CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud.



DKK-1: “Dickkopf-related protein 1”

 

ET-1: Endotelina-1 ER: Receptores de estrógenos.



FCF-β: Factor de crecimiento de fibroblastos básico

  

HGF: Factor de crecimiento de hepatocitos. HRQoL: “Health-Related Quality of life” HPI: Híper pigmentación pos inflamatoria.

  

iNOS: Óxido nítrico sintasa inducible. IPL: Luz intensa pulsada. IC: Intervalo de confianza.



KGF: Factor de crecimiento de queratinocitos.

C

D

E

F

H

I

K

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M      

MPAK: Proteína quinasa activadas por mitógenos. MC I: Receptores de melanocortina tipo I MITF: Factor de transcripción asociado con microftalmia MITF-M: Factor de transcripción asociado con microftalmia-m MCR: Microscopia focal refractaria. MSH: Hormona estimulante de los melanocitos

 

NGF: Factor de crecimiento nervioso. NO: Óxido nítrico.

         

PCNA: Antígeno nuclear de células en proliferación. PKA: Proteína quinasa A. PKC: Proteína quinasa C. PPAR: “Peroxisome proliferator-activated receptors”. POM: Proopiomelanocortina PIH: Hormona inhibidora de la prolactina. pCREB: “cAMP response element-binding” p. PhGA: “Physician global assessment” PLE: Extracto de polypodium leucotomos PDL: Láser de colorante pulsado.



QSNYL: “Low-fluence 1064-nm Q-switched Nd: YAG laser”



SCF: Factor de célula madre.

      

TCC: Triple terapia combinada. TYR: Tirosina TYRP1: Proteína relacionada con la tirosinasa 1. TYR2: Proteína relacionada con la tirosinasa 2. TRP: Triftófano. TNA: Ácido Tranexámico. TCA: Ácido tricloroacético.

N

P

Q

S

T

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U   

UV: Ultravioleta. UVB: UVA:



VGEF: Factor de crecimiento endotelial vascular.

V

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4. INTRODUCCIÓN

4.1. ¿QUE ES EL MELASMA?

El melasma se trata de una hipermelanosis adquirida, que se produce por una disfunción a nivel de la melanogénesis, es un proceso crónico que se caracteriza por su coloración marrón y una distribución simétrica a nivel de frente, mejillas, labio superior, cuello y antebrazos. Dicha patología se presenta después de la adolescencia y se ha observado una estrecha relación durante el periodo en donde existe más actividad hormonal como puede ser el embarazo o el uso de anticonceptivos orales, además la disminución de su prevalencia se observa después de la menopausia

(1) (2)

(3).

Esta patología tiene predisposición genética, y factores como la irradiación UV, hormonas, procesos inflamatorios, embarazo, medicamentos, etc., que actúan como factores desencadenantes, este tipo de híper pigmentación es la más común que afecta la cara, sobre todo en mujeres con foto tipo de piel intermedios, según la escala de Fitzpatrick III - IV y V (Tabla. 1). Sánchez y colaboradores informaron que la mayoría de pacientes presentaron aparición del melasma en el verano, y que el factor agravante fue la exposición solar. (3) (4) (5) (6). El tratamiento del melasma continúa siendo un reto para el personal de salud, ya que la patogénesis es compleja y no solamente son los melanocitos los involucrados en su desarrollo, por lo que las recaídas son frecuentes sobre todo si no se mantiene una protección adecuada frente a los rayos ultravioleta (7).

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4.2. EPIDEMIOLOGIA

Ésta patología es muy frecuente en la consulta dermatológica, su prevalencia varía entre 1.5% y 3.3% y obedece a la etnia, foto tipo de piel y a la exposición a la luz solar, su prevalencia en el embarazo ascienden a 50 – 70%. Sin embargo la incidencia del melasma no se conoce con exactitud. (2) (5) Aunque el melasma es más común en las mujeres, los hombres también pueden verse afectados por dicha patología, Sarkat y colaboradores realizaron un estudio etiológico e histológico en hombres indios con melasma quienes representaban el 20.5 – 25.83% de los casos, siendo el patrón malar el más común. (5) El la revisión “Melasma: a clinical and epidemiological review” desarrollada en el 2013 se incluyen varios estudios que se realizaron en diferentes paises con la finalidad de obtener información sobre la epidemiologia del melasma; en el 2012 se realizó un estudio poblacional en varios estados de Brasil, en donde se encuestaron a 1500 adultos, la demandada de atención dermatológica por melasma fue de una 23.6% en hombres y 29.9% en mujeres. En Nepal en el 2008, el melasma fue el cuarto diagnóstico más frecuente de 546 pacientes dermatológicos, y fue la primera dermatosis pigmentaria; en Arabia Saudita se realizó el análisis de 1076 pacientes dermatológicos que describieron cambios pigmentarios como el cuarto diagnóstico más frecuente. En Washington se realizó un estudio de 2000 pacientes dermatológicos de origen negro, de todos estos pacientes la mayoría tenía un diagnóstico de híper pigmentación pos inflamatoria seguido por el melasma. Los estudios epidemiológicos realizados han dado como resultado que la mayor

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prevalencia es en los asiáticos, la India, Pakistán, Oriente Medio, el Mediterráneo África y en América en donde es común en los sujetos que viven en las zonas intertropicales. En 9 centros de todo el mundo, se realizó un estudio en 324 pacientes de los cuales el 48% tenían antecedentes familiares, y un 97% con historia positiva tenían un familiar de primer grado con dicha patología. En Brasil en un estudio que constó de 302 pacientes el 56% de estos se identificó historia familiar de melasma. En la India se realizó un estudio en donde la edad media de los pacientes que presentaron melasma fue de 33.5 ± 3.5 años en los hombres y de 31.5 ± 3.1 años en las mujeres, los factores de riesgo para los hombres fue la exposición solar (48.8%) y antecedentes familiares (39.0%); para las mujeres se asoció el embarazo en un 45.3%, exposición solar un 23.9%, y al uso de anticonceptivos un 19.4%. En Brasil se realizó un estudio transversal y multicéntrico en 12 centros de investigación, en donde participaron 953 pacientes (97.5% fueron mujeres); con una edad media de 29.8 ± 8.8 años, todos los pacientes presentaban melasma facial diagnosticado por un dermatólogo, a los pacientes se les realizó una evaluación del melasma que tenían, su historia, posibles causas, factores agravantes, antecedentes familiares (64%), tratamientos usados y el uso de foto protector solar, además se registró la presencia de lesión pigmentadas recurrentes y una historia de híper pigmentación pos inflamatoria. El foto tipo de piel según la escala de Fitzpatrick de estos pacientes fue, foto tipo II un 12.8%, foto tipo III un 36.3% y foto tipo IV un 39.7%; los pacientes con un foto tipo de piel II y III en relación a los con un foto tipo IV, V y VI presentaron melasma a una edad más temprana (p