Revista Argentina de Radiología ISSN: 0048-7619 [email protected] Sociedad Argentina de Radiología Argentina

Marchegiani, Silvio; Guzmán Urquhar, Romel; Marangoni, Alberto; Alvarez, Federico; Surur, Alberto Resonancia Magnética Nuclear en la valoración de la luxación discal en la articulación témporomandibular condicionada por cambios degenerativos óseos Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 1, enero-marzo, 2006, pp. 23-30 Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina

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IMAGENOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO Artículo original

Resonancia Magnética Nuclear en la valoración de la luxación discal en la articulación témporomandibular condicionada por cambios degenerativos óseos. Dres. Silvio Marchegiani, Romel Guzmán Urquhart, Alberto Marangoni, Federico Alvarez, Alberto Surur

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Propósito: las disfunciones temporomandibulares son muy frecuentes. Los síntomas pueden ser: dolor a nivel de la articulación, alteración en la traslación discocondilar (chasquido) y dificultad en la apertura bucal; dichos problemas conllevan a una consulta creciente de médicos clínicos como de odontólogos. En la actualidad la Imagen por Resonancia Magnética Nuclear (RM) es el estudio de elección. Los objetivos de este trabajo fueron demostrar la incidencia de la patología de acuerdo al sexo, relacionar las luxaciones del disco interarticular con los cambios degenerativos óseos, relacionar la falta de reducción del disco luxado en la apertura bucal, con los cambios degenerativos óseos, y evaluar la utilidad de la RM en el estudio de la articulación temporomandibular. Material y método: se evaluaron 215 pacientes, estudiados desde enero de 1999 a agosto de 2004. Se excluyeron a pacientes portadores de material ferromagnético o que presentaron síndrome de claustrofobia. Se utilizó un equipo Elscint de 2 tesla de campo magnético, con bobina específica y secuencias T1 y T2 con supresión grasa. Se evaluaron: luxaciones (reductibles y no reductibles), cambios degenerativos óseos, osteocondritis, cambios degenerativos discales, perforaciones discales, y lesiones retrodiscales. Resultados: de los 215 pacientes, se analizaron 175 pacientes que presentaron anormalidades en el estudio por IRM. Los 40 pacientes restantes fueron excluidos por presentar un estudio de (IRM) normal. De estos 175 pacientes, 146 fueron mujeres y 29 hombres. La luxación mas común fue la anterior y la demostración de las lesiones articulares y la artrosis por IRM fue satisfactoria en todos los casos. Discusión: en nuestro trabajo la disfunción de la ATM mas común fue la luxación anterior, concordando con otros autores. Se encontró una relación exacta entre las luxaciones no reductibles, con cambios degenerativos óseos.Conclusión: se demuestra que la IRM es el examen de elección para evaluar la ATM. El sexo femenino es el más afectado por este tipo de patología. La luxación del disco es la alteración más frecuente encontrada en la disfunción de la ATM, demostrando que en pacientes con osteofitosis marginales del cóndilo no fue posible la reducción del disco. Palabras Claves: articulación témporomandibular (ATM), Resonancia Magnética Nuclear, luxación discal, cambios artrósicos articulares.

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Resumen

Purpose: the temporomandibular disfunction is a common pathology. It appears with many symptoms as: joint pain, mecanich disturbance, and loss of mouth motion. The Magnetic Resonance Image is the choise method to study these alterations. The pourposes of this paper are to demonstrate the sexual distribution of temporomandibular disfunction and to determinat the relationships between the disc dislocation and the degenerative disease of the junction. Material and Method: 215 patients were evaluated between jannuary 1999 and august 2004. We used an Elscint MRI 2 Tesla machine and using Spin-echo (T1 and T2) Fat-sat sequences, in coronal, axial and sagital planes. The follow alterations were evaluated: dislocatin, degenerative disease of articular surface, osteochondritis, discal perforation, and retodiscal lesions. Results: 175 of all showed pathologic alterations in IRM examination. The other 40 patients were excluded of this serie because normal results of MRI study. The patients were 146 females and 29 men. The most common dislocation site was the anterior. Performance of the IRM was usefull in all the cases to demonstrate degenerative changes in the temporomandibular joint (TMJ). And was a very precise relationship between the dislocation and degenerative disease of the joint.Conclusion: the female patient is the most frequently afected by temporomandibular joint pathology. The IRM is the choice method to study the TMJ. The degenerative changes are responsible for joint dislocation without reduction. Key Words: temporomandibular joint, Magnetic Resonance Image, meniscal dislocation, degenerative disease. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Sanatorio Allende. Avda. Hipólito Irigoyen 384. (5000) Córdoba. Correspondencia (corresponding autor): Dr. S. Marchegiani. E-mail: [email protected] Recibido: Julio 2005; aceptado: Noviembre de 2005 / Received: July 2005; accepted: November 2005-12-28 © SAR-FAARDIT 2006

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INTRODUCCIÓN Las disfunciones temporomandibulares son frecuentes en la población, siendo difícil de diagnosticar y tratar. Entre el 20 y el 30% de la población adulta en Estados Unidos presenta esta patología siendo en la mitad de ellos asintomática (1,2). Desde el punto de vista anatómico la articulación témporomandibular (ATM) se divide en tres tipos de componentes, las estructuras óseas, el disco articular y los medios de unión (3). Los síntomas son variados pero generalmente los pacientes presentan dolores con irradiación del nervio trigémino, alteración en la traslación discocondilar (chasquido) e impotencia en apertura de la boca (4). Las disfunciones temporomandibulares presentan varios orígenes, de acuerdo a la clasificación de Alderman(5). Pueden ser extracapsulares (psicosomáticas, iatrogénicas, traumáticas, dentales, infecciosas, óticas y neoplásicas) e intracapsulares (congénitas, infecciosas, artríticas, traumáticas, funcionales y neoplásicas), siendo un problema de consulta creciente tanto a nivel de médicos clínicos como de odontólogos, proponiendo un problema diagnóstico frecuente en la práctica diaria. Por este motivo, el estudio de la ATM se hace cada vez más necesario y el conocimiento de las alteraciones anatómicas y funcionales de fundamental importancia para la decisión terapéutica a implementar. Durante mucho tiempo se ha confiado en el examen radiológico simple o con tomografía lineal para este diagnóstico, proporcionando una visión únicamente ósea y de posición de la articulación. Posteriormente la artrografía permitió visualizar el disco interarticular y su movilidad. En la actualidad, gracias al desarrollo de otros métodos como la Resonancia Magnética Nuclear, se han podido identificar en forma directa a los componentes de partes blandas de dicha articulación, además de las estructuras óseas, lo que ha posibilitado comprender mejor la fisiopatogenia de las alteraciones de la ATM. El estudio de la ATM es muy importante debido a que brinda una evaluación morfológica que se correlaciona con la clínica.

En el presente estudio se evalúa la imagen por resonancia magnética y su utilidad para el diagnóstico de la luxación discal que predisponen a cambios degenerativos de la articulación.

OBJETIVOS 1. Demostrar la incidencia de la patología de acuerdo al sexo. 2. Relación existente entre las luxaciones del disco interarticular y los cambios degenerativos óseos. 3. Relacionar la falta de reducción del disco luxado en la apertura bucal, con los cambios degenerativos óseos. 4. Valorar el aporte de la resonancia magnética en los estudios de la articulación témporomandibular.

MATERIAL Y MÉTODO Este es un estudio analítico, descriptivo y retrospectivo, para evaluar y describir los cambios degenerativos óseos y su relación con luxaciones del disco interarticular, en la evaluación de 215 pacientes, estudiados desde enero de 1999 a agosto de 2004. Criterios de inclusión: se estudió a todo paciente enviado a nuestro servicio de diagnóstico con clínica de disfunción témporomandibular: dolor local, cefaleas, sensación de opresión, y/o chasquido en apertura y/o en cierre de la boca, limitación en la apertura de boca que presentaban clínicamente algún tipo de disfunción témporomandibular. Se clasificaron las luxaciones como anteriores, laterales, dentro de ellas en medial y lateral y mixtas. Criterios de exclusión: fueron excluidos pacientes portadores de algún tipo de material ferromagnético, (marcapasos, desfibrilador, prótesis con más de 15 años de antigüedad) o que presentaron síndrome de claustrofobia al momento del estudio, luxaciones posteriores. Se descarto un paciente que presento una luxación posterior en boca cerrada. Todos los exámenes fueron realizados en un equipo Elscint de 2 Tesla de campo magnético, con bobina específica para la articulación témporo-

Número 1 Volumne 70 RAR Fig.1. A: Corte coronal normal. (Disco sin lateralización en relación al cóndilo–Flecha-). B: Corte sagital normal. (Borde posterior del disco a nivel de hora 12 en relación al cóndilo). C cóndilo. Secuencia SE T1 Fat Sat (TR = 500 mseg. TE = 22.010 mseg.), boca cerrada.

ligamento retrodiscal y la zona bilaminar), caracterizados por procesos inflamatorios, fibróticos en zona bilaminar o metaplasia ligamentaria. En la planilla de trabajo se clasificó a la articulación témporomandibular, con la siguiente nomenclatura: a) Luxación: 1.- Disco interarticular derecho. 2.- Disco interarticular izquierdo.

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mandibular, con secuencias T1 y T2 con supresión grasa, en planos de corte sagital y coronal oblicuos, con un tiempo de repetición (TR) de 500 mseg. y un tiempo de eco (TE) de 22.010 mseg. El paciente se colocó en posición supina, con la cabeza entre los cabezales de la bobina, con boca cerrada primero y luego con apertura a 10mm y apertura máxima. Cuando fue necesario analizar en diferentes grados de apertura en forma progresiva para reconstrucción cinemática (cine RM) o con colocación de placa de relajación. El estudio completo tuvo una duración de entre veinte y treinta minutos. No se utilizó contraste paramagnético en nuestros pacientes. Los pacientes seleccionados para este estudio fueron los que presentaban luxaciones y se asociaban a otros cambios morfológicos de la articulación, habiéndose utilizado a los pacientes con hallazgos normales para el estudio patológico comparativo. (Fig. 1). Los pacientes con luxaciones discales fueron correlacionados con otros tipos de patologías afectando a la ATM, como fueron: - Cambios degenerativos artrósicos. - Osteocondritis. - Lesión retro discal. - Perforación o degeneración discal. La recolección de datos se llevó a cabo a través de una planilla del programa Excel en Windows XP. Dichos datos fueron sometidos a un tratamiento estadístico, para su posterior análisis. En la planilla se evaluaron: - Luxaciones discales en sentido sagital (anterior y posterior) y horizontales (medial y lateral) reductibles e irreductibles en apertura bucal. - Cambios degenerativos óseos (incluye osteofitosis marginal o rectificación de la vertiente del cóndilo, edema o geodas subcondrales, pinzamiento del espacio articular y derrame). - Osteocondritis (incluye lesiones osteocondrales sin osteofitosis). - Cambios degenerativos discales y o perforaciones. - Lesiones retrodiscales que comprometen el

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3.- Luxación posterior: (3 a.- Disco derecho. 3 b.disco izquierdo). b) Reducción de la luxación: 1.- Disco interarticular derecho. 2.- Disco interarticular izquierdo. c) Perforación discal: 1.- Disco interarticular derecho. 2.- Disco interarticular izquierdo. d) Cambio degenerativo discal: 1.- Disco interarticular derecho. 2.- ATM izquierda. g) Osteocondritis: 1.- Cóndilo derecho. 2.- Cóndilo izquierdo.

reducción de la luxación con boca abierta (Fig. 2) y los 79 pacientes restantes (45,15%) presentaron reducción en apertura intermedia o en apertura máxima. Del total de pacientes, 107 fueron bilaterales (61,14%) y 68 unilaterales (38,86%). En cuanto al total de las luxaciones la mayoría fueron anteriores 99 (56.6%) pacientes, las mediales 34 (19.4%) pacientes, la laterales 19 (10.8%) (FIG. 3) y las mixtas anterolaterales o anteromediales 23 (13.2%) pacientes. (Gráfico 2).

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RESULTADOS Del total de 215 pacientes, se analizaron 175 pacientes (81,4% de la muestra) que presentaron anormalidades en el estudio RM. Los 40 pacientes restantes (18,6%) fueron excluidos por presentar un estudio de RM normal. Dentro de la muestra analizada de 175 pacientes, 146 fueron mujeres (83%) y 29 fueron de sexo masculino (17%) (Gráfico 1). La luxación discal se observó en 175 pacientes (100%), de las cuales 96 (54.85%) no presentaron

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Fig. 2. Secuencias en T1 Fat Sat. A: boca cerrada. B: apertura intermedia. C: Mayor apertura y D: máxima apertura: Luxación anterior del disco sin reducción (Flecha), asociado a cambios degenerativos óseos en el cóndilo donde se observan osteofitosis marginal, esclerosis subcondral y rectificación de la vertiente anterior.

Fig. 3. Secuencia T1 Fat Sat Coronal: Luxación lateral del disco (Flecha).

Los cambios morfológicos de la articulación que se asociaron a luxaciones fueron: (Gráfico 3) - Cambios degenerativos artrósicos: en 87 pacientes (50%) (Fig. 4) - Osteocondritis en 40 casos (32 casos unilaterales y 8 bilaterales) (23%) (Fig 5). - Alteraciones morfológicas del cóndilo con disfunciones de la ATM en 2 casos: uno con una gran depresión del cóndilo (probable secuela de columna ósea) (Fig. 6 A), y otro con una protrusión superior del cóndilo (en “bonete”) (Fig. 6 B). -Lesión retro discal en 35 pacientes (20%) (Fig. 7). -Perforación discal en 2 pacientes (1%). -Degeneración discal 84 pacientes (48%) Se encontraron 11 pacientes (6%) con luxación del disco, sin presentar lesión articular, las que

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Gráfico 2

Gráfico 3

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Fig. 5. Secuencia T1 Sagital Fat Sat: osteocondritis (Flecha), con luxación anterior del disco sin reducción

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Fig 6. Secuencia T1 Coronal Fat Sat. A: alteraciones morfológicas del cóndilo (Flecha). B: Osteolisis superior del cóndilo (cóndilo en bonete) (Flecha).

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Fig.4.Secuencia T1 Fat Sat sagital. Luxación anterior (Flecha corta), con voluminoso osteofito anterior (Flecha larga).

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Fig. 7. Secuencia T1 Sagital Fat Sat: cambios morfológicos retrodiscales. Engrosamiento del ligamento retrodiscal (Flecha).

fueron siempre reductibles.

DISCUSIÓN En nuestro trabajo la disfunción temporomandibular presentó como principal patología a la luxación discal, constituyendo el 85 % del total de los pacientes, siendo comparable con trabajos de otros autores que observaron similar correlación (6). También se encontró un porcentaje considerable de pacientes en los que la ATM fue normal en el estudio con RM (19 %) pero que tenían síntomas, hecho puntualizado similarmente por autores como Eberhard y cols. (7). La patología se observó más frecuentemente en mujeres en una relación de 4:1, igual a lo referido por otros autores en las citas bibliográficas (1, 4, 5). La más frecuente fue la luxación anterior, encontrada en 99 casos (56.57 %). Las laterales fueron 19 (10.85 %), las mediales 34 (19.42 %) y las mixtas fueron 23 (30.66 %) pacientes. Las luxaciones anteriores también fueron las más frecuentes en lo referido por la literatura consultada, pero en discordancia con los estudios realizados por Nebbe y cols. (8), quiénes hallaron mayor frecuencia de luxaciones mediales. Nuestros hallazgos de luxaciones mediales en segundo lugar, se diferencia de otros

autores que encontraron a las luxaciones mixtas en segundo término, en el 25 % en promedio de los casos (5, 9, 11). La frecuencia de irreductibilidad del disco luxado es levemente mayor a los discos que se reducen en apertura bucal (55% vs. 45 % de los pacientes, respectivamente), similar a lo citado por Milano y Col (6). Hemos dividido a los pacientes con alteraciones óseas en cambios artrósicos que traducen lesiones crónicas y osteocondritis que traducen lesiones de menor evolutividad. Aunque no contemos con la variable de tiempo de evolución, sabemos que los procesos degenerativos artrósicos traducen disfunciones de años de evolución en tanto que las osteocondritis podrían ser secundarios a procesos de menor evolución o agudos, debido a traumas o lesiones intracapsulares de corta evolución. La mitad de los pacientes presentó cambios degenerativos artrósicos y aproximadamente un 25 % presentó osteocondritis. Se observó una correlación directa entre los pacientes que presentaron luxaciones reductibles sin cambios degenerativos óseos, evocando estos resultados que existiría un diagnóstico más temprano o menor tiempo de evolución en estos pacientes. Probablemente los sucesivos microtraumatismos que se producen en la articulación llevarían a mayores cambios degenerativos y a la formación de osteofitos, sumados a otros factores como la laxitud capsular, la degeneración discal, y la deformidad del cóndilo no permitiendo la reducción de los discos, hecho que encontramos en todos los casos estudiados donde se correlacionó la luxación discal sin reducción y los cambios degenerativos óseos. Similares hallazgos encontraron en su trabajo Desiate y Milano (6, 13). Se observaron muy pocos casos (2 pacientes) con alteraciones morfológicas del cóndilo con disfunciones de la ATM, uno con una gran depresión del cóndilo (probable secuela de columna ósea) (Fig. 6 A), y otro con una protrusión superior del

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en otras regiones similares del esqueleto (como en el cóndilo interno o cabeza femoral, en cabeza del tercer metatarsiano, etc). También se excluyeron 6 pacientes con lesión retrodiscal sin luxación que presentaban sobretodo engrosamiento retrodiscal (metaplasia) y dos pacientes con perforación discal, donde el disco estaba correctamente posicionado, lo cual podría no tener relación con la sintomatología.

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En este trabajo se demuestra que los hallazgos y signos en imágenes de la resonancia magnética nuclear, posicionan a este método como el examen de elección para evaluar la articulación temporomandibular, lo que se deduce también de la correlación con los hallazgos clínicos. La luxación del disco es la alteración más frecuentemente hallada en la disfunción de la ATM, demostrando que en pacientes con osteofitosis marginal del cóndilo no fue posible la reducción de los discos en nuestra serie. Las luxaciones producen diferentes cambios morfológicos en la articulación, ya sea en el cóndilo por artrosis u osteocondritis, en la región retrodiscal, o en lesiones del disco. La incidencia fue mucho más alta en pacientes de sexo femenino que en los hombres. Las luxaciones en nuestros pacientes se redujeron en el 55% de los casos, en tanto que el 61 % comprometió a ambas articulaciones.

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CONCLUSION

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cóndilo (en “bonete”) (Fig. 6 B). La perforación discal fue difícil de evaluar pero se encontraron dos casos con sospecha de perforación discal, debido al íntimo contacto del cóndilo con el tubérculo anterior, ambas acompañadas de alteraciones óseas. En nuestro trabajo no evaluamos a los pacientes a los que se les realizó RM con placa de relajación u otro tratamiento cuyo objetivo fuera descomprimir la zona bilaminar o provocar el reposicionamiento discal. La correlación con los cambios retrodiscales fue del 20 %, hecho que podría estar en relación al reposicionamiento del cóndilo en sentido posterior, que provocaría los cambios antes descriptos en esta región. Sin lugar a dudas, el primer integrante en sufrir las lesiones es el disco articular el que, mediante degeneración con tejido de mucopolisacáridos primero y, luego, con deshidratación y en pocos casos rupturas, muestran la evolución en la disfunción de la ATM. En nuestra serie encontramos que la mitad de los pacientes presentaron degeneración discal aunque se debe tener en cuenta que los cambios fibróticos no son visualizados mediante este método, ya que presentan la misma señal que el disco sano. Otro dato que hemos obtenido es que la patología ósea asienta en las dos articulaciones preferentemente (107 pacientes, 61%). Las luxaciones discales son evaluadas en los pacientes en forma clínica con mucha precisión, no así las lesiones asociadas a la misma, por lo tanto, la RM ha surgido como el método más adecuado para valorar la ATM, lo que es ampliamente aceptado y reconocido por la mayoría de los autores (10, 12, 14) . Por último, es necesario poner de manifiesto que los pacientes que fueron descartados por no presentar luxaciones discales asociadas, sobresalieron tres pacientes jóvenes con osteocondritis que no presentaban luxación discal, hecho que podría correlacionarse con lesiones que asientan en núcleos de osificación, igual a lo que se encuentra

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