Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 15/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

,

REVISTA CLINICA ESPANOLA 1'11111

Director: C. JlMÉNEZ DIAZ. Secretarios : Redacción : Antonio Maura, 13. Ma drid

/

J.

DE PAZ y F. VJVANCO

Administración y Correspondencia: Ed itorial Científico Médica

1 DE FEBRERO DE 1941

TOMO li

NÚM.2

REVISIONES DE CONJUNTO RICKETTSIOSIS HUMANAS

A.

RODRÍGUEZ D ARRIBA

CoNCEPTO Y CLASIFICACIÓN. - Con el nombre de rickettsiosis se designa a un grupo de enfermedades infecciosas producidas por unos microorganismos denominados rickettsias. Constituyen éstas un grupo especial de seres microscópicos, habitantes del tubo digestivo y otras partes del cuerpo de ciertos artrópodos, y en algunos casos también de las células endoteliales del hombre y de otros vutebrados. Las rickettsias tienen forma de coco, de diplococo o de bacilo corto y miden entre 0,3 !J. y 2 !J. de largo. La mayoría son inmóviles y n o toman el Gram; se tiñen sobre t odo con el Giemsa y adquieren con él - análogamente a lo que ocurre con las bacterias - un color rojizo. Escasos son los que mantienen la opinión dE> que las rickettsias constituyen, sencillamente, corpúsculos inanimados producto de la desin tegración de los hematíes y leucocit os; esta desintegración sería m otivada por un virus agente de enfermedad. T ampoco es generalmente aceptada la hipótesis de que las rickettsias son la forma adoptada por las bacterias en los artrópodos; se dijo que la Rickettsia prowazeki era la forma filtrante del Proteus X generada por el influjo de un bacteriófago. Lo más aceptado en la actualidad es considerar a las rickettsias forman.do un grupo independiente de microorganismos mottvadores algunos de ellos de enfermedad humana Y de algún otro vertebrado. Pasan de 40 las especies conocidas de rickettsias: la ,mayoría parecen ser simples comensales de los artropodos, la luz de cuyo tubo digestivo, generalmente, habitan. El hecho de que las rickettsias exisｴｾｮ＠ lo mismo en artrópodos picadores que en no Picadores, incita a creer que dichos microorganisｾｯｳ＠ son primitivamente habitantes del tubo digesttvo de los artrópodos; el paso de la infección entre estos animales ocurrirá por contaminación con los excretas infectados. La mayoría de ellas se transmiten. también hereditariamente a las sucesivas generactones de artrópodos.

8

Algunas especies de Rickettsia han adquirido la capacidad de penetrar en las células del epitelio intestinal de los artrópodos, habiendo algunas también que alcanzan a invadir las glándulas salivares y ciertos tejidos de dichos hospedadores. Es más, las hay que ofrecen la 12.articularidad de haberse adaptado a una existencia alterna en artrópodos y vertebrados. En este caso el artrópodo transmite la infección al vertebrado, y la adquiere de éste, por picadura. Son estas últimas especies de Rickettsia, cuya vida t ranscurre alternativamente en artrópodos y vertebrados, las que tienen interés médico y veterinario. L as que actualmente se conocen dotadas de dicha particularidad, estando asociadas a enfermedad humana o de los animales, son: 1. La Rickettsia prowazeki, agente etiológico del tifus exantemático epidémico, también llamad o clásico cosmopolita, y de la enfermedad de Brill, 2. La Rickettsia mooseri, productora del tifus exantemático endémico o tifus murino. 3. La Rickettsia rickettsii, agente d e la fiebre exant emática de las Montañas Rocosas. 4 · La Rickettsia braziliensis, que produce la fiebre exantemática de San Paulo (Brasil). 5. La Rickettsia conon·, que es el agente etiológico de la fiebre botonosa o fiebre del Mediterráneo. . 6. La Rickettsia orientalis, productora de la fiebre fluvial japonesa o enfermedad d e Tsutsugamushi. Variedades de esta rickettsia deben ser las que originan el seudotifus de Sumatra y el tifus tropical. 7· La Ric.kettsia quintana, agente etiológico de la fiebre quintana o fiebre d e las trincheras, llamada también fiebre de Wolhynia. 8. Y la Rickettsia ruminantium asociada a la llamada "heart-water" de los rumiantes, en el Sur de Africa. Ya dijimos antes que las rickettsias son consideradas, actualmente, como un grupo especial de microbios: no son bacterias ni protozoos. Con quien muestran algún parecido es con los llamados virus fil trables ; en efecto: a) Las formas pequeñas pasan por algunos filtros (Berkefeld V, Chamberland 1 y 2 ) .

. \

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 15/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

114

REVISTA CL!NICA ESPAJ\TOLA

b) Las especies patógenas son, por lo general, incultivables en medios artificiales sin células vivas ; sólo se multiplican en cultivos de tejidos. Exceptúase la Rickettsia quintana, cuyo cultivo se ha logrado en diversos medios artificiales sin células v1vas. e) La mayoría de las patógenas, excepto la Rickettsia quintana, sólo se multiplican, en los hospedadores, dentro de las células; unas, como la Rickettsia prowazeki, en el protoplasma; otras, como la Rickettsia rickettsii, en el núcleo. d) Algunas rickettsias producen en las células que parasitan, alteraciones semejantes a las inclusiones ocasionadas por los virus filtrables. En el conjunto de las rickettsiosis humanas hay que separar la fiebre quintana, de la serie de fiebres exantemáticas, cuya diferenciación y clasificación se lleva a cabo atendiendo al artrópodo que las transmite, así como también mediante métodos serológicos y por pruebas de inmunidad cruzada en los animales. Justifica dicha separación el distinto cuadro clínico de la fiebre quintana y de las fiebres exantemáticas, el diferente comportamiento de las rickettsias productoras de una u otras infecciones y ciertas particularidades inmunológicas: a) Las rickettsias productoras de las fiebres 1 npo Clut

Orden

1A phani ptera

Suborden

Familia

Pulicidae

1

"'

l. • febrero 1941

exantemáticas humanas no se cultivan en med' ' · · lOS ' ce' ! u ¡as v1vas sm ; son orgamsmos mtracelulares· multiplican, únicamente, dentro de células. Los' se jetos afectos de estas fiebres dan aglutinación p ｳｾＭ . 1 1 os¡. ttva con a guna, por .o menos, de las extirpes d Proteus, que, como veremos más adelante se e e plean en el diagnóstico de las fiebres ･ｸ｡ｾｴｭ￡Ｚ＠ cas; los atacados por una de estas afecciones da pues, reacción de Weil -Félix positiva. n, b) La Ｎｒｩ｣ｾ･ｴ ｳｩ ｡＠ quir;tana .es cultivable en los medtos ordmanos de culuvo, sm células vivas E ｾＱ＠ artrópodo transmisor (pio jo) no es un ｰ｡ｲ￡ｳｩｴｾ＠ mtracelular. Y los enfermos de fiebre quintana n0 acusan reacción de Weil-Félix positiva. Una vez separada la fiebre quintana del conjunto de las fiebres exantemáticas, éstas se disponen en cuatro grupos, atendiendo a la naturaleza del artrópodo transmisor: I. Se transmiten por piojos. el tifus exanternático epidémico o clásico y la llamada enfermedad de Bnll. De esta última también se dice que puedt ser transmitida por pulgas de rata. II. Por pulgas de rata es transmitido el tifus exantemático endémico o tifus murino. III. Acaros de la familia I xodiáae transmittn la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, la Especies

Xmopsylla ,;,eopis Pulex irritans etc.

ｩｬｵｾ＠ murin v ¿Enfermedad de Brill?

Dermacentor venustus Dermacentor variabilís Dermacentor orientalis Dermacmtor parumapertus Haemophysalis leporis-palustris A mbliomma americanum

Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas

Ambliomma cajennense

Fiebre exantemática de San Paulo Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas

Ambliormna ovale Ambliomma striatum

fiebre exantemática de San Paulo

Ambltomma hehraeum

Tifus por garrapatas sudafricano

'U

o 0.. o.... ...e t

<

"' d)

'U

o e: ...e u

,_ "'

<

Acarina

Mesostigmata

[xodidae

Margaropus (Boophyl us) rm- Fiebre exantemática de San Paulo eroplus Rhipicephalus sanguineus

Fiebre botonosa Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas

Rhípicephalus conori

Fit:bre botonosa

Hyalomma aegiptium

Tifus tropical

Trombicula akamushi

Enfermedad de Tsutsugamushi

Prostigmata Trombidiidae Trombicula deliensis

--

Pseudo-tifus de Sumatra Tifus tropical

-

-

-

-

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 15/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

115

RICKETTSJOSJS HUMANAS fiebre de San Pau!o, la fiebre botonosa y el tifus por arrapatas sudafncano. g ¡V. La enfermedad de Tsutsugamushi, el seudotifus de Sumatra Y el tifus tropical son transmitidos, generalmente, por ácaros de la familia Trombidiidae. El cuadro de la página 1 14, representa la colocación en el sistema de los artrópodos, de las especies que intervien en, o pueden intervenir, en la transmisión de las rickettsiosis humanas. El hombre es el único vertebrado hospedador de la Rickettsia prowazeki ｰｲｾ､ｵ｣ｴｯ｡＠ de las enfermedades comprendidas en el grupo 1 de las fiebres exantemáticas; dícese que las ratas pueden actuar como reservorio del virus en la enfermedad de Brill. En los restantes tres grupos (11, 111 y IV), el principal reservorio del virus está constituído, en cambio, por los roedores (ratas, principalmente) y otros vertebrados (perros, ovejas, asnos, etc.) . Diversos son los animales de laboratorio que pueden infectarse experimentalmente con sangre de sujetos afectos de cualquiera de las fiebres exantemáticas; pero el de mayor importancia práctica es el cobaya. En las fiebres exantemáticas del grupo I la infección intraperitoneal del cobaya ofrece, como único síntoma, fiebre. En los tres grupos restantes, la infección intraperitoneal ocasiona en los cobayas machos, a más de fiebre , una inflamación testicular específica, con periorquitis, que constituye la llamada reacción de Neill-Mooser positiva. De gran importancia práctica para el diagnóstico y clasificación de las rickettsiosis humanas son las aglutinaciones conocidas con el nombre de reacción de Weil-Félix, que se practican con la variante O ､ｾ＠ ciertas extirpes (X 19, X 2 y X K) de Proteus, atsladas de enfermos con fiebres exantemáticas. En I 91 6, WEIL y FÉLIX aislaron de la orina de ･ｮｦｾｲｯｳ＠ ｣ｾｮ＠ tifus exantemático epidémico, en la Galttzta onental, unos Proteus que denominaron Proteus X, y eran aglutinados específicamente por el. suero de los afectos de dicha enfermedad. De las d.tversas ･ｸｴｾｲｰＮｳ＠ de Proteus X que aislaron, adquirteron espectal tmportancia en el diagnóstico de las fiebres exantemáticas, por su gran aglutinabilidad, las llamadas X 1 9 y X 2 • Más tarde, en 1926, FLETTCHER y LESSLAR, en los Estados Malayos, vieron que el suero de los ･ｾｦｲｭｯｳ＠ de tifus tropical, no aglutinaba a las esｾｲｰｳ＠ X 19 y X 2 de Proteus, y, en cambio, lo acta a la denominada extirpe de Knigsbury, o Pro · Ｚｾ＠ X K, diferenciable de aquellas otras dos, seroogtcamente (por aglutinación directa) y por sus caracteres bioquímicos (no fermenta la maltosa ni produce indo!). ' ａ｣ｴｾ｡ ｬ ｭ･ｮｴＬ＠ está perfectamente establecido que 15 / extupes de Proteus acabadas de mencionar, nada ｦｩ･ｾｮ＠ que ver en absoluto con la etiología de las \ res exantemáticas; así que excusamos de insistir 8 o re este asunto. ro ｾ｡＠ reacción de W eil-Félix practicada con el suefieb e los enfermos y convalecientes de una de las • · · · pe res X exantemattcas, y la vanante O de 1as esttrＱ ｾﾷ＠ ?C 2 Y X K de Proteus, permite estable1 VOs ｾｳ＠ ｓｴｾｵ･ｮｳ＠ diferencias entre los distintos grue dtchas fiebres:

ce:

a)

Los grupos I y 11 dan con: OX 19 = reacción fuerte = + + +. OX2 reacción clara + +. OXK reacción dudosa o negativa

= =

b)

+ /-.

El grupo Ill da con: OX19 ｾ＠ OX2 OXK

e)

=

= reacción débil o negativa

El grupo IV da con: OX19 " negat1va . OX 2 1 ) = reacc10n OXK = reacción débil o fuerte =

+l-.

+ 1 + + +.

TIFUS EXANTEMATICO, EPIDÉMICO O CLASICO. Esta enfermedad , como es bien sabido se conoce desde la más remota antigüedad y es ｾｯｮｳｩ､･ｲ｡＠ :omo una importante calamidad que acompaña a las ･ｰｯ｣ｾｳ＠ de guerra .Y de hambre. Pero hasta tiempos relativamente rectentes, no fué bien deslindada de otras infecciones; a principios del siglo XIX todavía se confundía con la fiebre tifoidea y con la fiebre ｲｾ｣ｵ･ｮｴＬ＠ producida por la Spirochaeta recurrentts, 9ue se transmite también por piojos. Por este .motivo la recurrente acompaña, por lo general, al ttfus exantemático epidémico en los tiempos de guerra y de miseria. El tifus exantemático cosmopolita ofrece carácte.r endémico en muchos países templados y subtroptcales, con defectuosas condiciones de higiene favorecedoras de su persistencia. En Europa existe aún, a más de en la Rusia europea, en Polonia y en ｬｯｾ＠ Balcanes, en Lituania, Tchecoeslovaquia. Hungna, Irlanda, España y Portugal. En Asia, el tifus exantemático epidémico abunda en la Rusia soviéｴｩｾ｡Ｌ＠ en el Asia . Menor, Siria, Persia y Mesopotaｭｴｾ［＠ en la Indta, Indochina y algunas partes de ｃｨｴｾ｡＠ Y de Corea; en el Japón es raro. En Africa, el ttfus ex.antemático epidémico es frecuente en el ｎｾｲｴ･Ｎ＠ ｾｧｴｰｯ＠ .. • Túnez, ｾｲ･ｬｩ｡Ｌ＠ Marruecos) y en Ettopta. ｴ｡ｭ｢･ｾ＠ es endemtco en la parte oriental del Sur ［Ｚｊｾ＠ Afnca ｾｕｮｩ￳＠ Sudafricana, Uganda). En Amenca, •. ttfus exantemático cosmopolita ｡｢ｵｾ､Ｎ＠ en MeJtco y parece ir en aumento, durante los ulttmos años, en Perú, Bolivia, Chile, y en el ｾ･ｳｴ＠ Y Sur ､ｾ＠ los Estados Unidos. En Australia solo se han ［ｴｾｯＬ＠ po; ｡ｾｯｲＬ＠ pequeñas epidemias Y casos esporadtcos, mas bten debidos al tifus exantemático endémico. Tifus exantemático en España durante el período 1 9 1 1- 1 9 3 o (Pascua, 1 9 3 5) : A !los Defunciones A !los Defunciones 1911 134 1921 73 191:1 102 1922 8o 1913 ::143 1923 35 82 1914 19::14 18 1915 51 19::15 10 1916 52 1926 8 68 1917 19::17 17 1918 1928 73 10 1919 227 1929 14 1920 153 1930 7 . El .tifus exantemático clásico es una enfermedad ｴｾｦ･｣ｯｳ｡＠ aguda, generalmente epidémica, caracten.zada por su erupción peculiar, gráfica térmica típtca Y graves trastornos cerebrales, transmitida por

:I

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 15/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

116

REVISTA CLJNICA ESPAflOLA

piojos y producida por la Rickettsia prowazeki. Dicho microorganismo fué descrito, por primera vez, en el año 1916, por DA ROCHA-LIMA; este famoso investigador lo observó en la luz del intestino y en las células epiteliales de la pared intestinal, de la mayoría de los piojos recogidos en suje tos con tifus exantemático. Formaciones análogas ve TOPFER, también en 19 16, en piojos recogidos de enferm os con fiebre quintana o de las trincheras; y estos hallazgos fueron confirmados por ARKWRIGHT, BACOT y DUNCAN (1 919-1 920). Pero en este último caso, las rickettsias se veían, solamente, en la luz del intestino del piojo; eran extracelulares. A los microorganismos hallados en las células intestinales de los piojos puestos a picar en pacientes con tifus exantemático, les dió DA ROCHA-LIMA (1 91 6) la denominación de Rickettsia prowazeki, en honor de RICKETTS y VON PROWAZECK, muertos investigando la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y el tifus exantemático epidémico, respectivamente. A las rickettsias halladas en la luz del intestino de los piojos puestos a picar en enfermos de fiebre quintana, y a las encontradas, alguna vez también, en la luz del intestino de piojos recogidos en sujetos sanos- posibles portadores del virus de la fiebre quintana, por haber pasado antes la enfermedad - las denominó DA RoCHA-LIMA (r 920) Ricket t sia pediculi; hoy se denominan Rickettsia quintana y se consideran ser el agente etiológico de la fiebre quintana, llamada también fiebre de las trinch_eras y fiebre wolhinica. La Rickettsia prowazeki se hace por lo general ostensible, únicamente, en los piojos puestos a picar en en fermos d e tifus exantemático epidémico. El virus d e est a enfermed ad d ebe estar p resen te en el plasma san gu íneo y en las p laquetas de los pacientes durante el período febril h ast a poco an tes d e comenzar la lisis; no p arece ex istir, en cambio, d u rante el período de incubación , ni en la convalecencia. El virus no p asa por la bujía de Berkefeld. E n ocasiones se h an visto rickettsias, en el h ombre, en las lesiones perivasculares d el cerebro y otros órganos int ernos, así como en las de las de la piel afecta p or el exantema; recordemos que estos nódulos perivasculares constituyen lo único característico de la anatomía patológica del tifus exantem ático. Los piojos puestos a picar en sujet os enfermos de tifus exantemático clásico, empiezan a hacerse infecciosos a los cuatro-seis días; pasado este período de tiempo, las rickettsias comien z an a mostrarse en las heces de algunos de dich os insect os. E l 5o % de los piojos puestos a picar en el sujet o enfermo de tifus exantemático clásico está infectado a los 6- 7 días; a los 8-1 o lo está la mayoría. La infección persiste en el insecto durante el resto de su vida ; el pio jo adulto puede llegar a vivir 4 5 días. L a hem bra de Pediculus humanus var. corporis v ive unos 30-40 días ; la vida de los machos es algo más corta. Se calcula que un piojo infectado producirá, en t otal , unos 1 1o millones de rickettsias. La infección del piojo, por la Rickettsia prowazeki, afecta al epitelio d e su intestino m edio, así como a otros órganos; pero no a las glándulas salivares. En los pioj os, la R ickettsia prowazeki se desarrolla dentro de las células de la pared intestinal ;

l. o febrero 1141

en ellas se multiplica rápidamente, hasta llenar} tanto, que estallan; las rickettsia. caen entonces as la ｾｵｺ＠ de intestino del piojo y son eliminadas al ･ｾ＠ tenor ｾｯＭ＠ sus ｨｾ｣･ｳＮ＠ T_odo ･ｾｬｯ＠ nos i_ndica que la transmtston de dtchas rtckettstas del ptojo al hom. bre, habrá de tener lugar por la herida producid por el insecto al picar, ensuciada con el contenida intestinal del piojo, cuando éste defeca o cuando ･ｾ＠ aplastado. . La demostración de las ｲｩ｣ｫ･ｾｴｳ｡＠ en los piojos mfectados, puede hacerse en frotts del contenido intestinal, o en cortes microscópicos de dichos artrópodos. La tinción de las rickettsias en frotis, se hace con el Giemsa o con los métodos de Castañeda 0 de Lepine; para teñirlas en los cortes, se puede hacer uso del método de Giemsa o del de Wolbach.

A ) Método de coloración de fas rickettsias en /os frotis por el Giemsa. - Fijación con alcohol absoluto y tinción, durante dos-cuatro horas, con ｇｩ･ｭｾ｡＠ ､ｩｬｵｾｯ＠ (I g?!a por c. _c. de agua destilada¡ Las nckettstas se ttnen en vtoleta o azul violeta. B) r .° 2.

0

Método de Castañeda: Fijación de los frotis, en alcohol metílico. Tinción durante dos minutos con: Solucion tampón de fosfatos sódico y pot.isico: pH=7.0 f-ormol . . Azul de Loffler

95 c. c. 5 c. c. 1 o c. c.

Lavado en agua. 4- 0 Diferenciación duranll unos 6-1 o) s.:gur. d os con sol ución acuosa al cuatro por mil de safran ina. 5L avado en agua. Secar . C on el m étodo de CASTAÑEDA las rickettsias aparecen t eñidas en azul , sobre un fo ndo rosado. 3·n

0

C)

M étodo de L epine: 1.° F ijar durante cinco min utos en líquido de R EGAUD, p reparado m om entos antes de su empleo: Solució n ac uosa de bicromato potásico al 3 o/o • Formol neutro . 2.

0

3.

0

4 partes 1 parte

L avado en agua corriente. Tinción durante 1-2 minutos con : F ucsina de Z iehl . Acido fé nico al 3 'Yo

2

3 c. c. 7 c. c.

Lavado en agua corrien te. Diferenciación, durante 2- 3 minutos, con una solució n saturada de vesuvina filtrada. Las rickettsias aparecen teñidas en rojo. 4.

0

5.0

D) M étodo de coloración de los cortes por el Giemsa: 1.° Fijación en alcoh ol sublimado de Schau· dinn: Solución saturada. en f río, de sublimado . Alcohol absoluto

partes r parte

2

La fijación durará 24 - 4 8 h oras. N o manejar nun· ca las piezas con pinzas m etálicas.

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 15/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

'fOliO

RICKETTSIOSIS HUMANAS

Il

117

¡