A N O IV

15 E n e r o 1911

NÚM. 2

REVISTA CLÍNICA PE MAPRIP Sumariot Siieroterapia de la tos fftrina, por AVí/iío Alonso G.° Sierra.— 'SOTAS CLINICAS: "Un caso de meningo-radiculitis cérvico-dorsal, por E. Fernández Sanz.—Dilatación idiopitioa del esófago, por Urrvtia. — REVISTA DK REVISTAS: L a sterilisation de l'eau par les rayons ultra-violets, por A. Oller.—Vacunación antitifica, por Calandre Ibdíiez. -Sobre u n caso de leucemia mieloide aguda.—Una causa de error en el uso de la prueba de la glucosa de N j i a n d e r , por García Peldez.—Diagnostic rapide de lu turberculose urinaire par u n a ueuvelle méthode. — Evolution d ' u u cáncer e t d ' u n e tuberculose sur le méine rein, ^ Albuminurie e t cathétérisnie urétéral, por S. I'axcitai.—Acción de la t o x i n a diftérica sobre la función supra-renal. — L a opoterapia pancreática en la diabetes, por tí. Marañan. —Eclampsia, por Ruiz Falcó. — U n método para el cultivo puro del troponema pálido patógeno (spirochseta p a l u da).—Investigaciones sobre el papel de la tensión superficial en la absorción d é l a s t o x i n a s y de las a n t i t o x i n a s , por G. I¿. Labora.—ACAIJBMIAS

V SOCIEÜADES MÉDI-

CAS: I I I Congreso internacional de Rinolaringologia, por Gayarrv. — SECCIÓN KE KIAONASTICO y TRATAMIENTO: Sobre la acción del fósforo orgánico, «Phytina» en la úlcera redonda del estómago, por G. Peldez.—La fiebre tifoidea en el niño de pecho.— Tolerancia de lo niños de peclio para la morfina.—Profilaxia y t r a t a m i e n t o de la escarlatina, por G. Marañan.—Cantidad de bacterias en el agua destilada de las farmacias. — La pituitrina en Obstetricia.—Acción de la p i t u i t r i n a en 50 casos de O b s t e t r i c i a . — E m p l e o de la p i t u i t r i n a , por G. — N O T I C I A S VHOFBSIONALES (fuera

de texto).

Saepotepapia de la tos fepina

(1)

POR

EMILIO ALONSO G.' SIERRA

Señores: Voy á daros cuenta de mis modestas observaciones personales sobre las nuevas orientaciones terapéuticas de una enfermedad, cuyo tratamiento constituye desde hace muchos años el primordial punto de mira de cuantos sentimos aficiones por la pediatría. Me refiero á la coqueluche. Mas no molestarla vuestra atención ni emplearía los pocos minutos que necesito para hablaros de lo que hice, apoyado en el saber de los demás, si todo ello íuese encaminado á dar pomposa cuenta de un nuevo remedio, de un fármaco más de los innumerables pregonados, pues todos han ido pasando sin dejar otra estela que la buena fe del pregonante y sin resolver un problema, que por desgracia, sigue en pie. Aquí mismo, el Sr. Arquellada nos presentó una comunicación brillantísima el pasado curso, sobre la utilización del cloroformo en la tos ferina, y así como entonces nada dije, porque no tenía del asunto otra experiencia personal que el fracaso de cuanto empleé, me atrevo á levantar hoy (1) Comuuicaeión A )a Academia Médico-Quirúrgica. REVISTA C L l S l C i DK MADRID, T . VJI. G.

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mi VOZ para someter á vuestra ilustración algo que á mi juicio debe hacer cambiar totalmente el rumbo terapéutico en la coqueluche, si hemos de ser clínicos, si hemos de ser lógicos. El hecho, indubitable ya,- la baso de que forzosamente hay que partir, para llegar á la sustitución de una terapéutica empírica y sintomática por una verdaderamente racional, etiológíca y patogénica, es el descubrimiento de la causa de la coqueluche, de su microbio productor, vislumbrado ya por Bordet y Gengou en 1900, y definitivamente aislado en 1906, según comunicación publicada en los Anales del lutituto Pasteur en el mes de Septiembre de dicho año. No podrán obtenerse aún en la clínica las esperanzas que hace concebir el laboratorio; hay que luchar una vez más con todas las inseguridades de los sueros antimicróbicos; pero todo ello si es motivo para explicarnos la verdad de los hechos, no puede disculpar en cambio que se sigan empleando drogas y más drogas en una enfermedad perfectamente definida como infecto-contagiosa, que se desenvuelve bajo el mismo patrón de las evidentemente microbianas y que hay que tratar, en fin, con arreglo á la misma norma de conseguir el triunfo del organismo sobre el agente productor, con una terapéutica, específica á ser posible, con una terapéutica racional siempre. La coqueluche se manifiesta por dos elementos: uno espasmódico y otro catarral, localizados en el aparato respiratorio dentro de un ciclo infecto-contagioso que invade todo el organismo. Hasta que del estudio del agente productor no se obtengan aquellos resultados que por analogía con lo conseguido, en idénticas dolencias es lógico esperar se obtengan también en esta, ¿qué ha pasado en la terapéutica antiferina? Pues que contra el estado general se ha utilizado una higiene solamente beneficiosa, porque lo es en todos los estados infecciosos. Que contra el elemento catarral se ha empleado inútilmente cuanto se utiliza en la terapéutica de las laringo-traqueo-bronquitis no especificas. Que contra el elemento espasmódico se ha ensayado Inútilmente también toda la farmacopea. Pero se ha observado que en los niños sanos, robustos y con un alto coeficiente de resistencia natural, pasa el ciclo de la coqueluche, triunfando de la enfermedad, lo mismo sin medicinas que con ellas, que á pesar de ellas; en tanto que en los niños en que no se dan estas circunstancias, las complicaciones son frecuentes y la bronoo-neumonia entre ellas ó los estados post-ferinos tuberculosos especialmente, dan buena cuenta de los enfermítos. Tiene, pues, el asunto una importancia médica y social tan grandes,

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que creo llegado el momento, señores, de traer el asunto á la iLcademia para someter á vuestra deliberación las tres siguientes cuestiones: 1.* Fundamenins bacteriológicos sobre la coqueluche. 2."' Cuál debe ser en la actualidad el tratamiento de esta enfermedad; y 3.* Resultados qiie, siguiéndole fielmente, he obtenido yo. Fundamentos bacteriológicos sobre la coqueluche: La^bacteriologia de la coqueluche ha sido objeto desde hace veinte años de un considerable número de trabajos. La índole de esta comunicación no me permite detallar todos los microbios que han sido señalados como el verdadero agente causal de la enfermedad. La unidad etiológica está hoy universalmente proclamada en favor del microbio que Bordet y Gengou aislaron y cultivaron en 1906 y sobre el cual se han hecho después experiencias en animales; se ha determinado la endotoxina; se ha obtenido el suero y se han hecho aplicaciones terapéuticas. Y digo que está universalmente proclamada, porque el único punto á discutir la prioridad del descubrimiento entre Reyher, Director de la Clínica y Policlínica infantil de la Caridad, de Berlín, y Bordet y Gengou, parece resuelta á favor de éstos. De todos modos, bajo el punto de vista científico, no tiene gran importancia, pues el microbio causal que estos autores describen, tiene exactamente idénticos caracteres al que Reyher cree haber descubierto el primero (1). En las observaciones que Bordet y Gengou venían haciendo desde hace mucho tiempo, se convencieron que el verdadero microbio se hallaba entre un gran número de bacterias vanales y corroboraron asi mismo que las condiciones de abundancia y pureza del germen especifico, no se dan más que al principio de la enfermedad; que aun en este período hay que buscarle, no en la expectoración total que es expulsada en una quinta, sino en aquella parte no bronquial, blanca, espesa y muy rica en leucocitos^ con preferencia á aquella otra transparente, mucosa filamentosa donde es muy raro encontrar el microbio y donde existe en cambio las más variados es pecies microbianas. Aun en aquella parto donde el microbio existe al principio de la coqueluche en cantidad muy grande, desaparece al poco tiempo, disminu(1) Reyher; Zar Aetiologie und Pathogenese des Keuohhustens. Jarh buch f. KmderMUkun'¡t, 1903; 68 B. d. s. 606-682. Heyher: Ein weiterer Beitrag zur Biikleriologie d6s Keuehhustens. Cheiriti, ÁnnaUn láí). Salirgang 1905. Reyher: Bakteriologische Untersut-hungen bei Keuchhusten. Verirag, gehtüten anf der VeriainmUmg deuUcher Natnrforsche/r und Avzie in Meran. 1906. Reyher; Zur Bakteriolugíe des Keaohhusten. Vertrag. gehalten inder Qeselhchtift ^^tler Charite, •Avzle in Berlín, laoa. BerlineT Klin. Woch., 1906, n. 36,

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yendo en número, transformándose en su forma y en tanto que el carácter de la tos se hace más característica. Pues bien; como ya he dicho, Bordet y Greugou encontraron en 1900 un niño en óptimas condiciones pnra corroborar cuanto antecede. Este niño, sano, de cinco meses, había estado en contacto con hermanitos suyos enfermos todos de coqueluque, y sometido á una observación rigurosísima, se pudo recoger el exudado característico que arrojó en las primeras quintas; la porción aislada coloreada por el azul fenicado de Künne, les demostró la existencia de numerosos microbios más ó menos largos, pero del tii.o de micrococos, de forma ovoidea, constantes de aspecto, coloreados en azul muy pálido, cuyos contornos y extremos se teñían más intensamente que el centro, que presentaba un espacio claro y diseminados entre las células algunas eufagocitosis; la mayoría de los gérmenes se hallaban aislados y muy pocos agrupados, de dos en dos, uno debajo de otro: El Gram, era negativo. Hay que tener presente que aquella era la primera afección que el niño tenia, no sólo de localización respiratoria, sino en aparato alguno, y por tanto y ser la pululación tan abundante y perfecta, no había otro remedio que admitir una relación de causalidad directa entre la enfermedad del niño y aquel microbio que se presentaba con los caracteres descritos. Pero este éxito de microscopio, apenas si entonces tuvo otras consecuencias. El microbio era rebelde á todos los medios ordinarios de cultivo. Se ensayó la gelosa con líquido ascítico, la gelosa adicionada de sangre humana unas veces y de conejo otras á más de otros medios, con el mismo desesperante resultado negativo. En su virtud, apelaron á los ensayos en un medio de cultivo apropiado para microbios de muy delicada técnica como el de Pffeifer, meningococo, (1) etc., pudiendo obtenerse colonias características. Estas colonias obtenidas cultivando el microbio, donde sólo es posible á presencia de la hemoglobina, eran azuladas ó grisáceas, un poco más elevadas en el centro, como pequeñas gotas de rocío. Ahora bien; estas colonias, como los microbios cultivados, no acusaban diferencia apreciable con los descritos por Pfeiffer como provocadores de-

(1) El medio á quw se hace referencia, se prepara ilel modo siguiente: á 200 gramos de agua glioerin a d a al i por lUO, se añaden 100 gramos de p a t a t a cortada en pequeños trozos. Se liaeon hervir en el autoclavo; se separa el liquido y se obtiene asi u n extracto glioerinado y concentrado de patata. A 60 gramos de este extracto se añaden 150 o. c. de solución flsiológioa de cloruro de sodio h 0,0 por loo y cinco gramos de gelosa. Sa funde al autoclavo y el liquido todavía caliente, se r e p a r t e en los tubos de reactivo á razón de dos c. o. por tubo. Se esteriliza. Se recoge sangre del hombre ó d e l conejo estérilmente, y u n a vez desfibrínada, se añade á cada tubo partes iguales de sangre; so agita fuertemente p a r a que se mezcle bien, pues si no se hace asi, el poder nutritivo de la gelosa que queda encima, es m u y deñciente. Se dejan enfriar los tubos en posición inclinada.

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la influenza, y por Kraus y Sockmann (1) y otros autores, como el agente causal de la coqueluche. Para establecer las diferencias y al encontrar un caso clínico como el de 19U0, diluyeron el exudado arrojado en las primeras quintas en agua fisiológica, é hicieron cultivos en el medio ya descrito, en tubos distintos, obteniendo colonias, al parecer sólo de cocos salivares; pero paseando el hilo de platino sobre la parte que parecía estéril y transportado el germen á un segundo medio, prosperó mucho mejor, obteniendo colonias lujuriantes, de donde se recogió el agente causal, se observó al microscopio, teñido con el azul de toluidina fenicado al 1 por 100, y encontraron una perfecta identidad con el primeramente observado. Si aún quedaba alguna duda, se desvaneció al punto, al establecerse la prueba definitiva por la acción específica del suero. El suero de un individuo que no ha tenido la coqueluche, ó hace muchísimo tiempo que la padeció, no aglutina nunca el microbio, en tanto que el suero de los niños recién curados de esta enfermedad, aglutina el microbio de un modo constante, con un gran poder sensibilizador. Esta última propiedad, verdaderamente característica, es el principal argumento de Bordet y Gengou en pro de su descubrimiento, y que probaron en el suero aiitiferino con la fijación de la alexina (2). Esta propiedad sensibilizatriz del suero, se ejerce aun con gran energía á dosis de una décima de centímetro cúbico, siendo inútil añadir que en ausencia de microbios coqueluchoideos, el suero de los niños curados deja la alexina completamente libre. Por este medio se diferencia también el microbio de la influenza, que en presencia del suero coqueluchoideo se comporta como en presencia del suero normal (3). Desde este memorable día para la ciencia, pudo decirse que la coqueluche era producida por el microbio de Bordet y Gengou; las tentativas de inmunización tenían para el porvenir justificación acabadísima. Antes de comenzar sus experiencias en los animales del laboratorio, Bordet y

(1) Zeitschrift fur Hygiene 1901, Bd. 36. fá) Bordet y Q-ongou. Sobre la existencia de sensibilizatrices en la mayoría de los sueros a n t i m i cróbicos. (ü) Además, el microbio influenza posee sin la ayuda de la sensíbilizatriz la propiedad de absorber en u n a cierta proporción la alexina, en tanto que el microbio de Bordet no adquiere ese poder m a s q u e bajo la acción del suero de u n niño recién curado de la coqueluche. El suero de caballo, inmunizado contra el microbio de la coqueluche, aglutina fuertemente el microbio de Bordet y Gengou y no a g l u t i n a el microbio influenza. Ai microscopio también se advierten las diferencias. Si sobre u n cristal se deja caer u n a gota de cultivo diluida en a2;ua, se seca á la llama; los microbio-influenza, tienen tendencia á reunirse semejando u n bouquet, en tanto que los de la coqueluche aparecen diseminados. Aquéllos .se t i ñ e n m á s que éstos con el azul fenicado. Cultivador en gelosa-sangre, el aspecto es también deseinejante. F i n a l m e n t e , en el microbio-influenza, son frecuentes las formas anormnles, que faltan en el microbio da Bordet.

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Gengou dirigieron sus observaciones al cultivo del microbio en medios líquidos. Este no prospera más que en buenas condiciones de aereobiosis. El mejor medio liquido es la mezcla de partes iguales de caldo peptonizado y glicerina al 10 por 100, con suero de caballo previamente calentado durante cuarenta y cinco minutos á 57°. El cultivo del microbio de la coqueluche en este medio permitió á Bordet y Gengou inyectar unos dos litros y medio del mismo sucesivamente al caballo en 15 inyecciones, hechas en las venas y bajo la piel, y obtener por inmunización del animal un suero de un alto poder aglutinador para el agente causal y sobre el que gira el poder curativo [de la enfermedad. En sus aplicaciones al sero-diagnóstico, los resultados no son tan constantes como en la fiebre tifoidea, por ejemplo, pero en cambio su poder sensibilizador es tan grande que el método de fijación de la alexina permite siempre obtener resultados positivos muy acentuados. Las experiencias en los animales de laboratorio son interesantísimas para reconstituir la fisiología-patológica de la enfermedad. La inyección de una pequeña porción de expectoración coqueluchoidea que contenga el microbio en toda su pureza en la cámara anterior del ojo del conejo, ó de cultivo sobre medio sólido, origina á las cuatro ó seis horas fenómenos muy visibles de querato-conjuntivitis, opacidad de la córnea, etc. Si la inyección se hace en el peritoneo de un cobayo, ó se utiliza cultivo liquido, ó también una emulsión de cultivo sólido (gelosa-sangre) de dos ó tres días fecha, en agua fisiológica, basta una dosis microbiana de miligramo y medio á dos miligramos, para producir la muerte del animal antes de las cuarenta y ocho horas. El animal, sin marcados síntomas infecciosos, pi-esenta una disnea intensísima con tiraje, de apariencia mu}'' precoz. En la autopsia apenas se descubren gérmenes en el líquido del exudado peritoneal, donde han sido englobados por los fagocitos; pero en cambio (y llamo la atención sobre este hecho), predominan, desde el principio al final, los signos de una intoxicación intensísima. Existen petequias y manchas rojas en las paredes de 'a cavidad, congestión de los órganos abdominales, extensos derrames teñidos de sangre en la cavidarl pleural, derrame pericardíaco y congestión de los vasos del corazón y degeneración grasosa del hígado. La inyección subcutánea sólo produce edema. Las emulsiones de cultivos sólidos en solución fisiológica, pero muertos por el toluol ó al calor, á 56", durante una media hora, ó inyectados en el peritoneo de los cobayos, originan también la muerte con fenómenos de intoxicación, especialmente de extenso derrame pleural, pero sin petequias, y haciendo falta

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emplear dosis mucho más elevadas que cuando se emplean cultivos vivos. Si á esta emulsión microbiana viva se le añade una dosis suficiente de suero de caballo, inmunizado contra la coqueluche, el animal no muere, ni se nota en él fenómenos patológicos apreoiables. Ahora'bien; que la cantidad de suero ha de ser grande, pues el poder antitóxico del suero-no es igual al de otros agentes microbianos, por lo que aseguran Bordet y Gengou que es preciso exaltar este poder para llegar al ideal en la coqueluche, que se ha logrado en la difteria, por ejemplo. El por qué de esta intoxicación microbiana, que se observa por experimentación en los animales, indujeron á Bordet y Gengou á continuar sus trabajos, con la esperanza de obtener una toxina soluble. Pero, separados por centrifugación los microbios del medio liquido de cultivo, é inyectado en el peritoneo, no se reprodujeron los fenómenos, de lo que dedujeron que la toxina del microbio de la coqueluche, no puede ser obtenida por el método comunmente empleado para la obtención de las toxinas solubles, y, en su virtud, ensayaron la técnica preconizada por Bisvedka, para la preparación de la endotoxina pestosa, tífica y disentérica, con resultado satisfactorio (1); por este medio, pudieron Bordet y Gengou repetir con la endotoxina coqueluchoidea las experiencias que habían hecho en los animales del laboratorio con la inyección directa de los cultivos, produciendo la muerte de los animales en veinticuatro horas, y encontrando en la autopsia lesiones idénticas á las descritas, á más de otras, sobre las que conviene insistir; las lesiones reinales. En efecto; la inyección de endotoxina en dosis de centímetro y medio á dos c. c , mata diez y ocho horas, y, á más de las lesiones nota congestión renal y puntos hemorrágicos

las venas del conejo, á la al animal en diez y seis ó más atrás mencionadas, se en las cápsulas supra-rena-

(1) Se prepara un extracto glioerinado de p a t a t a (uno de patata por dos de af;ua glicerinada al i por 100), asi como caldo de carne de t e r n e r a (una parte de carne por dos de agua fisiológica al 7,50 por 100). El caldo, nitrado por un lienzo y el extracto, se adicionan de sosa, i h a s t a que acusen u n a ligera alcalinidad al papel de tornasol. E n seguida, á un volumen da extracto, se añaden dos volúmenes de caldo de carne y uno de agua fisiológica, á 7.50 por 100. Se incorpora á este medio un 3 por 100 de golosa, y se distribuye, á razón do 10 c, o., en grandes tubos de ríO centímetros de longitud por dos, cinco centímetros de diámetro. Se les añade y mezcla i n t i m a m e n t e un volumen igual, de sangre desflbrinada de caballo, y se les coloca inclinados, para mejor sufrir la acción del aire. A los tres dias se recogen con u n a varilla de crisial esterilizada las capas superiores de los tubos, y todas ellas se diluyen en 20 c. o. de agua que contenga u n (J por 100 de cloruro de sodio. La emulsión asi obtenida se deseca d u r a n t e tres dias á 37° en el vacio, A presencia de la potasa cáustica. El residuo, u n a vez pulverizado, se mezcla con 330 miligramos de cloruro de sodio seco y esterilizado, con objeto de obtener u n polvo de unos (i30 miligramos, t a n fino y homogéneo como sea posible. Este polvo (para unas 15 culturas, próximamente), guardado en sitio m u y seco, conserva sus propiedades d u r a n t e largo tiempo. Cada c u l t u r a se pone fin (io c. c. de agua destilada y esterilizada. El liquido opalescente, dejado veinticuatro horas en frío, se centrifuga y se decanta: inyectado este líquido á la do.-íis de un cuarto ó u n medio de c. c. en el peritoneo do un cobayo, determina la m u e r t e en veinticuatro horas.

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les. Estos Órganos muestran, además, granulaciones grasosas y hemorra gias en la parte central. E n los ríñones hay pequeñas alteraciones del epitelio y de los glomérulos, y sobre todo numerosos cilindros hialinos en los tubos uriníferos y degeneración granulo-grasosa. Como se ve, la inyección de la eudotoxina por via venosa, deja filtrar la albvimina del plasma y de la misma sangre. La inyección subcutánea de endotoxina, determina, á la dosis de dos centímetros cúbicos, lesiones locales graves. Aparece edema hemorrágíco á las veinticTiatro horas, y después una placa negra, que se necrosa y cae, dejando una úlcera. Hay en cuanto antecede demostraciones suficientes de que el microbio de la coqueluche obra por un veneno puesto en libertad en el animal al ser destruido por los elementos de defensa: células y humores. Y hay, por tanto, que deducir que las lesiones de referencia son las que motivarán en el niño toda la fisio-patología de la dolencia. Bajo este punto de vista, hay una historia clínica, con autopsia verdaderamente concluyente, publicada por Leonardo Dominici, en la Revista (le Clínicn Pedridtica, de Noviembre de 1907. Se trataba de un niño, ([ue murió de coqueluche, sin complicaciones, y presentaba en la tráquea y en los bronquios, territorios necrosados iguales á los que se observan por inyección subcutánea del cobayo. La mucosa laríngea muy inflamada y congestionada, sobre todo en la región ínter-aretinoidea, así como territorios necrosados eh toda la región subglótica. Por último, para terminar con cuanto se refiere á la bacteriología de la coqueluche, indicaremos que la vacunación de los animales contra el microbio de la coqueluche, es muy difícil. Los ensayos que han recibido por primera vez una dosis de dos décimas de c. c. de endotoxina bajo la piel y que son curados de la úlcera así producida, reaccionan á las inyecciones ulteriores como á la primera. Solamente elevando mucho la dosis se puede conseguir algún resultado. Detallado cuanto la bacteriología dice respecto al microbio de Bordet y Gengou, estudiemos el segundo de mis enunciados. ¿Cuál debe ser en la actualidad el tratamiento de la coqueluche? Los datos bacteriológicos expuestos permiten ya fundamentarlo sobre más sólidas bases que hasta el presente. El hecho repetidamente comprobado de no encontiarse e! microbio en toda su pureza y abundancia en la laringe, más que al principio de la enfermedad, disminuyendo considerablemente y aun faltando precisamente cuando la tos es característica en los períodos más avanzados, explica que los fenómenos culminantes de la enfermedad son motivados por la intoxicación del organismo, por el microbio de Bordet y Gengou.

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Y es menester insistir mucho que á un organismo sometido á la acción de un veneno microbiano tan enérgico, hay que dirigirle por el camino de la eliminación rápida y completa de aquél; por la fortificación de sus elementos de defensa, pero jamás con el aditamento de medicamentos de eficacia muy 'dudosa, ya que no nociva, que depriman el sistema nervioso, agoten el organismo, estropeen el estómago é irriten el principal emunctorio, el riñon, cuyo estado anatómico y funcional no es muy halagüeño en la intoxicación por microbio de la coqueluche producida experi-, mentalmente, y que seguramente es fiel reflejo de lo que en la Clínica ocurre. Pues bien; con este criterio comencé á observar enfermitos de tos ferina para algo más que diagnosticarles y formular cualquier calmante de la tos, sino para confirmar ó desechar los fundamentos de este nuevo aspecto de la cuestión. Llevo más de cuatro años haciendo estas observaciones y cada día corroboro más mi opinión en el sentido indicado. A excepción hecha del derrame pleuritico, que sólo he hallado en un 2 por 100 de los casos, he comprobado en la Clínica cuanto Bordet y Geugou afirman existir en la intoxicación experimental por la endotoxina. Y al decir que yo lo comprobó, prueba que cualquiera se convencerá de ello siempre que en el diagnóstico y en la terapéutica se guie por un principio que yo quisiera hacer lema de este modestísimo trabajo. La bacteriología de la coqueluche ha enseñado á Ion clínicos á que deben fijarse, mucho más que en la tos, en el individuo que tose. Ahora comprenderéis por qué he desechado desde la belladona á la antipirina, por qué no me atrevo á recomendar el gomenol, que en mis observaciones ha sido peligroso para el riñon, y por qué no tengo fe alguna en fenocolas, resorcinas, quininas y demás medicamentos preconizados; entre todos ellos, sólo en mi práctica tengo que hacer una excepción á favor del cloroformo. Las razones que me obligan á aceptar el cloroformo, no como base de tratamiento, pero sí como esencial elemento complementario, son su poder de penetración en el árbol respiratorio por inhalación directa donde asienta el germen, para ejercer una doble acción; antiséptica, como la preconizada en otras infecciones, la tifoidea, por ejemplo, y la calmante de los estímulos del nervio laríngeo superior, causa de la tos. Mas aparte del cloroformo, la base de la terapéutica antiferina hay que buscarla en la higiene y en la inmunización pasiva de los individuos por el suero específico, y aun cuando este medio pertenece también de lleno á la higiene, la importancia de la seroterapia bien merece desglosarla de las generales consideraciones sobre la profilaxis, cuidados higiénicos del enfermito, etcétera, etc. E n punto á profilaxis, yo estimo que una vez conocida la causa del mal y sus modos de propagación, se impone la guerra á la expectoración

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coqueluchoidea, con tanto motivo como se ha establecido para la tuberculosis. Y á este propósito no puedo menos de citar una observación muy curiosa que, en lo que á Madrid se refiere, podéis comprobar á diario, y es que la mitad por lo menos de los niños que padecen tos ferina, la han adquirido en las salas de espera de los Consultorios gratuitos de la infancia. Bien acompañando á la madre ó á otros hermanitos estando sanos, ora para consultar otras enfermedades, lo cierto es que investigando despacio, os encontraréis con este modo de contagio, que presenta un aspecto muy digno de consideración para la profilaxis de ésta y otras enfermedades en las grandes urbes. Claro está que todo lo ya establecido respecto á otros cuidados, como el cambio de habitaciones, limpieza individual, aislamiento, etc., etc., qi;eda en pie, siv que necesite tampoco hablar del cambio de aires como medida curativa, por coincidir este cambio con períodos finales del ciclo evolutivo y, sobre todo, porque en comarcas extraordinariamente sanas, se padece la tos ferina con igual intensidad. Yo, en estas materias de aireación, acepto, á más de la clásica habitación espaciosa y ventilada, etc., evaporar en ella una disolución de timol en alcohol y agua, buscando siempre la antisepsia del foco por inhalación directa. Respecto á la higiene alimenticia, me inclinaría á aconsejar la dieta láctea absoluta, basándome para ello, que del análisis de la orina que he practicado y practico sistemáticamente en todos los niños de tos ferina, he encontrado albúmina en un 12 por 100 de los casos'. Aparece al final del segundo septenario, y en algunos enfermitos continúa cuando la tos paroxistica ha desaparecido ya. El suero antiferino no ha dado aún los resultados del antidiftérico, para asegurar aquí que la cuestión esté totalmente resuelta. Pero que por ese camino haj' que persistir, lo prueba no sólo lo racional del procedimiento, los resultados ya obtenidos y el poder especifico comprobado, sino la observación personal de que voy á daros cuenta y que me indujo á seguir este plan, y ha originado esta comunicación. Pensando yo en las muchas incógnitas que tenemos que resolver avín para explicarnos el por qué no se obtienen con los sueros antibacilares los éxitos que se obtienen con los antitóxicos, pero convencido que aun con todos sus inconstantes resultados es mucho más racional esta terapéutica que la farmacológica en infecciones bien definidas, y no habiendo quien me convenza, en la neumonía, por ejemplo, de que sean más útiles la revulsión, la quinina ó el tártaro estibiado, que el suero antineumocóüioo, quise hacer una prueba, á mi modo de ver definitiva, }• ensayar un suero homólogo. Sabido es que uno de los principales inconvenientes de los sueros antiraicróbicos es el de ser heterólogos; esto es, que

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el animal que se inmuniza artificialmente, caballo, es de especie muy distinta al que se utiliza para que surja efectos curativos, hombre. Y la experiencia pude realizarla del modo siguiente: El 27 de Mayo próximo pasado, asistía yo á una niña de seis años, pariente mía, M. G., de tos ferina, sin complicaciones y sin que hubiera padecido anteriormente más que esos trastornos pequeños, que, una vez curados, no dejan perturbación orgánica visible. La cloroformicé; se marchó la enfermita y, creyéndola yo curada, puesto que no volvió el dia que la marqué, el 11 de Junio, esto es, á los quince días, se me presentó la madre con un niño de diez y seis meses con la misma enfermedad, sin complicación alguna, pero en un estado de postración y de misera resistencia, que desde luego auguré un triste fin para aquél niño que empezaba el ciclo con unos 30 accesos diarios, y casi atrépsico, no se hallaba en condiciones de sufrir las consecuencias de una infección como la coqueluche. Las condiciones eran óptimas para hacer una transfusión del suero de la niña recién curada al enfermito en plena evolución de la coqueluche, y, explicado á la madre, fué aceptado sin reserva por tratarse de uno de esos casos en que las familias creen en su médico sin traba alguna. Puesto de acuerdo con un distinguido bacteriólogo para realizar la experiencia en las mejores condiciones del local, asepsia, he aquí como procedí: Se empezó por obtener de la hermanita, ya en convalecencia de la tos ferina y en excelentes condiciones de nutrición, 30 gi-amos de sangre aproximadamente, previa flebotomía de la mediana media del brazo izquierdo, inyectándole inmediatamente 160 c. c. de suero normal en inyección hipodérmica. Recogida la sangre, y cuidadosamente separado el suero, fué inyectado á la dosis de unos 15 c. c. aproximadamente, bajo la piel del vientre del niño de diez y seis meses, el dia 15 de Junio de 1910. Diario de observación: 15 de Junio. Nada. Dia 16, 26 accesos de tos. Temperatura 38,2. Día 17, 27 accesos de tos. Apirexia. Dia 18, 21 accesos de tos. Apirexia. Día 19, 16 accesos. Ligero exantema escarlatiniforme en los muslos y vientre. Días 20 al 26, disminución progresiva del número de accesos, hasta desaparecer en absoluto. No hubo complicación alguna; la intensidad de la tos disminuyó desde el segundo dia; el niño estaba en lactancia; no se aplicó ninguna otra medicación. La curación, para mí, es indiscutiblemente debida á los anticuerpos inyectados en el suero y formados en el organismo d> su hermana, quien tampoco sufre alteraciones de ninguna clase. Después de este caso ya no dudé, y creo que la clínica habrá re-

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suelto este problema muy pronto, como tantos otros, de una vez para siempre. Mas en tanto se resuelven estas incertidumbres, y no pudiendo más que en casos gravísimos erigir en ley este modo de terapéutica, ¿cuál debe ser, en síntesis, el tratamiento de la coqueluche con arreglo á estos principios? Pues una higiene apropiada, suero antiferino y cloroformo. Colocar al niño en una habitación amplia, á temperatura apropiada, según la estación y donde haya evaporación muy frecuente, de una disolución de timol (1) sin privarle de la vida, al aire libre en horas ad hoc pero sin exageraciones. Dieta láctea. Ponerle una inyección el primer día de 10 á 20 c. c. de suero antiferino, debiendo emplear la primera dosis para niños menores de un año y la segunda de un año en adelante. Dejar un día de descanso y si no hay albúmina, ni exantema, ni fiebre, observar el número é intensidad de los accesos. Que hay mejoría, al cuarto día repetir la inyección de 10 c. c. Que no sucede esto, entonces yo no vacilo en lecomendar la cloroformización durante quince minutos hasta llegar á la relajación, á los dos días de la primera inyección, y sin dejar, con ó sin cloroformo,' de repetir ésta al quinto ó sexto día según los casos. Las demás medicinas deben proscribirse en absoluto. Desde luego, no me refiero al tratamiento de las complicaciones aunque éstas nunca se oponen al tratamiento expuesto de la enfermedad fandamenta!. Resultados y conclusiones: He tratado en estos cuatro últimos años muchos niños enfermos de tos ferina, pero sólo en unos 40 casos pude emplearle en la forma expuesta, por dos limitaciones con que tropezaréis en la práctica. Primera, el valor del suero. Segunda, los peligros de la cloroformización. El suero antiferino es el más caro de todos los sueros, y como generalmente hay que poner dos ó tres inyecciones, no todos los clientes aceptan un modo tan costoso, para algunos, de tratamiento. Respecto al cloroformo, yo he tenido la fortuna de no tropezar con ningún caso de síncope primitivo reflejo, de esos que paran el corazón y tienen muy difícil defensa para el enfermo, creando al médico una situación verdaderamente crítica en la asistencia particular. Pero pensando en dicho peligro, he ensayado el bromuro de etilo en cuatro casos y el éter en siete, y confieso ingenuamente que los resultados sobre el efecto espasmódico de la tos, han sido nulos. Aceptando, pues, el peligro y rodeán(1) Timol Alcohol Agu»

15 gramos. 200 . 800

SÜEEOTERAPIA DE LA TOS FERINA

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dome de cuantas garantías puede uno rodearse respecto á la pureza del agente, medios reactivos, elementos de defensa, modos de administración, advertencias previas á la familia, etc., etc., he vuelto al cloroformo, del que cada caso me hace ser un entusiasta mayor. En los casos tratados bajo esta pauta, pude deducir que comenzando el uso del suero muy al principio, la evolución de la tos ferina transcurre generalmente sin complicaciones y los accesos son más tolerables. Que el suero no hace nunca abortar la enfermedad, por muy pronto que se utilice y sea cualquiera la dosis que se inyecte, siempre dentro de los limites terapéuticos. Que el cloroformo constituye el mejor de los elementos para modificar el carácter espasmódico de la tos, pero empleado sin el suero, su acción es muy limitada y hay que repetir mucho las cloroformizaciones que muchas veces no dan resultado. Que no puede negarse que hay niños que parece curan de la tos ferina sólo por el cloroformo, pero que éstos probablemente son los que se curarían con cualquier racional trata miento, porque tienen resistencia natural bastante para triunfar del agente causal con ó sin medicinas y que con la asociación de una higiene bien dirigida, el suero y el cloroformo, la tos ferina queda reducida á un catarro vulgar que dura más tiempo, pero exento de complicaciones en el 80 por 100 de los casos. Los resultados obtenidos en mis enfermitos y cuanto llevo expuesto, me permiten sentar las siguientes: CONCLUSIONES

!."• Los trabajos de Bordet y G-engou descubriendo el agente causal de la coqueluche, cultivándole, aislando la endotoxina, inoculando animales y obteniendo el suero para la inmunización pasiva de los enfermos, modifican, á mi juicio, las ideas que se tenían sobre la etiología, anatomía patológica y tratamiento de esta enfermedad. 2.* Respecto á etiología, debe afirmarse que la coqueluche es producida por el microbio de Bordet y Gengou, el cual, una vez destruido por las defensas naturales del organismo, pone en libertad una toxo-proteina, engendrando una verdadera intoxicación microbiana. S." Que muchas de las lesiones que la anatomía patológica describe en tre las complicaciones de la coqueluche, deben imputarse como propias de la enfermedad por haber sido reproducidas en los animales por la inyección experimental de la endotoxina y haberse encontrado en algún caso de autopsia. 4.* Que en concordancia con estas ideas, corroboradas por el labórate rio y la clínica, es forzoso cambiar de rumbo en todo lo referente á profilaxis, dietética y métodos terapéuticos en la tos ferina.

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ALONSO a.

SIKRBA

5."' Que las bases de curación individual y colectiva, descansan sobre la destrucción del germen en la expectoración, aislamiento de los casos, aireación, dieta láctea, suero antiferino y cloroformo, debiendo proscribirse todos los demás fármacos de acción dudosa siempre y nociva en muchos casos; y tj."' Que los trabajos bacteriológicos llegarán á lograr con la exaltación del poder antitóxico del suero, reducir todos estos medios á la simplicidad y éxito con que hoy se cura la difteria. Y nada más; yo os ruego que acojáis mi trabajo con benevolencia, pero llevéis á la práctica el método con entusiasmo, pues presidido por vuestra inteligencia, hará mují^ estimable para la historia médica de la coqueluche esta comunicación que he tenido el alto honor de haceros.

Notas clínicas. Un caso de iiieuiíigo-radiculitis céi'vico-dorsal, por el doctor E. Fernández Sanz (Jefe facultativo del Hospital de Jesús Nazareno. Médico numerario de las Beneficencias General y Municipal). Hace algunos meses publiqué en las páginas de la REVISTA. CLÍNICA DE MADRID (núm. 4, I, 1911) una observación del interesante complejo sistemático, individualizado por Dejerine y por Roussy, bajo la denominación de síndrome talámico (variedad tálamo-capsular). Posteriormente he observado otros varios casos de este síndrome en un espacio de tiempo relativamente corto, lo que prueba que se presenta con bastante frecuencia, á pesar de lo que, las observaciones publicadas en España, continúan siendo rarísimas, y justifican la necesidad de llamar la atención de los prácticos españoles, acerca de la importancia de este síndrome, para (jue no le dejen pasar confundido con otros estados análogos, agrupados bajo la común y vaga denominación de hemiplegia por lesión cerebral. En la acasión presente, voy á ocuparme de otro síndrome también poco conocido en nuestra patria, á juzgar por la escasez de publicaciones á él referentes, y digno, sin embargo, de atraer nuestra, atención, por lo peculiar de sus síntomas, por lo frecuente de su presentación, y por las consideraciones patogénicas á que se presta; me refiero á los estados morbosos, conocidos con el nombre de radiculitis ó de neuritis radiculares, que han sido aislados y descritos, principalmente por Dejerine y sus discípulos, contribuyendo también, muy eficazmente, á su constitución, desde el punto de vista clínico y anatomo-patológico, los luminosos trabajos

UN CASO DE MENINGO-RADICULITIS CÉRVICO-DORSAL

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de Babinski y de Nageotte. De lo más interesante que contiene la casuística relativa á este asunto, me ocupare ulteriormente, después de exponer la historia clínica que ha motivado el presente trabajo. * * * A. G., de cincuenta y siete años, natural de un pueblo de la provincia de Toledo, casado, labrador, refiere que su padre murió á los sesenla y cinco años de una afección pulmonar crónica, y su madre á los cincuenta y seis, de asma. El paciente tuvo á los cuarenta y ocho años calenturas intermitentes, durante un año (el paludismo es endémico en el pueblo donde reside). Ha tenido algunos dolores reumáticos, de localización muscular. Ha cometido, consetudinariamente, abusos alcohólicos, bebiendo vino en grandes cantidades y embriagándose muy á menudo. Niega haber contraído ninguna afección venérea. La enfermedad actual comenzó aparentemente en Octubre de 1910, sin otra causa á que atribuirla que un enfriamiento sufrido mientras trabajaba en el campo; notó un dolor gravativo en la parte inferior interna del brazo derecho, que se fué agudizando y se hizo extensivo á la axila y parte media del tórax; á los dos días, este dolor se exacerbó con extraordinaria violencia, haciéndose urente, pareciéndolo como si le hicieran quemaduras profundas, y se propagó á toda la cara interna del brazo y mitad derecha de la parte alta iel tórax, desde el espinazo hasta el esternón, pero estrictamente limitado al lado derecho; el mismo día a[)areció en esta región dolorosa una erupción, compuesta de manchas encarnadas, sobre las que brotaron racimos de vesículas claras, que pocos dias después se enturbiaron algo y se hicieron rojizas; el dolor persistió con los mismos caracteres de agudeza durante unos quince dias, continuando después, pero más atenuado, y la erupción se fué también secando poco á poco (debe advertirse que el brote de la erupción fué precedido de un fuerte escalofrío). Los dolores disminuyeron, pero no desaparecieron por completo, haciéndose extensivos al hombro y brazo izquierdos, sintiéndolos también, posteriormente, á lo largo del espinazo y de los miembros inferiores, sobre todo en el (Jerecho. Ha experimentado, además, debilidad en ios miembros y sensación de hormigueo y adormecimiento en las manos y en los pies. Estado actual (8 de Mayo de 1911). Es un hombre alto, de constitución robusta, en buen estado de nutrición, pues aunque adelgazó bastHiite, según refiere, al principio de la enfermedad, se ha repuesto luego. El rostro expresa sufrimiento, estando los pliegues naso-genianos muy marca-

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FERNÁNDEZ SANZ

dos y las comisuras bucales deprimidas. Apetito normal; ningún trastorno digestivo, ni en los demás aparatos esplácnicos, funcionando los esfínteres normalmente; 96 pulsaciones por minuto, tonos cardíacos breves y secos, sobre todo el segundo en el foco aórtico. tíistema nervioso: Existen vestigios de la erupción cutánea que sufrió al principio de la enfermedad, consistentes en manchas pigmentadas, sobre las que se destacan otras más pequeñas blanquecinas, de contorno irregu'ar, extendidas en el lado derecho, sólo p e r l a espalda, en una zona que abarca desde el borde superior al inferior del omoplato, por la axila, por la pared anterior del tórax, desde el mamelón hasta tres centímetros por encima de éste y por el tercio superior de la cara interna del brazo. Esta zona está perfectamente limitada en la línea media por detrás, no llegando por delante al esternón. Motilidad: miembro superior derecho; la elevación del brazo es sólo posible hasta la horizontal, interviniendo en ella los músculos elevadores del hombro (trapecio, etc.), la abducción, adducción y rotación del brazo, son también débiles é incompletas; la flexión y extensión del antebrazo, se hacen con muy escasa fuerza, así como la extensión, pronación, supinación y movimientos de la totalidad de la mano, estando la extensión de ésta relativamente bien conservada; en loa dedos es muy débil la flexión de las primeras falanges, y completamente imposible la de las dos últimas; los movimientos de abducción y adducción de los dedos, son también difíciles, así como los del pulgar, especialmente la oposición del mismo; la extensión de los dedos, aunque no perfecta, se hace con más energía que los otros movimientos. Miembro superior izquierdo: existen los mismos trastoynos motores que en el derecho, pero bastante menos pronunciados. Miembros inferiores: todos los movimientos son posibles, aunque con escasa fuerza. Atrofia manifiesta de los músculos del hombro (deltoides, sobre todo), brazo (mas el bíceps), antebrazo (predominando en los flexores) y mano en el lado derecho, con exagerada contractilidad ídio-muscular; el omoplato derecho está desviado hacia fuera, distando su borde interno de la línea media dos centímetros más que el del otro lado. Reflejos tendinosos y óseos de los miembros superiores bastante exaltados (incluso el escapular de Betcherew); reflejo rotuliano exaltado en ambos lados, pero más á la izquierda; reflejo de Aquiles normal, sin clonus del pie; reflejo plantar muy vivo, en flexión, en ambos lados. Sensibilidad: sólo se advierte una zona de hipoestesia térmicordolorosa, que se extiende transversalmente de adelante atrás, en una altura de unos cinco centímetros, á partir de la, espina del omoplato hacia abajo, siendo la tetilla su límite inferior por delante, donde conserva la misma altura; en el lado izquierdo, en la región homologa, existe hiperalgeaia;

UN CASO DE MENINGO-RADICULITIS CIÍEVICO-DORSAL

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doloíes espontáneos, intermitentes, agudos, como cuchilladas en los hombros, y á lo largo ile los brazos, en ambos lados, dolores por la presión en el puuto de Erl'. en el trayecto de los troncos nerviosos del brazo, y por la percusión sobre las últimas vértebras cervicales y primeras dorsales. Ningún trastorno se advierte en los sentidos especiales, faltando el síndrome de Horner (niiosis, estrechamiento de la abertura palpebral, hundimiento del globo ocular). Normalidad también en el estado psíquico. Me proponía practicar la punción lumbar, para averiguar si existían modificaciones, citológicas principalmente, del liquido céfalo raquídeo, y también tenía el pensamiento de hacer una exploración electro-diagnóstica, pero el enfermo desapareció de improviso, no habiendo vuelto á tener noticias de él; por esta misma razón, no pudo ensayarse la reacción de Wassermann, y ni siquiera pude prescribirle plan terapéutico. «<

Este enfermo tuvo en Octubre de 1910, un zona, caracterizado por los dolores intensos y urentes y por la erupción de vesículas arracimadas sobre base eritematosa, en la región donde radicaban los dolores, que interesó á los ganglios raquídeos, correspondientes á las últimas raíces cervicales y primeras dorsales, localización demostrada por la distribución topográfica de la erupción y de los dolores; desde los trabajos fundamentales de Head y Campbell (véase mi artículo sobre tabes dorsal y herpes zoster, publicado en los Archicos Españoles de Neurología, Psiquiatría y Fisioterapia, II, núm. 2, Febrero, 1911), se sabe, de manera que no deja lugar á duda, que el zona es debido á lesiones de los ganglios raquídeos correspondientes á las raíces de los nervios, en cuyo territorio aparecen los síntomas; no tengo, pues, para qué entrar en discusiones acerca de la patogenia del zona, que me parece asunto suficientemente dilucidado; podemos, por consiguiente, afirmar, desde luego, que este enfermo comenzó por padecer un proceso flegmásico en los ganglios raquídeos de la región cervical inferior y dorsal superior, en la porción correspondiente al abultamiento medular córvioo-dorsal, de donde arrancan las raices que van á constituir el plexo-braquial. Hasta ahora, este caso es uno de tantos vulgares ejemplos de zona, y nada de particular ofrecería si Una vez pasada la fase eruptiva no hubieran persistido algunos síntomas y aparecido Otros nuevos, constituyéndose el cuadro actual que merece ser calificado de radiculitis cérvicobraquíal, con reacción meníngea más extensa, fundándose este diagnóstico en el conjunto de fenómenos de déficit motor, de amiotrofia de hiperestesia, de hiperalgesia'y de dolores espontáneos y provocados, todo ello ajustado en su distribución á la topo•aVUTA OLtlIIO* OK MADRID, T. TU. 7.

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FKKNÁNDEZ SANZ

grafía radicular, así como en los síntomas irrítativos (dolores, exagera ción del reflejo rotuliano), que se advierten en los miembros inferiores, 3juzgando por la loealización de la amiotrofia, de la paresia y de los trastornos sensitivos, parecen hallarse interesadas las cuatro últimas raíces cervicales y las tres primeras dorsales; se explica la falta del síndrome de Horner, por la desigual distribución de las lesiones que no afectaron á la totalidad de las fibras radiculares, interesando especialmente- á las raices motoras en los cuatro últimos pares cervicales y en el primero dorsal, y á las sensitivas, en el segundo y tercero dorsales; el proceso flegmásico, interesó primero á los ganglios raquídeos, dando lugar al zona, propagándose después y persistiendo en las raíces correspondientes, y provocando, además, una ligera reacción meníngea difusa. * * * Aunque el conocimiento de las radiculitis y de las meningo-radiculitís, es de fecha reciente, han sido objeto de trabajos tan numerosos, que la relación de los mismos resultarla en extremo larga y fatigosa; voy, por esta razón, á limitarme á la enumeración de aquéllos más importantes y más directamente relacionados con el caso clínico que acabo de referir. Babinski (*) (1) ha sido uno do los primeros en definir el concepto de lo que llama neuritis radicular transversa, y en demostrar su importancia en la patogenia de varios procesos medulares; llámase nervio radicular á la porción de las raíces anteriores y posteriores, mutuamente acopla das, comprendidas entre el polo espinal ó externo que mira hacia la médula, del ganglio raquídeo, y una línea tangente á la circunferencia del saco dural; en este trayecto, la raíz anterior y la posterior de cada par, se mantienen independientes, pero adosadas la una á la otra. Tiene gra n importancia patogénica esta región, porque el espacio linfático sub-aracnoideo, se halla en comunicación directa con las fisuras conjuntivas que separan á las láminas constitutivas de la vaina del nervio radicular; estas fisuras llegan hasta la periferia misma del nervio, en donde, según la doctrina de Ranvier, nacen los linfáticos, verificándose así, en este preciso punto, la comunicación entre el lago sub-aracnoideo y el sistema linfático. Es esta una zona de transición, en la que tiene lugar la transformación de las meninges en neurilema, y por ser obligada para diversos agentes tóxicos, es natural que esté frecuentemente lesionada, y que sus alteraciones sean precoces; por estas razones, la neuritis radicular transversa acompaña á las meningitis, dando en ocasiones síntomas dominantes en el cuadro clínico, y también se observa en los tumores cerebrales con hipertensión del líquido céfalo-raquídeo y en la tabes, no debien(*) Yéaae la nota bibliogr&fica al final d«l articulo.

ÜN CASO DE MEKINGO-EADICULITIS CÉRVICO-DORSAL

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do confundirse con la polineuritis radicular sifilítica de Kahler, que es de distribución distinta, afecta también á los nervios craneales, y es de localización infra-a' acnoidea. De la descripoiuii precedente, retengamos dos hechos importantes de directa aplicación á nuestro caso: el de la íntima contigüidad del nervio radicular al ganglio raquídeo, que nos explica la participación de aquél en un caso de zona intenso, y el de la frecuente asociación de radiculitis y meningitis, que nos permite darnos cuenta de la coexistencia de síntomas de ambos procesos en el caso que he estudiado. Las radiculitis han sido, según he dicho ya, objeto de numerosos tra­ bajos, y en la imposibilidad de analizarlos, y ni siquiera de enumerarlos todos, me limitaré á indicar aquéllos que ofrezcan algún interés especial, remitiendo al lector que desee adquirir un conocimiento completo y deta­ llado del asunto, á la importantísima monografía de Mirallié (10), en la que este autor hace un estudio de conjunto de las radiculitis ó rizopatías. Un caso de radiculitis cérvico-dorsal, que ofrece algunos puntos de contacto con el mío, ha publicado Zosin (14); el síndrome radicular cér­ vico-dorsal estaba constituido en esta observación por dolores cervicales y dorsales muy vivos, de aparición paroxística, provocados por los movi­ mientos (tos, estornudo); comenzó el proceso con síntomas de las raíces posteriores (anestesia, dolores) siendo éstos no sólo más precoces, sino también más intensos que los de las raices anteriores, consistentes en pa­ resia y atrofia muscular en el cuerpo de Duchenne-Erb; detalle curioso de este caso, es la luxación escapular humeral que el autor considera como debida á una artropatía de origen radicular. La observación de Le Play y Sezari (8), es interesante, porque en ella existia una radiculitis cérvico-dorsal, asociada á una polineuritis alcohóli­ ca; los síntomas radiculares consistían en parálisis y amiotrofia en la emi­ nencia tenar y antebrazo del lado izquierdo, anestesia de la parte inter­ na del segmento distal de dicho miembro, y miosis en el mismo lado (territorios de las raíces cervicales VI, VII y VIII y de la dorsal I). Mención especial merece el trabajo de Glande y Velter (3), por refe­ rirse á las relaciones de las radiculitis y el zona; como complicación ó se­ cuela de esta última afección, singularmente cuando interesa á los miem­ bros, obsérvanse á menudo síntomas de neuritis radicular, como dolores neurálgicos, anestesia ó hipoestesia tactiló térmica, paresias-amiotrofia, trastornos tróficos de la piel (cianosis, edema, hiperqueratosis) y de las articulaciones, recordando éstos á los del reumatismo crónico deforman­ te. No creo necesario insistir en las semejanzas entre mi caso y la descripción trazada por Glande y Velter. No faltan ejemplos de localización de la radiculitis en región distinta de la cárvioo-dorsxl; afí, era lumbo-sacra en el caso de Clarac (2) ea el que

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FEENANDBZ SANZ

existió un primer periodo de radioulalgia y otro de hipoestesia y de parálisis, durante el cual reaparecían los dolores por los movimientos; las raíces interesadas eran las lumbares VI y V y la sacra I. Este caso de radiculitis lumbo sacra, nos lleva á hablar de una forma de ciática que ha sido individualizada netamente en estos últimos años con el nombre de ciática radicular, y de la que se conocen ya numerosas observaciones, entre ellas la de Lafforgue (7), Gordon (6), Gilbert y Villaret (5), Tinel y Gastinel (12), y la publicada recientemente por nuestro compatriota Gaztelu (4). En todos estos casos, al dolor se agregaban otros síntomas radiculares y la etiología era siempre orgánica, tuberculosa las más de las veces, ó neoplásica ó sifilítica, como en el caso de.Gaztelu, curado con el tratamiento específico. Hemos mencionado la influencia patogénica de la tuberculosis en la producción de la ciática radicular, y á este propósito debemos añadir que las relaciones de aquella infección con las radiculitis, han sido detenidamente estudiadas por Tinel y MUe. Goldenfau (13), quienes han encontrado en seis casos, de 12 de tuberculosis crónica examinados, l e iones considerables de las vainas radiculares, como esclerosis, nodulos cieatriciales y cavidades quísticas. Lerzynsky (9) ha publicado un caso de neuritis radicular dorso-lumbar, interesante por su evolución, pues siguió una marcha ascendente á lo largo de las raíces, dando lugar á una meuingomielitis localizada. Por último, Tinel (11), ha tratado en su Tesis doctoral, de las relaciones entre las radiculitis y la tabes, ya señaladas por Babinski (loe. cit.); según Tinel, la importancia de las radiculitis en la patogenia de la tabes, es debida á la disposición anatómica de la vaina meníngea radicular, que forma un fondo de saco, donde se acumulan los principios tóxicos.

NOTA BIBLIOGRÁFICA

(1) Bahinshi.—Nevrit radiculaire transverse, in Traite de Med., de Bouchard y Brissaud, 2."' edic, X, p. 150, París, 1906. (2) Chirac.—Soc. Neurol. París, ses. 6 Julio 1911. (Rev. Neurol., II., p. 167, 1911.) (3) Claude y Velter.—L'Encephale, núm. 6, p. 420, 1911. (4) Gaztelu.—Arch. E^-pañ., de Neiirol, núm. 12, p. 385, 1910. (5) Qilhert y Vülaret—L'Encephale, núm. 9, p. 228, 1909. (6) Gordon.—The Journ. of the Amer. Med. A.'isoc, LIV, núm. 13, p. 1.022, 26 Marzo 1910. (7) Lafforgue.—Pres. Med., núm. 74, p. 649, 15 Septiembre, 1909. (8) Le Play y Sezary.—Rev. Neurol., I, pag., 390, 1910.

UN CASO DE MENINGO-BADICULITIS CÉKTICO-DOHSAL

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(9) Lerynsky.—Neuc-YorTc Neurologieal, Sociéty, ses. 7 Febrero 1911 (Journ. of Nerv. and Ment. Dis., iiúm. 6, p. 362, 1911). (10) Miralüé.—Le Progrés nied., 11 Enero 1908. (11) Tinel.—Radiculites et Tabes. Tesis de París, 1910. (12) Tinel y Gantinel.—8oc. de Neurol. de París, ses. 9 Marzo 1911 (Rev. Neurol. t. pag. 401, 1911). (13) Tinel y Mlle. Goldenfau.—Soe. de Neurol. de París, ses. 9 Marzo 1911 (Rev Neurol., t. p. 402, 1911). (14) Zosín.—Revue Neurologique, núm. 6, pag. 338, 30 Marzo 1911.

Dilattación itlíopática del osófago, por el doctor

Urrutia.

Las dilataciones difusas del esófago no motivadas por una estenosis orgánica, son poco frecuentes en España, pero á pesar de su rareza importa mucho conocerlas bien, por las consecuencias que para el enfermo puede tener un diagnóstico erróneo, creyendo por ello de algún interés el relato de los dos casos que he observado en San Sebastián. El mes de Mayo último se presenta en mi consulta un señor noruego, de treinta y nueve años de edad, enviado por su médico con el diagnóstico de estenosis pilórica. Se queja hace tres años de anorexiay vómitos; éstos se presentan en cualquier momento del dia, sin guardar relación con las comidas y en ocasiones por la mañana en ayunas, estando entonces constituidos por restos de la cena del dia anterior. Muchas noches le acomete una tos molestísima, que se calma sentándose en la cama, pero que en ocasiones no cede sino después de haber vomitado. En este tiempo ha perdido 17 kilogramos, pesando actualmente 60,600 kilogramos. Al explorarle no encuentro nada en tórax ni vientre, siendo negativo el Weber en las heces. Por sondaje obtengo en ayunas 250 c. cm. de papilla sin mal olor, y en la que se aprecian á simple vista restos de la cena; la reacción es acida; al tornasol no contiene ácido clorhídrico libre, pero sí ácido láctico y el Weber es negativo. Después del desayuno de prueba, extraigo 170 c. cm., con acidez tot a l = 2 2 y clorhídrico l i b r e = 1 0 . Al intentar la insuflación á través de la sonda, observamos que el estomago no se distiende y que el aire vuelve á salir por la boca produciendo un ruido especial. Esto, unido á la tos de que antes hemos hablado, nos hace sospechar

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UHBDTIA

la posible existencia de una dilatación esofágica, apelando para denunciarla á la prueba del café de Einhorn. El enfermo lomó en ayunas una taza grande de café y una hora después un vaso de agua; introduciendo en seguida una sonda hasta el cardias, salen unos 200 gramos de agua clara con reacción neutra, empujamos la sonda 10 centímetros más y extraemos 30 c. c. de líquido negruzco con reacciones muy netas de ácido clorhídrico libre, quedando así confirmada la existencia de dos cavidades superpuestas, en las que los líquidos se acumulan separadamente. La prueba de Starck fué también positiva: previo lavado del esófago se le introdujo una sonda en el estómago, vertiendo por el embudo 500 gramos de agua y sin extraer la sonda hago que el enfermo beba 250 gramos de agua teñida en azul de metileno; bajando- entonces el embudo, salen los 500 gramos de agua clara y retirando un poco la sonda hasta colocar el pico por encima del éardias, se extraen la casi totalidad de los 250 de agua coloreada por el azul. En los repetidos sondajes practicados al paciente, unos días penetramos con cierta facilidad en el estómago, pudiendo convencernos por insuflación que tenía posición y dimensiones normales, en tanto que otras veces el cardias era infranqueable. Para alcanzar este orificio es necesario introducir las sondas unos 60 centímetros, á pesar de tener el enfermo una estatura nada más que regular. También se observa al practicar los lavados, que unos días (cuando el cardias es permeable), el agua fluye con facilidad por la sonda, en tanto que en otros sale con violencia por fuera de ella. La esofagoscopia nos dio los siguientes datos: ligero obstáculo en la boca del esófago, que se franquea sin dificultad; en la porción torácica, vemos que la mucosa lisa, cuelga como una cortina delante del tubo, ocultando la mitad de la luz; en esta porción del conducto, las paredes, en vez de la movilidad normal, muestran tan sólo una ligera ondulación sincrónica con los movimientos respiratorios. En la porción final, hay muchos restos alimenticios y grumos de leche, lo cual nos obliga á lavar la cavidad y aspirar el liquido, secando cuidadosamente las paredes con torundas de algodón; con esto apreciamos que la mucosa tiene un color rosa pálido y muchas arborissaciones vasculares; el cardias aparece como un orificio infiindibuliforme, herméticamente cerrado, que no se entreabre una sola vez durante toda la exploración; le circunda un rodete que proemina dentro del tubo, y la mucosa que le cubre está muy vascularizada. El esófago presenta, finalmerite, un fondo de saco á la izquierda del cardias. Todos estos detalles fueron también observados por los doctores B. y R. d^A., que asistieron á la exploración.

DILATACIÓN IDIOPÁTICA DEL ESÓFAGO

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El examen radioscópico, practicado en el gabinete del doctor Bueno, con cápsulas gelatinosas de tres centímetros de longitud, llenas de bismuto, fué muy demostrativo; como es sabido, la cápsula, al ser deglutida, parece como que se desliza rápidamente á lo largo del esófago, deteniéndose un cortísimo tiempo en el cardias antes de penetrar en el estómago; pues bien, aquí la cápsula daba en la pantalla la impresión de caer bruscamente, desde la hipofaringe hasta el cardias, para permanecer allí dan-

í'ig. i.'

Pig. 2.'

zando largo rato; nosotros no logramos ver franquear el cardias á ninguna cápsula. Hubo un momento en que dos de ellas se colocaron horizontalmente, tocándose por un extremo, y evidenciando así la existencia de una gran cavidad supra-cardíaca. La radiografía, en posición diagonal, previa la introducción de una sonda metálica flexible, demostró que ésta no había penetrado en el estómago, á pesar de introducirla 55 centímetros, siendo la imagen idéntica á la obtenida en un caso análogo por Obakewitz, y publicada en los Internationale Beitrage de Bíckel (29 Noviembre, 1911). La imagen radiográfica, en posición ventro-dorsal, previa ingestión de 40 gramos de Bi., en 500 de solución de goma, denunció (fig. 1.*), una dilatación neta á la derecha, siendo aún más convincente la obtenida en posición diagonal (fig. 2."). Con todo ello, es evidente la existencia de una dilatación esofágica difusa, acompañada de espasmo del cardias. El tratamiento ha consistido en lo siguiente: Lavados de la bolsa, con lo cual cesó inmediatamente la tos nocturna, dieta blanda y dilatación del cardias con bujías. Con esto, el enfermo ha recuperado su peso anterior (78 kg.), pero el esófago contiene siempre en ayunas unos 40 c. c. de residuos.

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UREUTIA

Últimamente hemos practicado dos dilataciones con la sonda de Gottstein, estando todavía el enfermo en tratamiento. El otro caso lo observamos en 1908. Era un muchacho de diez y ocho años, labrador, procedente de un pueblo de la provincia de Álava. Su enfermedad empezó seis años atrás, con dificultad para tragar los alimentos sólidos, los cuales, sobre todo cuando comía de prisa, se le detenían en un punto muy preciso, que señalaba detrás del esternón, viéndose obligado á beber agua y hacer fuertes movimientos de deglución, para empujar los alimentos detenidos. Los líquidos, en un pricipio, pasaban sin dificultad, aun cuando más adelante se detenían también de vez e.i cuando. Estos trastornos han ido acentuándose hasta llegar al estado actual. El enfermo nota perfectamente cuándo se detienen los alimentos en el camino y cuándo pasan directamente al estómago. En el primer caso se encuentra muy molesto, con sensación de pesadez retro esternal, que no cesa hasta que sobreviene el vómito. Este se presenta media á una hora.después de haber comido, y consiste en alimentos indigeridos con el mismo sabor que en el acto de la ingestión, nunca avinagrado. A veces las molestias cesan sin vomitar, por pasar bruscamente al estómago todo lo estancado, como si de pronto hubiera desaparecido el obstáculo que se oponía á su progresión. No ha perdido en peso, pero está muy débil. El primer día la bujía de 12 milímetros penetró en el estómago sin encontrar ningún obstáculo. La oliva más gruesa de la serie, entra y sale también fácilmente. Al siguiente día la oliva tropieza con un ligero obstáculo al nivel del cardias, pero penetra bien en el estómago; en cambio, la extracción se hace con más dificultad, por haberse contraído el cardias sobre el tallo. En dias sucesivos el cardias unas veces es perfectamente permeable, aun para las sondas blandas; en cambio, otras se detienen todas á 40 centímetros de la arcada dentaria, si bien al cabo de un instante de empujar con suavidad el obstáculo cede, penetrando la sonda en el estómago, todo lo cual evidencia la existencia de un espasmo del cardias. Las pruebas de Einhorn y Starck son positivas, demostrándose en ellas la coexistencia de una bolsa supra-cardíaca. Su capacidad, á juzgar por la cantidad de agua que admitió en varias exploraciones, era de unos 300 gramos. La prueba de los ruidos de deglución no dio ningún resultado claro. Se le prescribió una dieta semi-líquida, yendo cada comida precedida de la ingestión de una cucharada de aceite, practicándole además varias sesiones de dilatación del cardias con una bujía muy gruesa.

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Mejoró algo, é impaciente por volver á su pueblo, abandonó el tratamiento, dándose por satisfecho con el resultado obtenido. * * * En este enfermo la anamnesis es muy clara: en cambio, el primero no acusaba espontáneamente ninguna molestia disfágica; sólo á fuerza de preguntas confesó que alguna que otra vez notó una ligera dificultad al paso de los alimentos en el trayecto del esófago, pero no siempre en un punto fijo. No aquejando más que anorexia, enflaquecimiento y vómitos de retención, se comprende que su médico sospechase una ectasia gástrica por probable estenosis pilórica, y que ésta fuese también nuestra primera impresión. El error ha sido cometido repetidas veces, conduciendo algunas á practicarles una gastro-enterostomia, como ocurrió en un enfermo de Thiroloix y Beusande y en otro de Beusande y Rivet; pero el caso más curioso que conocemos, es uno referido por Best en los archivos de Boas el añ^ 1910; la enferma había consultado á 17 médicos, ninguno de los cuales consiguió aliviarla lo más mínimo; el último, un cirujano, le practicó la gastro-enterostomia, y tras esta odisea ingresó en la Cli))ica de Fleiner; este diagnosticó una dilatación del esófago y la enferma salió curada de la Clínica. Por eso decíamos al principio que esta enfermedad, aunque poco frecuente entre nosotros, debe ser bien conocida' para no exponer á los enfermos á una intervención indebida. Como se ve por el relato de nuestro segundo caso, el diagnóstico lo puede establecer todo el mundo por medios sencillísimos, á poco que se piense en la posibilidad de su existencia. El cateterismo bien hecho }' las pruebas de Einhorn y de Starck, bastan para ello. Los rayos X y la esofagoscopia no son indispensables, sirviéndonos tan sólo para confimar el diagnóstico ó añadir algún que otro detalle. Todos los autores señalan como muy difícil el diagnóstico diferencial con los divertículos profundos, pero en la práctica no sucede así, pues estos divertículos no se dan nunca sin dilatación previa; además son muy raros, y los mayores no exceden de las dimensiones de una manzana. Alguna vez los denuncia la radiografía, pero aún mejor la esofagoscopia. También permite excluirlos la prueba de Starck cuando es positiva. Un síntoma señalado en muchas observaciones de dilatación y marcadísimo en nuestro primer caso, es la tos. Se admite generalmente que el líquido estancado en la bolsa, al echarse el enfermo, titila el espacio intjraritenoideo provocando la tos. En nuestro caso fué muy rebelde á toda medicación, pero cedió en cuanto se empezaron los lavados.

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Sólo Landauer cree es debida á la distensión de los nervios del esófago, porqué dice no haber visto nunca que el liquido fluyese cuando el enfermo se inclina. Ea nuestros dos enfermos es indudable la existencia de un espasmo del cardias: ea el segundo domina toda su historia clínica, pero no así en el primero, confirmando esto una vez más la existencia de espasmos latentes. Actualmente es opinión casi unánime que el origen de estas dilataciones es el espasmo del cardias y de ahí los nombres de dilatación espasmógena (Starck) cardio espástica (Strauss). Para Rosenheim, sin embargo, lo primitivo sería la atonía del esófago, que acarrearía el estasis y descomposición en los restos alimenticios y esto á su vez una esoíagitis con cardio espasmo consecutivo. Para Kraus había simultáneamente un calambre del cardias con paresia de la porción inferior del esófago, siendo el origen un proceso degenerativo del vago. Como dice Starclc, uno de los que más á fondo conocen el asunto, todas las teorías que admiten como primitiva la atonía y la parálisis de la musculatura del esófago ó la degeneración del pneumcgástrico deben desecharse, porque la hipertrofia de las paredes musculares es un factor constante y una musculatura primitivamente paralizada no se hipertrofia. Para esto, es indispensable que el esófago haya luchado durante cierto tiempo contra un obstáculo situado en el cardias, espasmo la casi totalidad de las veces, y quizá, en algún caso, falta de la relajación normal del cardias en el acto de la deglución, como cree Melzer. La teoría de Kraus no ha encontrado confirmación en los experimentos practicados en animales por Gottstein, Cohnheim y Starck. El pronóstico es muy grave en los casos abandonados á su evolución espontánea, pues conduce de ordinario á la caquexia j muerte por inanición; pero en cambio, es bastante favorable con un tratamiento racional. Es cierto que el esófago no vuelve nunca á adquirir su calibre normal, y que la dilatación persiste hasta ¡a muerte, aunque pueda reducirse algo; pero en cambio, se modifica considerablemente el tono del cardias^ que deja pasar los alimentos. E a las dilataciones fusiformes desaparece toda retención, persistiendo algo on las sacciformes, casi siempre. Además, desaparecida la esofagitis, las paredes recobran su contracti' lidad, hasta cierto punto. El tratamiento consiste en regular la alimentación, sometiéndoles á una dieta blanda, si bien hay eufermos que tragan mejor los alimentos sólidos, á coadición de hacer comidas pequeñas y repetidas. En ocasiones se hace indispensable el alimentarles por sonda.

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Deben evitarse los irritantes (alcohol, nicotina y picantes); á veces, los líquidos calientes ó tibios, pasan mejor que los fríos. Einhorn, y después otros muchos, han aconsejado la gimnasia esofágica, enseñando al enfermo á hacer, después de cada comida, violentos esfuerzos, y á comprimirse el tórax con la glotis cerrada, previa una inspiración profunda; pero Yanczurowicz protesta contra estas prácticas, por creer que aumentan la presión excéntrica sobre la superficie total del esófago dilatado, favoreciendo la distensión de las paredes y la atonia de la musculatura. Como antiespasmódicos pueden utilizarse los bromuros, cocaína, morfina y pantopon, ó la ingestión de aceite templado antes de las comidas. Habiendo estasis, son útilísimos los lavados para arrastrar los restos estancados y combatir la esofagitis; pueden hacerse con agua tibia solamente ó con nitrato de plata al 1 ó 3 por 1.000, alternando con los de borato de sosa, al 2 ó 3 por 100. El factor principal en el tratamiento es la dilatación del cardias, que unas veces se consigue cateterizándolo con bujías, pero, en ocasiones, es indispensable apelar á la dilatación forzada cou la sonda de (xottstein ó alguna de sus similares (Abrand, etc.) En un caso, Thiroloix y Beusande obtuvieron buen resultado contra el cardio-espasmo con las corrientes de alta frecuencia. Con un tratamiento médico bien establecido, rara vez hay precisión de practicar la gastrostomía, y mucho menos de achicar la bolsa, resecando un trozo de pared, como ha hecho en xin caso Reisinger.

Revista de Revistas. RossELBT.—La sterilisntion de l'enii pnr les rayons iilIra-Tlolets.—líev. siiissc de méd. 1912. Nr. 1. Después de las investigaciones clásicas de Dowues, Blunt, Arloing, Duclaiix, Roux, etc., se sabe que la acción bactericida de la luz solar se debe principalmente a los rayos ultra-violetas. Sin embargo, el poder raicrobicida del sol no es tan enérgico como tuera de desear, por un sin fin de causas, principalmente porque las ondas ultra-violetas tienen mucha longitud. Para obtener el efecto de esterilización deseado, hay que recurrir á fuentes luminosas artificiales que produzcan ondas de una longitud de 280 millonésimas de milímetros como máximo. Do todos los aparatos ideados, el más práctico parece ser hasta la fecha la lámpara de cuar>!o con vapor de mercurio. La lámpara consiste en un tubo de cuarzo de 15 á 30 centímetros de'longitud, redondeado en sus extremos, que forman dos depósitos para contener el mercurio generador. Al pasar la corriente se desprende vapor de mercurio que llena todo el tubo y produce un espectro muy rico en rayoi ultra-yioletas.

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El cuarzo deja pasar estas ondas de uim longitud de 150 u u., el cristal no puede ser empleado por ser completamente opaco á esta clase de rayos. La lámpara ae alim e n t a con consiente contiliua y por medio de luia suspensión ingeniosa y sencilla, se la sumerge en el agua que se quiere esterilizar. Lo que caracteriza á este proceder es su enorme rapidez. En pocos segundos, se esteriliza 100 litros de agua que contengan l.O0O.OO(J.flfK1 de bacterias. Por o t r a parte, el a g u a no se descompone ni altera. Por desgracia, este método tan hermoso, no es aplicable más que al a g u a . .4. OLIer.

MBTCH.N'IKOW Y BKSKKDKA. —Vaclliiafióii aiilitiiicn.—Ann. de Í/Iiist. ciembre, 1911.

Pcmieiir.—Di-

Después de t e n t a t i v a s intructuosas de vacunación antitíftca en los chimpancés por las inyecciones de cultivos de bacilos de E b e r t h , calentados ó sensibilizados y de la vacuna de Vincent (11, los autores han reemprendido este a s u n t o ensayando las inyecciones subcutáneas de bacilos vivos con resultado satisfactorio. Las experiencias lian sido realizadas sobre tres series de chimpancés, á los cuales, unos vacunados y otros no, se les ha hecho ingerir por via bucal una convulsión de bacilos tíficos vi\-os. De estos trabajos los autores deducen que: L a s vacunas antitificas constituidas por microbios muertos ó por autolisatos. no impiden al chimpancé adquirir la fiebre tifoidea. Un primer a t a q u e de fiebre tifoidea a s e g u r a al cliimpaucc la iuuuuudad coiiira una n u e v a infección.La vacunación por medio de microbios vivos, es el solo modo capaz de asegurar u n a inmunidad sólida. El bacilo paratlfico B vivo tomado por vía bucal, puede hacer oficio de v a c u n a an ti tífica á condición de ser administrado á dosis masiva, dando lugar á una reacción febril intensa; á dosis débil no vacuna. P o r el contrario, el bacilo tífico vivo inyectado bajo la piel á dosis débil, preserva s e g u r a m e n t e contra la liebre tifoidea; la reacción local y general es intensa. El bacilo tinco vivo, pero sensibilizado por adición al cultivo de suero antitlfico, da lugar en inyección subcutánea á una reacción local débil y á u n a reacción general y térmica, casi nula: vacuna contra la fiebre tifoidea y de una m a n e r a tan sólida como los bacilos vivos ordinarios. Los autores han hecho en dos mujeres ensayos de vacunación con inyecciones subcutáneas de bacilos vivos sensibilizados. E n ambos casos, sólo se apreció enrojecimieritii V ilolm- local, pero n i n g u n a reacción térmica. Calandre Ibáñez.

BuRCKHARDT.—SttUi-e lili caso líe leucemia mielolde A^UAA.—(Frankfurter fUr Pathologie, H." Band., 2." Heft.)

Zeitschrift

Se t r a t a do un hombro de t r e i n t a y siete años, sano hasta dos meses y medio antes de la m u e r t e , que padece eczema seco universal escamoso, que 1« obliga á i n g r e sar por dos veces en la Clínica