Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas ISSN: 1665-7330 [email protected] Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado México

Ramírez Melgarejo, Juan Carlos; Mora Ríos, Felix Gustavo; Preciado Salgado, Mario Alberto Aplicación de injerto óseo de peroné libre y médula ósea de cresta iliaca en un paciente con quiste óseo aneurismático en la metafisis proximal de fémur. Presentación de un caso Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, vol. 8, núm. 2, mayo-agosto, 2003, pp. 59-63 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Mexico, México

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Casos clínicos “20 de Noviembre” del ISSSTE mediante la técnica de FIV-TE. Obtener la implantación de tres blastocistos es un logro muy modesto para nuestro grupo de trabajo, sin embargo es un gran salto para la medicina reproductiva institucional y un orgullo para el ISSSTE. Este evento demuestra, en forma contundente que el personal médico involucrado posee la capaci-

dad adecuada y que los procedimientos efectuados hasta este punto han sido los correctos, logrando sus objetivos científicos y asistenciales, y que nuestro centro puede llegar a estar a la altura de otros países. Cabe resaltar que el efectuar el procedimiento de FIVTE es una experiencia muy relevante dentro de la medicina social mexicana ya que brinda alternativas

Bibliografía. 1.Steptoe, PJ, Edwards, RG. Birth after reimplantation of a human embryo. Lancet 1989;ii336. 2.Corsan GH, Kemmann E: The role of superovulation with menotropins in ovulatory infertility: a review. Fertil Steril 1991;55;468

exitosas a un grupo de mujeres que históricamente en nuestro país han sido marginadas de los avances tecnológicos asociados con este tipo de procedimientos, con las consiguientes repercusiones adversas sociales, familiares y psicológicas. (6) Es nuestra responsabilidad avanzar he ir refinando las técnicas para que nuestros resultados sean los óptimos.

5.Leondires MP; Ernst SD; Millar BT; Scout RT Jr. Triplets: outcomes of expectant management versus multifetal reduction for 127 pregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Ago 2000; 183(2):454-9 6.Arranz Lara L, Blum Grymberg B, Sauceda González LF ,

Aplicación de injerto óseo de peroné libre y médula ósea de cresta iliaca en un paciente con quiste óseo aneurismático en la metafisis proximal de fémur. Presentación de un caso. Ramírez Melgarejo Juan Carlos, 1Mora Ríos Félix Gustavo, 1Preciado Salgado Mario Adalberto. 1

Médicos Residentes de Servicio de Ortopedia del Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTE. Correspondencia: Calzada Ignacio Zaragoza No 1711 Col. Ejercito Constitucionalista Del. Iztapalapa. Servicio de Ortopedia. Email: [email protected]. [email protected]. Tel.: 57445272

Resumen: Este es un reporte retrospectivo, descriptivo, observacional en el cual se analiza el resultado clínico y radiológico de un paciente con diagnóstico de quiste óseo aurismático de la metáfisis proximal de fémur derecho que se realizó legrado quirúrgico

así como toma y aplicación de injerto óseo de peroné libre y médula ósea de cresta iliaca en un paciente de 6 años en el cual el único antecedente fue el dolor y la limitación de los movimientos progresivo. Los resultados fueron evaluados me-

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diante control radiológico postoperatorio en proyecciones anteroposterior de cadera con seguimientos a los 6 y 12 meses, demostrándose una integración del injerto autógeno a los 12 meses del seguimiento. 59

Casos clínicos Palabras claves: Quiste óseo aneurismático, injerto libre de peroné, médula ósea de cresta iliaca. Summary This is an observational, descriptive, and retrospective study with analyses the radiological and clinical results of a patient with the diagnoses of an aneurismatic bone cyst of the proximal metáfisis of the right femur in which a surgical legrage and application of a free fibula graft and iliac crest bone marrow was performed in a six year old patient which only history was pain and progressive limitation of movement. The results were studied thru a radiologic postoperation control in anterior posterior hip projection with a 6 and 12 month follow-up, demonstrate an integration of the autologous bone graft at a 12 month follow-up. Key words.- Aneurism tic bone cyst, free fibula graft, iliac crest bone marrow Introducción.El quiste óseo aneurismático (QOA) es una lesión benigna de aspecto expansiva que se caracteriza por la presencia de conductos y espacios de tamaño variable rodeados de paredes finas que se extiende rápidamente (1, 2, 3, 4,5,6) Corresponde al 1% de los tumores óseos primarios, tumor agresivo cuya localización mas frecuente (50%) es huesos largos, 12-30% en columna vertebral y 12% en pelvis (4). Se han reportado casos de localización en patelar(5) y algunos pueden abarcar pelvis y sacro llegando incluso a presentar sintomatología de déficit neurológico, fractura de pelvis y subluxación de la cadera (6) La mayoría de los pacientes se captan dentro de los primeros 6 meses de inicio del tumor a causa de dolor ,debilidad, tumefacción local y en algunas ocasiones fracturas patológicas(23) Cerca del 50% de los QOA ocurren en presencia de otros tumores, siendo el mas frecuente el tumor de células gigantes así como el condroblastoma, osteoblastoma y osteosarcoma y menos frecuente la displasia fibrosa, granuloma eosinófilo y quiste óseo unicameral. (4,7,8,9,10,11,22) En estudios epidemiológicos se ha encontrado una incidencia de QOA primario en 0.14% con relación hombre mujer 1:1.04 (11) siendo el 76% en me60

nores de 20 años con un promedio de edad de 13 años.(11) Dentro de su etiología se ha observado que en un 25% un antecedente traumático puede jugar un papel importante sugiriéndose el trauma perióstico altera el sistema vascular causando una presión venosa alterada y por lo tanto una lesión vascular expansiva resorbiendo y expandiendo el tejido óseo.(4) Así mismo no existen datos citogenéticos de su origen sin embargo se han encontrado alteraciones genéticas en los cromosomas t(16;17)(q22;p13) involucrándose éstos dentro su etiología para el desarrollo de QOA. (12) Dentro de las hipótesis de la patogenia del tumor esta la circulación sanguínea en dirección opuesta del periostio y medula ósea explicándose así la localización más infrecuente en la diáfisis comparada con la localización metafisiaria que es más frecuente. (13) La lesión típica radiográfica es una lesión lítica, excéntrica, metafisiaria, hueso expansivo y casi siempre destruye la cortical, multiquistica con reacción perióstica triangular a modo de contrafuerte y trebeculas en el interior de la lesión (14,22). En la RMN se puede demostrar presencia de (23)

multiquistes apreciándose como un anillo hipointenso y niveles líquidos, así como edema de tejido adyacentes, siendo el mejor estudio para evaluar este tipo de tumor (14). El diagnóstico del QOA es histopatológico reportándose espacios llenos de sangre, hemosiderinas y células gigantes. (4, 7,9,22) Existen diversas patologías con las cuales se puede realizar el diagnóstico diferencial, las cuales se encuentran dentro de las mismas patologías con las que se puede asocial el QOA tales como quiste óseo esencial, tumor de células gigantes, fibroma condromixoide e histiocitosis de células de Langerhans. (4,7,9,22) Dentro del tratamiento del QOA se han descrito numerosos métodos, incluyéndose, legrado y colocación de injerto óseo(15), tanto abierto como endoscópico sin colocación de injerto, (16) aplicación de Ehibloc, (10) embolismo selectivo(4) y radioterapia (17) , crioterapia, relleno del defecto con metilmetacrilato, inyección de alcohol, esteroides y calcitonina (9) Se han reportado recurrencias de la patología dependiendo el método de elección encontrándose que en los pacientes a los que se les realizó legrado quirúrgico tienen una recurrencia de hasta un 25% (23),

Fig. 1. Radiografía inicial donde se observa la lesión en metáfisis proximal de fémur derecho tipo expansiva, septal.

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Casos clínicos contando con todos los servicios intra y extadomiciliarios negando hacinamiento y promiscuidad, hábitos higiénico dietéticos buenos en cantidad y calidad, inmunizaciones completas. A.P.N. Producto de la 3era gesta de madre de 35 años de edad embarazo normoveolutivo negando complicaciones pre o p o s p a r t o , obteniéndose por parto eutócico, desconoce Apgar o Silverman, refiriendo que lloro y respiró al nacer, ablactación a los 3 Fig. 2. Foto clínica donde se observa apoyo total de la extremidad sin dificultad, con discreta hipotrofia muscular.

llegando incluso en algunos de los otros métodos de tratamiento ameritar una segunda intervención quirúrgica para su corrección. (9,11,18) El objetivo del presente trabajo es valorar si el tratamiento con injerto libre de peroné y aspiración de médula ósea de cresta iliaca, incluidos después del legrado en la cavidad tumoral, nos lleva a una consolidación ósea satisfactoria, así como valorar la persistencia del tumor y la mejoría clínica de la extremidad. Presentación del caso Se capto en la consulta externa de ortopedia pediátrica un paciente masculino de 6 años de edad el cual acudió por presentar dolor a nivel de la articulación coxofemoral derecha, limitándole para los movimientos, así como la deambulación, obteniéndose a la exploración física marcha claudicante a expensas de la articulación coxofemoral derecha, flexión de cadera 60°, abducción 15°, extensión 10° rotación externa e interna muy limitados. A.H.F. abuelos paternos y maternos finados sin antecedentes de importancia A.P.N.P. Originario y residente del Distrito Federal habitando en casa de sus padres ubicada en medio urbano

septación, expansiva, sospechándose por características radiográficas de un quiste óseo aneurismático. (Figura 1) Se realiza legrado quirúrgico y envío a servicio de patología la muestra obtenida, siendo de características macroscópicas de aspecto muy vascularizado y así mismo se obtuvieron 5 cm. de injerto libre de peroné y 20 cc de aspirado de médula ósea de cresta iliaca los cuales se incluyeron en la cavidad del tumor después del legrado. El reporte de biopsia transoperatorio fue de un quiste óseo aneurismático. Evolución.El paciente continuó en control por la consulta externa observándose aproximadamente a los 4 meses recuperación clínica, sin presentarse durante este tiempo complicaciones postoperatorias tales como procesos infecciosos o rechazo del injerto colocado en sitio de tumoración. Clínicamente se encontró con los arcos de movilidad de la extremidad afectada (Figura 2 y 3) con extensión 40°, flexión 90° y 130° con flexión de rodilla ipsilateral, abducción, 40°, aducción 20°, rotación interna y externa completas. Radiografías AP de pelvis de control a los 6 y 12 meses (Figuras 4 y 5) demostraron osteointegración satisfactoria, cubriéndose completamente el defecto con tejido óseo neoformado en todo su espesor. Así mismo en los controles radiográficos al año de la cirugía no se observa recurrencia de la lesión. (Figura 5).

meses iniciando alimentación con frutas y verduras y leche comercial, inicio de deambulación al año de edad, relación psicosocial normal. A.P.P. Niega antecedentes de alergia, quirúrgicos previos, transfucionales, crónico degenerativos, traumáticos, hospitalizaciones, enfermedades propias de la infancia, únicamente cuadros de faringoamigdalitis ocasionales. E.F. Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, incapacidad para la deambulación, limitación para los movimientos de cadera derecha por dolor. Rx imagen expandible, septal en metáfisis proximal de fémur. Dx Quiste óseo aneurismático de metáfisis proximal de fémur derecho. En la placa de rayos X, AP de pelvis se observó una lesión hipodensa a nivel de la metáfisis proximal del fémur derecho, de forma ovalada, bordes bien definidos abarcando casi en su totalidad el ancho de la metáfisis sin sobrepasar Fig. 3. Foto clínica donde se observa total flexión de la extremidad afectada ambas corticales, aparente

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Casos clínicos Discusión El quiste óseo aneurismático es una lesión osteolitica, expandible la cual fue reconocida por primera vez como una entidad única por Jaffe and Lichtenstein en 1942(7,9). Corresponde a l 1% de los tumores óseos, siendo de caracteri benigno, sin embargo por su localización mas frecuente en huesos largos tales como femur, tibia, húmero principalmente, llega a provocar fracturas patológicas por su carácter expandible. Su etiología permanece sin definirse completamente, existiendo diversas teorias las cuales tratan de explicar su origen sin embargo ninguna es concluyente al 100%, dentro de éstas encontramos la citogenética, en donde se observa relación importante en aberración cromosómica a nivel del t(16;17)(q22:p;13), existe la teoría traumática en la cual se sugiere que el trauma periostico altera el sistema vascular causando una presión venosa alterada y por lo tanto una lesión vascular expansiva resorbiendo y expandiendo el tejido óseo.(4), así mismo existe la teoría de la circulación sanguínea en dirección opuesta del periostio y medula ósea explicándose así la localización más infrecuente en la diáfisis comparada con la localización metafisiaria que es más fre-

Fig. 5. Radiografía AP de pelvis a los 12 meses en donde se observa integración total del injerto sin recurrencia del quiste

cuente (13) Dentro del tratamiento del QOA existen numerosas opciones con diversos resultados. Dentro de los primeros métodos implementados para este tipo de tumor es el legrado quirúrgico y colocación de injerto óseo

y de médula ósea. (1,2,4,7,8,9,13,15,18,21). En casos en los cuales la resección del tumor no es posible por su localización, una buena opción es la radioterapia observandose buena evolución, sin embargo la utilización de este tipo de tratamiento se a vinculado con la inducción de magnilización a un sarcoma posterior a este tipo de manejo. (17) Se reporta que cerca del 50% de los QOA ocurren en presencia de otros tumores, siendo el mas frecuente el tumor de células gigantes así como el con droblastoma, osteoblastoma y osteosarcoma y menos frecuente la displasia fibrosa, granuloma eosinófilo y quiste óseo unicameral. (4,7,8,9,10,11,22), siendo la opción para su manejo el manejar primero la lesión primaria y posteriormente se realiza el tratamiento para el QOA, (2)

En la década pasada la utilización del homo-injerto y alo-injerto óseo se incremento en forma considerable, sin embargo existen diferentes aspectos referentes a la utilización que nos modifican la evolución de los pacientes y que son objeto de preocupación para el cirujano ortopedista (24) La vascularización rápida del hueso transplantado se puede conseguir Fig. 4 Radiografía AP de pelvis a los 6 meses en donde se observa buena integración usando un conglomerado de injerdel injerto tos autogenos de partículas de pe62 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 8, Núm. 2

Casos clínicos queño tamaño, cuando se aplica correctamente este tipo de injerto logra la unión con el hueso del huésped en el mismo espacio de tiempo en que alcanza la consolidación (24) Los injertos corticales de grosor total se vascularizan con lentitud, existen otros métodos de formación de hueso por medio de estimulación eléctrica, favoreciendo la formación de nuevos vasos y un desarrollo exuberante de células mesen quimatosas en que se de positaba osteoide (24). En la sangre encontramos tejido de granulación osteogénica . En los casos de fracturas la reparación empieza lejos de la zona de lesión, se extiende hacia ella progresivamente o invade el tejido lesionado, en el proceso participan las capas de periostio, el endosito y las células de la médula, dando como resultado proliferación de nuevos vasos, migración y diferenciación de diversos tipos de células osteogénicas y su maduración a osteoblastos y osteoclastos. En el callo medular existe proliferación vascular y fibroblastica variando la respuesta de la médula de un hueso a otro. (24)

La recurrencia del QOA depende de la forma en que se maneje, sin embargo se reporta que hasta en un 25% en pacientes manejados con colocación de injerto previo legrado (23), en el presente estudio no se observa recurrencia y se aprecia que el injerto libre del peroné y el aspirado de médula ósea colocado en la cavidad del tumor posterior al legrado quirúrgico, presentan un a osteointegración satisfactoria, cubriéndose por completo el defecto con tejido neoformado en todo su espesor permitiéndole al paciente una rehabilitación temprana e integrarse a sus actividades normales. Conclusiones El legrado quirúrgico y la colocación de injerto libre de peroné así como la aplicación de medula ósea posterior al retiro del quiste óseo aneurismático presentó buena evolución en este estudio sin observarse recurrencia del mismo a un año del postoperatorio permitiendo al paciente una rápida recuperación de sus actividades y movimientos de la articulación afectada.

Bibliografía 1. Tachdjan, Ortopedia Pediátrica Vol 2; Interamericana, 1994 2. Campbell: Cirugía Ortopedica Vol 1; Harcourt Brace, 1998 3. 3. Salter Robert: Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueletico; Salvat editores S.A., 1996 4. Green etal. Embolization in the tratment of aneurismal bone cysts. Journal of pediatric orthopedics 1997. 17(4): 440443 5. Kumar etal. Aneurysmal bone cyst of the patella: Threephase bone scintigraphic findings and differential diagnosis. Clinical Nuclear Medicina. 2000. 25(12):1033-1034 6. Papagelopoulus PJ. Treatment of aneurismal bone cyst of the pelvis and sacrum. 2001;83A(11)1674-81 7. Erol etal. Pathologic Hip Fracture in a 4-year-old boy. Clinical Orthopaedics and related research. 2002, 1(403):264273 8. Shih etal. Treatment of the femoral neck and trochanteric benign lesions. Clinical orthopaedics and related research 1996. (328):220-226 9. Ramirez etal. Aneurysmal bone cyst in 29 Children ,Journal of pediatric orthopaedics.2002;(22);533-539 10. Falappa P etal. Aneurysmal bone cysts; treatment with direct percutaneous 11. Ethibloc injection: long-term results. Cardiovasc InterventRadiol. 2002 Jul-Aug;25(4): 282-90 12. Leithner A, etal. Aneurysmal bone cyst A population based epidemiologic study and literature review. 1999;(363) 176-9 13. Panoutsakopoulos G etal. Recurrent t(16;!7)(q22;p13) in aneurismal bone cysts.Genes chromosomas cancer, 1999;26(3):265-6

14. Essadki B etal. Diaphyseal aneurysmal bone cyst: Pathogenic hipótesis and a review of the literature.Rev Chir Orthop. 1999, 85,297-301 15. Woertler K . Imaging features of subperiosteal aneurysmal bone cyst. Acta Radiol.2002;43(3):336-9 16. Hammadi Ss etal. Treatment of aneurysmal bone cyst with saucerization and bone marrow injection in children. 1999 Jul-Aug; 19(4);540-2 17. Otsuka T; Kobayashi M et al. A new treatment of aneurismal bone cyst by endoscopic curettage without bone grafting. 2001;17(7):E28 18. Feigenberg SJ .Megavoltage radiotherapy for aneurysmal bone cysts.Int J Radiat Oncol Biol Phys;2001; 49(5): 1243-7 19. Gibss etal. Aneurysmal bone cyst of the extremities: Factors related to local recurrence after curettage with a High speed Burr. Journal of bone and joint surgery-American.1999 Dec;;81-A (!2); 1671-1675 20. Yuen VH. Aneurysmal bone cyst associated with fibrous dysplasia. al Plast Reconstr Surg 2002; 18(6): 471-4 21. Randall Rl etal. Aggressive aneurismal bone cyst of the proximal humerus. A case report. Clin Orthop.2000(370):212-8 22. Fabbri etal. Benign bone tumors of the proximal femur – complicactions of intralesional curettage. European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. June 1-7 2001 23. Greenspan Remagen, Tumores de huesos y articulaciones, 3ª ed: Interamericana.2000 24. Owen, Fundamentos científicos en ortopedia, 2ª ed: Interamericana. 1987

El Síndrome de Lenox Gastaut es una encefalopaía epiléptica que se presenta duarante la infancia. La triada típica de este padecimiento es: Crisis epilépticas de diversos tipos y de díficil control, Trazo electroencefalográfico de punta onda lenta 2 Hz generalizado y Retraso en el Neurodesarrollo. Son niños que tiene mal pronóstico, ya que las crisis suelen perdurar hasta la vida adulta, además se agrega deterioro intelectual progresivo. Dr. Jorge Carranza Del Río RVNP

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