Revista de la Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía

nº 59. Septiembre - Octubre 2013

Revista de la Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía

• Artículo de Revisión: Guía para el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de infecciones cutáneas

L. Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

• Caso clínico: Manejo anestésico de un paciente politraumatizado con lesiones torácicas y abdominales

E. Ranninger, L. Garzón Val,



S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio

• Caso misterioso: Cojera de larga evolución en un Cocker spaniel

A.loquell, R. Orlandi, I. Mateo

• Últimas publicaciones en .... Neurología

S

CA

EVID

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ENCIA

TÍFI

1. Induce una pérdida de peso efectiva1,2 2. Promueve la saciedad2,3 3. Mantiene la masa muscular 1 4. Mantiene el peso corporal estable tras la pérdida de peso4,5 5. Mejora la calidad de vida6

ROYAL CANIN CON LA PROFESIÓN VETERINARIA 1. German AJ et al. A high protein, high fibre diet improves weight loss in obese dogs. The Veterinary Journal 183 (2010) 294–297. 2. Bissot T et al. Novel dietary strategies can improve the outcome of weight loss programmes in obese client-owned cats. Journal of Feline Medicine and Surgery (2010) 12, 104-112. 3. Weber M, Bissot T, Servet E, Sergheraert R, Biourge V, and German AJ. A high protein, high fiber diet designed for weight loss improves satiety in dogs. J Vet Intern Med 2007;21:1203–1208. 4. German AJ et al. Low-maintenance energy requirements of obese dogs after weight loss. British Journal of Nutrition (2011), 106, S93–S96. 5. German AJ et al. Long term follow-up after weight management in obese dogs: The role of diet in preventing regain. The Veterinary Journal, May 2011. 6. German AJ, Holden SL, Wiseman-Orr ML, Reid J, Nolan AM, Biourge V, Morris PJ, Scott EM. Quality of life is reduced in obese dogs but improves after successful weight loss. The Veterinary Journal.2012 Jun;192 (3):428-34.

©ROYAL CANIN SAS 2013. All Rights Reserved. Credit: F.Duhayer, JM.Labat.

Estudios han demostrado que la dieta Satiety de Royal Canin:

COMITÉ EDITORIAL • Dirección: Carmen Lorente Isidro Mateo • Medicina interna: Mª Dolores Tabar Guadalupe Miro Ángel Sainz Alberto Barneto Antonio Peña • Patología clínica: Josep Pastor Maria Luisa Fermín • Cirugía: Tomás Guerrero Andrés Sánchez José Luis Puchol Víctor Fernández • Oftalmología: Teresa Peña Manuel Villagrasa Javier Esteban • Cardiología: Gemma Fraga Pedro Esteve Susana García Pérez de Ayala

• Dermatología: Carmen Lorente Cristeta Fraile Laura Ordeix • Neurología: Isidro Mateo Alejandro Lujan • Exóticos: Jaume Martorell Pilar González-Iglesias Sitges • Diagnóstico por imagen: Vicente Cervera Alejandro Casasús • Oncología: Juan Borrego Elena Martínez de Merlo • Etología: Jaume Fatjo Pablo Hernández • Anestesia: Ignacio Alvarez Verónica Salazar • Reproducción: Antonio Arciniega Manuel Lázaro Josep Arus

Editorial .................................................................................. 3

Artículo de Revisión Guía para el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de infecciones cutáneas. Parte I: diagnóstico en base a la presentación clínica, citología y cultivo L. Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom.................................................. 4

Caso Clínico JUNTA DIRECTIVA DE AMVAC PRESIDENTE: Andrés Sánchez Carmona VICEPRESIDENTE: César A. Rodríguez López

SECRETARIO: Carlos Nuñez-Castelo Baeza VOCALES: Nieves Rojo González Carmen Lorente Méndez Gerardo San Agustín Rubio Víctor Fernández Fraile Isidro Mateo Pampliega

SECRETARÍA Y SEDE SOCIAL: C/ Maestro Ripoll, 8 - 28006 Madrid Tel.: 91-563 95 79 - Fax : 91-745 02 33 E-mail: [email protected] http: www.amvac.es EDITAN: AMVAC Y

AXÓN COMUNICACIÓN E-mail: [email protected] 902 36 39 34 Dulcinea 42 -4ºB 28020-Madrid Ahora síguenos en:

PUBLICIDAD: AXÓN COMUNICACIÓN E-mail: [email protected] www.axoncomunicacion.net IMPRIME: everyone+ Depósito legal: M-15338-2004 ISSN: 1697-6959

Manejo anestésico de un paciente politraumatizado con lesiones torácicas y abdominales E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio..................................................................... 14

Caso Misterioso Cojera de larga evolución en un Cocker spaniel A. Cloquell, R. Orlandi, I. Mateo ....................................... 21

Últimas publicaciones en .... Neurología .........................................................................24

Autoevaluación ............................................................28

Normas de Publicación

........................................... 30

Enrofloxacina para perros y gatos en envase clínico

Nueva Enrofloxacina de • Fluoroquinolona con actividad bactericida de amplio espectro • Fácil de administrar: comprimidos palatables para perros y gatos. • Con un bajo coste por tratamiento

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Distribuido en exclusiva por Madrid: 900Teléfonos: 10 22 22902 • Barcelona: 900 10 330 44 4481 • 00 Fax:•900 10 50 35 •50 Posventa: 900 20 22 23 • [email protected] • www.henryschein.es 31 41 51 / 91 Fax:35900 50 • [email protected] • www.henryschein.es

Editorial

H

ace más de diez años que la asociación edita la revista CENTRO VETERINARIO, revista dirigida a veterinarios de España y Portugal que a día de hoy cuenta con una gran difusión y en la que se tratan temas tanto de carácter científico, divulgativo como temas generales en relación con nuestra profesión. Después de esta larga andadura, desde la Junta Directiva de AMVAC, se ha propuesto una reestructuración general de la revista para que se convierta en una revista de carácter puramente científico, lo que no significa que dejemos de atender otros aspectos importantes para la profesión. Estos otros contenidos seguirán estando presentes en una segunda publicación: “Información Centro Veterinario”. Ambas publicaciones seguirán llegando en un mismo envío aunque claramente diferenciadas tanto en continente como en contenido. Para conseguir nuestro objetivo y que CENTRO VETERINARIO llegué a ser la revista científica que nos hemos propuesto, contamos con la colaboración de compañeros veterinarios de reconocido prestigio nacional e internacional en cada una de las ramas de la medicina veterinaria. Gracias a su buena predisposición y la buena acogida de este proyecto, se ha constituido un Comité Editorial en el que cada especialidad (medicina interna, patología clínica, cirugía, oftalmología, cardiología, dermatología, neurología, exóticos, diagnóstico por imagen, oncología, etología, anestesia y reproducción) cuenta al menos con un diplomado europeo o americano y un compañero con especial relevancia en dicha especialidad. Este Comité Editorial actuará como revisor de los artículos presentados y velará por el mantenimiento de la calidad científica de la revista. Su coordinación correrá a cargo de dos editores (Carmen Lorente e Isidro Mateo) que forman parte del Comité Científico y de la Junta Directiva de AMVAC. Para adecuarse a las exigencias habituales de las revistas científicas CENTRO VETERINARIO se estructurará en diferentes secciones donde se incluyen artículos de revisión, artículos originales y descripción de casos clínicos. Junto a estos artículos hemos decidido incluir varias secciones como la autoevaluación, el caso misterioso y resúmenes de las últimas publicaciones en un determinado ámbito de la medicina veterinaria que pretendemos que sean de utilidad para el lector que tenga interés en poner a prueba sus conocimientos. Desde estas líneas queremos enviar nuestro agradecimiento a todos los que han hecho posible este proyecto: las anteriores Juntas Directivas de AMVAC, la Secretaría de la Asociación que ha sido uno de los grandes pilares de la difusión de la revista, los integrantes del Comité Editorial y por supuesto a todos vosotros, los socios de AMVAC. Os dejamos con este número 0 de esta nueva etapa de CENTRO VETERINARIO que esperamos sea el comienzo de una gran amistad entre la ciencia y vosotros ávidos lectores. Deseamos que os genere tanta ilusión como la que hay puesta en el proyecto y sobretodo esperamos que cumpla las expectativas de ser una fuente de ayuda y formación en nuestro trabajo diario. Asimismo esperamos que este nuevo formato os anime a enviar vuestros casos clínicos o artículos. Junta Directiva de AMVAC

Artículo de Revisión

Guía para el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de infecciones cutáneas. Parte I: diagnóstico en base a la presentación clínica, citología y cultivo Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical presentation, cytology and culture L. Beco1, E. Guaguère2, C. Lorente Méndez3, C. Noli4, T. Nuttall5, M. Vroom6 Traducción al español del artículo publicado en “Veterinary Record 2013;172:72-78. doi: 10.1136/vr.101069”. Contacto: [email protected]

Resumen

Abstrac

Los antibióticos sistémicos son tremendamente importantes en el cuidado de la salud animal y el desarrollo de resistencias es un tema altamente preocupante. Un uso racional de los antibióticos es importante para mantener su eficacia clínica y disminuir el desarrollo y propagación de resistencias microbianas. Las infecciones bacterianas cutáneas son una de las causas más frecuentes del empleo de antibióticos sistémicos en perros y gatos, por lo que el manejo apropiado de estas infecciones es crucial en cualquier protocolo de uso responsable de los antibióticos. El éxito de la terapia depende de la confirmación de que la infección está presente, de la identificación de la bacteria causal, de la selección del antibiótico más apropiado, de asegurar el correcto tratamiento y de identificar y tratar las condiciones subyacentes. Este es el primero de dos artículos que quieren servir de guía práctica al veterinario en el abordaje de estos problemas. Siendo este artículo una guía de diagnóstico, incluyendo descripción de las diferentes presentaciones clínicas del pioderma de superficie, superficial y profundo, como realizar e interpretar la citología y como utilizar con el mayor éxito los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antibiótica. El segundo de los artículos que será publicado próximamente se centra en el tratamiento del pioderma incluyendo la selección del antibiótico y pautas de tratamiento.

Systemic antimicrobials are critically important in veterinary healthcare and resistance is a major concern. Antimicrobial stewardship will be important in maintaining clinical efficacy by reducing the development and spread of antimicrobial resistance. Bacterial skin infections are one of the most common reasons for using systemic antimicrobials in dogs and cats. Appropriate management of these infections is therefore crucial in any policy for responsible antimicrobial use. The goals of therapy are to confirm that an infection is present, identify the causative bacteria, select the most appropriate antimicrobial, ensure that the infection is treated correctly, and to identify and manage any underlying conditions. This is the first of two articles that will provide evidence-led guidelines to help practitioners address these issues. This article covers diagnosis, including descriptions of the different clinical presentations of surface, superficial and deep bacterial skin infections, how to perform and interpret cytology, and how to best use bacterial culture and sensitivity testing. The second article, to be published in a subsequent issue of Centro Veterinario , will discuss therapy, including choice of drug and treatment regimens.

1

Cabinet Vétérinaire, Spa, Bélgica.

2

Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, Lomme, Francia.

3

ADERVET Centro de Dermatología Veterinaria, Madrid, España.

4

Servizi Dermatologici Veterinari, Peveragno, (ICN), Italia.

5 6

The Royal (Dick) School of Veterinary Studies, The University of Edinburgh, Reino Unido. M. Vroom, DVM, DipECVD. Veterinaire Spesialisten, Oisterwjk, Holanda.

4

Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

(a)

Palabras clave Pioderma, terapia antibiótica, cultivo bacteriano, citología inflamatoria

Key words

Pyoderma, antibiotic therapy, bacterial culture, inflammatory cytology. El empleo de antibióticos en la clínica de pequeños animales se ha convertido en un tema importante y controvertido. La sociedad es más consciente de que la resistencia a los antibióticos genera preocupación tanto en medicina humana como veterinaria y que los antibióticos sólo deben ser empleados cuando es absolutamente necesario. Nuestro objetivo como veterinarios es prevenir el abuso y promover el uso responsable de los antibióticos para preservar su eficacia y minimizar el desarrollo y propagación de resistencias. Sin embargo, hay pocas guías detalladas y prácticas sobre el uso responsable de antibióticos en pequeños animales. Las enfermedades de la piel representan del 20 al 25 por ciento de las consultas veterinarias y comprenden el mayor porcentaje de empleo de antibióticos en la clínica de pequeños animales. El propósito de estos artículos es definir unos principios para el empleo responsable de antibióticos en el tratamiento de las infecciones de la piel y tejidos blandos. Los pasos claves para el correcto tratamiento de las infecciones cutáneas son: • Diagnóstico correcto del pioderma • Selección del antibiótico adecuado • Asegurar la administración del antibiótico en dosis y frecuencia correcta hasta la curación clínica • Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente. Estos artículos revisarán la evidencia científica que apoya estos principios. La parte 1 se ocupa de discutir el diagnóstico del pioderma a través de los signos clínicos y citología, además de abarcar el empleo de los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad microbiana. La parte 2 revisará la selección de antibióticos, enfatizando la importancia del empleo de la clasificación de los fárma-

(a)

(b)

Fig 1.- (a) Zona ventral del cuerpo de un West Highland White Terrier con síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Se puede apreciar la extensa alopecia, liquenificación, eritema e hiperpigmentación. La piel afectada también presenta seborrea y mal olor. La causa primaria en este caso era una dermatitis atópica. (b) Intertrigo en un Bulldog inglés de cola retorcida. Los pliegues de la piel alrededor de la cola y su base están erosionados, seborreicos y eritematosos El tratamiento tópico antimicrobiano fue sólo parcialmente efectivo y este perro necesitó cirugía para eliminar los pliegues cutáneos.

cos en primera, segunda y tercera línea de elección, y los regímenes de tratamiento, incluyendo dosis, frecuencia, duración, cumplimiento y efectos adversos. Los piodermas recurrentes y la higiene clínica también serán brevemente discutidas.

(b)

(C)

Fig 2.- (a) Impétigo bulloso con pústulas grandes, flácidas y no foliculares en un Yorkshire terrier con hiperadrenocorticismo. (b) Foliculitis superficial de la zona ventral de cuerpo de un Staffordshire bull terrier con dermatitis atópica. Se puede apreciar el extenso eritema macular, pápulas, pústulas y collaretes epidérmicos. (c) Pioderma de extensión superficial en un Cocker spaniel con un defecto de queratinización primario. Presenta eritema extenso con grandes collaretes epidérmicos en extensión y exfoliación. 5

Artículo de Revisión

(a)

afectadas muestra la presencia de un gran número de bacterias en ausencia o escaso número de neutrófilos.

(b)

Intertrigo (Fig 1b)

Fig 3: (a) Dermatitis piotraumática en un perro con infestación por garrapatas. El pelo está rasurado para mostrar la extensión de las lesiones. Hay un área bien delimitada de eritema húmedo y erosión. Se puede apreciar la garrapata a la izquierda de la imagen. (b) Pioderma mucocutáneo con eritema, erosión y ulceración de los labios y hocico en un Pastor alemán. Estas lesiones son muy similares a las que se pueden observar en el lupus eritematoso discoide y en el linfoma epiteliotropo.

Diagnóstico correcto del pioderma

El intertrigo es la infección de pliegues cutáneos producido por irritación y falta de ventilación. El intertrigo es frecuente en los pliegues faciales, especialmente en razas braquicefálicas de perros y gatos, pliegues de la cola en bulldogs, pliegues vulvares en perritas obesas y en los pliegues del cuerpo de los shar peis. Sin embargo, cualquier pliegue cutáneo puede afectarse. La piel afectada está húmeda, grasienta y eritematosa y puede contener un exudado blanquecino maloliente.

Presentación Clínica

Pápulas, pústulas, descamación, alopecia focal

Clásicamente los piodermas se clasifican en función de la profundidad de la infección bacteriana1 (de superficie, superficiales y profundos). Los piodermas de superficie y superficiales afectan exclusivamente a la epidermis y no profundizan por debajo de la membrana basal. Estos piodermas son típicamente exudativos y las lesiones incluyen pápulas, pústulas, collaretes epidérmicos, descamación y costras. En estos casos es muy frecuente la presencia de prurito. Los piodermas profundos penetran por debajo de la membrana basal hasta la dermis y tejidos más profundos. Las lesiones comprenden bullas hemorrágicas, nódulos, úlceras y trayectos drenantes con descarga hemorrágica o purulenta y costras. Las lesiones suelen ser dolorosas, pero la presencia de prurito es menos frecuente. Sin embargo, aunque esta clasificación es útil para determinar el pronóstico y la duración del tratamiento, no es práctica para el diagnóstico.

Impétigo (Fig 2a) El impétigo se caracteriza por pústulas epidérmicas no centradas en el folículo piloso. Afecta principalmente a cachorros, especialmente si no están bien cuidados (ej: malnutrición, parasitaciones internas o afectados por enfermedades víricas). Lesiones similares se pueden observar en perros mayores inmunosuprimidos, estos suelen presentar grandes pústulas flácidas o tensas (impétigo bulloso).

Foliculitis bacteriana (Fig, 2b)

La foliculitis bacteriana es la forma más habitual de pioderma canino. Cursa con pequeñas máculas eritematosas asociadas a los folículos pilosos, pápulas, pústulas, collaretes epidérmicos y apelmazamiento focal del pelo que termina con Para ayudar al clínico a diagnosticar y tratar los pioder- el desarrollo de alopecia focal o multifocal (especialmente vimas, se ha propuesto una clasificación basada en la presenta- sible en perros de pelo corto). La foliculitis bacteriana es una causa poco frecuente de dermatitis miliar en gatos. ción clínica de las lesiones2 • Pioderma seborreico: eritema, erosiones, exudación sin pústulas ni collaretes;

Pioderma de extensión superficial (Fig 2c)

• Pápulas, pústulas, descamación, alopecia focal;

El pioderma de extensión superficial se caracteriza por la presencia de grandes collaretes epidérmicos que se extienden y fusionan, acompañados de eritema y exfoliación. En el límite de los collaretes se puede apreciar la existencia de un exudado moderado. Esta presentación clínica poco frecuente se observa principalmente en la zona ventral del cuerpo.

• Erosiones y/o úlceras;

• Úlceras y tractos drenantes; y

• Nódulos y /o inflamación regional

Piodermas seborreicos: eritema, erosiones, exudación sin pústulas ni collaretes

Erosiones y/o úlceras

Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (Fig 1a) Dermatitis piotraumática (Fig 3a) Recientemente se ha reconocido en perros una entidad denominada “Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano”3, que se caracteriza por la presencia de eritema difuso, descamación y exudado grasiento queratoseborreico. Los animales afectados suelen presentar prurito y mal olor. El abdomen, los espacios interdigitales y los pabellones auriculares son las zonas más comúnmente afectadas. Las enfermedades primarias asociadas suelen ser alérgicas o endocrinas. La citología de las zonas

6

La dermatitis piotraumática es una infección bacteriana superficial, exudativa, altamente pruriginosa y potencialmente dolorosa producida por autotraumatismo repetitivo. La presentación clínica más leve consiste en un área circunscrita de piel y pelo húmedo con erosión superficial moderada. Esta presentación puede evolucionar a una foliculitis superficial o a una furunculosis profunda con alopecia, eritema, pápulas, erosión, exudación y ulceración. La piel afectada está engrosada y es dolorosa. Puede ser difícil diferenciar

Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

entre las formas superficiales y profundas, porque algunos casos pueden parecer clínicamente superficiales y sin embargo mostrar lesiones profundas en histopatología4. Adicionalmente, erosiones clínicamente leves pueden estar asociadas a foliculitis o furunculosis periféricas ocultas bajo el pelo (lesiones satélites).

pecíficos: pioderma del callo (Fig 4a), fístulas por cuerpo extraño (Fig 4b), furunculosis del mentón o acné canino y furunculosis interdigital (Fig 4c). Otros piodermas profundos pueden ser extensos y causar malestar y enfermedad sistémica, El pioderma del pastor alemán es una presentación única prácticamente exclusiva de los pastores alemanes y sus cruces (Fig 4d). Las lesiones incluyen ulceración, tractos drenantes y costras en los laterales de los muslos, en el tronco y el abdomen con necrosis característica de la piel. Los perros afectados suelen ser de edad media. Este pioderma probablemente es una enfermedad multifactorial asociada a predisposición genética, alergias, endocrinopatías, enfermedades parasitarias y anomalías en la respuesta inmune de tipo celular1. La furunculosis por Pseudomonas (Fig 4e) es una condición rara, recientemente descrita con pápulas eritematosas y dolorosas, pústulas, bullas hemorrágicas, úlceras y costras en el dorso y en los flancos dorsales. Se ha asociado con baños o cepillado5.

Intertrigo

En casos severos de pioderma de los pliegues, la piel puede encontrarse erosionada o ulcerada y ser muy dolorosa.

Pioderma mucocutáneo

El pioderma mucocutáneo se caracteriza por costras y erosiones localizadas en una o más uniones mucocutáneas, incluyendo los labios, párpados, vulva, prepucio y ano. Los pastores alemanes parecen tener predisposición a este proceso. Esta forma de pioderma puede ser confundida clínica e histológicamente con enfermedades inmunomediadas o neoplásicas, pero puede diferenciarse por su completa resolución tras un tratamiento adecuado con antibióticos.

Nódulos y/o inflamación regional Abcesos

Los abscesos son colecciones encapsuladas de pus y tejido necrótico. Se presentan como abultamientos que freÚlceras y tractos drenantes cuentemente están calientes y drenan fluido purulento que se acumula en los pelos circundantes formando costras. Pueden Furunculosis (pioderma profundo) ser dolorosos. Los gatos están más predispuestos a la formaLa furunculosis se asocia con la ruptura de folículos pilosos y ción de abscesos debido a su comportamiento de pelea, pero la liberación de su contenido en la dermis, produciendo una reac- pueden aparecer con cualquier herida penetrante. ción de cuerpo extraño y una infección de la dermis o del subcutis. Las lesiones clínicas incluyen eritema, bullas hemorrágicas, tractos drenantes, úlceras y costras. El exudado puede ser de purulento a Celulitis sanguinolento, la piel puede estar inflamada y dolorosa y las lesioCelulitis se refiere a la infección e inflamación difusa a nes crónicas se fibrosan y son firmes. Algunas formas de pioderma través de planos tisulares. Suele ser regional, aunque puede profundo se mantienen localizadas y representan síndromes es- presentarse de forma circunscrita. La piel suele estar intacta, Fig 4: (a) Pioderma/furunculosis del callo con alopecia, liquenificación, inflamación, tractos drenantes y descarga hemopurulenta. (b) Furunculosis interdigital con nódulo alopécico, doloroso y eritematoso. Estos nódulos se abren frecuentemente y drenan un exudado hemopurulento. Las lesiones únicas suelen producirse por penetración de cuerpo extraño, pero las lesiones recurrentes suelen estar asociadas a dermatitis atópica y problemas de conformación. (c) Acné felino con múltiples comedones, furúnculos, alopecia, exudación y costras. (d) Pioderma del (a) (b) Pastor alemán. Presenta ulceración severa del abdomen ventral con eritema, pápulas y nódulos, necrosis y exudado purulento. (e) Pioderma profundo por Pseudomonas spp. en el dorso de un perro. Presenta pápulas eritematosas dolorosas, pústulas y costras en el dorso y los flancos. El pelo se ha rasurado para una mejor visualización de las lesiones.

(c)

(e)

(d)

7

Artículo de Revisión impresiones directas se realizan apoyando el porta directamente en la lesión, como en una erosión, bajo una costra o en una pústula rota. Puede ser necesario desbridar suavemente la lesión para obtener células representativas. Las impresiones indirectas son útiles cuando el porta no puede apoyarse directamente en la piel y la cinta de celo no es útil. El material se recoge y transfiere al porta por medio de bastoncillos, espátulas, hojas de bisturí, etc.

Fig 5: Celulitis severa de la axila y brazo de un perro con inflamación, eritema, púrpura y necrosis.

Aspiración con aguja fina

El empleo de agujas (ej: inserción de la aguja y rotación o resituación) es útil para masas cutáneas y nódulos linfáticos aumentados, Puede ser complicado obtener material exclusivamente con una aguja en lesiones muy duras o con fluido. En ese caso se necesita aspirar usando una jeringa, que puede obtener más material y células, pero también produce mayor trauma, daño a las células y hemorragia, lo que puede dificultar la interpretación de las muestras.

pero se suelen encontrar heridas penetrantes que pueden drenar un fluido de seroso sanguinolento a purulento El área afectada suele manifestar dolor (Fig 5). La fascitis necrotizante es una rara, pero grave forma de celulitis asociada a la diseminación de toxinas bacterianas6. Hay una progresión rápida con celulitis severa, inflamación, necrosis, infección de tejidos profundos y septicemia, que suele ser fatal. Los perros afectados suelen estar decaídos o deprimidos y piréxicos.

Tinción de las citologías

Las tinciones modificadas de Wright-Giemsa como RapiDiff o Diff-Quick son adecuadas para el uso diario en la clínica. Estas tinciones son rápidas y fáciles de usar y son útiles para identificar células inflamatorias y microorganismos. No es necesaria la fijación al calor antes de la tinción13. La cinta de celofán puede disolverse o transfomarse en opaca si la introducimos en el fijador, por lo que sólo deben introducirse en el colorante eosinófilo y basófilo. Hay que seleccionar bien la cinta de celofán empleada, ya que algunas marcas pueden estropearse con los colorantes. Un método alternativo es depositar una gota de colorante basófilo en el porta y situar sobre la misma la cinta de celofán con un cubre. Esta técnica tiñe intensamente los microorganismos, pero da una tinción monocromática, por lo que es más difícil identificar las células inflamatorias13. Otras tinciones como Gram y Ziehl-Neelsen pueden emplearse para identificar más precisamente las bacterias, pero son más laboriosas y requieren más tiempo, no siendo habitual su empleo en la clínica.

Técnicas de diagnóstico auxiliares: Citología

Aunque los signos clínicos suelen ser muy sugestivos de pioderma, el diagnóstico debe confirmarse por citología y cuando sea necesario con cultivo bacteriano y pruebas de sensibilidad bacteriana. Los antibióticos nunca deben emplearse basándose exclusivamente en los signos clínicos7,8,9,10. La citología es una técnica sencilla, rápida y mínimamente invasiva que puede realizarse en una animal consciente sin riesgo y sin dolor.

Técnicas citológicas

Existen diferentes métodos para la toma de muestras, según la condición y situación son más recomendables unos Interpretación de las citologías que otros11,12. Las técnicas incluyen: Células inflamatorias • Cinta de celo Los neutrófilos predominan en la mayoría de los casos de • Extensiones de improntas directas pioderma. La presencia de neutrófilos tóxicos o degenerados es un • Extensiones de improntas indirectas buen indicador de la existencia de infección (Fig 6a). Estos neutrófilos aparecen dilatados y tienen un núcleo característico con • Aspirados con agujas y aguja fina. un patrón de cromatina abierto e interrumpido (cariorrexis) y la aparición de filamentos nucleares es habitual, ya que las células Citología superficial con celo son frágiles y vulnerables al trauma. Los neutrófilos no degeneraSe puede emplear cinta de celofán para eliminar las capas dos se observan más pequeños, con un núcleo oscuro y compacto más externas del estrato córneo y los microorganismos adheridos. (picnosis) y los filamentos nucleares son menos frecuentes. Suelen Es un método ideal para muestrear lesiones secas, grasientas, estar más asociados con inflamación estéril. Pero no hay una clara descamativas o erosionadas. Es especialmente útil en superficies diferenciación entre neutrófilos degenerados y no degenerados, irregulares y lugares escondidos como la piel interdigital. Es me- ya que ambos se pueden encontrar en la misma extensión y su nos útil con lesiones húmedas como pústulas, exudados, erosiones presencia o ausencia no aseguran la exclusión de una posible infección. Los macrófagos, conteniendo microorganismos fagoo úlceras, ya que este material no suele adherirse al celo. citados, células degeneradas y otros desechos, son habituales en los piodermas crónicos o profundos (Fig 6b). Las células gigantes Extensiones de impresiones directas e indirectas multinucleadas son mucho más grandes que cualquier otra célula Las impresiones son especialmente útiles en lesiones hú- observada en citología y tienen múltiples núcleos, de 2 a 3 hasta medas o seborreicas que no se adhieren a la cinta de celofán. Las 10 o más en las células más grandes. Números elevados de ma8

Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

crófagos o células gigantes (ie: inflamación granulomatosa o pio- Errores frecuentes en la interpretación de citologías granulomatosa) puede ser consistente con infecciones fúngicas Es importante que las muestras se obtengan de lesiones reo por micobacterias. Un número moderado de linfocitos, células presentativas y es interesante muestrear varias lesiones en busca plasmáticas y eosinófilos suelen verse en la mayoría de reacciones de hallazgos consistentes. Es más, el diagnóstico no debe basarse inflamatorias y son de escaso significado diagnóstico. en un único hallazgo, es importante buscar características y patrones diagnósticos que aparezcan en toda la preparación. Si las muestras citológicas tienen pocas células, un hallazgo positivo Bacterias es útil, pero los resultados negativos deben interpretarse con Todas las bacterias que se tiñen con tinciones modificadas cuidado. Los clínicos deben estar familiarizados con las células, de Wright-Giemsa son basófilas, es decir se tiñen de azul, pero los microrganismos y los patrones inflamatorios normalmente no indica si son Gram positivas o negativas. Su identificación observados en muestras de la piel y estructuras asociadas. El sólo puede determinarse en función de su morfología y el conoclínico debe conocer también las limitaciones de estas técnicas y cimiento de los organismos más comunes que pueden aparecer emplear la citología como apoyo y ayuda y no como un sustituto en citología. Una identificación completa requiere la realización de los cultivos microbianos y de la histopatología. de pruebas complementarias y cultivo. El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano se caracteriza por un gran número de Cultivos bacterianos y pruebas de bacterias, a menudo de diferentes formas, en ausencia o presencia de un número escaso de células inflamatorias (Fig 6c). Las sensibilidad antibiótica bacterias también suelen verse en otras infecciones de superficie o superficiales (Fig 6a). Sin embargo, pueden ser difíciles de Cuando realizar un cultivo detectar en piodermas profundos, en especial si existe fibrosis Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antiy tejido cicatricial. La presencia de bacterias intracitoplásmicas biótica no son necesarios en todas las situaciones. La citología es 14 es un indicador claro de infección (Fig 6a). Por el contrario, las un medio, rápido, fácil y económico para detectar la presencia de bacterias extracelulares, particularmente si se presentan en esinfección e identificar la existencia de microorganismos. Algunos caso número, pueden ser simples contaminantes procedentes de microbios, como los estafilococos, tienen un patrón predecible la superficie de la piel. Los estafilococos son cocos relativamente de sensibilidad antibiótica y la selección empírica del tratamiengrandes que a menudo forman uniones diploides o cadenetas 7,8,9,10. to suele ser eficaz El tratamiento antibiótico empírico es 1,11,14 irregulares de 2 a 8 organismos . Los estreptococos son más apropiado cuando todas las condiciones siguientes se cumplen: pequeños y a menudo parece que forman cadenas. Los micrococos y enterococos son también pequeños, pero forman grupos • Infecciones que no condicionan la vida irregulares. Las bacterias bacilares se diferencian fácilmente de • Primer episodio de infección cutánea los cocos; las especies que más frecuentemente se observan en la • Las lesiones clínicas son consistentes con pioderma de piel son Pseudomonas, Proteus y coliformes. Las micobacterias superficie o superficial y otras formas similares no captan las tinciones Wright-Giemsa, pero una inflamación piogranulomatosa y la presencia de vacuo- • La citología es consistente con una infección por estafilococos las pequeñas, claras y alargadas en los macrófagos es altamente • Cuando no haya razón para sospechar de la existencia de resistencia bacteriana. sugestiva, donde sombras claras de morfología bacilar pueden resaltar ante un fondo de detritus teñido.

(a)

(b)

(c)

Fig 6: (a) Objetivo de inmersión, x1000. Citología superficial con celo, teñida por tinción modificada de Wright-Giemsa, de pioderma en un perro. Se observan neutrófilos degenerados con núcleo dilatado, pálido y fragmentado y presencia de estrellas nucleares procedentes de células rotas. Existen numerosas bacterias cocoides coloreadas de azul, suelen ser estafilococos, ya que son la causa más frecuente de infecciones cutáneas y aparecen en citología formando parejas o pequeños grupos. Las bacterias extracelulares pueden ser simplemente contaminantes, pero la presencia de bacterias intracelulares fagocitadas confirma el diagnóstico de infección en este caso. (b) Extensión indirecta de material procedente de un furúnculo teñido con tinción modificada de Wright-Giemsa con el objetivo de inmersión, x1000. La citología se caracteriza por la presencia de macrófagos activados grandes con citoplasma pálido y vacuolado. Algunas células han fagocitado detritus incluyendo neutrófilos muertos o en degeneración. Otras células presentes neutrófilos degenerados, linfocitos, células plasmáticas y eritrocitos. En contraste con la imagen 6a, las bacterias son escasas y difíciles de apreciar. (c) Citología cutánea superficial con celo de un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano teñido con Hemacolor. Objetivo de inmersión, x1000). Existen numerosas bacterias (la mayoría cocos grandes en pares y grupos) y una Malassezia redondeada en gemación (margen inferior izquierdo). Fotografía de Stefano Toma. 9

Artículo de Revisión

(a)

(b)

Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad bacteriana son necesarios siempre que alguno de los siguientes supuestos existan7,8,9,10,15.

• Infecciones que comprometen la vida, ya que el antibiótico empleado en primera instancia debe ser eficaz. • Lesiones consistentes con pioderma profundo • Los signos clínicos y la citología no se correlacionan • Se observan bacterias bacilares en la citología. La sensibilidad antibiótica de estas bacterias no es predecible y puede ser limitada • La elección empírica del antibiótico no resuelve la infección según lo esperado o • Cuando la resistencia antibiótica es probable: • Tras el empleo de antibióticos de amplio espectro • Heridas que no cicatrizan • Infecciones post-cirugia o nosocomiales o • El propietario del animal o el animal ha tenido contactos con personas enfermas con infecciones.

¿Citología ó cultivo? Lo ideal es realizar citología y tomar una muestra para cultivo. La mayoría de los cultivos son cualitativos y no cuantitativos. El organismo que crece en el cultivo puede o no estar implicado en la infección, especialmente si se trata de organismos comensales habituales. La citología, por el contrario, proporciona datos cuantitativos, incluyendo el número de organismos implicados, si estos han sido fagocitados, y sus relaciones con células y estructuras cutáneas. La abundancia e importancia relativa de los diferentes microorganismos observados en citología puede ser útil cuando los cultivos detectan múltiples especies con diferentes patrones de sensibilidad antibiótica.

Tratamiento previo con antibiótico Fig 7: (a) Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer. Un aislado de Escherichia coli se ha incubado en presencia de varios discos impregnados de antibiótico. Las zonas de inhibición alrededor de cada disco se miden y comparan con standards aprobados para determinar si el aislado es sensible o resistente a cada antibiótico. (b) Determinación de la concentración inhibitoria mínima (CIM) por E-strip. Un aislado de E.coli se ha incubado con dos e-strips, uno impregnado de enrofloxacino (EF) y otro con ceftazidime sóla (TZ) y ceftazidime en combinación con ácido clavulánico (TZL). La CIM para enrofloxacino es 8-12ug/ml. En contraste, el aislado es sensible incluso a concentraciones bajas de ceftazidime con y sin ácido clavulánico. Fotografías de Dorina Timofte y Andrew Wattret, Universidad de Liverpool.

Los tratamientos antibióticos pueden producir falsos cultivos negativos1. Si es posible, las muestras deben tomarse 48h tras la última dosis de antibióticos orales o tras el intervalo de dosis apropiado para los antibióticos parenterales. Si los tiempos de eliminación no son posibles, pero la citología indica la presencia de bacterias, cultivos con medios enriquecidos o más prolongados pueden ser necesarios para disminuir la posibilidad falsos negativos en los cultivos. Es muy importante indicar al laboratorio el tratamiento antibiótico reciente o en curso en la hoja de envío.

Obtención de material para el cultivo El material para el cultivo puede obtenerse de diferentes formas en función de las lesiones presentes. Es importante obtener muestras representativas y evitar contaminación de superficie que puede no ser relevante. Las lesiones primarias, como pústulas intactas, furúnculos y nódulos, y los márgenes de las úlceras deben ser muestreados siempre que sea posible1. Puede ser necesario eliminar cuidadosamente

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las costras para exponer las lesiones profundas. Puede ser útil tomar varias muestras si hay numerosas lesiones, especialmente si los hallazgos citológicos son diferentes en las diferentes lesiones.

Hisopos bacteriológicos

Existen diferentes hisopos disponibles en el mercado, pero los hisopos de algodón convencionales con medio de transporte para cultivo aeróbico y anaeróbico, son los ideales para el uso en la práctica diaria. Los hisopos sin medio de transporte sólo son útiles si el laboratorio está en la propia clínica, cuando la muestra va a ser rápidamente procesada o depositada en el medio de cultivo. Hisopos especiales para anaerobios y otros organismos fastidiosos pueden emplearse si se sospecha infección por esas especies. Las muestras pueden obtenerse directamente de la superficie cutánea, aunque existe el riesgo de que ello tan sólo revele la existencia de bacterias comensales o invasores oportunistas secundarios. Ello se puede evitar limpiando la piel con alcohol antes de muestrear pústulas o furúnculos, aunque el alcohol puede penetrar la piel a través del fino estrato córneo de las pústulas superficiales1. Debe permitirse la evaporación del alcohol antes de tomar la muestra para evitar la inhibición del cultivo bacteriano. Las pústulas intactas pueden romperse con una aguja estéril para recoger el pus de su interior con el hisopo. Puede ser complicado encontrar pústulas intactas en perros y gatos, y en esos casos puede ser necesario toma las muestras de los márgenes de un collarete epidérmico o bajo la costra de una pústula rota recientemente. En caso de dermatitis papulopustular eritematosa, se puede obtener una buena muestra frotando el material resultante de desbridar delicadamente la pápula con una aguja estéril. Se puede obtener material fresco presionando los tractos dranante y forúculos intactos con los dedos. Humedecer los hisopos con suero salino fisiológico puede mejorar el muestreo de microorganismos. La obtención de muestras de ollares y perineo cuando se muestrean animales sospechosos de ser portadores de estafilococos reduce la posibilidad de obtener cultivos falsos negativos16.

Biopsia

La toma de muestras para cultivo mediante biopsia son preferibles para lesiones profundas, ya que las bacterias de la superficie no son representativas de los organismos existentes en las lesiones profundas. La superficie de la piel debe tratarse con alcohol antes de la biopsia para disminuir la contaminación y se deben emplear guantes y material estéril. Los anestésicos locales pueden ser bactericidas17, aunque los anestésicos locales no inhiben el crecimiento de estafilococos en un modelo de heridas quirúrgicas18. Sin embargo, es mejor utilizar un anillo de bloqueo, bloqueo local del nervio o una anestesia general mejor que infiltrar la zona a biopsiar. Los punch de biopsia de 4 o 6mm son suficientes para lesiones que afectan la epidermis y dermis, pero para lesiones profundas que afectan el subcutis o los tejidos subyacentes es necesario biopsia con bisturí.

Técnicas de cultivo Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer La Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer emplea

discos de papel impregnados en antibiótico19,20. Una cantidad conocida de bacterias se subcultivam en placas de agar apropiadas en presencia de dichos discos. Si la bacteria es susceptible al antibiótico un halo claro se desarrolla alrededor del disco (zona de inhibición) donde la bacteria no puede crecer ni multiplicarse (Fig 7a). La zona de inhibición se compara con patrones ya determinados (Clinical Laboratory and Standards Institute: www.clsi.org, British Society for Antimicrobial Chemotherapy: bsac.org.uk, European Committee on Antimicrobial Susceptibility: www.eucast. org) para determinar si la bacteria es sensible o resistente a un antibiótico en particular. Las muestras pueden también informarse con sensibilidad intermedia, pero en la práctica serían resistentes. El tamaño de la zona de inhibición no es significativa por si sola y no puede ser empleada para determinar cuan sensible o resistente es la colonia bacteriana a un antibiótico. Las pruebas de difusión en disco pueden dar resultados paradójicos; por ejemplo, la sensibilidad o resistencia de la cefoxitina y de la amoxicilina-clavulánico es poco indicativa de la presencia de estafilococos coagulasa positivo mecA-positivos (meticilin resistentes)7,9,21.

Concentración mínima inhibitoria

La concentración mínima inhibitoria (CMI O MIC en inglés) es la concentración más baja del antibiótico que es capaz de inhibir completamente el crecimiento de un microorganismo. Hay varios métodos de determinarla, pero los métodos de dilución en caldo, que cultivan una cantidad conocida de bacterias con diluciones dobladas de cada antibiótico, son las más habituales20. E-strips (E-test; bioMérieux UK) son tiras de papel impregnadas en antibióticos a diferentes concentraciones a lo largo de la tira. Se emplean de forma similar a los discos de Kirby-Bauer, pero producen una zona de inhibición elíptica donde la CMI se lee como la concentración donde el borde de la zona de inhibición toca la tira19 (Fig 7b). Las CMIs suelen testarse y leerse en ug/ml, ya que la prueba asume que los antimicrobianos van a administrarse sistémicamente. El organismo aislado se informa como sensible, intermedio o resistente al antibiótico testado basándose en puntos de corte aceptados. Estos puntos de corte se han establecido para antimicrobianos, organismos y enfermedades específicas. Los clínicos no deberían emplear CMIs procedentes de estudios epidemiológicos para determinar cuando un aislamiento es sensible o resistente20. Si el aislado se informa como sensible, se espera que el tratamiento sistémico excederá la CMI en el tejido diana. La eficacia de los antibióticos concentración dependientes con efectos post-antibióticos (PAE) (antibióticos tipo 1, ej: fluoroquinolonas y aminoglucósidos) depende del pico de concentración en el tejido problema que excede la CMI22. Cuanto mayor es el índice concentración/CMI, mayor es la eficacia. Este índice es un importante predictor de la eficacia antibiótica (normalmente 8 a 10:1 se estima que es óptimo). La eficacia de los antibióticos dependientes del tiempo sin PAE (tipo 2, ej: penicilinas, cefalosporinas y macrólidos) depende de maximizar la duración de la exposición, es decir, la concentración debe exceder el CIM al menos el 70% del intervalo de tiempo de la dosis22. Aumentando la dosis y la concentración pico puede aumentar el tiempo que los niveles de antibiótico se encuentran por encima del CMI, pero no aumenta la eficacia por si solo.

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Artículo de Revisión Los antibióticos de tipo 3 (ej: tetraciclinas y algunas lincosamidas) tienen propiedades mixtas mostrando un efecto tiempo dependiente con moderado PAE22. El régimen de dosis ideal para estos antibióticos es aquel que maximiza la cantidad de fármaco recibido. Dependiendo del organismo, tejido y dosis, la administración una o dos veces al día puede ser apropiada. Hay que tener especial cuidado cib kis antibióticos cuya sensibilidad esté próxima a los puntos de corte, ya que puede que no alcancen concentraciones terapéuticas en el tejido objeto del tratamiento19,20,22,23. Los aislados con sensibilidad intermedia deben considerarse resistentes, ya que es improbable que la CMI se consiga en el tejido afectado23. Sin embargo, si la distribución a los tejidos es conocida, puede ser posible calcular si una dosis más elevada podría ser efectiva. El empleo de tratamiento tópico, que proporciona concentraciones de antibiótico en el rango de mg/ml, puede superar una aparente resistencia in vitro23.

Otras pruebas

Pruebas posteriores pueden ser necesarias para confirmar la identidad, características y sensibilidad antibiótica de aislados bacterianos cuando el cultivo simple y los métodos bioquímicos no son adecuados o son engañosos24. Estos pueden incluir pruebas de aglutinación en perlas de latex PBP2a, mecA PCR y tipificación de SCCmec para estafilococos meticilin resistentes (MRS), y PCR para el espectro ampliado de beta-lactamasa de Escherichia coli (ESBL). Los resultados de estas pruebas deben ser tomados en cuenta a la hora de considerar el tratamiento. Por ejemplo, MRS ESBL E. coli podrán ser resistentes a las penicilinas y a la cefalosporinas incluso su las pruebas in vitro sugieren que son sensibles7,9. Incluso, muchos MRS muestran resistencia inducida a la clindamicina in vivo a pesar de una aparente sensibilidad in vitro. La resistencia inducible a la clindamicina, debe comprobarse con pruebas de D-zona o PCR25. Ante la duda, los clínicos deberían comentar las implicaciones de los hallazgos laboratoriales con un microbiólogo.

Agradecimientos: Los autores agradecen a Ralf S. Mue-

ller su contribución en este trabajo y a Pfizer Salud Animal por el apoyo económico de este proyecto, en forma de esponsorización de los viajes y acomodación de los autores.

Conflictos de interés: Todos los autores son reconocidos especialistas en dermatología veterinaria que han proporcionado unas instrucciones independientes para desarrollar una guía comprensiva del empleo de los antibióticos sistémicos en infecciones bacterianas cutáneas. Las reuniones de los autores para producir esta guía han sido esponsorizadas por Pfizer Salud Animal, sin embargo, las guías son opinión exclusiva de los autores. Las opciones de tratamiento pueden incluir regímenes off-label o sugerencias off-cascade. Los autores creen que cualquier decisión de tratamiento para un caso concreto es responsabilidad completa del veterinario prescriptor. En particular, los veterinarios deben ser conscientes de la legislación relevante en materia de medicamentos y conocer si es legal administrar ciertos medicamentos en su país de trabajo.

Bibliografía 1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE Diagnostic methods. In Muller and Kirks Small Animal Dermatology. 6th edn. WB Saunders. 2001;pp 71-206. 2. Noli C. Staphylococcal pyoderma. In BSAVA Manual of Small Animal Dermatology. 2nd edn. Eds A. Foster, C. Foil. BSAVA. 2003;pp 159-168. 3. Pin D, Carlotti DN, Jasmin P, Deboer DJ, Prelaud P. Prospective study of bacterial overgrowth syndrome in eight dogs. Vet Record 2006;158:437-441. 4. Holm BR, Rest JR, Seewald W. A prospective study of the clinical findings, treatment and histopathology of 44 cases of pyotraumatic dermatitis. Vet Dermatol 2004;15:369-376. 5. Hillier A, Alcorn JR, Cole LK, Kowalski JJ. Pyoderma caused by Pseudomonas aeruginosa infection in dogs: 20 cases. Vet Dermatol 2006;17:432-439. 6. Naidoo SL, Campbell DL, Miller LM, Nicastro A. Necrotizing fasciitis: a review. J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:104-109. 7. Weese JS. Methicillin resistant Staphylococcus aureus: an emerging pathogen in small animals. J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:150-157. 8.May ER. Bacterial skin diseases: current thoughts on pathogenesis and management. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 2006;36:185-198. 9. Nuttall TJ, Williams NJ, saunders R, Dawson S. Meticillin resistant staphylococci in companion animals. European Journal of Companion Animal Practice 2008;18:280-287. 10.Guardabassi L, Fondati A. Prudent and rational use of antibiotics for treatment of canine and feline pyoderma. Veterinaria 2009;23:11-22. 11. Mendelsohn C, Rosenkrantz W, Griffin CE. Practical cytology for inflammatory skin diseases. Clin Tech Small Anim Pract 2006;21:117-127. 12. Mueller RS. Dermatodiagnostics yesterday and today – an overview. Praktische Tierarzt 2009;90:822-828. 13. Toma S, Cornegliani L, Persico P, Noli C. Comparison of 4 fixation and staining methods for the cytologic evaluation of ear canals with clinical evidence of ceruminous otitis externa. Vet Clin Pathol 2006;35:194-198. 14. Pappalardo E, Martino PA, Noli C. Macroscopic, cytological and bacteriological evaluation of anal sac content in normal dogs and in dogs with selected dermatological diseases. Vet Dermatol 2002;13:315-322. 15. Loeffler A, Boag AK, Sung J, et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among staff and pets in a small animal referral hospital in the UK. J Antimicrob Chemother 2005;56:692-697. 16. Fazakerley J, Nuttall T, Sales D, et al. Staphylococcal colonization of mucosal and lesional skin sites in atopic and healthy dogs. Vet Dermatol 2009;20:179-184. 17. Sakuragi T, Ishino H, Dan K. Bactericidal activity of clinically used local anesthetics on Staphylococcus aureus. Reg Anesth 1996;21:239-242. 18. Kose AA, Karabaggli Y, Kiremitci A, Kocman E, Cetin C. Do local anesthetics have antibacterial effect on Staphylococcus aureus under in vivo conditions? An experimental study. Dermatol Surg 2010;36:848-852. 19. Jorgensen JH, Turnidge JD. Susceptibility test methods: dilution and disk diffusion methods. In Manual of Clinical Microbiology. 9th edn. Eds P. R. Murray, E. J. Baron and others. American Society of Microbiology. 2007. pp 1152-1172. 20. Schwarz S, Silley P, Simjee S, et al. Assessing the antimicrobial susceptibility of bacteria obtained from animals. Vet Microbiol 2010;141:1-4. 21. Bemis DA, Jones RD, Hiatt LE et al. Comparison of tests to detect oxacillin resistance in Staphylococcus intermedius, Staphylococcus schleiferi, and Staphylococcus aureus isolates from canine hosts. J Clin Microbiol 2006;44:3374-3376.1 22. Mckinnon PS, Davis SL. Pharmacokinetic and pharmacodynamic issues in the treatment of bacterial infectious diseases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:271-288. 23. Cole LK, Papich MG, Kwochka KW, Hillier A, Smeak DD, Lehman AM. Plasma and ear tissue concentrations of enrofloxacin and its metabolite ciprofloxacin in dogs with chronic end-stage otitis externa after intravenous administration of enrofloxacin. Vet Dermatol 2009;20:51-59. 24. Abraham JL, Morris DO, Griffeth GC, Shofer FS, Rankin SC. Surveillance of healthy cats and cats with inflammatory skin disease for colonization of the skin by methicillin-resistant coagulase-positive staphylococci and Staphylococcus schleiferi ssp schleiferi. Vet Dermatol 2007;18:252-259. 25. Rich M, Deighton L, Roberts L. Clindamycin-resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from animals. Vet Microbiol 2005;111:237-240.

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Caso Clínico

Manejo anestésico de un paciente politraumatizado con lesiones torácicas y abdominales Anesthetic management of a polytraumatized patient with abdominal and thoracic lesions Elisabeth Ranninger1, Laura Garzón Val1, Sabina Díez Bernal2, Verónica Salazar Nussio2 Contacto: [email protected]

Resumen

a ruptured urinary bladder. The patient’s initial stability allowed immediate general anesthesia for surgical repair of the lesions. The anesthetic management of the complications encountered in the perioperative period due to the existence of missed thoracic and abdominal injuries is described and discussed. These complications consisted of a severe abdominal hemorrhage and a tension pneumothorax which required the administration of a massive transfusion and the performance of an exploratory thoracotomy.

A pesar de que la mayoría de los atropellos de animales no se recogen en las cifras oficiales, cada año se registran en España aproximadamente 6.200 atropellos de animales, de los cuales el 21% pertenece a la especie canina.1 La dificultad de evaluar correctamente el alcance de las lesiones de un paciente politraumatizado junto con la existencia de alteraciones multiorgánicas, hace que el manejo de los mismos sea uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta cualquier clínico. En este artículo se presenta un paciente canino politraumatiPalabras clave zado por atropello. La evaluación primaria reveló la presencia de líquido libre en abdomen mientras que la realización Politraumatismo, neumotórax a tensión, hemorragia cade una cistouretrografía retrógrada demostró una rotura de tastrófica, transfusión masiva, resucitación hipotensiva vejiga. La estabilidad inicial del paciente permitió una intervención quirúrgica inmediata, haciéndose imprescindible la Key words instauración de anestesia general. Se describe y discute el maPolytrauma, tension pneumothorax, catastrophic hemorrhage, nejo anestésico de las complicaciones surgidas en el periodo perioperatorio como consecuencia de la existencia de lesiones massive transfusion, hypotensive resuscitation. inadvertidas en cavidad torácica y abdominal. Estas complicaciones consistieron en una hemorragia abdominal severa y un Introducción neumotórax a tensión, haciéndose necesaria una transfusión En medicina humana, los accidentes de tráfico son la masiva y una toracotomía exploratoria. principal causa de muerte por lesiones traumáticas a nivel mundial, resultando cada año en 1.27 millones de muertes.2 Abstract En la población canina de Estados Unidos, la mortalidad Although most motor vehicle accidents are not included asociada a traumatismos (entre los que se incluyen los atroin official statistics, 6,200 animal injuries are reported each pellos) se encuentra entre el 10 y el 20%3, llegando a ser la year in Spain, and the canine species accounts for 21% of segunda causa de muerte en animales menores de un año. La them. Adequate assessment of the extent of the injuries of a gravedad de las lesiones que presentan los animales tras un polytraumatized patient in addition to the existence of mul- atropello puede variar considerablemente dependiendo del tiple organ lesions makes the clinical management of these órgano dañado. El sistema músculo-esquelético suele ser el patients one of the biggest clinical challenges. In this report más afectado, aunque las lesiones a nivel abdominal y torácico the case of a hit by car polytraumatized patient is presen- pueden llegar a comprometer la vida del animal.4 Las lesioted. The primary survey revealed the presence of free fluid nes torácicas se caracterizan por la existencia de fracturas de in the abdomen and a retrograde cystourethrogram showed costillas, hernia diafragmática o neumotórax.4 Aunque menos 1

Hospital Clínico Veterinario – Universidad Alfonso X El Sabio. Villanueva de la Cañada, Madrid.

Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Veterinario – Universidad Alfonso X El Sabio. Villanueva de la Cañada, Madrid. 2

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Manejo anestésico de un paciente politraumatizado -E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio

Figura 1: Radiografía simple de abdomen (A) y tórax (B) enproyección lateral. Nótese una imagen de densidad líquido homogénea distribuida de forma uniforme en la cavidad abdominal (compatible con presencia de líquido en abdomen) (A). En la imagen B se observa un desplazamiento dorsal del corazón y un ligero aumento de la radiopacidad en el parénquima pulmonar (compatible con la existencia de neumotórax).

frecuente, también debe incluirse la miocarditis traumática, lesión derivada de las contusiones sufridas en el miocardio y que se caracteriza por la aparición de arritmias ventriculares en las 24-48 horas posteriores al traumatismo.4,5 Es importante destacar que la existencia de otras alteraciones típicas del paciente politraumatizado como el dolor, la hipovolemia o la hipoxia tisular pueden hacer que estas arritmias ventriculares deriven en fibrilación ventricular.5 Las lesiones abdominales más frecuentes son la rotura de vejiga y de uréteres así como las laceraciones viscerales con hemorragias asociadas6 que pueden llegar a ser tan severas como para desencadenar situaciones de shock hemorrágico que requieren una inmediata resucitación del volumen vascular. Además, el paciente politraumatizado puede ocultar una amplia variedad de lesiones, incluso en varios sistemas y de forma simultánea. Por ello, es importante tener en cuenta que, estas denominadas lesiones inadvertidas incrementan la morbilidad y mortalidad de forma significativa.7 Para mejorar el pronóstico del paciente politraumatizado es imprescindible una valoración clínica exhaustiva junto con una serie de pruebas diagnósticas y una monitorización continua. Si se conoce la existencia de hemorragias activas, la resucitación hipotensiva del volumen intravascular mediante una fluidoterapia conservadora y el tratamiento guiado por objetivos son las técnicas de elección para la estabilización de estos pacientes.8–10

Caso clínico

Un perro de raza Teckel de 9 años, macho entero de 7.3 kg de peso, fue remitido al Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X El Sabio (HCV-UAX) tras sufrir un atropello. Inicialmente acudió a su clínica habitual donde recibió buprenorfina 10 µg/kg intravenosa (IV) (Buprex®, Schering Plough Inc.) y dexametasona 0.2 mg/kg IV (Cortexona®, Syva). Una vez admitido en el HCV-UAX, la exploración física reveló taquicardia, taquipnea e hipoter-

Figura 2: Cistouretrografía retrógrada de contraste positivo. Se observa la salida de contraste desde la vejiga urinaria hacia la cavidad peritoneal.

mia (frecuencia cardiaca (FC)) de 200 latidos por minuto (lpm); frecuencia respiratoria (FR) de 48 respiraciones por minuto (rpm) y temperatura (Tª) de 35.0oC). La estabilización médica inicial consistió en oxigenoterapia mediante mascarilla a 5 L/min e instauración de fluidoterapia conservadora a 2 ml/kg/h (Ringer Lactato, BBraun). El estudio radiológico torácico y abdominal reveló un ligero neumotórax y líquido libre abdominal (Fig. 1). Para la obtención de una muestra de este líquido que permitiera su posterior análisis, se realizó una abdominocentesis ecoguiada. Dado que el hematocrito (hcto) de la muestra obtenida (15%) era inferior al hcto plasmático (61,6%) se descartó la presencia de una hemorragia activa. No obstante los altos niveles de creatinina (23,8 mg/dl) sugirieron una rotura de vejiga, la cual fue confirmada mediante una cistouretrografía retrógrada (Fig. 2). Todos los parámetros del

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Caso Clínico Tabla 1 - Protocolo anestésico y analgésico utilizado en este caso. Fármaco Premedicación

Dexmedetomidina 0,5 µg/kg IV

Coinducción

Midazolam 0,2 mg/kg IV

Inducción

Propofol a efecto, 30 mg IV totales

Mantenimiento

Isoflurano en O2 100% entre 0,8 - 1.0%

Analgesia intraoperatoria

Fentanilo 5 µg/kg IV (bolos)

Analgesia postoperatoria

Lidocaína 30µg/kg/min IV Metadona 0.3 mg/kg IV q4 Meloxicam 0.1 mg/kg IV q24 Bupivacaina interpleural 1 mg/kg q6

hemograma y la bioquímica se encontraron dentro de los límites normales para la especie y raza, excepto: hcto 61,6% (nivel de referencia (NR): 37-55%), urea 128,5 mg/dl (NR: 10-58mg/dl); creatinina 3,51 mg/dl (NR: 0.2-1.4 mg/dl); aspartato aminotransferasa (AST) 1.076,81 U/L (NR: 1065 U/L); alanina aminotransferasa (ALT) 712,27 U/L (NR: 10-60 U/L); gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) 26,7 U/L (NR: 3-9 U/L); lactato deshidrogenasa (LDH) en 732 U/L (NR: 25-220 U/L); y creatinin fosfoquinasa (CPK) 783 U/L (NR: 30-360 U/L). Una vez descartada una hemorragia activa se inició una resucitación del volumen intravascular más agresivo con NaCl 0.9% a 10 ml/kg/h (Fisiovet®, BBraun) y un bolo de hidroxietilstarch (HES) a 15 ml/kg (Isohes®, BBraun [6%]), resultando en una estabilización hemodinámica inicial evidenciada por una disminución de la FC a 130 lpm y aumentando la Tª a 36,0oC. Esto permitió considerar someter al paciente a una anestesia general que permitiera la reparación quirúrgica de la vejiga. El protocolo anestésico (Tabla 1) consistió en una premedicación con dexmedetomidina 0,5 µg/kg IV (Dexdomitor, Esteve®) tras lo que se realizó la inducción a la anestesia general con midazolam 0,2 mg/kg IV (Midazolam®, Normon) y propofol a efecto, 30 mg IV (Propofol Lipuro® 1%, BBraun). Una vez intubada la tráquea, el paciente fue conectado a la máquina anestésica mediante un circuito semicerrado circular y la anestesia general se mantuvo con isoflurano

(Isobavet®, Schering-Plough Inc) en oxígeno (O2) al 100% en concentraciones entre 0,8-1.0%. Se instauró ventilación por presión positiva intermitente, con presión inspiratoria pico (PIP) 8 cmH2O; volumen tidal (Vt) 67 ml; ratio inspiración: espiración (TI:TE) 1:3 y FR 10 rpm. Se instrumentó y monitorizó al paciente de forma estándar (electrocardiograma continuo; pulsioxímetro, SpO2; sonda esofágica de Tª, presión arterial no invasiva por oscilometría y capnógrafo, EtCO2). Una vez anestesiado, los primeros valores obtenidos estuvieron dentro de los límites fisiológicos, a excepción de la FC (FC 153 lpm; SpO2 96%; EtCO2 38 mmHg; presión sistólica 140 mmHg, media 105 mmHg y diastólica 95 mmHg). Tras posicionar el paciente en decúbito dorsal, la FC aumentó bruscamente a 210 lpm. Por ello, se repitió un bolo de HES a 5 ml/kg IV y se administró uno de fentanilo a 5 µg/kg IV (Fentanest®, Kern Pharma), aun así, la FC se mantuvo en los mismos valores (200-210 lpm). Simultáneamente, el EtCO2 disminuyó por debajo de su límite fisiológico (a 33 mmHg) mientras que la FC se mantuvo entre 200-210 lpm. Ante la sospecha de un neumotórax a tensión, se intentó drenar la cavidad torácica sin éxito. Se realizó una gasometría arterial evidenciándose hipoxemia y acidemia de origen principalmente respiratorio (Tabla 2). A la vez, se inició una infusión continua de lidocaína a 30 µg/kg/min IV (BBraun [dil.2%]) y se procedió a la apertura de la cavidad abdominal donde se hallaron 500 mL de

Tabla 2 - Resultados de las gasometrías arteriales. Variable pH

Muestra 1

Muestra 2

7.18

7.05

BE (mmol/L)

-6

-9

HCO3 (mmol/L)

22

21

PaO2 (mmHg)

35

63

PaCO2 (mmHg)

58

75

K (mEq/L)

5.4

5.8

Na (mEq/L)

151

161

iCa (mmol/L)

1.43

1.2

Lactato (mmol/L)

N/D

4.78

Glucosa (mg/dL)

90

111

N/D: sin medición. La muestra 1 fue tomada a los 20 minutos de la inducción a la anestesia general. La muestra 2 fue tomada tres horas después, durante la transfusión de sangre. Se evidencia una hipoxemia y acidemia por un componente principalmente respiratorio (muestra 1) agravadas durante la anestesia (muestra 2).

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Manejo anestésico de un paciente politraumatizado -E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio

Tabla 3 - Evolución de la frecuencia cardiaca. Suceso

Frecuencia cardiaca

Atropello Reposicionamiento a decúbito dorsal Transfusión masiva de SEF Periodo postoperatorio

Solución

200 lpm

Frecuencia cardiaca

Resucitación hipotensiva Bolo HES Bolo Fentanilo Analgesia postoperatoria

210 lmp 163 lpm Extrasístoles ventriculares Bloqueos auriculoventriculares

130 lpm 210 lpm 86 lpm

HES - hidroxietilstarch SEF - sangre entera fresca

Tabla 4 - Evolución del CO2 espirado durante la anestesia. Suceso

EtCO2

Inducción a la anestesia general Reposicionamiento a decúbito dorsal Durante la anestesia general

< 30 mmHg

Protrusión diafragma

< 35 mmHg

Solución

EtCO2

38 mmHg

-

-

33 mmHg

Drenaje sin éxito

33 mmHg

Drenaje Pleurocan® Toracotomía - resección lóbulo medial derecho

líquido serosanguinolento y se visualizó un gran coágulo por una laceración hepática. Dada esta intensa hemorragia se administró un bolo de solución salina hipertónica de 4 ml/kg IV (NaCl 7,5%, BBraun) mientras se preparaba la transfusión de sangre entera. Dado que el EtCO2 continuaba siendo bajo (< 30 mmHg), de forma simultánea al abordaje abdominal se colocó un drenaje torácico (Pleurocan®, BBraun) en el hemitórax izquierdo, obteniéndose 1,25L de aire y 20 mL de líquido serosanguinolento. Se comenzó la transfusión de sangre entera a 0.25 ml/kg/h durante los primeros 10 minutos. La FC disminuyó y se mantuvo entre 170-190 lpm. La velocidad de la transfusión se incrementó progresivamente hasta los 45 minutos, en que se fijó una velocidad máxima de 20 ml/kg/h que se mantuvo hasta el final de la transfusión 3h después. Durante este periodo el EtCO2 continuó siendo inferior a 35 mmHg. Ante la sospecha de un neumotórax a tensión y dado que el diafragma protruía desde la cavidad abdominal, se realizó una toracotomía exploratoria del hemitórax derecho. Se comprobó la existencia de una laceración en el lóbulo pulmonar medial derecho provocada por una fractura de la séptima costilla derecha y se procedió a la resección del mismo. Una vez finalizado el procedimiento, el EtCO2 se estabilizó en 3540 mmHg y la FC descendió a 160-180 lpm. Al final de la cirugía, se realizó una segunda gasometría arterial en la que se evidenció un agravamiento de la acidemia tanto por causas respiratorias como metabólicas (Tabla 2). La extubación y recuperación no presentaron complicaciones. El manejo analgésico postoperatorio consistió en metadona 0.3 mg/kg/4h IV (Metasedin®, Novest Esteve), meloxicam 0.2 mg/kg/24h IV (Metacam®, Boegringer Ingelheim) y bupivacaína interpleural 1mg/kg/6h (BBraun [0,25%]) a través de los drenajes torácicos. Durante las primeras 48 horas postoperatorias se produjeron bloqueos auriculoventriculares de segundo grado y arritmias ventriculares sin consecuencias hemodinámicas y de resolución espon-

< 35 mmHg 35 - 40 mmHg

tánea (Tablas 3 y 4).

Discusión

Las lesiones inadvertidas pueden surgir cuando el cuadro clínico de una patología evoluciona de forma gradual o cuando las pruebas diagnósticas son realizadas poco después del trauma, momento en el que su diagnóstico es difícil o su alcance es subestimado.7 La taquicardia es un signo clínico inespecífico que puede originarse en respuesta a una multitud de alteraciones, tales como el dolor, la hipoxemia, la hipovolemia o la vasodilatación.11 En este caso, la taquicardia fue el signo clínico predominante de un compendio de lesiones inadvertidas que se discutirán a continuación.

Laceración hepática shock hemorrágico

A pesar de que el diagnóstico inicial de este paciente fue de rotura de vejiga, la laparotomía exploratoria reveló una hemorragia secundaria a una laceración hepática. En el caso de nuestro paciente, la pérdida de 500 ml de líquido serosanguinolento fue considerada una hemorragia catastrófica al suponer aproximadamente el 50% de su volumen sanguíneo total (90 ml/kg en el caso de los perros; por lo tanto, en el caso de este paciente el volumen sanguíneo total estimado sería de 657 ml). Según estudios recientes en medicina humana, el manejo de estos pacientes debe ir enfocado simultáneamente tanto a la detención de la hemorragia como hacia la restauración del volumen intravascular y la prevención y resolución de la hipotermia y acidosis.12 Ante la existencia de hemorragias activas, existe una mayor supervivencia cuando los pacientes son mantenidos en un nivel moderado de hipotensión realizando una resucitación del volumen vascular conservadora, estrategia conocida como resucitación hipotensiva.8–10 Una fluidoterapia

17

Caso Clínico Tabla 5 - Aspectos relevantes de la estabilización pre-anestésica y manejo anestésico de un paciente politraumatizado. Ejemplos • •

Manejo analgésico Analgesia multimodal y preventiva Opioides puros ante la posibilidad de realizar una cirugía ese mismo día Lesiones inadvertidas Monitorización continua, pruebas diagnósticas y terapia guiada por objetivos

• Parámetros en la terapia guiada por objetivos FC/ PA/ color mucosas/ TRC/ PVC/ calidad del pulso/ niveles de lactato plasmático • Hemorragias activas Resucitación hipotensiva: PAM 40-60 mmHg - objetivos inferiores a los fisiológicos • Complicaciones de una transfusión masiva Hipotermia/ hipocalcemia/ hiperpotasemia/ acidemia/ daño pulmonar/ anafilaxis PA - presiones arteriales; TRC - tiempo de relleno capilar; PVC - presión venosa central

agresiva guiada a normalizar la presión arterial sistólica conlleva un mayor sangrado por el aumento de la presión hidrostática, la dilución de los factores de coagulación, el desplazamiento de los coágulos inestables y la disminución de la viscosidad de la sangre.8–10 Por ello, en presentación del paciente y ante la posible existencia de hemorragias activas, se decidió instaurar una resucitación hipotensiva mediante una fluidoterapia conservadora, capaz de aumentar el volumen circulante pero no de desplazar coágulos resultantes de la hemostasia primaria que aún habrían sido inestables. Más adelante en el manejo del paciente, la obtención de líquido abdominal con hcto menor al plasmático en el periodo pre-anestésico, permitió descartar la existencia de un sangrado activo y se optó por una resucitación normotensiva. Para ello se administraron coloides sintéticos (debido a su capacidad expansiva del plasma) y cristaloides isotónicos según criterios de tratamiento guiado por objetivos, por los que la resucitación se ajusta hasta alcanzar la normalización de determinados parámetros sistémicos, tales como la FC, las presiones arteriales, los niveles plasmáticos de lactato o la Tª.13 Aunque la fluidoterapia pre-anestésica consiguió disminuir la FC a 100 lpm y aumentar la Tª a 36°C, es posible que la instauración de esta resucitación más agresiva provocara también la dilución de los factores de coagulación y el desplazamiento de un coágulo hepático aun inestable, dando lugar al sangrado catastrófico apreciado al abrir el abdomen. Por último, el desencadenamiento de este sangrado masivo por nuestras maniobras pre-anestésicas, podría explicar el aumento tan severo de la FC que se observó tras la inducción de la anestesia general, dado que fueron hechos cronológicamente cercanos y sucesivos.

Transfusión masiva

Habiendo perdido el paciente un volumen sanguíneo aproximado de más del 50% del total, estuvo indicada una transfusión masiva de sangre entera. En este caso, se trató de sangre entera fresca. La transfusión rápida de 450 mL de sangre a este paciente, supuso la administración de un volumen equivalente a más de la mitad de su volumen total de sangre en menos de 3h, lo que se denomina transfusión masiva. El objetivo fue reemplazar no sólo el volumen intravascular perdido, sino también el resto de componentes de

la sangre, como proteínas plasmáticas o eritrocitos. Entre las principales complicaciones de la transfusión masiva se incluyen, las derivadas del aporte rápido de un volumen proporcionalmente grande con respecto al volumen total del receptor de sangre que ha sido conservada en presencia de anticoagulantes y en refrigeración durante un periodo de tiempo. Estas complicaciones incluyen la hipocalcemia, acidemia, hiperpotasemia, daño pulmonar agudo, hipotermia además de las potenciales reacciones inmunológicas. 12,14 La hipocalcemia se debe a que el calcio ionizado es quelado en el organismo por el citrato contenido en las bolsas de transfusión como anticoagulante. Además, cuando la sangre se almacena, el metabolismo de la glucosa conlleva un aumento del ácido láctico y pirúvico acidificando el pH de la sangre almacenada, por lo que pueden aparecer alteraciones del equilibrio ácido-base tras la transfusión sanguínea. La hiperpotasemia durante la transfusión masiva suele tener una etiología multifactorial dado que los eritrocitos de la mayoría de las razas caninas carecen de concentraciones altas de potasio. En el caso de los pacientes humanos, esta se produce por la inactivación de la bomba Na-K ATPasa por las bajas temperaturas de almacenaje de la sangre. La hipotermia se debe a la administración intravascular de un volumen significativo de sangre a temperatura de refrigeración. El daño pulmonar agudo es debido principalmente a la formación de microagregados de plaquetas, glóbulos blancos o fibrina durante el periodo de almacenaje de la sangre. La administración sin filtraje de sangre puede dar lugar a la embolización de estos microagregados en los lechos capilares a nivel alveolar, originando daño pulmonar agudo. Por último, las reacciones inmunológicas se pueden manifestar como reacciones hemolíticas agudas o retrasadas a la transfusión, así como mediante signos de diferente intensidad que oscilan desde la presencia de urticaria al desencadenamiento de una reacción anafiláctica. El incremento lento y paulatino de la transfusión, así como una monitorización exhaustiva en intervalos de dos minutos, demostró la ausencia de reacción anafiláctica o daño pulmonar agudo. Asimismo, dado que la sangre administrada era fresca y no había estado almacenada, no se produjo ninguno de los cambios propios del almacenamiento junto a anticoagulantes a bajas temperaturas. Por la misma razón, la acidemia no fue debida a la transfusión masiva, sino que fue debida en gran parte a la hipercapnia severa originada por le neumotórax y, en menor

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Manejo anestésico de un paciente politraumatizado -E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio

grado al estado hipermetabólico causado por el shock hemorrágico. Por este mismo motivo, se decidió no administrar bicarbonato para la corrección de la acidemia. De hecho, la hipoventilación causada por el neumotórax habría impedido una correcta eliminación del CO2 aportado por la administración de bicarbonato, agravando aún más el cuadro.

Neumotórax a tensión

A los 10 minutos de iniciar la ventilación mecánica en nuestro paciente, se observó una taquicardia brusca y severa. Se sabe que el incremento de la presión intrapleural por encima de la presión venosa central y la presión arterial pulmonar causado por la ventilación mecánica, provoca un descenso del retorno venoso, causando una disminución de la precarga y por tanto, del gasto cardiaco.4 Por lo tanto, es posible que la taquicardia del paciente se debiera, en parte, a un agudo desequilibrio hemodinámico de este tipo. Durante la existencia de un neumotórax, se produce una disrupción de las propiedades de relajación y expansión del tórax que dan lugar a atelectasia y alteraciones en la ventilación-perfusión. La atelectasia en un neumotórax a tensión es severa, dando lugar a hipoxemia e hipercapnia de forma inmediata, siendo la taquicardia un mecanismo compensador en casos de hipoxemias muy severas.4 Precisamente, el paciente presentó una hipoxemia muy severa (PaO2 35mmHg) así como una hipercapnia significativa (PaCO2 58mmHg) en la primera gasometría (Tabla 2) y un gradiente A-a del CO2 muy elevado, posiblemente como reflejo del colapso pulmonar provocado por el neumotórax. Por lo tanto, la existencia de una hipoxemia tan severa podría haber sido otro de los factores desencadenantes de la taquicardia tan marcada que se originó a los pocos minutos de la inducción anestésica. En el estudio radiográfico inicial sólo pudo observarse un leve neumotórax, incapaz de originar la sintomatología apreciada. Por lo tanto, se sospecha que la instauración de la ventilación por presión positiva intermitente, pudo dar lugar al neumotórax a tensión. La colocación del drenaje en el hemitórax izquierdo permitió una leve mejoría de la sintomatología aunque no permitió su resolución total, posiblemente debido a que el alto grado de inflamación pleural interrumpió la comunicación entre los dos hemitórax y la lesión se encontraba en un lóbulo pulmonar del hemitórax contrario. De hecho, la sintomatología remitió únicamente tras la resección del lóbulo pulmonar afectado.

Manejo analgésico

El manejo analgésico de este paciente supuso un desafío, dado que antes de ser admitido en el HCV-UAX había recibido una dosis de buprenorfina y una de dexametasona en su veterinario habitual. La buprenorfina es un opioide agonista parcial de los receptores μ y presenta alta afinidad por éstos (50 veces mayor que los opioides puros) pero moderada actividad intrínseca.15 De esta forma, su disociación de los receptores μ es lenta y difícil de antagonizar, mientras sus propiedades analgésicas son moderadas.15 Tras la inducción y una vez que el paciente fue reposicionado, se pudo generar un pico de dolor que diera lugar a una activación del sistema simpático originando la taquicardia. Para intentar mitigar el dolor, se admi-

nistró un bolo de opioide puro (fentanilo), pero la taquicardia no remitió. Muy posiblemente la falta de efecto del fentanilo fuera debida a la ocupación de los receptores μ por parte de la buprenorfina. La taquicardia se mantuvo durante todo el periodo intraoperatorio, sugiriendo posiblemente unos niveles de analgesia subóptimos. La analgesia intraoperatoria debe alcanzar siempre niveles máximos por motivos no sólo éticos sino también fisiológicos y para ello se suele recurrir a estrategias multimodales y preventivas, basadas en la administración de opioides puros, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), bloqueos loco-regionales y analgésicos adyuvantes tales como la dexmedetomidina, la lidocaína o la ketamina. En el caso de este paciente las opciones fueron muy limitadas, dado que había recibido una dosis previa de corticosteroides que impidió administrar AINEs en el periodo intraoperatorio, la buprenorfina impidió la acción de los opioides puros en los receptores μ, y únicamente se pudo hacer uso de la infusión continua IV de un analgésico adyuvante como la lidocaína. Por lo tanto, la analgesia intraoperatoria fue posiblemente subóptima, manifestándose clínicamente con la existencia de taquicardia. Sin embargo, en el periodo perioperatoiro la taquicardia remitió. Muy posiblemente parte de la remisión de la taquicardia pudo deberse a la consecución de una analgesia óptima gracias a la acción de los opioides puros en los receptores μ (una vez que la buprenorfina fue eliminada), así como a la administración de bupivacaína interpleural (Tabla 5).

Bibliografía

1. Real Automóvil Club de Cataluña. Accidentes de tráfico con animales. Análisis de la situación a nivel Europeo y Español. 2011; Disponible desde: http://imagenes.w3.racc.es/uploads/file/28592_Estudio_de_accidentes_con_animales__definitivo_-_RACC.pdf 2. WHO. Injuries and Violence: The Facts [Internet]. Geneva, Schwitzerland; 2010. Disponible desde: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599375_eng.pdf 3. Fleming J, Creevy K, Promislow D. Mortality in North American Dogs from 1984 to 2004: An Investigation into Age-, Size-, and Breed-Related Causes of Death. J Vet Intern Med. 2011;25:187–98. 4. Slensky K: Thoracic Trauma, in: Silverstein DC: Small animal critical care medicine. 1st ed. Canada: Saunders Elsevier, 2008. 5. Clutton RE: Cardiovascular disease, in: Seymour C, Duke-Novakovski T: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 2nd ed. Gloucester: Blackwell Pub professional, 2007. 6. William TN: Abdominal Trauma, in: Silverstein DC: Small animal critical care medicine. 1st ed. Canada: Saunders Elsevier, 2008. 7. Hardcastle TC. Missed injury - decreasing morbidity and mortality: A literature review. S Afr J Surg 2011;49:199-201. 8. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact on In-Hospital Mortality. J Trauma 2002; 52:1141–1146. 9. Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for trauma. In: Miller RD. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2009. 10. Beekley AC. Damage Control Resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit Care Med 2008;36:S267-274. 11. Egger C: Anaesthetic complications, accidents and emergencies, in: Seymour C, Duke-Novakovski T: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 2nd ed. Gloucester: Blackwell Pub professional, 2007. 12. Perkins JG, Cap AP, Weiss BM, Reid TJ, Bolan CE. Massive transfusion and nonsurgical hemostatic agents. Crit Care Med 2008;36:S325-339. 13. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–77.

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Caso Misterioso

Cojera de larga evolución en un Cocker spaniel Ana Cloquell, Rocio Orlandi, Isidro Mateo Servicio de Neurología, Hospital Clínico Veterinario - Universidad Alfonso X el Sabio. Avda de la Universidad nº1. Villanueva de la Cañada 28691, Madrid, España. Contacto: [email protected]

1. ¿Cuál es la localización neuroanatómica de la Historia clínica Fue remitido al Servicio de Neurología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio un perro Cocker spaniel, macho entero de 8 años de edad, con historia de debilidad de las extremidades posteriores y cojera de la extremidad anterior izquierda de un mes de evolución y respuesta parcial al tratamiento con corticoides. El examen físico mostró una condición corporal de 7/9 y una úlcera por abrasión en la región dorsal de los dedos de la extremidad anterior izquierda (EAI). El examen neurológico reveló tetraparesia ambulatoria, disminución de las reacciones posturales en las cuatro extremidades peor en bípedo izquierdo y disminución de reflejo flexor en la EAI. Asimismo se evidenció dolor a la manipulación de la columna lumbar. La analítica sanguínea mostró aumento de las enzimas hepáticas que se atribuyó al tratamiento reciente con corticoides. Se procedió a la realización de una tomografía computerizada (TC) tras la inyección intratecal (mielo-TC) de 0.3ml/kg contraste iodado 300mgI/ ml (OmnipaqueTM, GE Health care Inc, Madrid). (Fig. 1).

lesión? 2. Describa las alteraciones radiológicas observadas. 3. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales compatibles con los signos radiológicos? 4. ¿Qué otras técnicas de imagen se podrían realizar para obtener mayor capacidad diagnóstica?

21

Resolución del caso: 1. ¿Cuál es la localización neuroanatómica de la lesión? En este paciente, en el momento del examen neurológico se evidenció paresia de todas las extremidades mientras que el examen de pares craneales fue normal. Esto indica inicialmente una lesión localizada en segmento medular C1-T2. Para definir si se trata de una lesión de neurona motora superior o inferior se deben examinar los reflejos espinales. La neurona motora inferior es la neurona encargada del arco reflejo, y por tanto su afección da lugar a alteraciones neurológicas muy características tales como atrofia severa de la musculatura y la pérdida de tono muscular y de reflejos espinales en esa extremidad. La cojera de la EAI y la disminución de reflejo flexor en esa misma extremidad hacen que en este caso se deba considerar que la lesión afecte de manera focal o difusa a los segmentos medulares C6-T2 con lateralización izquierda, de localización probablemente meníngea o extradural.1 El dolor localizado a la manipulación de la columna lumbar se atribuyó a la presencia de una protrusión discal L2-L3.

2. Describe las alteraciones radiológicas observadas.

En las figuras 1A y 1C se evidencia una región de gran hiperatenuación localizada en el aspecto ventrolateral al cordón medular que se corresponde con la presencia de contraste en el espacio subaracnoideo dilatado en los márgenes inmediatamente craneal (Fig. 1A) y caudal (Fig. 1C) a una lesión adyacente al foramen intervertebral C7-T1 izquierdo. A este nivel el cordón medular aparece desplazado mientras que el anillo de contraste queda adelgazado y desaparece en su aspecto ventrolateral izquierdo (Fig. 1B). Nótese que el foramen intervertebral izquierdo es del mismo tamaño que el del lado contrario.

3. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales compatibles con los signos radiológicos?

La presencia una dilatación del espacio subaracnoideo en los márgenes craneal y caudal a la lesión evidenciada por el acumulo de contraste indica la presencia de una masa cuya localización axial ha de ser intradural-extramedular.2,3 El diagnóstico diferencial de estas lesiones incluye una gran variedad de patologías entre las que se incluyen procesos de tipo vascular (hemorragias o hematomas subaracnoideo por traumatismos o coagulopatías, malformaciones arterio-venosas o aneurismas), inflamatorio (granulomas subdurales), anomalías congénitas (quistes aracnoideos) y mas probablemente neoplasias (meningioma, tumor de vaina nerviosa periférica y, si la localización es compatible, nefroblastomas).2 En este caso el hecho de que la lesión se localizase adyacente al foramen intervertebral hizo que el diagnóstico considerado como mas probable fuese el de tumor de vaina nerviosa.

22

Figura 1 – Solución. Imágenes transversales obtenidas mediante TC a nivel del cuerpo de C7 (A), disco intervertebral C7-T1 (B) y aspecto craneal del cuerpo de T1 (C). Nótese el acúmulo de contraste (flechas en A y C) en el margen craneal y caudal de la lesión (punta de flecha en B) así como la pérdida de medio de contraste en el aspecto ventro-lateral del cordón medular (en B).

Caso Misterioso

Figura 2. Reconstrucción tomográfica sagital de la columna cervical en la que se observa la dilatación del espacio subaracnoideo en el borde craneal y caudal a la lesión (flechas, imagen en “tee” de golf).

Figura 3. Imagen transversal obtenida mediante TC tras la administración de contraste endovenoso y evaluada en ventana de tejido blando en la que se aprecia captación de contraste en el aspecto lateral izquierdo del cordón medular. Nótese también el defecto procesos articulares izquierdos de la articulación C7-T1.

4. ¿Qué otras técnicas se podrían realizar para obtener mayor capacidad diagnóstica? En este caso la administración de contrate endovenoso iodado y la repetición del TC permite observar si existe realce de la masa. Esto es especialmente útil para delimitar la extensión de la lesión fuera del canal vertebral. Asimismo, tras la realización del TC, se pueden aplicar técnicas de postprocesado de imagen que permiten una mejor visualización de las lesiones. La reconstrucción sagital permitió identificar un patrón mielográfico característico de las lesiones intradurales-extramedulares, el conocido como efecto en tee de golf, que se produce por el acumulo de contraste en los márgenes craneal y caudal de una lesión localizada en las meninges o espacio subdural o subaracnoideo (Fig. 2).

Discusión

La debilidad de las 4 extremidades indica una lesión cervical, mientras que el déficit en el reflejo flexor de la extremidad torácica izquierda permitió delimitar más precisamente la lesión en la intumescencia cervical. La cojera de esa extremidad es un hallazgo habitual en lesiones que afectan a la salida de las raíces nerviosas y es conocido como “signo de raíz”. Típicamente el signo de raíz aparece en lesiones localizadas fuera del parénquima medular, lo que a priori permite excluir las patologías intramedulares del diagnóstico diferencial. Una vez se haya identificado la existencia de una lesión intradural-extramedular, es necesario realizar un estudio histológico de la lesión para confirmar el diagnóstico definitivo. Para la extirpación quirúrgica de la masa se realizó una hemilaminectomía C7-T1 izquierda y una durotomía que permitió exponer el tejido afectado. Contrariamente a lo esperado tras la realización de las pruebas de diagnóstico por imagen (tumor de vaina de raíz nerviosa) el análisis histopatológico confirmó la presencia de un meningioma anaplásico caracterizado por una proliferación celular anaplásica con anisocitosis, anisocariosis y nucleolos prominentes. Además se observaron células multinucleadas y mitosis aberrantes inmersas en un estroma conectivo

moderadamente vascularizado donde existían áreas de necrosis. Los meningiomas son tumores derivados de células meningoteliales, que suelen aparecer en la aracnoides aunque puede originarse en cualquier meninge. En el perro la localización mas frecuente de los meningiomas en la columna se dan en la región cervical.4 Tras recibir el resultado del estudio histológico se instauró un tratamiento médico consistente en prednisolona (Dacortin 5mg, Merck SL, Barcelona) (0.5mg/kg/12horas), hidroxiurea (Hydrea 500mg, Bristol-Myers Squibb S.A., Madrid) (50mg/kg/3 veces a la semana) y omeprazol (Omeprazol CINFA EFC 20mg, Laboratorios Cinfa S.A., Pamplona) 1mg/kg/24 horas. La dosis de corticoide se fue reduciendo de manera progresiva hasta alcanzar 0.25mg/ kg/24 horas. La evolución del paciente fue favorable, no obstante cuatro meses después de la cirugía el paciente siguió mostrando leve hemiparesia izquierda. Se decidió realizar un nuevo TC de control que evidenció una región isoatenuante pero con realce leve y homogéneo en la región ventrolateral izquierda del cordón medular a nivel de C7-T1 así como el defecto en la lámina vertebral creada durante el abordaje para la resección de la masa (figura 3). Esta captación de contraste fue interpretada como una recidiva focal de la lesión. Actualmente, 6 meses después de la cirugía el animal permanece libre de signos clínicos, aunque es de esperar una recaída temprana ya que el pronóstico de vida de los animales con meningiomas cervicales a los que se ha realizado una resección quirúrgica es de unos 15 meses, sin que se haya demostrado una relación clara entre el grado histológico del tumor y el pronóstico a largo plazo.4

Bibliografía

1. Parent J. Clinical approach and lesion localization in patients with spinal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:733-754. 2. da Costa RC, Samii VF. Advanced imaging of the spine in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:765-790. 3. Rudich SR, Feeney DA, Anderson KL, Walter PA. Computed tomography of masses of the brachial plexus and contributing nerve roots in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2004;45:46-50. 4. Petersen SA, Sturges BK, Dickinson PJ, et al Canine intraspinal meningiomas: imaging features, histopathologic classification, and long-term outcome in 34 dogs. J Vet Intern Med 2008;22:946-953.

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Últimas publicaciones en .... Neurología

Tiempo de supervivencia tras el alta hospitalaria en perros con tumores cerebrales tratados de manera paliativa Survival time following hospital discharge in dogs with palliatively treated primary brain tumors Rossmeisl JH Jr, Jones JC, Zimmerman KL, Robertson JL. J Am Vet Med Assoc 2013;242:193-198.

Objetivos Analizar el tiempo de supervivencia (tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte) y factores pronósticos en 51 perros con tumores cerebrales primarios que fueron tratados de manera paliativa.

Material y métodos

Para la inclusión de casos en el estudio se requirió un diagnóstico presuntivo basado en los hallazgos obtenidos mediante tomografía computarizada o resonancia magnética y su posterior confirmación y clasificación histopatológica tras la muerte del paciente. Los factores pronósticos evaluados fueron: raza, edad, signos clínicos, duración de la sintomatología previa al diagnóstico, tipo histológico del tumor (49% fueron meningiomas, 27% gliomas, 16% tumores de plexos coroideos y 8% tumores neuroectodérmicos primarios), localización axial del tumor (intra o extra-

axial), localización neuroanatómica del tumor (supra o infratentoral), grado de edema peritumoral, porcentaje de ocupación del tumor con respecto al volumen total encefálico y tratamiento paliativo prescrito (corticoides, fenobarbital o ambos).

Resultados

La supervivencia media de todos los pacientes fue de 69 días. El único factor pronóstico que presentó una relación estadísticamente significativa con el tiempo de supervivencia media fue el de la localización neuroanatómica de la lesión. Los pacientes con tumores infratentoriales tratados de manera médica tuvieron una supervivencia media de 28 días tras el diagnóstico, mientras que aquellos pacientes con tumores supratentoriales presentaron una supervivencia media de 178 días. El signo clínico mas frecuente en pacientes con lesiones supratentoriales fueron las convulsiones (73%), aunque también se encontraron en pacientes con 24

lesiones infratentoriales (33%), presumiblemente por aumento de presión intracraneal (hidrocefalia obstructiva evidenciada en 33% de estos pacientes). En pacientes con lesiones infratentoriales el signo clínico mas habitual fue el síndrome vestibular central (66%), aunque también se encontró esta sintomatología en pacientes con lesiones supratentoriales (6%, presumiblemente por complicaciones secundarias como herniación rostrotentorial o a través de foramen magno).

Conclusiones

Los perros con tumores cerebrales primarios localizados en fosa posterior (infratentoriales) tienen una supervivencia menor que aquellos con lesiones localizadas supratentorialmente. No se ha demostrado una relación estadísticamente significativa entre el tipo de tumor, la severidad de los signos clínicos ni radiológicos con el pronóstico en animales tratados de manera paliativa.

Fenómeno de vacío en patologías del disco intervertebral en perros basado en imágenes de tomografía computerizada The vacuum phenomenon in intervertebral disc disease of dogs based on computed tomography images) MK, Ludewig E, Oechtering G, Scholz M, Flegel T. Journal Small Anim Pract 2013;54:253-357.

Objetivos Determinar la relación entre el hallazgo radiológico conocido como fenómeno de vacío (FV) y la existencia de hernias discales que causan déficits neurológicos.

Material y métodos

Ciento ochenta y siete animales sometidos a estudio de tomografía computerizada de columna por sospecha de hernia de disco. Se evaluó la presencia de gas en el interior o periferia del disco interverte-

bral (FV) y la existencia de material discal herniado.

Resultados

Se encontró FV en 19.8% de los animales examinados. El disco intervertebral en el que con mayor frecuencia se encontró gas en su interior fue el localizado entre T13-L1, sin embargo, no existió diferencia significativa en la presencia de FV en las diferentes regiones de la columna (cervical, torácica y lumbar). La prevalencia de FV fue significativamente menor en perros condrodistróficos en com-

paración con perros no condrodistróficos o de clasificación incierta. La correlación entre existencia de FV y disco intervertebral herniado fue de un 64,1% (este porcentaje fue de solo un 40% en el subgrupo de animales no condrodistróficos). La posibilidad de encontrar FV en un animal incrementa con la edad.

Conclusiones

A pesar de que el FV es útil a la hora de determinar la degeneración del disco intervertebral, no es una manera precisa de localizar hernias discales.

Valoración de la prevalencia y características clínicas de la epilepsia criptogénica en perros: 45 casos (2003-2011)

Assesement of the prevalence and clinical features of crytogenic epilepsy in dogs: 45 cases (2003-2011) Schwartz M, Muñana KR, Nettifee-Osborne J. J Am Vet Med Assoc 2013;242:651-657

Objetivos Determinar la prevalencia y características clínicas de la epilepsia criptogénica en perros.

Material y métodos

Se recogieron los datos clínicos de animales que presentaron su primer episodio convulsivo siendo mayores de 7 años de edad y se compararon los grupos de animales en los que se encontró una causa determinante de las convulsiones o con déficits neurológicos (epilepsia sintomática) y aquellos en los que se diagnosticó epilepsia criptogénica (sin alteraciones en pruebas complementarias y sin déficits neurológicos).

Resultados

En la mayoría de los animales que presentaron su primera convulsión con más de 7 años de edad se pudo establecer la causa de la misma (79%, epilepsia sintomática). En un 21% de los animales la causa de las convul-

siones permaneció indeterminada (epilepsia criptogénica). La edad media de presentación de la epilepsia criptogénica y sintomática fue de 9 y 10,3 años respectivamente, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Cabe destacar que el 18% de los pacientes diagnosticados de epilepsia critogénica presentaron déficits neurológicos compatibles con lesión estructural en el examen neurológico inicial, mientras que este porcentaje fue del 69% en animales con epilepsia sintomática, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Las causas mas frecuentes de epilepsia sintomática en animales mayores de 7 años fueron: neoplasia intracraneal (71,5%), lesión de tipo vascular (12,4%), encefalitis (6.5%), enfermedad neurodegenerativa (2,3%) o indeterminada (7,1%). El 22% de los perros diagnosticados con epilepsia critogénica no volvió a presentar ningún nuevo episodio convulsivo al finalizar el estudio, mientras que el 47% y el 13% manifestaron menos y más de un episodio por mes respectivamente. En un 47% de los animales la forma de presentación fue en forma de clusters 25

mientras que un 2% manifestaron status epiléptico. Según la opinión de los propietarios la calidad de vida de sus mascotas diagnosticadas de epilepsia critogénica es de 8 sobre 10, aunque un 41% consideró que la enfermedad o la medicación utilizada en el tratamiento de la misma produjeron una reducción significativa en la calidad de vida de su mascota. La edad media de muerte en perros diagnosticados de epilepsia criptogénica fue de 12,4 años, estando la causa de la muerte relacionada con la enfermedad o su tratamiento en un 35% de los casos. No existió una diferencia significativa en el tiempo de supervivencia entre animales que murieron a causa de su enfermedad y los que lo hicieron por otros motivos.

Conclusiones

La epilesia critogénica es diagnosticada en un alto número de perros que manifiestan un primer episodio convulsivo siendo mayores de 7 años. El control de las convulsiones se consideró aceptable en la mayoría de los casos.

Últimas publicaciones en .... Neurología

Utilización de un implante estimulador de nervios sacros para recuperar el vaciado de orina en perros con paraplejia crónica Use of an implanted sacral nerve stimulator to restore urine voiding in chronically paraplegic dogs Granger N, Chew D, Fairhurst P, Granger N, Chew D, Fairhurst P, Fawcett JW, Lacour SP, Craggs M, Mosse CA, Donaldson N, Jeffery ND. J Vet Intern Med 2013;27:99-105.

Objetivos Diseñar, implantar y probar un estimulador de raíces sacras para controlar el vaciado de la orina en animales parapléjicos.

Material y métodos

Nueve perros parapléjicos sin sensibilidad profunda con signos de neurona motora superior. Todos los pacientes conservaban íntegros los reflejos bulbocavernoso, perineal y flexor de miembros pélvicos. Se accedió a los nervios sacros mediante una laminectomia L5-S2. Previamente a la implantación del mecanismo se localizó la raíz mas apropiada para ser estimulada mediante estudios urodinámicos que permitieron observar la presión intravesical (mejor estímulo del reflejo detrusor) y tono del esfínter anal sin contracción de la musculatura pélvica

(esto último se consideró un efecto indeseable). El electrodo se ajustó en las raíces nerviosas adecuadas de ambos lados y se conectó a un cable dirigido a un receptor implantado en el tejido subcutáneo que recibía impulsos de un estimulador externo. Posteriormente se ajustaron los parámetros del estimulador para producir una presión intravesical adecuada.

los electrodos, el estimulador era capaz de producir el vaciado de la vejiga (eficiencia > al 90% en 8 de los 9 perros). En 5 de los 9 perros el vaciado de la vejiga se acompañaba pocos segundos mas tarde de defecación. La mayoría de los animales (7 de 9) dejaron de manifestar pérdida de orina en casa, únicamente orinaban cuando eran estimulados. En 2 animales aparecieron complicaciones menores de carácter transitorio (disminución de tono de la cola y ano en un peResultados rro y priapismo y disminución del tono La mayor presión intravesical anal en otro perro). se produjo tras la estimulación de las raíces S1 y S2. No obstante el estímulo Conclusiones de las raíces de S1 también producía contractura de la musculatura pélvica, El estimulador de las raíces sacras por lo que la mayoría de los electrodos descrito por los autores del presente se colocaron en las raíces S2 (salvo en artículo es un mecanismo simple y efecun caso en el que se encontró la mejor tivo que permite recuperar la capacidad contracción vesical tras el estímulo de de vaciado de la vejiga en animales paS3). Dos días después de la colocación de rapléjicos.

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1. Indique cuál de estas afirmaciones es FALSA a. La presencia de bacterias intracelulares en la citología es diagnóstico de infección bacteriana. b. La presencia de bacterias cocoides o bacilares es un hallazgo frecuente en cualquier citología cutánea.

c. Citológicamente, es más frecuente observar bacterias en una infección cutánea superficial que en una profunda. d. Un cultivo bacteriano positivo de la superficie cutánea no es sinónimo de infección.

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

a. El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y la dermatitis piotraumática son piodermas muy superficiales que pueden ser controlados con tratamiento antiséptico exclusivamente.

b. Furunculosis es el término empleado para indicar la ruptura de la pared del folículo piloso, este proceso puede producirse en infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias como la demodicosis. c. El impétigo y el intertrigo son piodermas superficiales que se caracterizan por la presencia de pústulas que no afectan al folículo piloso.

Autoevaluación

d. Las pústulas son lesiones muy características del pioderma, sin embargo ni su presencia es patognomónica, ni su ausencia descarta la existencia de un pioderma.

3. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es VERDADERA

a. Para realizar un cultivo bacteriano en el curso de un pioderma profundo la biopsia es el método de elección para tomar la muestra b. Antes de tomar una muestra para cultivo se debe aplicar alcohol o clorhexidina sobre la piel para evitar el muestreo de contaminates.

c. La presencia de neutrófilos degenerados es citología es un dato clave para determinar realizar un cultivo y antibiograma d. La concentración mínima inhibitoria determina la cantidad mínima de bacterias capaz de producir resistencia frente a un antibiótico y es recomendable investigarla en todas las infecciones profundas.

4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

a. En la interpretación de un antibiograma, los aislados con sensibilidad intermedia deben considerarse resistentes.

b. La concentración mínima inhibitoria es la prueba recomendada para determinar la sensibilidad antibiótica en las infecciones cutáneas, ya que permite cuantificar el número de organismos presentes. c. La presencia de bacterias bacilares en citología hace imprescindible la realización de pruebas de sensibilidad bacteriana para seleccionar el tratamiento antibiótico.

d. Ante la presencia de bacterias cocoides en la citología la selección del antibiótico puede realizarse de manera empírica.

5. Señala la respuesta FALSA. Entre las principales consecuencias de una transfusión masiva de sangre entera almacenada y refrigerada se encuentran: a. Hipotermia b. Hipocalcemia c. Hiperpotasemia d. Hipercalcemia

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6. A propósito de una técnica de resucitación hipotensiva, señala la respuesta FALSA: a. Está indicada en situaciones en que se sospecha la presencia de una hemorragia activa b. Uno de sus objetivos es el de diluir la viscosidad de la sangre c. Pretende evitar la dilución de los factores de coagulación

d. Se basa en la administración de fluidoterapia conservadora

7. Con respecto a la presencia de lesiones torácicas en pacientes atropellados, señala la respuesta FALSA: a. En algunas situaciones se pueden producir hernias diafragmáticas

b. La ventilación mecánica de estos pacientes debe siempre ser muy agresiva para maximizar la oxigenación

c. A todo paciente atropellado debe de realizarse siempre un estudio radiológico del tórax (una vez que haya sido estabilizado y siempre y cuando no ponga en peligro su vida), para intentar identificar posibles lesiones inadvertidas en tórax

d. La ventilación mecánica de estos pacientes debe de ser conservadora y cuidadosa debido a potencial existencia de lesiones del parénquima pulmonar

8. Con respecto a la analgesia en los pacientes politraumatizados, señala la respuesta FALSA: a. Debe de intentar ser siempre multimodal b. Uno de los signos que indican la presencia de dolor o de analgesia insuficiente es la taquicardia

c. Es aconsejable administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en conjunto con corticosteroides

d. Es preferible la administración de opioides agonistas puros del receptor mu (tales como la metadona, la morfina, la petidina o el fentanilo), ya que al actuar sobre el receptor mu proporcionan analgesia óptima

9. ¿Cuál es la localización neuroanatómica de una lesión en un animal cuyos déficits neurológicos consisten únicamente en tetraparesia con reflejos espinales normales? a. Segmentos medulares C1-C5 b. Segmentos medulares C6-T2

c. Segmentos medulares T3-S1 d. Encéfalo

10. ¿Qué signo radiológico en mielo-TC es distintivo de lesiones intradurales-extramedulares? a. El aumento del diámetro del cordón medular

b. La atenuación del contraste alrededor del cordón medular c. La captación de contraste endovenoso

d. El acúmulo de contraste subaracnoideo en los márgenes craneal y caudal de la lesión.

Soluciones en la página 31

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Normas de publicación La revista Centro tiene como objetivo publicar artículos científicos que versen sobre medicina y cirugía de los animales de compañía y que tengan preferentemente un carácter práctico y novedoso. El artículo deberá ser enviado a la dirección amvac@ amvac.es para su remisión a los editores y comité editorial.

rés científico serán rechazados y devueltos al autor.

Información general para preparar los manuscritos

La revista CENTRO publica manuscritos que pueden ser redactados bajo diversos formatos:

Estilo Para la escritura del artículo debe de emplearse el formato Microsoft Word (.doc). Los artículos deben de escribirse a doble espacio y con márgenes de 3 cm superior, inferior y ambos lados. La fuente será Time Roman 12p. Las líneas del manuscrito deben de enumerarse de forma continua, así como las páginas. Los artículos originales no deberán tener más de 4500 palabras, la descripción del caso clínico no mas de 2500 palabras y las revisiones bibliográficas unas 5000 palabras. Las referencias bibliográficas, leyendas de figuras y tablas quedan excluidas del número total de palabras. Para referirse a productos, equipos y fármacos se identificaran con el nombre genérico y entre paréntesis el nombre comercial, laboratorio y ciudad del mismo si procede.

Artículos de Revisión. Trabajos de revisión bibliográfica y actualización sobre un determinado tema. Por norma general, estos manuscritos serán solicitados por el Comite editorial a los autores que se estimen convenientes.

Artículos Originales. Artículos versados sobre un proyecto de investigación. Descripción de casos clínicos. Artículos que describen una patología que por su rareza o excepcionalidad merezcan ser publicados. Dado el caracter fundamentalmente divulgativo que presentará la revista, no será necesario que el caso sea el primero descrito de su clase, bastará que sea una caso de presentación infrecuente siempre y cuando en la discusión del mismo se aporten datos de utilidad para el clínico. En este formato también se pueden recoger casos en los que se quiera describir la utilización de una técnica novedosa en el diagnóstico o tratamiento de una patología concreta.

Estructura general de un artículo original y descripción de casos clínicos

Caso misterioso. En esta sección se aportarán los datos de la historia clínica, examen clínico y pruebas complementarias para posteriormente plantear cuestiones que el clínico deberá resolver.

1. Página del título Página del Título del manuscrito en la primera página. En esta página se debe incluir el nombre de los autores, dirección, clínica o institución en la que ejercen así como un medio de contacto con el autor principal (generalmente e-mail). El título debe ser breve y adecuado al contexto del manuscrito. Deben evitarse títulos excesivamente largos y los que no reflejen con exactitud el contenido del artículo. El título debe de escribirse en español y en inglés.

Publicación previa y originalidad

Los artículos originales no pueden haberse publicado o haber sido aceptados para su publicación en ninguna revista nacional o internacional, ya sea en parte o en su totalidad. En lo que a los trabajos de revisión se refiere, el comité editorial determinará en cada caso si se aplica esta exigencia o no. La dirección de la revista (junta de AMVAC) se reserva el derecho de rechazar cualquier artículo en base a motivos éticos, en especial cuando los ensayos descritos hayan sido motivo de sufrimiento injustificado para los animales.

2. Resumen

Resumen del trabajo en castellano (máximo 300 palabras). El resumen debe indicar los objetivos del trabajo, la metodología usada y los principales resultados y conclusiones, enfatizando las aportaciones y los aspectos novedosos del trabajo. Este resumen debe estar traducido al inglés.

Publicación o rechazo de artículos

Los artículos recibidos serán evaluados por los miembros del Comité editorial que dictaminarán la conveniencia o no de su publicación. Para que una artículo sea aceptado para su publicación, deberá reunir una serie de condiciones en cuanto a forma y estructura que a continuación detallamos. Los autores deben ceñirse a estas normas, a fin de evitar largas correcciones y, en consecuencia, dilataciones en la publicación del artículo. No se realizará ninguna corrección o modificación conceptual del manuscrito aceptado sin el consentimiento de los autores excepto los cambios editoriales. Los artículos que no reúnan los aspectos formales y de estructura o que no sean de inte-

3. Palabras clave tanto en español como en inglés 4. Texto principal

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Introducción. Debe plantear el problema investigado en el trabajo, aportar al lector la información necesaria para comprender el artículo. Debe de incluir el objetivo del trabajo. Material y Métodos. Se describen detalladamente el material y las técnicas utilizadas (selección de los animales, métodos analíticos, etc.) en el estudio. Un buen apartado de material y métodos debe permitir a un clínico o investigador competente repetir las experiencias del autor.

Resultados. Deben describir únicamente los datos obtenidos Revisiones en las pruebas realizadas o estudios estadísticos de los mis- La estructura de los artículos de revisión será determinada mos. No deben incluirse una interpretación de los mismos ya por el propio autor, adaptándose esta a las necesidades reque eso se deberá desarrollar en el apartado de discusión. Los queridas por el artículo. resultados se deben presentar incluidos en el texto o en forma de gráficas o tablas que los apoyen de una manera gráfica.

El caso misterioso

El objetivo del caso misterioso es el de dar a los lectores la oportunidad de evaluar sus conocimientos sobre un caso concreto y la interpretación de las pruebas complementarias utilizadas en el diagnóstico de dicho caso (radiografías, ecografías, electrocardiogramas, imágenes de tomografia Cuando el manuscrito trate sobre la presentación de un computerizada o resonancia magnética, pruebas electroficaso clínico, los apartados del mismo serán: introducción, siológicas etc...). descripción del caso clínico y discusión Para ello el autor deberá incluir la historia clínica del caso y las pruebas complementarias (entre 1 y 3 imágenes) que 5. Agradecimientos permitieron el diagnóstico del mismo. Discusión. En esta sección el autor presenta una interpretación de los resultados en el mismo orden que los resultados. El autor deberá comparar y confrontar sus resultados con los de otros autores y extraer de ellos las conclusiones.

6. Bibliografía

Cualquier afirmación que se haga en el artículo y que no se desprenda de los resultados del mismo, debe ir acompañada de su correspondiente cita bibliográfica. Estas referencias se ordenarán al final del artículo según su aparición en el texto, recibiendo un número consecutivo en función de su orden de aparición. Estos números se incluirán en el texto en formato de superíndice. Estilo de la Bibliografía Revistas: nombrar a todos los autores siempre que sean menos de seis. Si son más, nombrar a los tres primeros y luego añadir et al.: Lewis DD, Hosgood G. Complications associated with the use of iohexol for myelography of the cervical column in dogs: 66 cases (1988-1990). J Am Vet Medic Assoc 1992;200:1381-1384.

El texto deberá ser organizado bajo los epígrafes siguientes: • • • • •

Historia clínica Pruebas complementarias Preguntas formuladas al lector Tratamiento y evolución Discusión

La discusión deberá estar focalizada en describir como los hallazgos de las pruebas complementarias realizadas permitieron el diagnóstico de la patología. En la discusión se podrán aportar nuevas imágenes que permitan aclarar o mejorar el entendimiento de la patología en cuestión o su comparación con otras técnicas diagnósticas.

Las imágenes deberán ser enviadas por duplicado (con y sin marcas identificativas). Aquellas que tengan marcas identificativas deberán contener una leyenda explicativa de Libros: Antinoff N: Musculoskeletal and neurological diseases, in: las mismas. Quesenberry KE, Carpenter JW (eds): Ferrets, rabbits and rodents, clinical medicine and surgery. (ed 2 rev). St. Louis, El formato del texto deberá seguir las mismas reglas que los artículos originales y descripción de casos clínicos. MO, Saunders/Elsevier, 2004. La bibliografía no deberá superar las 5 referencias.

7. Tablas

Las tablas deben incluirse como archivos diferentes al texto. Deben de estar numeradas en el orden que aparecen en el texto y sus leyendas irán incluidas después del texto.

8. Figuras

Las figuras deben de ir en archivos diferentes al texto. El formato será en .TIF, JPG. Cuando sean gráficas tendrán una resolución mínima de 1000 dpi e imágenes 300 dpi. Las leyendas de las figuras deberán ir incluidas en el archivo de texto tras las leyendas de las tablas. En ellas se debe explicar lo que se quiere resaltar de la imagen, utilizando si fese necesario signos de marcación como flechas, puntas de flecha, asteriscos etc...

9. Conflicto de intereses y fuentes de financiación

Los autores deberán declarar la fuente de financiación recibida así como los posibles conflictos de interes”.

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Soluciones a la Autoevaluación: 1.b

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meses De protección y tranquiliDaD es el único antiparasitario externo con una duración de hasta 8 meses. • Combinación sinérgica de Imidacloprid y Flumetrina. • Nueva e innovadora forma de protección. • Efecto repelente frente a garrapatas demostrado.

Hasta 8 meses de protección frente a pulgas y garrapatas Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para gatos. Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para perros ≤ 8 kg. Seresto collar 4,50 g + 2,03 g para perros > 8 kg. Composición: 1 Collar (38 cm) de Seresto para gatos y Seresto para perros ≤ 8 kg contiene: 1,25 g de imidacloprid y 0,56 g de flumetrina. 1 Collar (70 cm) de Seresto para perros > 8 kg contiene: 4,50 g de imidacloprid y 2,02 g de flumetrina. Propiedades farmacológicas: Imidacloprid es un ectoparasiticida activo contra los estadíos larvales de las pulgas, las pulgas adultas y los piojos. Flumetrina es un ectoparasiticida que proporciona la actividad acaricida del medicamento. El medicamento tiene un efecto repelente contra garrapatas. Los collares mejoran la infestación por Sarcoptes scabiei en perros preinfestados y se logra la curación completa después de 3 meses. Las dos sustancias activas se liberan continua y lentamente a bajas concentraciones, del collar hacia el perro, estando presentes en el pelaje a concentraciones acaricidas/insecticidas durante el periodo de eficacia completo. Indicaciones: Perros y gatos: Prevención y tratamiento de la infestación por pulgas (Ctenocephalides felis) durante 7-8 meses. La eficacia contra las pulgas comienza inmediatamente después de la aplicación del collar. En perros, protege el entorno inmediato del animal al inhibir el desarrollo de larvas de pulga durante 8 meses y en gatos, durante 10 semanas. Puede utilizarse como parte de una estrategia de tratamiento de la dermatitis alérgica por picadura de pulgas (DAPP). El medicamento es eficaz contra las infestaciones por garrapatas durante 8 meses por su efecto repelente (en perros, Ixodes ricinus y Rhipicephalus sanguineus y en gatos, Ixodes ricinus) y su efecto acaricida (en perros y gatos, Ixodes ricinus, Rhipicephalus turanicus. Además, en perros Dermacentor reticulatus). Es eficaz contra larvas, ninfas y garrapatas adultas. Las garrapatas presentes en el animal antes del tratamiento pueden no morir en las primeras 48 horas después de la aplicación del collar, por lo que podrían permanecer adheridas y visibles. Por tanto, se recomienda retirar las garrapatas existentes en el animal previo a la aplicación del collar. La prevención de nuevas infestaciones por garrapatas se inicia durante los dos primeros días después de la aplicación del collar. En perros, además está indicado para el tratamiento de la infestación por piojos picadores/masticadores (Trichodectes canis). Preferentemente, el collar debe aplicarse antes del inicio de la temporada de pulgas o garrapatas. Posología y modo de administración: 1 collar por animal. Ajuste el collar sin apretar alrededor del cuello (dejar un espacio de aproximadamente 2 dedos entre el collar y el cuello). El animal debe llevar el collar de forma continua durante los 8 meses de periodo de protección. Compruebe el collar periódicamente y ajústelo si fuera necesario, especialmente en gatitos con crecimiento rápido. El collar está diseñado con un mecanismo de cierre seguro. En el caso improbable de que un gato quedara atrapado por el collar, la misma fuerza del animal es suficiente para ensancharlo y quitárselo rápidamente. Contraindicaciones: No tratar a cachorros de menos de 7 semanas ni a gatitos de menos de 10 semanas. No usar en caso de hipersensibilidad a las sustancias activas o a algún excipiente. Precauciones de uso: Para los animales: El medicamento es resistente al agua y continúa siendo eficaz aunque el animal se moje. Sin embargo, debe evitarse una exposición intensa y prolongada al agua o el uso frecuente de champús dado que la duración de la actividad puede verse disminuida. Para la persona que administra el medicamento: Mantenga la bolsa que contiene el collar en la caja hasta el momento de su uso. No permita que los niños jueguen con el collar ni que se lo introduzcan en la boca. Los animales que lleven collar no deberían dormir en la cama con sus propietarios, especialmente los niños. Las personas con hipersensibilidad conocida a los componentes del collar deben evitar el contacto con el collar. Lávese las manos con agua fría después de colocar el collar. Reacciones adversas: Ocasionalmente, puede observarse un ligero prurito y/o eritema en los primeros días tras la colocación del collar en animales que no están acostumbrados a llevar collar. Asegúrese de que no esté demasiado apretado. Puede producirse una ligera pérdida de pelo y reacciones cutáneas leves en la zona de aplicación, generalmente desaparecen en 1 ó 2 semanas sin necesidad de retirar el collar. En casos aislados, puede recomendarse la retirada temporal del collar hasta que los síntomas hayan desaparecido. Además en gatos, en raros casos, al inicio, pueden aparecer reacciones leves y pasajeras tales como depresión, cambios en la ingesta, salivación, vómitos y diarrea. Al igual que ocurre con otros medicamentos de uso tópico, pueden presentarse dermatitis alérgicas de contacto en animales con hipersensibilidad. Uso durante la gestación o lactancia: En ausencia de datos disponibles, el medicamento no se recomienda en perras ni gatas en gestación o lactación. Sobredosificación: Es improbable que ocurra una sobredosis y no se esperan signos de sobredosis. En el caso improbable de que el animal ingiera un collar, podrían presentarse síntomas gastrointestinales leves. Formatos comercializados: Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para gatos: Caja con 1 collar. Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para perros ≤ 8 kg: Caja con 1 collar. Seresto collar 4,50 g + 2,03 g para perros > 8 kg: Caja con 1 collar. Titular de la Autorización: Bayer Hispania, S.L., Av. Baix Llobregat, 3-5. 08970 Sant Joan Despí (Barcelona). Número de registro: 2348 ESP, 2349 ESP y 2351 ESP. Sin prescripción veterinaria. Para más información consulte el prospecto del medicamento.

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sistente nº 44 Mayo-Junio

Gemma Baciero Comunicación Científica Royal Canin Ibérica, S.A.

una masa evidente o en ocasiones falta de actividad del gato sedentario irá por algúnLasíntoma o cuadro puede provocar una reducción de la motilidad clínico que aparece en debido centro a la gastrointestinal que favorece el estreñimiento. existencia de ese tumor. Este conjunto de trastornos que aparecen como consecuencia de la existencia de un tumor forman un síndrome que se llama Síndrome paraneoplásico.

Síndromes Paraneoplásicos Existen distintos Los diversos beneficios que proporcionan las fibras permiten el manejo nutrilos tipos de fibra cional de trastornos gastrointestinales •tanActualidad diferentes comode el estreñimiento, la que pueden colitis y la formación de bolas de pelo.desplazamientos sin ánimo comercial de los animales de proporcionar compañía• Importancia de la diferentes efectos fibra en salud digestiva del gato beneficiosos Estreñimiento • ANAVET • Actualidad para la salud digestiva. Son Se define como la defecación infrecuente o nula, con emisión de heces muy particularmente duras y secas y con un mayor esfuerzo al defecar. La obstipación es la proimportantes para gresión de este cuadro, cuando las heces permanecen retenidas en el colon el tránsito y para y recto durante un largo periodo de tiempo. el equilibrio de la flora bacteriana El megacolon felino se caracteriza por una dilatación extrema del colon debida y pueden ser a una disfunción generalizada que provoca la distensión progresiva (localizada fundamentales para o total) del colon y la pérdida de su motilidad. Como consecuencia se produel tratamiento de ce un síndrome de retención fecal caracterizado por un estreñimiento crónico distintos problemas que se agrava con el tiempo. digestivos. En ocasiones los términos de estreñimiento y obstipación se utilizan como sinónimos de megacolon. Sin embargo no significan lo mismo, ya que los animales con megacolon siempre sufren estreñimiento, mientras que no todos los animales que sufren estreñimiento presentan un megacolon. Por otro lado

para tabletas

Actualidad de los desplazamientos sin ánimo comercial de los animales de compañía Para animales de compañía de las especies que figuran en la parte B del anexo I

(determinados crustáceos, determinados animales

acuáticos ornamentales, anfibios, reptiles, determinadas aves, mamíferos roedores y conejos distintos de los destinados a la producción alimentaria).

Ha salido publicado el Reglamento Estos animales de compañía a los que se hace re(UE) 576/2013 delpodrán Parlamento ferencia desplazarse a otro Estado miembro desde un territorio Europeo y del Consejo deo un 12tercer país únicamente cuando cumplan las condiciones de junio de 2013 relativo a los siguientes: desplazamientos sin ánimo a) que estén marcados o descritos con arreglo a comercial de animales de los requisitos adoptados; compañía y por el que se deroga b) que cumplan las medidas sanitarias preventiel Reglamentovas (CE) 998/2003. adoptadas contra enfermedades o infecTambién se haciones publicado distintasel de la rabia; Reglamentoc)577/2013 relativo de un documento de que estén acompañados debidamente cumplimentado a los modelos identificación de documentos d) que para hayan utilizado un punto de entrada de viade identificación los jeros autorizado desplazamientos sin ánimoal llegar desde un territorio o tercer país comercial de perros, gatos y hurones, la elaboración de listas Excepción a la condición de la vacunación antirrábide terceros ca países y territorios para perros, gatos y hurones jóvenes y los requisitos lingüísticos, de formato y de confi guración Los Estados miembrosde podrán autorizar los desplazamientospor sin ánimo comercial a su territorio desde las declaraciones las que o terceros países de perros, gatos y hurose certifiqueterritorios el cumplimiento nes que:condiciones de determinadas establecidas el Reglamento Ahora en síguenos en: a) tengan menos de 12 semanas de vida y no hayan 576/2013 del Parlamento Europeo sido vacunados contra la rabia, o y del Consejo. Estos Reglamentos serán aplicables a partir de de vida y hayan b) tengan entre 12del y 1629 semanas diciembre de sido2014. vacunados contra la rabia, pero no cumplan aún los requisitos de validez establecidos.

Síndrome paraneoplásico. forman un síndrome que se llama de la existencia de un tumor aparecen como consecuencia conjunto de trastornos que existencia de ese tumor. Este gastrointestinal que favorece el estreñimiento. clínico que aparece debido a la puede provocar una reducción de la motilidad irá por algúnLasíntoma o cuadro falta de actividad del gato sedentario una masa evidente o en ocasiones llegar a la clínica veterinaria con Un animal con cáncer puede

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Síndromes Paraneoplásicos

Estos animales de compañía a los que se hace re-

a) el propietario o la persona autorizada facilita una declaración firmada en la que se expresa que los animales de compañía, desde su nacimiento hasta la fecha de su desplazamiento sin ánimo comercial, no han tenido contacto con animales salvajes de especies sensibles a la rabia, o b) los animales de compañía viajan con su madre, de la que aún dependen, y del documento de identificación que acompaña a su madre puede establecerse que, antes de que nacieran, la madre había recibido una vacunación antirrábica que cumplía los requisitos de validez establecidos. Requisitos de validez de la vacunación antirrábica La vacuna antirrábica: a) no será una vacuna viva modificada y estará incluida en una de las categorías siguientes: i) vacuna inactivada de por lo menos una unidad antigénica por dosis (recomendación de la OMS, Organización Mundial de la Salud), o ii) vacuna recombinante que exprese la glicoproteína inmunizante del virus de la rabia en un vector del virus vivo;

munizante del virus de la rabia en un vector del virus vivo; ii) vacuna recombinante que exprese la glicoproteína innización Mundial de la Salud), o tigénica por dosis (recomendación de la OMS, Orgai) vacuna inactivada de por lo menos una unidad anda en una de las categorías siguientes: a) no será una vacuna viva modificada y estará incluiLa vacuna antirrábica: Requisitos de validez de la vacunación antirrábica tos de validez establecidos. una vacunación antirrábica que cumplía los requisique, antes de que nacieran, la madre había recibido ción que acompaña a su madre puede establecerse la que aún dependen, y del documento de identificab) los animales de compañía viajan con su madre, de cies sensibles a la rabia, o han tenido contacto con animales salvajes de espefecha de su desplazamiento sin ánimo comercial, no males de compañía, desde su nacimiento hasta la declaración firmada en la que se expresa que los ania) el propietario o la persona autorizada facilita una Esta autorización solo podrá concederse si:

compañía Siguenos comercial de los animales deen desplazamientos sin ánimo Actualidad de los de los destinados a la producción alimentaria). nadas aves, mamíferos roedores y conejos distintos acuáticos ornamentales, anfibios, reptiles, determi(determinados crustáceos, determinados animales

anexo I especies que figuran en la parte B del Para animales de compañía de las

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en centro

digestivos. distintos problemas que se agrava con el tiempo. ce un síndrome de retención fecal caracterizado por un estreñimiento crónico el tratamiento de fundamentales para o total) del colon y la pérdida de su motilidad. Como consecuencia se produa una disfunción generalizada que provoca la distensión progresiva (localizada y pueden ser El megacolon felino se caracteriza por una dilatación extrema del colon debida flora bacteriana el equilibrio de la y recto durante un largo periodo de tiempo. el tránsito y para gresión de este cuadro, cuando las heces permanecen retenidas en el colon importantes para duras y secas y con un mayor esfuerzo al defecar. La obstipación es la proparticularmente Se define como la defecación infrecuente o nula, con emisión de heces muy digestiva. Son para la salud Estreñimiento beneficiosos diferentes efectos proporcionar colitis y la formación de bolas de pelo. que pueden cional de trastornos gastrointestinales tan diferentes como el estreñimiento, la tipos de fibra Existen distintos Los diversos beneficios que proporcionan las fibras permiten el manejo nutri-

los requisitos de validez establecidos. diciembre de 2014. sido vacunados contra la rabia, pero no cumplan aún serán aplicables a partir del 29 de b) tengan entre 12 y 16 semanas de vida y hayan y del Consejo. Estos Reglamentos 576/2013 del Europeo sidoParlamento vacunados contra la rabia, o establecidas en elmenos Reglamento a) tengan de 12 semanas de vida y no hayan de determinadas condiciones nesel que: se certifique cumplimiento territorios por o terceros países de perros, gatos y hurolas declaraciones las que zamientos sin ánimo comercial a su territorio desde formato y de configuración de Los Estados miembros podrán autorizar los desplay los requisitos lingüísticos, de de terceroscapaíses y territorios para perros, gatos y hurones jóvenes hurones, laExcepción elaboración de listas a la condición de la vacunación antirrábicomercial de perros, gatos y tercersin paísánimo desplazamientos jerospara autorizado de identificación los al llegar desde un territorio o d) que utilizado un punto de entrada de viaa los modelos dehayan documentos identificación debidamente cumplimentado Reglamento 577/2013 relativo c) que estén acompañados de un documento de También se ha publicado el ciones distintas de la rabia; el Reglamentovas (CE) 998/2003. adoptadas contra enfermedades o infeccompañía yb)por que selasderoga queelcumplan medidas sanitarias preventicomercial de animales los requisitosde adoptados; a) que estén marcados o descritos con arreglo a desplazamientos sin ánimo de junio de 2013 relativo a los do cumplan las condiciones Europeo y del Consejo de 12 siguientes: desde un territorio o un tercer país únicamente cuan(UE) 576/2013 del Parlamento ferencia podrán desplazarse a otro Estado miembro Ha salido publicado el Reglamento

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Esta autorización solo podrá concederse si: