Colegio de Veterinarios

de la provincia de Buenos Aires Pequeños animales

Actualización en el diagnóstico y el tratamiento de la septicemia en pequeños animales Carrera, J G* del Amo, A N** * Pasante de Clínica de Pequeños Animales Facultad de Ciencias Veterinarias de la UNLP ** Jefe de Trabajos Prácticos de Clínica de Pequeños Animales, Facultad de Ciencias Veterinarias de la UNLP.

Introducción La septicemia es una enfermedad clínica grave, sistémica asociada con microoganismos patógenos en la sangre. Casi todos los casos de septicemia se deben a bacterias, aunque virus, hongos, protozoos y otros microoganismos pueden entrar en la circulación sanguínea y diseminarse hacia los tejidos (12). Las bacterias más comunmente aisladas de pacientes sépticos humanos, caninos y felinos incluyen: gramnegativas tales como Escherichia coli, Klebsiella neumoniae, Enterobacter spp. y Pseudomona aeruginosa (3) y grampositivas : Staphylococcus aureus y S. Epidermidis (12). La presencia de estos microorganismos y sus productos metabólicos en sus últimos estadios puede conducir a un estado de colapso circulatorio denominado choque séptico (5). Esta entidad está dada por los efectos directos e indirectos de la septicemia, afectando la producción de energía tisular como respuesta multisistémica a un proceso morboso disparador (7). Las tasas de mortalidad oscilan desde el 20 al 50%, según algunos reportes, (3) hasta del 40 al 90% (5), tanto en medicina humana como en veterinaria. Otros términos de aplicación que se utilizan con frecuencia, pero tienen diferencias de grado son la bacteriemia que se define como la presencia de bacterias en sangre, sólo durante lapsos transitorios y sin signología clínica (1-5). Cuando ésta genera sintomatología sistémica (por ejemplo fiebre y depresión) y se halla durante todo el curso de la enfermedad, el problema se define como septicemia. El término endotoxemia se refiere a la presencia de endotoxinas, componentes murales de extremas toxicidad de las bacterias gramnegativas en el torrente sanguíneo del huésped (6-7).

Vías de infección más frecuentes para el desarrollo de la septicemia En la mayoría de los pacientes septicémicos se puede identificar el foco primario de infección; sin embargo en un porcentaje menor el origen no se reconoce. Algunos trabajos retrospectivos en medicina humana han encontrado que el 13% de los pacientes con septicemia fue origen desconocido, con tasas de mortalidad de alrededor del 86% (13). Los reportes en medicina veterinaria establecen una incidencia del 30 % de animales con septicemia cuyo origen no pudo ser determinado, sin citar la tasa de mortalidad (3). Los focos más frecuentemente reportados en pequeños animales son los siguientes: 1» ascendente desde el tracto genito-urinario (2-7). 2» translocación bacteriana: cuando la integridad de la mucosa gastroentérica se ve comprometida en enfermedades tales como síndrome de dilatación torsión gástrica o la enteritis hemorrágica por daño ulcerativo local (3-5-6-7). 3» pulmonar Actualización en el diagnóstico y el tratamiento de la septicemia en pequeños animales. //

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4» 5» 6» 7» 8»

peritoneal pleural bucal (2-7) heridas infectadas iatogénicas: » quirúrgicas durante intervenciones tales como: neurocirugía, cirugía intestinal y ortopédica (5-7) » catéter vascular permanente (12) » catéter urinario permanente » tubo pleural » catéter peritoneal residente » paracentesis 9» foco desconocido.

Factores predisponentes Existen ciertas enfermedades que pueden predisponer al desarrollo de una septicemia; algunas de ellas son: la falla renal, el hiperadrenocorticismo, la diabetes mellitus mal regulada, la desnutrición, ciertas virosis (Vif – Vilef – Parvovirus), el estrés (7), el choque, el lupus eritematoso sistémico, los tumores malignos y la pancreatitis (5). Se reconocen además algunos tratamientos que podrían favorecer el establecimiento de la septicemia; se mencionan entre otras a los glucocorticoides, a las drogas inmunosupresoras y a los productos de nutrición endovenosa. Fisiopatogenia del choque séptico La septicemia y el choque séptico suelen vincularse frecuentemente con bacteriemia a gramnegativos y su fisiopatología es llamativamente compleja porque la mayoría de los afectados tienen enfermedades subyacentes serias que a menudo alteran el estado hemodinámico (5). La causa patógena desencadenante está dada por la presencia de endotoxinas, un complejo lipopolisacárido (LPS) hallado en la pared de la célula bacteriana gramnegativa (5-14). La endotoxemia produce choque con rapidez debido a la activación generalizada de los mediadores de la inflamación que normalmente se localizan en el sitio de infección (6) y produce las siguientes alteraciones: 1» Activación de los macrófagos: con su producto las citocinas tales como el factor de necrosis tumoral (FNT) son los posibles mediadores centrales de la respuesta del huésped a la infección bacteriana y que probablemente media el daño celular mediante la estimulación vía de la ciclooxigenasa (5-6-14). 2» Activación de los eicosanoides: conformada por prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos; surgen del ácido araquidónico luego de la activación de fosfolipasa A2, donde sus niveles aumentan frente a endotoxinas y en otras lesiones de membrana (agentes infecciosos y estímulos inmunológicos) (5-7). 3» Activación de la cascada de complemento: es considerada fundamental en la patogenia del choque séptico. Este fenómeno conduce a la liberación de anafilotoxina, activación mastocítica y liberación de aminas vasoactivas, hiperpermeabilidad vascular, quimiotaxis leucocitaria y leucoaglutinación (5-7-14). 4» b endorfinas: estos opioides endógenos se liberan en forma concurrente durante el estrés, quienes operan como poderosos agentes hipotensores que pueden contribuir a la progresión del choque en los pacientes sépticos y en los perros infundidos con bacterias en forma experimental (5).

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5» Desgranulación de mastocitos: estos contienen histamina y serotonina que incrementan la permeabilidad capilar y venular, con lo cual facilita la leucopédesis y extravasación del plasma y la liberación de otros mediadores flogísticos (5-7-14). 6» Activación de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) (14). 7» Activación del sistema cinina: realizada por el factor Hageman XII, con formación de bradicinina la cual tiene propiedades similares a la histamina (5). 8» Lesiones de la membrana del endotelio vascular: con aumento del efecto de adherencia y de la agrupación de plaquetas y eritrocitos, así como formación de microtrombos. Una vez iniciada la coagulación, el estado de hipercoagulabilidad inicial cambia a hipocoagulación, con la aparición del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) (1-5-6-14). 6» Activación de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) (14). 7» Activación del sistema cinina: realizada por el factor Hageman XII, con formación de bradicinina la cual tiene propiedades similares a la histamina (5). 8» Lesiones de la membrana del endotelio vascular: con aumento del efecto de adherencia y de la agrupación de plaquetas y eritrocitos, así como formación de microtrombos. Una vez iniciada la coagulación, el estado de hipercoagulabilidad inicial cambia a hipocoagulación, con la aparición del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) (1-5-6-14).

Hemocultivo El cultivo de sangre es una parte crucial de la evaluación del paciente con sospecha de septicemia y constituye el mejor criterio para definir esta condición. Los cultivos de sangre se siembran, de rutina, en medios líquidos (método cualitativo), los que permiten identificar al agente actuante y conocer su sensibilidad antimicrobiana. Para tal fin se colocan 5 ml de sangre en cada uno de los dos frascos que contienen los medios; uno es ventilado (aeróbico) y el otro no (anaeróbico) (15). Utilizando este tipo de medios, los mejores resultados se obtuvieron cuando se extrajeron 3 a 4 muestras de sangre con una diferencia no mayor de una hora (5). Otros autores recomiendan obtener 3 muestras de sangre durante un episodio febril por espacio de 24 horas (15). El diagnóstico se basa en dos o más hemocultivos positivos, debe tenerse en cuenta que incluso con una técnica óptima los cultivos pueden ser negativos debido a una antibioticoterapia (previa o concurrente) o a causa de una bacteriemia de nivel insuficiente (5). Debe tenerse en cuenta que pueden darse falsos resultados positivos debido a una técnica de extracción de la muestra sin la adecuada asepsia de la zona de venipuntura, favoreciendo la contaminación cutánea con Corynebaterium spp, Bacillus spp, Staphylococcus coagulasa-negativos, Difteroides anaeróbicos , Streptococcus spp. y Clostridium spp. El aislamiento del mismo organismo de al menos 2 cultivos es una firme sugerencia de patogenicidad, mientras que el crecimiento en una sola muestra es menos confiable a no ser que se trate de una bacteria patogénica con escasas posibilidades de tener origen contaminante (15). Pueden emplearse como alternativa los medios de cultivos sólidos (método cuantitativo), los que brindan información adicional sobre la cantidad de gérmenes caracterizado en un crecimiento de colonias individuales con el número y el cálculo de concentración de bacterias por ml de sangre (17). Se utilizan placas mezclando agar con 1 ml de sangre en la superficie; se prefieren una muestra de 10 ml de sangre para que sean más seguros y son útiles sólo si hay presentes muchas bacterias (17).

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Método de concentración: la técnica de filtración básica de membrana modificada incluye a una solución que lisa las células sanguíneas antes de filtrarla, luego los microorganismos se filtran y se centrifugan para posteriormente sembrarlos en medios sólidos. La ventaja de esta técnica es que permite recuperar más bacterias grampositivas, pero es un método más costoso y lento (17). Debido a la creciente incidencia de las septicemias polimicrobianas, relacionadas con enfermedades que dan inmunosupresión, durante cirugías prolongadas y como consecuencia de la colocación de catéteres intravasculares; estos métodos resultan particularmente beneficiosos, ya que reconocen más facilmente a las distintas bacterias.. La complicación de los métodos de concentración es que al requerir varios pasos, éstos se pueden contaminar con más facilidad (17). Significado clínico de los cultivos cuantitativos: El espectro clínico de la bacteriemia es amplio, desde un evento autolimitado séptico post traumático hasta infecciones fatales. En un estudio los resultados mostraron que muchos episodios de bacteriemia clinicamente significativa tenían pocas bacterias en el hemocultivo (17). Otros estudios, sin embargo expresan que la relación entre la magnitud de la bacteriemia y la severidad del cuadro clínico podría ser proporcional a la cantidad de bacterias halladas, por ejemplo se encontraron que el 100% de los pacientes con más de 100 unidades formadoras de colonias (UFC) /ml murieron y que con menos de 100 UFC/ml sólo el 41% fue fatal(17).

Análisis de sangre La coagulopatía de consumo que puede estar asociada , se descubre por descenso de la cantidad de plaquetas y de las cifras de protrombina y fibrinógeno, así como por la presencia de productos de la degradación de la fibrina (1-5-6-7). En las primeras etapas del paciente septicémico se halla leucopenia y pocos neutrófilos tóxicos; a medida que se desarrolla el síndrome de choque aparecen leucocitosis con desvío a la izquierda y muchos neutrófilos tóxicos (1-5-6-7). Durante el curso del choque séptico los niveles de glucosa suelen estar alterados. La hiperglucemia es una alteración inicial común y representa una respuesta inespecífica al estrés, glucogenólisis/gluconeogénesis bajo inducción hormonal y menor utilización de la glucosa. La hipoglucemia es un signo tardío habitual y es una consecuencia directa del incremento de las catecolaminas plasmáticas que elevan la tasa de oxidación de la glucosa (2-5-6-7). También se deben analizar la actividad de las enzimas hepáticas, urea y creatinina, las cuales incrementan sus valores en las etapas terminales (5-6-7-).

Análisis de endotoxina plasmática Existe una prueba, por ahora inaccesible para el veterinario general, utilizada en la vigilancia de los pacientes de alto riesgo y la confirmación de la endotoxemia. Los niveles normales en los perros promedian los 0.053 ng/ml con un rango de 0.000 a 0.101 ng/ml (5)

Gases sanguineos Al progresar el choque séptico, la acidosis metabólica se vuelve más pronunciada. Al principio hay hiperventilación compensatoria, pero ésta fracasa por la progresión de la hipotensión y acidosis láctica. En el curso tardío se presentan hipoxemia e hipercapnia como resultado de la desigualdad ventilación/perfusión pulmonar, que lleva a una acidosis respiratoria y metabólica combinada (5-6-7).

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Tratamiento Antibióticos En términos generales, el tratamiento principal del paciente séptico se basa en la administración de antibióticos. La selección adecuada de éstos se basa en los resultados del hemocultivo y el antibiograma, pero como hay una demora para su ejecución, en principio las drogas son elegidas empíricamente en función de los patógenos sospechosos (5-7). En el 30 al 70 % de los pacientes septicémicos, las bacterias halladas son gramnegativas, grampositivas en el 25 a 50 %, anaeróbicas en el 10 a 30 % y combinadas en el 10 a 50 %. Puesto que una infección desconocida puede ser de cualquier tipo, parece prudente seleccionar un antibiótico con amplio espectro de actividad y que pueda ser el más eficaz para el paciente (7). Sin embargo, se prefiere combinar más de un antibiótico, por ejemplo: asociar un aminoglucósido como la gentamicina, con una penicilina o una cefalosporina de primera o segunda generación dados por separado mediante ruta endovenosa para el tratamiento de las bacterias aerobias (5-7-9). Si la infección no responde a esta combinación en 12 a 24 horas, el régimen antibiótico debe ser modificado porque puede ocurrir resistencias contra los antibióticos utilizados. Una combinación más propicia puede ser un aminoglucósido diferente, sumado a una penicilina resistente a la beta lactamasa, más metronidazol para los anaerobios (7). La terapia contra los anaerobios incluye cinco clases de antimicrobianos eficaces. La penicilina en dosis altas puede ser eficaz, aunque es creciente su resistencia. El cloranfenicol, la clindamicina, el metronidazol, la cefoxitina y el moxalactan son otros fármacos de elección (9). El cloranfenicol es el más activo contra todas las cepas de bacterias anaeróbicas, por ende, algunos lo consideran la droga de elección para el tratamiento de las mismas (9). No obstante, su actividad in vivo en ocasiones es menor que in vitro (9). En términos generales, la mayoría de los estudios coinciden en que para el paciente con septicemia se prefiere el uso de drogas bactericidas, ya que éstas matan más rápidamente a las bacterias intravasculares (56). Sin embargo, algunos autores postulan que el uso de éstos podría agravar la endotoxemia (6).

Tratamiento de choque séptico El objetivo principal en todos los tipos de choque es mejorar la perfusión tisular y la oxigenación (10). La medida terapéutica principal es expandir el volumen intravascular circulante, disminuir la viscocidad sanguínea, y aumentar el retorno venoso, ayudando así a mejorar al gasto cardíaco.(8). El aumento de la perfusión tisular comienza entonces a revertir la acidosis celular, y aporta oxígeno a las células. El volumen de sangre circulante, no sólo debe ser restituído hasta su valor normal en los casos que se asocie a hipovolemia, sino que, en muchos casos, debe superar el valor normal. Para conseguir este objetivo, se procede a la administración de grandes volúmenes de fluído intravenoso. Debe considerarse la administración de bolos shock de 90 ml/Kg en perros y 60 ml/Kg en el gato. Inicialmente se administran en forma rápida 30-40 ml/Kg,, mientras se observa cuidadosamente al animal por una respuesta o por evidencia de que el bolo de fluído pueda causar algún problema. Si el animal comenzara a mejorar, el clínico podrá enlentecer la velocidad de administración de fluído antes de que la cantidad total haya sido administrada. Muchos pacientes en choque severo requerirán la administración completa del bolo de 60 a 90 ml/Kg. Luego de la mejoría inicial, algunos pacientes pueden entonces requerir tanto como 8 a 14 ml/Kg/h durante las primeras 24 horas (8). La solución de elección es una solución cristaloide de reemplazo como el Ringer lactato que contiene los principales electrólitos tales como: sodio, potasio, calcio, cloruro y lactato, en concentraciones similares a las presentes en el compartimiento extracelular normal (7). En algunos pacientes, como resultado de la alta tasa de reemplazo requerida de cristaloides, pueden surgir diversos problemas que son más severos en aquellos animales hipoproteinémicos o que presenten vasculitis. Dado que sólo cerca del 25% de una

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solución de cristaloide permanece en la circulación, puede ocurrir la acumulación en el tejido intersticial. Los mecanismos protectores de la formación de edema como el aumento del drenaje linfático y la disminución de la proteína intersticial pueden saturarse, llevando a la acumulación de fluído y al edema. Una alternativa en estos casos es la administración intravenosa de solución de ClNa 7.5% (4 ml/Kg) y Dextrán 70 (4-5 ml/ minuto), durante 5 minutos. La solución de ClNa al 7.5% se logra diluyendo una ampolla de ClNa al 20% en 60 ml de ClNa al 0.9%. Los estudios de esta modalidad terapeútica hallaron un incremento significativo de la presión arterial central, recuperación de la oxigenación y del estado hemodinámico (4). Las soluciones coloidales de reemplazo como el Dextrán o el Hidroxietilalmidón son invalorables en el manejo del choque en el paciente hipoproteinémico. Los coloides sintéticos permanecen dentro del lecho vascular, otorgando una persistente expansión del volumen; las moléculas grandes causan aumento en la presión coloido-osmótica que actúa reteniendo el líquido en la circulación el que, de otro modo, se perdería en el intersticio. Por lo tanto se necesitan volúmenes de coloides relativamente pequeños en comparación con los de cristaloides para lograr un efecto cardiovascular similar. Si bien la reducción de la acumulación intersticial de fluídos es dificil de cuantificar clinicamente, se ha comprobado un aumento en la supervivencia y un descenso en la morbilidad de los pacientes críticos a medida que se ha aumentado el uso de soluciones de coloides sintéticos (8). La sangre entera o plasma deben darse en cantidades suficientes para mantener el hematocrito por encima del 20 % y la proteinemia total en más de 3.5 g/dl respectivamente.

Glucocorticoides Los esteroides tienen muchos efectos beneficiosos potenciales en todas las formas de choque, si bien hoy en día su uso es discutido y se restringe sólo al choque séptico 1» estabilizan de la integridad de membrana celular y organelos 2» mejoran el metabolismo celular gluconeogénesis 3» mejoran el flujo sanguíneo capilar, menor producción de factores depresores miocárdicos 4» reducen la absorción intestinal de endotoxina 5» disminuyen la agregación, secuestro y desgranulación de leucocitos 6» revierten la depresión del S R E 7» reducen del daño orgánico y potenciación de la función visceral Los glucocorticoides más utilizados son: el succinato sódico de metilprednisolona (Solu-medrol) 10-30 mg/kg EV y el fosfato disódico de dexametasona (Decadron Shock) 6-15 mg/kg EV en dosis única.

Inhibidores de prostaglandinas y leucotrienos La terapia con antiprostaglandinas normaliza las modificaciones hemodinámicas tales como la hipotensión sistémica y la hipertensión pulmonar que ocurren durante el choque, mejorando la supervivencia, pero no modifican la leucopenia, la trombocitopenia, la acidosis, ni a las coagulopatías (7). Se han obtenido efectos beneficiosos cuando se administra meglumina de flunixin (Banamine) 1-2 mg/kg EV (repetida una vez en 2 horas) durante la etapa temprana del choque (5-6-7). Actualización en el diagnóstico y el tratamiento de la septicemia en pequeños animales. //

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Terapéutica de combinación El tratamiento con fármacos múltiples produce un aumento en la supervivencia comparada con el uso de agentes únicos. Se han logrado efectos beneficiosos a largo plazo en sepsis caninas o en endotoxemia mediante la administración de metilprednisolona combinada con gentamicina o ibuprofén o la combinación de metilpredmisolona asociada a ibuprofén y naloxona. La terapéutica con naloxona no resulta del todo clara pues solo ha sido benéfica en el choque endotóxico canino. Las combinaciones de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos tienen grandes riesgos de causar perforación gastrointestinal en el perro. Se han administrado agentes como el nitroprusiato o fenoxibenzamina con objeto de vencer la vasoconstricción periférica, pero pueden causar una grave hipotensión cuando se emplean en forman inapropiada o sin un control cuidadoso de la presión sanguínea (6). Terapias en investigación Los dos enfoques principales de experimentación acerca del tratamiento del choque séptico con endotoxina son a: bloquear la acción de la endotoxina con una antitoxina o con análogos de la endotoxina y b: obstaculizar las acciones de los mediadores inflamatorios, estos últimos son: » » » » » » » » »

inhibidores de fosfolipasas, inhibidores del factor activador de las plaquetas, inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT), inhibidores de la producción de radicales-oxígeno, cazadores de radicales–oxígeno, antiproteasas, antagonistas de calcio, glucagón y antitrombina III (6) .

Dentro de los inhibidores de los radicales oxígeno se encuentra la enzima inhibidora del óxido nítrico. El óxido nítrico, un vasodilatador producido por el húesped (inducido por endotoxinas o citoquinas), causa hipotensión durante el choque séptico, pero podría también proteger al endotelio y mantener el flujo sanguíneo de los órganos (11). Dichos efectos podrían ser revertidos mediante el uso de inhibidores de óxidonítrico sintetasa y estos agentes podrían tener un efecto beneficioso en el tratamiento del choque séptico severo. Estudios preliminares en medicina humana sugieren que la inhibición de la óxido nítrico sintetasa mejoraría la presión sanguínea y estabilizaría al paciente hemodinámicamente; los resultados sobre las tasas de mortalidad quedan aún por determinarse (16). Otros estudios encontraron que la inhibición de la producción de óxido nítrico deprime el ritmo cardíaco y no mejora la supervivencia (11).

Bibliografía » Blood, DC; Radostits, OM .: “Septicemia/Viremia” en: Blood, DC.- Radostits, OM. -Medicina Veterinaria- Ed. Interamericana – Mc. Graw-Hill- México- VII edición, Vol 1 pp. 39-101, 1992. » Cheville, NF. : “Sepsis y septicemia” en: Cheville, NF.- Introducción a la anatomía patológica general veterinaria. Ed. Acribia, S.A. Zaragoza- España- pp.399-412, 1994. » Dahlinger, J.; Marks, SL.; Hirsh, DC. : “Prevalence and identity of translocating bacteria in healthy dogs”- Journal of Veterinary Internal Medicine,1997 Vol 11, N° 6, 319-322. » Fantoni, DT. ; Auler Junior, JO.; Futema, F.; Cortopassi, SR.; Migliati, ER.; Faustino, M.; de Oliveira, CM.: “Intravenous administratium of hypertonic sodium chloride solution with dextran or isotonic sodium chloride solution for treatment of septic shock secondary to

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pyometra in dogs”- J Am Vet Med Assoc, 1999 Nov 1; 215(9):1283-7. » Goodwin, JK.; Schaer, M: “Sindrome de choque séptico”, Selecciones Veterinarias,1993 ,.N° 0- 01,8-14. » Hardie EM.: “Endotoxemia”- en: Greene, C: Enfermedades Infecciosas Perros y Gatos. Ed. Interamericana Mc. Graw-Hill. pp. 519-522, 1993. » Haskins, SC. : “Choque” en: Kirk, R; Bistner, S. y Ford, R..- Manual de Procedimientos, Tratamiento de Urgencia en animales pequeños. Ed. Intermëdica- Bs. As. Argentina. 5° edición. pp. 28- 43, 1994. » King, LG.: “Triage y manejo inicial del paciente en shock”. Manual del XXIII Congreso de la Asociación Mundial de Medicina Veterinaria de Pequeños Animales. Tomo I, pp323-326, 1998. » Lappin, MR. : “ Terapia antimicrobiana” en: Lorenz, MD.; Cornelius, LM.; Ferguson, DC. Manual de Terapéutica en Animales Pequeños. Ed Intermédica pp 379-397, 1993. » Mandell, DC.; King, LG. : “ Fluid therapy in shock”. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998 May; 28(3): 623-44. » Natanson, C; Hoffman, WD.; Suffredini, AF.; EIChacker, PQ.; Danner, RL. “Selected treatment stragies for septic shock based on proposed mechanisms of pathogenesis”- Ann Intern Med 1994 May 1; 120(9): 771-83. » Palm, Ü.; Boemke, W; BayerlD.; Schnoy N; Jhur, NC.: “Prevention of catheter-related infections by a new, catheter-restricted antibiotic filling technique” , Laboratory Animals, 1991, 25, 142-152. » Reyes, WJ.; Brimioulle, S;Vincent, JL.: “ Septic shock without documented infection: an uncommon entity with a high mortality.” En : Intensive Care Med. 1999 Nov; 25(11): 1267-70. » Schulz, LCL.: “Trastornos de la circulación” en: Kitt, T. Tratado de Anatomía Patológica General para veterinarios y estudiantes de veterinaria.- Ed. Labor, SA. Barcelona España. pp 214-72, 1985. » Turnwald, GH.: “Microbiología y enfermedades infecciosas” En: Willard, M; Tvedten, H; Turnwald, G. Diagnóstico Clínicopatológico Práctico en los Animales Pequeños. Ed. Intermédica, Montevideo-Uruguay. pp. 347-71, 1993. » Vallance, P.; Moncada, S.: “Role of endogenous nitric oxide in septic shock” New Horiz 1993 Feb;1 (1): 77-86. » Yagupsky, P; Nolte, FS.: “Quantitative Aspect of Septicemia”, Clinical Microbiology Reviews, 1990,Vol 3 (3),269-279.

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