REVISTA DE LA COMISION HONORARIA PARA LA SALUD CARDIOVASCULAR VOLUMEN 1 / NUMERO 1 / MAYO 2009 BVAR. ARTIGAS 2358 (5982) 4802715 – 4815929 www.cardiosalud.org [email protected]

COMITÉ EDITORIAL Prof. Dr. Orestes Fiandra Dr. Ricardo Bachmann* Dra. Yolanda Farré Dr. Manuel Bianchi Dr. Walter Reyes

INDICE Hacia un futuro Uruguay libre de humo de tabaco

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Algunas consideraciones sobre la salud cardiovascular en el medio laboral

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Grupos terapéuticos en el tratamiento de las patologías crónicas desde una perspectiva de promoción de la salud.

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Prevalencia de Hipertensión arterial y sobrepeso en liceales de 12-15 años

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Revista de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular Normas de publicación

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Registro del MEC (En trámite). (*) Redactor responsable: Dr. Ricardo Bachmann. Realización gráfica e impresión: Grafem S.R.L . Diseño gráfico de carátula: Sra. Anabella Corsi. Secretaria de Editorial: Sra. Graciela Brancato. Las opiniones o declaraciones expresadas en la Revista de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular reflejan los puntos de vista de los autores. No representan necesariamente la opinión del Comité Editorial a menos que esté expresamente señalado. La propiedad de los artículos corresponde al autor/es; para su reproducción o publicación en otros medios deberá solicitarse autorización al autor/es y al redactor responsable de la revista. 1

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HACIA UN FUTURO URUGUAY LIBRE DE HUMO DE TABACO

Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular Hacia un futuro Uruguay libre de humo de tabaco Académico Dr. Roberto López Soto I - INTRODUCCIÓN En el Uruguay en la primera mitad del siglo XX los Dres. Julio Nin y Silva y Pedro Barcia, recogiendo la vivencia de sus intensas tareas médicas, proclamaron la necesidad de abolir el hábito de fumar por la acción nociva que tenía sobre la salud. Con posterioridad el Dr.José Saralegui Padrón inicia la lucha contra el uso del tabaco desde el Dpto. de Educación Sanitaria del MSP. Desde allí planteó las bases epidemiológicas y las medidas preventivas y sanitarias, para encarar la lucha antitabáquica. Puso especial énfasis en el problema de la dependencia tabáquica. Si bien los médicos debemos dirigir la lucha contra el tabaco, es imposible librar esta batalla solos, sin la ayuda de las otras fuerzas vivas de la comunidad. En esta porfía, la ciencia médica se debe integrar junto a la sociedad civil, organismos de enseñanza pública y privada, legisladores, políticos y el poder ejecutivo. Esta estrategia integradora fue adoptada hace muchos años por la Academia de Medicina, representada por el académico Prof. Heltmut Kasdorf, quien fue un verdadero pionero de la lucha antitabáquica en nuestro país. El 8 de Setiembre de 1995 Kasdorf promovió la realización de un congreso multitudinario entre diferentes integrantes de la sociedad. La reunión auspiciada por la Academia de Medicina se realizó en el Edificio Libertad, sede del Poder Ejecutivo, con intervención del propio Presidente de la República. Su finalidad principal fue informar sobre el peligro del uso del tabaco a la población e intimar a la sociedad a cambiar su actitud permisiva, frente al hábito de fumar. En el congreso se conocieron los estudios epidemiológicos inaugurales que mostraban la importancia de la prevalencia y la mortalidad atribuible al uso del tabaco en nuestra población. Kasdorf y Goja encontraron que la mortalidad producida por las enfermedades tabaco dependientes, alcanzaban un mínimo del 18% de

todas las defunciones anuales. Se advirtió que estas cifras indicaban un gran problema para la salud pública en ese momento y seguramente para el futuro. Kasdorf razonó que la responsabilidad para encarar esta situación era de toda la sociedad, pero en especial, de la clase médica. También llamó la atención sobre las consecuencias adversas del humo del tabaco de segunda mano (HT2), sobre la salud de los miembros no fumadores de la sociedad. Entonces elaboró un proyecto de ley para proteger los derechos del niño y del no fumador, a respirar aire ambiente libre de humo de tabaco. El proyecto lamentablemente, solo tuvo media sanción en el parlamento en el año 1992 (1). II - EL IMPACTO DEL USO DEL TABACO EN NUESTRO PAÍS En la actualidad, la prevalencia del tabaquismo en el Uruguay, en la población, entre 12 y 65 años de edad es de 30.1% (2). Un estudio epidemiológico más reciente sobre personas mayores de 40 años en Montevideo y su aérea metropolitana, encontró que el 28% de los encuestados eran fumadores y 29% ex fumadores. Por lo que más de la mitad de los adultos fue o es fumador (3). En nuestro país mueren cada año, aproximadamente 5000 personas por causas atribuibles al tabaco. Esto equivale a 15 defunciones diarias y constituye el 18% de la mortalidad anual como ya había sido anticipado (4). No disponemos de estudios epidemiológicos cuantitativos completos, sobre la morbilidad de las enfermedades tabaco dependientes en el Uruguay. La Comisión Europea para el Control del Tabaco, acepta que el impacto del mismo sobre la morbilidad de una población, sería 20 veces mayor que las cifras de la mortalidad (5). Por cada muerte debida al tabaco, existen 20 individuos que viven y sufren por una enfermedad causada por fumar cigarrillos. De acuerdo a esta estimación: 5000 x 20 = 100.000. Este sería el número de pacientes que en nuestro país padecen 3

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una enfermedad crónica, atribuible al uso del tabaco. Tengamos presente que el humo del cigarrillo inspirado directamente o desde un ambiente contaminado por fumadores, contiene más de 100 sustancias reconocidas como nocivas para la salud y más de 50 compuestos carcinógenos (5). Fumar cigarrillos constituye la más importante fuente de contaminación de los ambientes interiores, en los lugares donde se fuma. Estos componentes dañan las células de casi todos los órganos de la economía. De este modo el uso del tabaco causa el 90% de los casos de cáncer de pulmón y de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) así como el 25% de los casos de cardiopatía coronaria y el 70% de los cánceres del tracto aéreo digestivo superior. De todas estas afecciones, por lo menos 24 son consideradas mortales (5-7). A pesar de ello, fumar continúa siendo la principal causa de muerte e incapacidad prevenible y muchos médicos no ayudan a los fumadores a dejar el cigarrillo. Según un estudio reciente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) los gastos de salud asociados al tabaquismo, representan cerca de un punto porcentual del P.B.I, de los países del Mercosur. Esto significa unos 150 millones de dólares anuales a la economía del Uruguay (8). Esta cifra solo representa los gastos directos que generan el diagnóstico y el tratamiento, de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo. A estos gastos se deben agregar los indirectos, producidos por la pérdida de productividad, ocasionados por el ausentismo laboral, retiros anticipados y la mortalidad precoz así como la pérdida de jornales de los familiares que deben cuidar de los enfermos invalidados. Como el capital humano es el activo más importante en los países pobres, el tabaquismo representa una pérdida económica muy gravosa para las naciones en desarrollo. Se estima que los costos indirectos pueden llegar al 70% de los gastos asistenciales por sí solos (8). De este modo los gastos sanitarios anuales que genera el tabaquismo en nuestro país superan los 200 millones de dólares. A su vez la recaudación impositiva sobre el tabaco en el Uruguay es de US$100 millones de dólares anuales (8). Por lo tanto la actividad de la industria tabacalera deja un saldo económico muy negativo 4

en nuestro país como en realidad ocurre en todos los países del mundo. III - EL USO DEL TABACO Y LA ADICCIÓN A LA NICOTINA La creencia de que el hábito de fumar constituía un estilo de vida voluntario, fue sustituida por el concepto de que se trata de una enfermedad primaria, de naturaleza adictiva y de carácter recidivante y crónica (10). Su base fisiológica es una profunda dependencia a la nicotina. Después de la inhalación del cigarrillo la droga pasa del alveolo al capilar pulmonar. Luego vía la circulación funcional pulmonar y sistémica, alcanza finalmente a través de la carótida interna, en unos pocos segundos el receptor nicotínico cerebral. La potencia de acción de la sustancia depende de la dosis y de la velocidad de su administración. De este modo una dosis equivalente de nicotina tiene un efecto mayor, si se administra por una vía rápida que si se suministra gradualmente. Por lo tanto se reconoce que fumar cigarrillos es la forma más eficiente de aportar nicotina al organismo. Además la exposición a la droga aumenta el número de receptores específicos en el cerebro e induce una mayor expresión de los mismos (9)(11). El proceso farmacológico y comportamental que lleva a la situación de dependencia, es similar al que producen otras sustancias psicoactivas, como la morfina, heroína, cocaína y anfetaminas, aunque la nicotina produce sus efectos a menor dosis y se considera más adictiva que las otras drogas nombradas (5). Su administración aumenta la concentración mental, el estado de alerta y la memoria. Disminuye el estado de ansiedad y causa sensación de euforia. Se desarrolla entonces un estado de neuroadaptación al consumo crónico de la nicotina. En realidad lo que el fumador busca con su hábito es un efecto gratificante cuando la nicotina activa sus receptores específicos en el sistema mesolimbocortical del cerebro y se produce un aumento de neurotransmisores, especialmente dopamina a nivel sináptico. El incremento de la transmisión dopaminérgica causa bienestar y fomenta el deseo de volver a fumar. Por lo

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contrario cuando esa neurotransmisión merma al dejar de fumar, disminuye la función cognitiva, aparecen importantes disturbios emocionales y otros síntomas, que constituyen el síndrome de abstinencia a las sustancias psicoactivas, que traduce un desequilibrio neuroquímico. Este se detalla en el Cuadro 1. Es obvio que volver a fumar, revierte esta situación (11). Cuadro 1. Síndrome de abstinencia a la nicotina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dificultad para concentrarse Irritabilidad, frustración, angustia Insomnio Inquietud Depresión Aumento del apetito, ganancia de peso Disminución de la frecuencia cardíaca Ansia irrefrenable de fumar o “craving”

Como consecuencia de la mayor autoadministración de cigarrillos se desarrolla la tolerancia a la nicotina, junto a los síntomas de abstinencia, en particular el deseo incontenible de fumar cuando se suprime la droga (12). La tolerancia indica el aumento de la cantidad necesaria de nicotina para lograr el efecto deseado. El “craving” lleva a la acción compulsiva para obtener la droga, a pesar de conocer sus efectos nocivos. El sujeto pierde entonces el control del uso del tabaco y se hace dependiente del mismo. En el Cuadro 2 se observa que la nicotina cumple todos los requisitos para ser considerada como una sustancia psicoactiva que genera adicción y dependencia. Cuadro 2. Criterios para considerarla una sustancia psicoactiva 1. Consumo más prolongado o en mayor cantidad de lo inicialmente previsto 2. Deseo de abandonar el consumo 3. Limitación de actividades diarias que interfieren con el hábito de fumar 4. Mantenimiento de su consumo aun conociendo sus efectos nocivos 5. Aparición progresiva de tolerancia 6. Desencadenamiento de un síndrome de abstinencia 7. Deseos infructuosos de abandonar el consumo

La adicción física o química a la nicotina es un factor mayor de impedimento para dejar de fumar. Estudiando los factores que inciden en la eficacia de un Programa de Cesación de Tabaquismo, corroboramos que el fracaso del mismo, se relacionaba directamente al grado de dependencia a la droga (13). Las recaídas luego del primer año de abstinencia pueden ocurrir en el 50% de los pacientes sometidos aun a una intervención médica intensiva (11). El primer paso de una intervención médica para dejar de fumar es conocer el grado de adicción del paciente (11). Esto se logra rápidamente preguntando al cuanto tiempo de despertar en la mañana, enciende el primer cigarrillo. Se puede afirmar que cuando este intervalo es menor de 30 minutos la adicción es fuerte. Existe una relación inversa entre este tiempo y el nivel de cotinina que es el principal metabolito de la nicotina, en el plasma (14). En los centros especializados se utiliza un cuestionario, el test de Fagerström que es muy eficaz para evaluar el grado de dependencia síquica a la droga (11) (13). La respuesta del SNC a la nicotina está genéticamente determinada en la gran mayoría de los fumadores (11). Solo un 10-15% no son fisiológicamente dependientes de la droga. Estas personas fuman en algunas circunstancias sociales y no en forma continua. Cuando no lo hacen no presentan el síndrome de abstinencia. En el último grupo las personas comienzan a fumar por factores de índole psicosocial. Influyen en el adolescente la figura del padre fumador. También la autoelaboración de una imagen de independencia y rebelión así, como la compañía de otros jóvenes que alientan igual decisión. Más tarde se desarrolla una asociación automática entre encender un cigarrillo y la realización de ciertos actos comunes y frecuentes, como comer, tomar mate o café, salir a la calle, hablar por teléfono o terminar una labor. Este automatismo favorece el desarrollo de una dependencia de tipo psicológica que provoca la necesidad de fumar inducida de manera refleja durante el descanso del trabajo para ocupar las manos o como reacción ante una llamada telefónica. 5

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El fumador percibe el efecto euforizante del cigarrillo como favorable en ciertos estados anímicos negativos como angustia, ansiedad, estrés o aburrimiento. También se considera que calma los nervios, mantiene el peso corporal, favorece la digestión, es laxante y facilita la expectoración. Durante su experiencia vital el fumador asocia el efecto del cigarrillo con otras sensaciones placenteras, como la ingestión de bebidas alcohólicas, la sobremesa de una comida satisfactoria y la relajación posterior al acto sexual. De esta manera los fumadores consideran que los efectos del cigarrillo son necesarios para su constante bienestar. Como el fumar no altera la conciencia, ni producía problemas legales, ni financieros o sociales fue muy bien admitido por la sociedad y considerado por muchos años, como uno de los pequeños placeres que hacen más agradable la vida cotidiana. Con esta permisibilidad se fue creando durante más de 150 años, uno de los mercados más rentables del mundo actual: la industria tabacalera. IV - EL PODER DE LA INDUSTRIA TABACALERA Se reconoce que uno de los principales oponentes en la lucha antitabáquica es la industria tabacalera. Esta, con un “marketing” casi insuperable, logró a principio del siglo XX, generar una demanda masiva de cigarrillos, que apenas existía antes en el mercado mundial. Las tabacaleras llegaron a obtener un ingreso anual de 400 billones de dólares (16). Este monto solo es superado por el producto bruto en 15 países del primer mundo. Las tabacaleras gastaron en EEUU en el año 1996, 6 billones de dólares para convencer a los fumadores a comprar cigarrillos (17). Estas grandes compañías tenían contratados científicos que conocían los efectos nocivos del uso del tabaco sobre la salud humana (18). También es sabido, que manipulaban la composición del tabaco, agregándole componentes que directa o indirectamente aumentaban la adicción. Además cambiaban las propiedades organolépticas del producto elaborado, para favorecer la tolerancia inicial (19).

Los productos derivados del tabaco que se consumen en nuestro país son cigarrillos, tabaco de liar, habanos, tabaco para pipa. Los dos últimos no tienen significación estadística desde el punto de vista fiscal (8). Los cigarrillos tributan el impuesto específico interno (IMESI) con una tasa del 70% del precio al consumidor. Mientras el tabaco de armar paga sólo el 28% del mismo impuesto. Este valor mucho menor que el fijado a los cigarrillos, establece un subsidio cruzado al consumo de tabaco y es un incentivo para fumar. Así cuando el precio del cigarrillo sube, aumenta la demanda del tabaco de liar (8). También todo el sector tabacalero estuvo exento del impuesto agregado (IVA) hasta el 18.2.07, a pesar de que el Poder Ejecutivo estaba facultado para aplicar una tasa del 22% de dicho impuesto al tabaco. Estas exoneraciones totalmente injustificadas, demuestran el poder del lobby que las tabacaleras tuvieron en el Uruguay. A favor del consumo del tabaco se suma el auge del contrabando y la falsificación de marcas de cigarrillos que evitan los impuestos y abaten el precio de los mismos. Esto facilita la compra a los adolescentes y a las clases mas desposeídas, que son los grandes consumidores de tabaco. Motivadas por el crecimiento de la economía global, las tabacaleras han expandido su actividad a los países en desarrollo. Esta decisión ha sido favorecida por la liberación mundial del comercio, que aumenta la competencia, baja los precios y el consumo se multiplica. Además en los nuevos mercados existen menos controles sanitarios sobre el uso y la difusión del tabaco. La extensión global del mercadeo de las grandes compañías transnacionales, transformó la epidemia tabáquica en una auténtica pandemia (20). De este modo una adicción profunda en la población y una industria todopoderosa promovieron el desarrollo de una nueva plaga para la salud mundial. V - LA PANDEMIA TABAQUICA En la actualidad fuman 1.3 billones de personas en el mundo. De modo que 1 de cada 5 personas de los 6.4 billones de habitantes de la tierra es fumador. En los países con un alto índice de desarrollo humano (IDH)* el consumo de tabaco

.............................................................................................. * El índice de desarrollo humano se basa en la evaluación para cada país de la expectativa de vida, alfabetización, nivel de educación y grado de pobreza per cápita. 6

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descendió entre los años 1970 y 1990. Los países de IDH medio aumentaron el consumo en igual lapso. Mientras los de bajo desarrollo se mantuvieron estables hasta el año 1990, con un fuerte incremento en la última década del siglo XX y en lo que va del actual. Si esta tendencia se mantiene el consumo aumentará más del 100% y superará el de los otros grupos de países en el período 2000-2025. Estos datos hacen plantear una fuerte morbimortalidad actual de las enfermedades tabaco dependientes y también en el futuro inmediato (20). La mortalidad anual que causa la pandemia es de 5 millones de personas, es decir 1 muerte cada 9 segundos. Esta cifra se divide en partes iguales entre las poblaciones de países desarrollados y en vías de desarrollo. Según las previsiones actuales en el año 2025 la mortalidad por el tabaco será de 10 millones de muertes anuales. De ellas 7 millones ocurrirán en el tercer mundo. Una amenaza de esta magnitud sobre la salud mundial no tiene antecedentes en la historia de la humanidad (7)(20).

En la Figura 1 (20) se observan las 4 etapas de la epidemia tabáquica de acuerdo al nivel de tabaquismo en cada una de ellas, seguida por los países desarrollados durante el siglo XX. En el primer estadio aparece un rápido aumento de los fumadores hombres, en el segundo de las mujeres, en el tercero una meseta de los fumadores hombres y mujeres, en la cuarta una meseta y una caída final del número de fumadores en ambos sexos. La tendencia de las curvas de prevalencia son acompañadas por variaciones similares de las curvas de mortalidad que se producen 2 ó 3 décadas después. Este lapso de 20 a 30 años es el tiempo que cursan las enfermedades relacionadas con el tabaco (5)(20). En la última etapa la epidemia madura y la mortalidad alcanza una cima y luego un descenso final en el hombre. Por lo contrario en la mujer la mortalidad continuó avanzando. Esto debe obedecer en parte a que en la mujer la epidemia comienza 20 años después del inicio del siglo XX y quedan desfasadas las manifestaciones del tabaquismo entre ambos sexos (Figura 1).

Figura 1 Se observan las 4 etapas de la Epidemia tabáquica modélica cursada en los países desarrollados durante el siglo XX. En la actualidad la epidemia cursa en diferentes etapas en los distintos países del mundo. López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994;3:242-247. www.who.int/tobacco/statistics/country_profiles/en/Introduction.pdf 7

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El modelo de epidemia descrito obedece a que en los países desarrollados, se ha diseñado desde hace mucho tiempo una estrategia eficaz para controlar el uso del tabaco. Su aplicación precoz (estadio 2º y 3º) logró la reducción del tabaquismo, con la consiguiente disminución de la mortalidad. Por lo contrario si no se aplican este tipo de medidas, la epidemia se mantiene en el estadio 2º y 3º, con un alto nivel de fumadores y una gran morbimortalidad, como sucede en los países en desarrollo. Por lo tanto la epidemia se encuentra en distintos estadios en diferentes países del mundo (Figura 1). Se puede afirmar que el tabaquismo se extendió desde su foco inicial situado en los hombres de los países ricos, a las mujeres de esos mismos países y luego a los hombres de los países en desarrollo (5)(20).

causadas en general, por la nicotina sino por algunas de las mas de 4.000 especies químicas contenidas en el humo del tabaco (HT). Estas sustancias biológicamente activas, reaccionan con unos 40 tipos celulares estructurales del tracto respiratorio y con las células hemáticas y linfoideas residentes en el mismo, que están aumentadas en el fumador.

VI - PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES TABACO DEPENDIENTES

Las propias células epiteliales estructurales y los macrófagos que residen en los espacios alveolares, inducen un fenotipo inflamatorio pulmonar. Este comprende un infiltrado celular, formado por linfocitos, monocitos y macrófagos juntos a polinucleares neutrófilos (23). Las células expresan numerosos mediadores citocinas y radicales libres (24). Se liberan proteasas y otros péptidos tóxicos, como granzimas, perforinas y defensinas capaces de dañar las estructuras de la vía aérea y del parénquima pulmonar y pueden causar bronquitis crónica y enfisema (25).

Existe una fuerte relación dosis-respuesta entre fumar y las afecciones relacionadas con el hábito. El daño se asocia con la edad de inicio, intensidad (nºcigarrillos/día), la extensión (años de fumador) y se expresa mediante el índice de paquetes/año (nº de paquetes consumidos al día x nº de años de fumador). Se considera que un fumador de un paquete diario realiza más de 70000 inhalaciones de HT al año. Estas constituyen otras tantas agresiones por algunas de las numerosas sustancias xenobióticas contenidas en el HT. Estos compuestos de origen externo tienen acción biológica sobre el organismo humano. Su efecto es citotóxico, oxidante, proinflamatorio, trombogénico, aterogénico y mutagénico. Las mismas producen una respuesta múltiple y compleja que puede alcanzar primero al tracto respiratorio y luego a todos los órganos de la economía. Se establece así una comorbilidad sistémica de base biológica, que debilita al fumador y compromete su estado de salud. Como consecuencia, los mediadores inflamatorios, las citocinas y las proteínas de fase aguda aparecen en la sangre periférica. Esto sugiere un fuerte componente inmuno inflamatorio en la mayoría de estos enfermos. De este modo las numerosas afecciones relacionadas con el uso del tabaco, no son 8

La superficie epitelial que recubre los espacios libres del aparato respiratorio, en contacto con el ambiente exterior, es especialmente sensible a los efectos nocivos del HT. Se produce una inflamación broncopulmonar que causa un aumento de la permeabilidad de la capa epitelial monocelular. Las células disminuyen su adherencia, se desprenden y se lisan (21)(22).

En el fumador sano el aumento de las proteasas es contrarrestado por la secreción de antiproteasas en cantidad suficiente para prevenir el daño pulmonar. Por lo contrario en los fumadores que desarrollan la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la producción de antiproteasas no es suficiente, para evitar la injuria del tracto respiratorio (25). El estrés oxidativo (EO) es un importante amplificador del mecanismo inflamatorio de la EPOC. El humo del tabaco contiene una gran cantidad de radicales libres de O2.- (superóxido anión) y de NO. (óxido nítrico). Además se suman numerosas especies reactivas de O2 .- y NO . liberados por el organismo. El HT activa los fagocitos (neutrófilos y macrófagos) durante su pasaje por la microcirculación pulmonar, aumentando considerablemente la carga

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oxidativa de la sangre circulante. Cuando esta supera la defensa oxidativa principalmente enzimática, aparece el EO (22) (25-26). El EO contribuye en la patogenia de la EPOC por numerosas vías. Así los oxidantes injurian múltiples moléculas biológicas esenciales como proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, que pueden llevar a las células a la disfunción y posterior necrosis o apostosis. También causa daño de importancia variable a la matriz proteica extracelular del pulmón (22) (25-26). Además de la agresión a la estructura del tracto respiratorio, los oxidantes estimulan el factor de transcripción pulmonar NF KB y actúa sobre los genes que gobiernan el proceso inflamatorio. Se inactivan las antiproteasas neutrófilas y se estimula las metaloproteasas de los macrófagos. De este modo se favorece el desarrollo de la EPOC (22) (25-26). Fumar cigarrillos se considera como uno de los factores de riesgo principales para padecer una enfermedad cardiovascular artereoesclerótica (ECVA). Aunque el preciso mecanismo molecular responsable de la enfermedad no está completamente aclarado. Los componentes tóxicos del HT acceden rápidamente a la circulación sistémica e inducen una alteración del metabolismo hepático del colesterol y los triglicéridos. Se produce un aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDLs) y un descenso de las de alta densidad (HDLs). Las primeras se depositan en la pared arterial y las últimas en el hígado. Además en los fumadores las LDLs son más susceptibles a la oxidación que en los no fumadores. La peroxidación de las LDLs se considera un factor aterogénico fundamental (26).

evolución tórpida (26-27). La disfunción endotelial se caracteriza por una disminución de la reactividad vascular . Esta depende del balance de la relación entre el O2.- y el NO.. El primero es pro oxidante y aterogénico. El segundo es protector de la biología endotelial, regula la adhesión de las células circulantes y ajusta la vasodilatación arterial (26-28). Los monocitos emigrados se transforman en macrófagos que captan LDLs oxidadas y se convierten en células espumosas que acumulan colesterol. También los lípidos se depositan en forma de estrías en la pared vascular. Factores de crecimiento liberados en el proceso inflamatorio de la pared vascular, promueven una proliferación fibromuscular y formación de colágeno. Emigran células del músculo liso de la capa media arterial, con capacidad para fagocitar colesterol. El depósito de lípidos intra y extracelulares continúa (29). Se forma una placa de ateroma revestida por una capa fibrosa que engrosa la pared vascular. Se angosta la luz del vaso y disminuye el flujo circulatorio. (Figura 2B). La placa es inestable y por la actividad de las enzimas proteolíticas en su seno puede fisurarse. Aumenta la actividad plaquetaria y la liberación de factores procoagulantes en el foco inflamatorio. In situ el fibrinógeno plasmático deposita fibrina formando trombos que pueden ocluir la arteria (Figura 2C). Adventicia Lámina Externa Media Íntima Endotelio

A Arteriola normal

B Formación de placas de ateroma

En la circulación sistémica las sustancias derivadas del HT aumentan el número de linfocitos T, monocitos y fagocitos activados. Estos liberan gran cantidad de especies reactivas de O2.- y NO.. Ellos pueden causar injurias y disfunción del endotelio vascular (28). Las células de revestimiento arterial expresan en su superficie moléculas de adhesión. Entonces las células sanguíneas circulantes y el LDL oxidado, adhieren al endotelio vascular. Luego emigran a la íntima donde se desarrolla un infiltrado inflamatorio de

C Formación de trombos y oclusión del vaso

Figura 2. Las flechas señalan el caudal sanguíneo. Descripción en el texto

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Esta evolución da lugar a una patología tromboembólica mayor del organismo. Suele localizarse en las grandes y medianas arterias del cuerpo humano. Son las mas frecuentes y dramáticas, las obstrucciones coronarias, cerebrales y de los miembros inferiores. Fumar cigarrillos disminuye el aporte de oxígeno (O2) al miocardio alterando la respiración celular del corazón. Este es un órgano esencialmente aeróbico, que depende de una manera crítica del aporte continuo del O2, para mantener su consumo de energía. El monóxido de carbono (CO) que provoca la combustión del tabaco, se combina rápidamente en la sangre con la hemoglobina (Hb), formando carboxihemoglobina (COHb), ya que la afinidad del CO por la Hb es 250 veces mayor que la del O2. Además la curva de disociación de la Hb se desplaza a la izquierda, es decir que para una misma carga de O2, la cantidad que se libera en el miocardio es menor. El aumento moderado y crónico de la COHb es causa frecuente de una policitemia y de una alteración de la función del sistema nervioso central. A su vez el CO se combina con la mioglobina del músculo cardíaco disminuyendo la eficacia de la contracción muscular a nivel celular miocárdico (27). La disminución de la acción de la citocromoxidasa, interfiere con el metabolismo aeróbico del fumador, disminuyendo la producción del ATP por la célula cardíaca y la tolerancia el ejercicio (27). También la acción estimulante de la nicotina actuando sobre el sistema nervioso simpático o provocando una descarga adrenérgica en la médula suprarenal produce una vasoconstricción coronaria. La disminución del aporte sanguíneo al corazón, aumenta el riesgo de un síndrome coronario agudo, que se multiplica, cuando coexiste una artereosclerosis coronaria. Como ya hemos mencionado entre las mas de 4000 especies químicas que contienen el HT, existen más de 50 carcinógenos reconocidos. Las más importantes familias de sustancias activas, son los hidrocarburos policiclícos, nitrosaminas específicas del tabaco, solventes orgánicos, aldehídos y acroleina. Algunos de estos compuestos están en forma de procarcinógenos 10

y necesitan una activación metabólica antes de alcanzar las formas electrofílicas reactivas, que los ligan al ADN e inducen la mutación genética (26)(30). El estudio del metabolismo de los carcinógenos del HT ha demostrado la producción de metabolitos intermediarios electrofílicos. La activación de estos compuestos por las múltiples enzimas de la familia de los citocromos P450 forma ADN aductor y producen una mutación. Por lo contrario las enzimas glutation S-transferasa están más involucradas en la desactivación de estos metabolitos y los convierte en sustancias inertes (26). Este modelo del metabolismo cancerígeno plantea que un balance ajustado entre activación y desactivación de los metabolitos intermediarios del HT, sería crítico para el riesgo de cáncer que determina la exposición al humo del cigarrillo (30). También se plantea la participación de los radicales libres en determinadas etapas de la carcinogénesis. Ciertas mutaciones se interpretan como consecuencia del estrés oxidativo, como las mutaciones de los genes P53 y K-ras genes con el HT (31). El hecho de que sólo un número limitado de los grandes fumadores desarrollen alguna de las afecciones tabaco dependientes, está de acuerdo con la existencia de factores genéticos en su aparición. La mayor susceptibilidad se asoció a una herencia poligenética, de diferentes genes polimorfos. Los factores genéticos actúan sobre las sustancias tóxicas inhaladas en el HT y son los responsables de la respuesta inducida en cada caso. La diversa expresión de múltiples genes polimórficos diferentes determina una respuesta histopatológica heterogénea, con consecuencias clínicas variables. Entre ellas se considera la posibilidad individual del desarrollo de algunos de los diferentes procesos patogénicos previamente analizados en este capítulo. Esto es particularmente cierto en las enfermedades tabáquicas más emblemáticas del grupo: la EPOC, el cáncer de pulmón y la cardiopatía coronaria. De este modo los casos de EPOC ocurren en mayor porcentaje en la raza blanca que en la asiática. La enfermedad es más prevalente en ciertos agrupamientos familiares. La incidencia está

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aumentada en los casos de deficiencia de la 1 antitripsina. Esto sucede en los sujetos con un fenotipo homocigote para los alelos Z (piZZ). Estas personas tienen el valor más bajo de 1-AT en la sangre. Se acepta que la enfermedad no se produce si estos individuos con la alteración genética no fuman. Esto último ilustra la importancia de una interacción genéticaambiental. Las mutaciones de las células cancerosas afectan principalmente a dos tipos de genes: protooncogénesis (dominantes) y genes supresores del tumor (recesivos). Cuando los primeros se activan, promueven una alteración genómica o mutación que resulta en un cambio de fenotipo y se manifiesta en un crecimiento tumoral. Las modificaciones en los segundos determinan la disminución de la actividad de una proteína que controla el crecimiento celular normal y la consecuencia es similar. Un tercer tipo de gene implicado en la carcinogénesis son los encargados de la reparación enzimática del ADN (26)(30). A diferencia de la EPOC o el CP donde el cigarrillo es el factor de riesgo casi único, en la cardiopatía coronaria, las causas suelen ser múltiples. Es el caso de las dislipemias, hipertensión arterial, obesidad y sedentarismo, asociados al HT. Se amplían entonces los factores de riesgo independientes. La participación de ellos es variable, pero su efecto sinérgico con el tabaquismo es real y siempre deben ser considerados en la atención del fumador. Si bien el HT es fundamental en la determinación de la cardiopatía coronaria, las personas sometidas a la misma cantidad de exposición al cigarrillo, no presentan una afectación similar. Este hecho sugiere que debe existir una predisposición genética para que el HT influya en el desarrollo de la coronariopatía. Luego de un largo período de exposición al HT que se puede contar por décadas, aparecen las manifestaciones clínicas de estas enfermedades. La naturaleza insidiosa de las mismas hace que su diagnóstico sea generalmente tardío y cuando ello ocurre el daño producido muchas veces es irreversible.

VII - EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TABACO La Tabla 1 muestra las enfermedades y algunos efectos adversos, causados por el HT. Las diferentes columnas están enfocadas sobre las mayores causas de morbimortalidad: enfermedades respiratorias, cánceres y enfermedades cardiovasculares, que son encaradas desde el punto de vista epidemiológico. Se puede afirmar que el continuo aumento del consumo del tabaco en el mundo, es la mayor causa de enfermedades en la historia de la medicina. Como consecuencia las víctimas humanas se cuentan por millones y los gastos de la salud global por billones de dólares. 1.

Enfermedades respiratorias

La EPOC es una importante causa de morbimortalidad en aumento. Se prevé que para el año 2020 será la tercer causa de muerte y la quinta causa de incapacidad mundial (32). En la actualidad es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en el adulto y es causada en el 90% de los casos por el HT (11). La mortalidad por EPOC es 14 veces mayor en los fumadores que en los que no fuman (5). En nuestro país es la cuarta causa de muerte y su prevalencia es de 19.7% apreciada por espirometría (3). Esta alta morbimortalidad en relación a otras patologías puede explicarse porque a la epidemia de tabaquismo se suman los cambios demográficos en la población, que al vivir más, alcanzan las edades en que la prevalencia de la EPOC es mayor. Además hubo un fuerte descenso de la mortalidad en el mundo por otras causas, como las cardiovasculares en los países ricos y las infecciosas en los pobres. Simultáneamente aumentó el tabaquismo y la exposición ambiental en los países del tercer mundo. Además aumentó el conocimiento de la enfermedad y se estandarizó el criterio diagnóstico (3). Como consecuencia en las últimas décadas se observó un aumento de la tasa de mortalidad de la EPOC en EEUU. Esta se produjo en oposición a una tendencia decreciente de un número importante de otras enfermedades crónicas severas (Figura 3) (33).

11

REVISTA DE LA COMISIÓN HONORARIA PARA LA SALUD CARDIOVASCULAR VOLUMEN 1 / NÚMERO 1 / MAYO 2009

Tabla 1

Modificada de McNeill (5)

A diferencia con el asma bronquial que solo produce una inflamación alérgica reversible en el árbol bronquial, la flogosis provocada por el HT en la EPOC, también lesiona y destruye el parénquima pulmonar. En este último caso el proceso inflamatorio es progresivo y no responde a ninguna intervención médica, salvo a la cesación de fumar.

Figura 3. Tasas de mortalidad ajustadas a la edad, en el periodo 1965-1998 en EEUU, expresada como proporción de la tasa de 1966. Datos del National Heart, Lung and Blood Institute. Department of Health and Human Services. Bethesda; US (33). 12

La prevalencia de la EPOC fue subestimada durante muchos años, por dificultades en su definición, diagnóstico y clasificación. La naturaleza insidiosa de la EPOC hace que se diagnostique tardíamente, cuando la disfunción pulmonar es de moderada a severa y la calidad de vida está disminuida. En esta circunstancia se produce una sobrecarga muy importante sobre el sistema de salud.

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En la actualidad el uso de la espirometria post broncodilatadores confirma el diagnóstico de una obstrucción irreversible de la vía aérea y permite el diagnóstico temprano y seguro de la EPOC. Hasta el momento actual la única intervención médica para enlentecer o detener la progresión de la enfermedad es dejar de fumar. Por esta razón todo paciente con EPOC debe recibir ineludiblemente un tratamiento médico, para lograr la cesación del hábito de fumar. El estudio PLATINO sobre prevalencia de EPOC en 5 ciudades de Latinoamérica (San Pablo, Ciudad de México, Santiago de Chile, Montevideo y Caracas) mostró cifras de la prevalencia de la enfermedad que van desde 7.8% en México a 19.7% en Montevideo, utilizando para el diagnóstico una relación espirométrica fija entre el volumen espirado en el primer segundo y la capacidad vital forzada menor a 0.7 (VEF1/ CVF