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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):86-93 Órgano cientíico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor
Revista Española de Anestesiología y Reanimación
Revista Española de Anestesiología y Reanimación
60º
aniversario ISSN: 0034-9356
Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013
Recomendaciones sobre seguridad del paciente quirúrgico Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando
www.elsevier.es/redar
Tabla 1 www.elsevier.es/redar
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Recomendaciones para el control de la infección en la práctica de la anestesia A. de Miguel Guijarro y L. Fernández-Quero Bonilla* Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
PALABRAS CLAVE Infección; Prevención; Anestesia; Antisépticos; Higiene
Resumen Las infecciones asociadas al cuidado sanitario son un problema de salud, tanto para el paciente como para los trabajadores sanitarios. Se sintetizan las recomendaciones para el control de dichas infecciones. Se hace especial énfasis en el lavado de manos, ya que el contacto es el principal factor contribuyente. Asimismo se recogen las indicaciones respecto al uso de guantes, mascarillas, gorros, batas y calzado de quirófano, los movimientos en la zona quirúrgica, y el adecuado orden de los pacientes. Para la prevención de la infección nosocomial se realiza un esquema sobre el grado de fgukphgeek„p"swg"tgswkgtg"ecfc"ocvgtkcn"cpguvfiukeq"gp"tgncek„p"eqp"uw"wuq"Þpcn0"Ug"tgxkuc" la manipulación de la medicación y el uso de jeringas, viales multidosis, perfusores, así como la consideración de la caducidad. También la inserción y mantenimiento de los catéteres venosos centrales y otros procedimientos invasivos, así como la prevención de la transmisión de infecciones al trabajador sanitario. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Infection; Prevention; Anesthesia; Antiseptic; Hygiene
Recommendations for infection control in anesthesia practice Abstract Healthcare-related infections are a health problem both for patients and healthcare workers. The present article summarizes the recommendations for the control of these infections. Special emphasis is placed on hand-washing, since contact is the main contributing factor. Likewise, the indications for the use of gloves, masks, caps, and surgical gowns and shoes, movements in the surgical area and appropriate patient order are discussed. To prevent nosocomial infection, the degree of disinfection required by each cpguvjgvke"ocvgtkcn"ku"uejgocvk|gf"ceeqtfkpi"vq"kvu"Þpcn"wug0"Vjg"jcpfnkpi"qh"ogfkecvkqp" and use of syringes, multidose vials and infusers and their beyond-use dates are revised. The insertion and maintenance of central venous catheters and other invasive procedures, as well as the prevention of transmission of infections to health workers are also discussed. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (L. Fernández-Quero Bonilla). 0034-9356/$ - see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Recomendaciones para el control de la infección en la práctica de la anestesia
Introducción Las infecciones asociadas al cuidado sanitario están aumentando la mortalidad, la estancia hospitalaria y el coste sanitario. El acto anestésico implica a pacientes que pueden tener comprometido su sistema inmunitario o que pueden ser portadores de patógenos potenciales, y sobre ellos realizamos procedimientos invasivos que pueden tepgt"eqpugewgpekcu"ecvcuvt„Þecu"uk"ug"eqornkecp"eqp"kphgeciones sobre el sistema nervioso central o sistémicas. Por tanto es nuestra obligación mejorar la seguridad de nuestros pacientes, disminuyendo el riesgo de transmitirles una infección y también evitar que ellos lo hagan al personal sanitario. El Center for Disease Control de Estados Unidos (CDC) y qvtcu"uqekgfcfgu"ekgpv Þecu"jcp"rwdnkecfq"tgeqogpfcekqpgu" para el control de la infección basadas en el actual conocimiento de la transmisión infecciosa, tanto para el contagio nosocomial como de adquisición ocupacional. En este documento hemos intentado tomar las recomendaciones más interesantes y aplicarlas a nuestra especialidad. El término trabajador sanitario (TS) se ha utilizado en lugar de anestesiólogo para incluir a todos los miembros del equipo de anestesia u otros. Las recomendaciones están hechas para proteger a pacientes, anestesiólogos y personal auxiliar. En situaciones de emergencia, el médico debe utilizar su juicio profesional en la aplicación de las medidas de control de la infección, de manera que el cuidado del paciente no resulte comprometido.
FgÞpkekqpgu Pueden consultarse en la tabla 1.
Lavado de manos El anestesiólogo debe asegurarse de que una buena higiene de manos sea una parte indispensable de su cultura clínica. La transmisión por las manos es el principal factor contribuyente a las infecciones asociadas al cuidado sanitario. Una descontaminación efectiva de las manos inmediatamente antes de cada contacto directo con el paciente se vtcfwekt "gp"wpc"tgfweek„p"ukipkÞecvkxc"fg"nc"vtcpuhgtgpekc" de potenciales patógenos y, por tanto, de la infección asociada al cuidado sanitario. Las manos se deben lavar con agua y jabón al inicio de cada jornada y cuando estén visiblemente sucias o contaminadas, así como antes de realizar cualquier procedimienvq" kpxcukxq" {" fgurwfiu" fg" vqect" ucpitg." àwkfqu" eqtrqtcngu." secreciones, excreciones y líquidos contaminados, tanto si se han utilizado guantes como si no. Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para prevenir contaminación cruzada de diferentes lugares del cuerpo. Cuando no estén sucias, el Hands Hygiene Liaison Group propone también frotar las manos con un agente antimicrobiano entre pacientes o actividades, ya que es igual de efectivo y más rápido. Es importante asegurarse que se frota toda la mano y los dedos (especialmente las puntas de los dedos).
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Tabla 1 FgÞpkekqpgu"fg"vtcdclq Desinfectante: germicida químico formulado para ser utilizado sobre materiales sin vida Antiséptico: germicida químico formulado para su utilización sobre tejidos vivos Limpieza: eliminación de materiales extraños de un objeto. Habitualmente implica frotamiento y lavado con detergente o desinfectante para eliminar la contaminación, seguido de aclarado y secado completo Descontaminación: procedimiento por el que un medio contaminado se vuelve seguro de manipular (razonablemente libre de la posibilidad de transmitir infección) Desinfección de alto nivel: procedimiento que elimina bacterias vegetativas (no necesariamente un alto número de endosporas), hongos y virus. La agencia de protección medioambiental *GRC+"encukÞect c"guvqu"fgukphgevcpvgu"eqoq" “desinfectantes esporicidas hospitalarios” o como Ñguvgtknk|cpvguÒ"*eqp"uwÞekgpvg"vkgorq"fg"eqpvcevq" estos desinfectantes de alto nivel pueden producir esterilización) Desinfección de nivel medio: procedimiento que elimina bacterias vegetativas (pero no endosporas), hongos y virus (excepto virus pequeños no lipídicos). Nc"GRC"encukÞect c"guvqu"fgukphgevcpvgu"eqoq" “desinfectantes tuberculicidas hospitalarios” Desinfección de bajo nivel: procedimiento que elimina la mayoría de las bacterias vegetativas (excepto Mycobacterium tuberculosis y endosporas), algunos jqpiqu"{"cniwpqu"xktwu0"Nc"GRC"encukÞect c"guvqu" desinfectantes como “desinfectantes hospitalarios” Esterilización: procedimiento que elimina todas las bacterias (incluyendo gran número de esporas), hongos y virus de un objeto, con técnicas como el autoclave
Guantes Ofrecen protección sobre la inoculación de virus de transmisión sanguínea, pero su uso inapropiado puede diseminar infecciones entre pacientes. Se deben utilizar guantes estériles para los procedimientos invasivos y para contacto con zonas estériles. Los guantes no estériles se deben utilizar para el contacto con piel, membranas mucosas, piel no intacta y todas las actividades swg"eqpnngxgp"tkguiq"fg"gzrqukek„p"c"ucpitg."àwkfqu"eqtrqrales, secreciones o excretas. Los guantes deben ser de un solo uso. Se han de poner inmediatamente antes del contacto con el paciente, y deben ser retirados tan pronto como se complete la actividad y antes del contacto con objetos. Se deben cambiar entre pacientes y entre diferentes procedimientos en el mismo paciente. Se tienen que lavar o descontaminar las manos después de retirarse los guantes.
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Mascarillas Se ha cuestionado el empleo de mascarilla facial para disminuir la incidencia de infección de la herida. Sin embargo se deben emplear mascarillas con protección facial cuando hay riesgo de salpicaduras sobre la cara y ojos de sangre, àwkfqu"eqtrqtcngu."ugetgekqpgu"{"gzetgvcu0"Vcodkfip"ug"fgben utilizar mascarillas durante la realización de procedimientos estériles. Además, cuando están bien ajustadas, aportan protección al profesional contra la inhalación de gotitas infecciosas de pacientes con infecciones respiratorias.
Gorros de quirófano Existe poca evidencia acerca de la efectividad de esta práctica excepto para el personal lavado cercano al campo quirúrgico. Aun así se deben usar gorros en los quirófanos eqp"àwlq"ncokpct"fwtcpvg"ncu"kpvgtxgpekqpgu"fg"korncpvgu" de prótesis, y se recomienda su uso de manera generalizada.
Batas de quirófano Se deben usar batas repelentes de líquido cuando existe el tkguiq"fg"ucnrkecfwtcu"fg"ucpitg."àwkfqu"eqtrqtcngu."ugetgciones o excretas. Las batas estériles se emplearán en los procedimientos invasivos. Hay poca evidencia que demuestre que llevar el atuendo quirúrgico fuera del quirófano y volver al mismo sin cambiarse aumente las tasas de infección de herida quirúrgica.
A. de Miguel Guijarro et al
Prevención de infección nosocomial en pacientes Desinfección de equipos. La exposición a materias potencialmente infecciosas del equipo de anestesia es posible durante la utilización cotidiana. Puede contaminarse a través del contacto directo con la piel del paciente, mucosas, secreciones o sangre. El interior del circuito respiratorio puede contaminarse con el contacto de las secreciones respiratorias. La contaminación puede también ocurrir por el contacto con el TS, salpicaduras desde el campo quirúrgico, uso inadecuado del equipamiento, o fallos en el sistema y técnicas del control de infección. Aunque la transmisión de infección a través del material de anestesia es rara, si no se siguen los procedimientos adecuados, es posible que los materiales de anestesia contaminados transmitan la infección a los pacientes. Ya que es imposible saber qué material ha sido contaminado, todos los materiales utilizados deberían ser considerados contaminados, y tomar las precauciones adecuadas en su manipulación para el control de la infección. Material que requiere esterilización. El material que vaya a estar en contacto con cualquier parte del cuerpo normalmente estéril, deberá estar estéril en el momento de su utilización, debiendo emplearse técnicas asépticas para mantenerla. Dicho equipo incluye jeringas, catéteres vasculares y de bloqueos regionales, sistemas de perfusión, conexiones, jeringas y catéteres urinarios. El material reutilizable debe limpiarse profundamente y someterse a un proceso de esterilización antes de reutilizarse. Se comprobará la esterilidad en el momento de la utilización del equipo. En caso de duda sobre la esterilidad de un artículo, este no debe utilizarse.
Calzado y calzas de quirófano Se debe usar un calzado especial en la zona quirúrgica, y se debe limpiar si se contamina y después de cada uso. Las calzas de plástico pueden aumentar la contaminación bacteriana de los suelos, y además se pueden contaminar las manos al ponerlas o quitarlas, por lo que su uso no se recomienda.
Movimiento en la zona quirúrgica Para reducir la contaminación ambiental se debe minimizar gn"vt Þeq"fgpvtq"{"hwgtc"fgn"swkt„hcpq0"Ncu"rwgtvcu"fgdgp" ocpvgpgtug"egttcfcu"rctc"cugiwtct"nc"gÞecekc"fgn"ukuvgoc" ventilatorio. Introducir a los pacientes en sus camas dentro del quirófano puede aumentar el contaje bacteriano en nqu"uwgnqu."rgtq"rctgeg"vgpgt"guecuc"ukipkÞecek„p"uk"ug"jcp" cambiado las sábanas antes del traslado.
Orden de los pacientes Nc"Ñektwi c"uwekcÒ"fgdg"kfgpvkÞectug"{"pqvkÞectug"cn"rgtuqnal de quirófano con antelación. Se deben programar los últimos del parte para minimizar los riesgos.
Material que requiere alto grado de desinfección. El material que vaya a entrar en contacto con mucosas, pero que jcdkvwcnogpvg"pq"rgpgvtc"ncu"uwrgtÞekgu"eqtrqtcngu."fgdgrá estar libre de contaminación, pero no necesariamente estéril. Este material incluye palas de laringoscopio, dispositivos de vía aérea orales y nasales, mascarillas faciales, circuitos de respirador y conexiones, bolsas de reanimación autoinàcdngu." guvgvqueqrkqu" guqh ikequ" {" uqpfcu" fg" vgorgtcvwtc" esófago/faringo/rectales. Las condensaciones que se acumulan en el circuito respiratorio deben evacuarse periódicamente. Los tubos endotraqueales y endobronquiales deben mantenerse libres de contaminación hasta el momento de su wuq."cu "eqoq"nqu"nwdtkecpvgu."Þcfqtgu"{"ecvfivgtgu"fg"curkración. Los materiales reutilizables deben enjuagarse para eliminar la sangre y secreciones tan pronto como sea posible después de su utilización. Además deben descontaminarse con una profunda limpieza seguida de un proceso de esterilización o de desinfección de alto nivel. No es necesaria ni razonablemente viable la esterilización/desinfección rutinaria de los componentes internos del respirador (salidas de aire, válvulas, reguladores de presión, àwl„ogvtqu"{"xcrqtk|cfqtgu+0"Ncu"x nxwncu"wpkfktgeekqpcngu"{"
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Recomendaciones para el control de la infección en la práctica de la anestesia las cámaras del absorbedor de CO2 deben limpiarse y desinfectarse periódicamente. Se deben seguir las recomendaciones del fabricante referentes a la desinfección y limpieza de la máquina de anestesia. No está indicado el cultivo rutinario de los componentes internos de la máquina. Hasta el momento, no hay evidencias que apoyen el emrngq"twvkpctkq"fg"Þnvtqu"dcevgtkcpqu"rctc"nqu"ektewkvqu"tgurktcvqtkqu0"Ug"fgdg"wvknk|ct"wp"Þnvtq"gpvtg"nc"x c"cfitgc"fgn" paciente y la conexión en Y del circuito respiratorio antes de conectar a un paciente con alto riesgo de tuberculosis (TBC) pulmonar. Las tubuladoras de la máquina de anestesia y la concertina deben limpiarse y desinfectarse periódicamente. En contraste con el equipo de terapia respiratoria, los equipos anestésicos representan un bajo riesgo de transmisión infecciosa, no necesitando limpieza y desinfección tras cada uso. Nqu"gswkrqu"„rvkequ."kpenwkfqu"Þdtqdtqpequeqrkqu"àgzkdngu." requieren un proceso especial para evitar dañar el instrumento durante la limpieza y desinfección/esterilización. Se deben seguir las instrucciones del fabricante para su limpieza y desinfección/esterilización, ya que los canales de succión {"nqu"fg"vtcdclq"fg"nqu"gpfqueqrkqu"àgzkdngu"rwgfgp"nngict"c" contaminarse con materiales orgánicos durante su uso. Material que requiere limpieza. El equipo que no contacta habitualmente con el paciente o que lo hace solamente con piel intacta se deberá limpiar con un desinfectante al Þpcn"fg"nc"lqtpcfc"{"ukgortg"swg"guvfi"xkukdngogpvg" eqptaminado. Ncu"uwrgtÞekgu"jqtk|qpvcngu"*o swkpcu"fg"cpguvgukc"{"ecrros) son más proclives a la contaminación y deben limpiarse después de cada paciente. También deben limpiarse los botones de uso frecuente (p. ej., válvulas de seguridad, àwl„ogvtqu"{"xcrqtk|cfqtgu+0 Material de un solo uso. No es recomendable la reutilización fg"ocvgtkcngu"fg"wp"uqnq"wuq0"Pq"jc{"fcvqu"uwÞekgpvgu"uqdtg" la seguridad de esta práctica para los equipos de anestesia. La reutilización de los dispositivos de un solo uso desplaza toda la responsabilidad desde el fabricante al usuario.
Prevención de contaminación de medicaciones Se requiere una manipulación segura de la medicación parenteral para prevenir infecciones nosocomiales en pacientes que se someten a anestesia o sedación. Aunque la convcokpcek„p"fg"ogfkecekqpgu"q"àwkfqu"rwgfg"qewttkt"rqt"x cu" extrínsecas o intrínsecas, algunas preparaciones son más proclives al crecimiento de microorganismos. Medicaciones sin conservantes. Las ampollas, viales y jeringas precargadas libres de conservantes son productos de un solo uso por paciente. Las ampollas, viales y jeringas precargadas deben abrirse en el momento de su utilización. El CDC recomienda que se carguen las medicaciones lo más próximo posible al momento de su administración. Se debe emplear una técnica aséptica, incluido el uso de alcohol o un desinfectante apropiado, para limpiar el tapón
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de goma del vial antes de puncionarlo con la aguja. Siempre se utilizarán agujas y jeringas estériles para aspirar el contenido de ampollas y viales. Los fármacos en ampollas abiertas parcialmente utilizadas pueden contaminarse con bacterias u otros microorganismos, por los fragmentos de cristal no estériles, por contaminantes suspendidos en el aire o por fracaso de la técnica aséptica. Cualquier fallo en el diafragma de goma de los viales puede facilitar el desarrollo de contaminación. Estas recomendaciones son aplicables en general. No obstante, los microorganismos proliferan más rápidamente en cniwpcu"uqnwekqpgu"{"ogfkecekqpgu0"Ug"jc"eqowpkecfq"Þgdtg" posquirúrgica, infección, sepsis y otros procesos con riesgo vital, e incluso muertes, tras contaminación de propofol. Uso de jeringas. Las agujas y jeringas son dispositivos estériles y desechables y de uso en un único paciente. Se recomienda no administrar medicación con la misma jeringa a múltiples pacientes, aunque se cambie la aguja. Al retirar la aguja de la jeringa se crea un efecto sifón que aspira el contenido de la aguja al interior de la jeringa. Una aguja que contenga virus o bacterias contaminará la jeringa aunque la aguja sea lavada antes de retirarla de la jeringa. Fgurwfiu"fg"uw"wuq."q"cn"Þpcn"fg"ecfc"cevq"cpguvfiukeq"gp" un paciente, todas las jeringas y agujas deben desecharse inmediatamente en un contenedor apropiado. Algunos profesionales eligen mezclar más de una medicación en la misma jeringa para su administración simultánea. El procedimiento debe realizarse de una manera aséptica y las soluciones deben ser compatibles. Aunque esta práctica puede ser aceptable en determinadas situaciones, las maniobras adicionales del proceso pueden aumentar la posibilidad de contaminación. Caducidad de los medicamentos. Los fármacos se deben extraer lo más próximo posible al momento de su utilización. Los extraídos a una jeringa deberán ser desechados en 24 h o cuando no sean necesarios (lo que suceda primero), salvo qvtcu" gurgekÞecekqpgu" fgn" hcdtkecpvg" q" nc" hctocekc" jqurktalaria. Una excepción es el caso de las medicaciones formuladas como emulsiones lipídicas (como propofol), de las que cualquier resto no utilizado en una jeringa, reservorio q"n pgc"fg"cfokpkuvtcek„p"fgdg"fgugejctug"cn"Þpcn"fgn"rtqcedimiento o 6 h después de abrir la ampolla, vial o jeringa precargada, lo que ocurra antes. El sistema intravenoso *k0x0+"fgdg"rwtictug"ecfc"8"j"{"cn"Þpcnk|ct"gn"rtqegfkokgpvq" anestésico, para eliminar cualquier resto. Las jeringas cargadas con propofol deben marcarse con la fecha y hora en la que se ha abierto la ampolla, vial o jeringa precargada. Cuando se administra propofol directamente del vial para sedaciones en unidades de cuidados intensivos, los sistemas de perfusión y cualquier resto deben desecharse en las primeras 12 h tras la apertura del vial. El propofol deberá prepararse para utilizarse en un solo paciente. Uso de viales multidosis. Si se utiliza una rigurosa técnica aséptica, el vial multidosis no contaminado se podrá utilizar hasta la fecha de caducidad marcada por el fabricante. Pero si se sospecha o es visible la contaminación o si la esterilidad es cuestionable, el vial se desechará.
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90 Cada vez que un vial multidosis es puncionado, se debe emplear técnica aséptica, incluyendo la limpieza del diafragma con alcohol y utilizando una aguja estéril y jeringa. El riesgo de infección nosocomial causada por contaminación extrínseca de los viales multidosis es pequeño, estimado en 0,5 por 1.000 viales. Se recomienda marcar el vial con la fecha de apertura y de caducidad. Si los viales previamente utilizados se van a guardar durante un período prolongado, es una buena práctica gastar antes los viales más antiguos. En áreas clínicas, como el quirófano o el departamento de urgencias, donde el cuidado del enfermo crítico hace más probable que se rompan las normas de asepsia, algunos datos e instituciones recomiendan la utilización de viales monodosis o desechar los viales multidosis tras su uso en un único paciente. Uso de perfusiones. Todas las perfusiones y equipos de perfusión (líneas y conexiones) son para uso de un solo paciente. Se incluyen los transductores de presión desechables y otros dispositivos que entran en contacto con el sistema vascular u qvtqu"àwkfqu"eqtrqtcngu"guvfitkngu0"Ug"wvknk|ct "vfiepkec"cufirvkca cuando se prepare la perfusión i.v. y el equipo de administración, y se deberán minimizar los pinchazos del sistema o sus roturas. Las llaves, puertos de inyección y otros accesos c"àwkfqu"guvfitkngu"fgdgp"ocpvgpgtug"eqp"vfiepkec"guvfitkn0"Ncu" llaves se mantendrán libres de sangre y cubiertas con un tapón estéril o una jeringa cuando no estén en uso. Los puertos de inyección i.v. se deberán limpiar con el desinfectante adecuado previamente a la punción. Fármacos no inyectables. Los fármacos no inyectables, como los ungüentos tópicos y aerosoles, que son empaquetados en contenedores multidosis, deberán ser administrados de tal manera que se evite la contaminación cruzada. Cualquier fármaco no inyectable se desechará si la contaminación es visible o se sospecha que se haya producido.
Prevención de la infección durante la inserción y mantenimiento de catéteres venosos centrales El uso de catéteres venosos centrales (CVC) se puede complicar por una variedad de causas infecciosas locales y sisvfiokecu." kpenw{gpfq" vtqodqàgdkvku" ufirvkec." gpfqectfkvku." bacteriemias y diseminación de gérmenes. Las infecciones relacionadas con catéteres se asocian con incremento de la morbilidad y mortalidad, prolongación de la hospitalización, e incremento del gasto sanitario. Las siguientes recomendaciones para reducir las infecciones relacionadas con catéteres están basadas en las guías publicadas por los CDC.
A. de Miguel Guijarro et al apropiado, como alcohol al 70%, povidona iodada al 10%, clorhexidina al 4% o tintura de yodo al 2%. Reduce la incidencia de infecciones asociadas a CVC. Selección del catéter. Utilizar CVC de una sola luz salvo que se necesiten más para el manejo del paciente, ya que los catéteres multilumen se asocian con mayor riesgo de infección. Selección del lugar de inserción. Al elegir el lugar de inserek„p"fgn"EXE"jc{"swg"xcnqtct"nqu"tkguiqu"{"dgpgÞekqu"kpjgrentes a la cateterización subclavia, yugular o femoral en el contexto de cada paciente. Los catéteres subclavios tienen un menor riesgo de infección que los yugulares o femorales; las complicaciones mecánicas, sin embargo, son menores con la inserción en la yugular interna que en la subclavia. Precauciones de barrera durante la inserción del catéter venoso central. Utilizar técnicas estériles incluyendo bata y guantes, mascarilla y paños grandes (máximas precauciones de barrera) para la inserción de un CVC, incluso cuando se inserte en el quirófano. El riesgo de infección de un CVC está más relacionado con la protección de barrera empleada durante su inserción que con la esterilidad del ambiente. Las precauciones de barrera máxima incluyen un paño grande que cubra la cabeza y cuerpo del paciente, mejor que un paño fenestrado. Las recomendaciones de los CDC se han basado en catéteres mantenidos a largo plazo. El riesgo de infección en la colocación de catéteres a corto plazo no ha sido evaluado completamente. Cuidados del punto de inserción. Utilizar un apósito estéril o una cobertura transparente en el lugar de punción. Las coberturas transparentes permeables que permiten la pérdida de humedad bajo la cura pueden asociarse con cifras menores de colonización de la piel y de infección asociada a los catéteres. Se han descrito tasas de infección comparables cuando se utilizan apósitos estériles. Reemplazo del catéter y sistemas de perfusión. No reemplazar rutinariamente los CVC no tunelizados como método para prevenir las infecciones relacionadas con catéter. El riesgo diario de infección permanece constante a lo largo del tiempo, y el reemplazo rutinario de los CVC no reduce la incidencia de su colonización o las infecciones sanguíneas relacionadas con los CVC. Los sistemas de infusión i.v. deberán cambiarse cada 72 h. No hay reducción en la incidencia de infección si los equipos de perfusión se cambian más frecuentemente.
Lavado de manos. Antes y después de palpar, insertar, reemplazar o curar cualquier dispositivo i.v. Es el pilar de la prevención de las infecciones relacionadas con el catéter. Está bien documentado el fallo en la realización de una correcta técnica de lavado de manos por personal hospitalario, habiéndose vinculado numerosas epidemias de bacteriemias asociadas a catéteres a transmisión por las manos del personal sanitario.
Transductores de presión. Utilizar transductores desechables siempre que sea posible. La utilización de sistemas de purgado continuo y de transductores desechables ha disminuido el riesgo de infección.
Preparación de la piel. Antes de la inserción del catéter, limpiar el punto de inserción en piel con un antiséptico
Algunos procedimientos invasivos no requieren la totalidad de las precauciones de barrera, aunque sí adecuadas téc-
Otros procedimientos invasivos
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Recomendaciones para el control de la infección en la práctica de la anestesia nicas asépticas. Estas precauciones incluyen guantes estériles y paños estériles pequeños, aunque se debe prestar la misma atención al lavado de manos y a la preparación de la piel. Estos procedimientos incluyen los bloqueos regionales periféricos y la canulación arterial. Los bloqueos centrales pueden requerir precauciones de barrera más estrictas, similares a las del CVC.
Protección del paciente inmunodeprimido Se deben seguir las precauciones estándar (punto XVI.1). El lavado de manos frecuente y el uso de precauciones de barrera, como los guantes y mascarillas, son de particular importancia. Así como está ampliamente reconocido que el pacienvg"eqp"u pftqog"fg"kpowpqfgÞekgpekc"cfswktkfc"*ukfc+"tgpresenta un riesgo de infección ocupacional para el TS, es igualmente importante reconocer que el TS puede transmitir infecciones a los pacientes inmunodeprimidos. La piel de los TS frecuentemente está contaminada con organismos potencialmente dañinos si se transmiten a los pacientes, por lo que se deben tomar precauciones para evitarlo.
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de intentar realizar el procedimiento en un momento en el que no estén presentes en la zona quirúrgica otros pacientes y haya un menor número de personal presente (p. ej., cn"Þpcn"fgn"f c+0"Nqu"rcekgpvgu"eqp"VDE"swg"tgswkgtgp"ugt" trasladados desde su habitación de aislamiento respiratorio al quirófano para cirugía urgente deberán ser transportados portando mascarilla quirúrgica. Wuq"fg"Þnvtqu"gp"nqu"ektewkvqu"fg"cpguvgukc0 Cuando se anesvgukc" c" wp" rcekgpvg" eqp"VDE" eqpÞtocfc" q" uqurgejcfc." ug" fgdg"eqnqect"wp"Þnvtq"dcevgtkcpq"gpvtg"nc"x c"cfitgc"fgn"rcciente y el circuito de anestesia para prevenir la contaminación del equipo de anestesia o la suelta de bacilo tuberewnquq"cn"cktg"codkgpvg0"Nqu"Þnvtqu"cfitgqu"rctvkewncfqu"fg" cnvc"gÞekgpekc"tgvkgpgp"gn";;.;9'"fg"vqfcu"ncu"rctv ewncu"œ"5" o0"Guvqu"Þnvtqu"ug"rwgfgp"eqnqect"gpvtg"nc"eqpgzk„p"gp"["{" la mascarilla o el tubo endotraqueal, y sirven para retener las partículas infecciosas y que no salgan al aire ambiente, al circuito respiratorio, a la máquina de anestesia ni al sistema de extracción. Recuperación de la anestesia. Durante la recuperación de la anestesia, el paciente deberá estar monitorizado y ubicado en una habitación individual que cumpla con los estándares para habitaciones de aislamiento respiratorio.
Prevención de la transmisión de tuberculosis Durante muchos años, los anestesiólogos y otros TS han estado en riesgo de contraer infecciones nosocomiales como la tuberculosis (TBC). El advenimiento de técnicas de control de la infección efectivas y el desarrollo de antibióticos para tratar Mycobacterium tuberculosis, ha disminuido la TBC en la población general y el riesgo de infección nosocomial. Más recientemente, la TBC causada por cepas de M. tuberculosis resistente a 2 o más antibióticos es una nueva preocupación y la infección nosocomial está bien documentada. Recomendaciones de los CDC. Instan a las instituciones que tratan pacientes con TBC a que sigan controles para prevepkt" uw" vtcpuokuk„p." eqoq" nc" kfgpvkÞecek„p" vgortcpc" {" ckulamiento y tratamiento de los pacientes con TBC pulmonar activa. Se requieren procesos de control para prevenir la diseminación y reducir la concentración de las partículas infecciosas, incluyendo la disponibilidad de habitaciones con ckuncokgpvq"tgurktcvqtkq."wvknk|cpfq"xgpvkncek„p."Þnvtqu"{"nw|" ultravioleta adecuadas. Cirugía electiva para pacientes con tuberculosis. Debe retrasarse la cirugía electiva en un paciente con TBC hasta que no sea infeccioso. El paciente debe intervenirse cuando cumpla criterios para terminar con el aislamiento respiratorio. Es improbable que el paciente transmita el M. tuberculosis si ha seguido una terapia antibiótica efectiva, ha mejorado clínicamente y ha tenido 3 cultivos de esputo consecutivos negativos, recogidos en diferentes días. Cirugía en pacientes con tuberculosis. Cuando se deban realizar intervenciones quirúrgicas en pacientes con TBC pulmonar activa o con sospecha de tenerla, las puertas del quirófano deberán permanecer cerradas, y el tránsito de personas dentro y fuera del quirófano minimizarse. Se ha
Dispositivos de protección respiratoria para los trabajadores sanitarios. Cuando se realicen procedimientos quirúrgicos (u otros procedimientos que requieran campos estériles) en pacientes que puedan tener infección TBC, los dispositivos de protección respiratoria utilizados por los TS deben proteger el campo estéril de las secreciones del TS, y proteger al TS de las partículas aéreas infecciosas generadas por el paciente. Las recomendaciones NIOSH describen las características que deberán tener las mascarillas para proteger al personal sanitario de los patógenos transmitidos por vía aérea. Las mascarillas para el entorno quirúrgico no deben tener válvula de sobrepresión y deberán adaptarse a la cara del TS. Las mascarillas que cumplen con esta normativa de la NIOSH N95 se pueden encontrar en la página web http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html Programas de tests cutáneos para personal sanitario. Se recomienda que el personal de anestesia sea sometido periódicamente a tests con PPD de tuberculina. Los CDC han establecido unas guías para prevenir la transmisión nosocomial de la TBC en instituciones sanitarias. Las recomendaciones acerca de la frecuencia de las investigaciones sobre la TBC en el PS están basadas en la estimación del riesgo de TBC.
Prevención de la transmisión ocupacional de la infección Precauciones estándar El personal de anestesia está en riesgo de infecciones ocupacionales, incluyendo infecciones respiratorias e infecciones de transmisión hematógena. La infección respiratoria de mayor importancia es la TBC, mientras que las infecciones por vía sanguínea más preocupantes son el virus de la
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92 kpowpqfgÞekgpekc"jwocpc"*XKJ+."gn"xktwu"fg"nc"jgrcvkvku"D" (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC). La principal ruta de exposición ocupacional a estos patógenos son las lesiones cutáneas (pinchazos, cortes, etc.), el contacto mucoso (ojos, boca y otras mucosas) o el contacto con piel no invcevc0"Nqu"àwkfqu"swg"rwgfgp"vtcpuokvkt"gn"XKJ."XJD"{"XJE" uqp"nc"ucpitg."rtqfwevqu"ucpiw pgqu."àwkfqu"ucpiwkpqngpvqu" y virus concentrados en el medio ambiente de los laboratorios. Otros materiales potencialmente infecciosos para estos agentes virales son los líquidos cefalorraquídeo (LCR), amniótico, pleural, pericárdico, peritoneal y sinovial, así eqoq"gzwfcfqu"kpàcocvqtkqu0" Los estándares sobre patógenos vía sanguínea de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) de 1991, instan a la utilización de precauciones universales y exigen a las instituciones que implanten los siguientes controles y equipos protectores: medidas de control que aíslen o eliminen los riesgos por patógenos en sangre del puesto de trabajo (p. ej., contenedores para objetos punzantes desechables, resistentes a la punción y a prueba de fugas, colocados próximos al lugar de utilización y reemplazados antes de llegar a estar llenos, agujas autoenvainables y sistemas de acceso i.v. sin agujas); prácticas de trabajo que reduzcan la posibilidad de exposición alterando la forma en la que se realiza el trabajo (p. ej., prohibir recubrir las agujas utilizando las 2 manos, doblar, romper o cualquier otra manipulación de las agujas), y la utilización de equipos protectores, como vestimenta especializada o equipamiento protector para riesgos (p. ej., guantes, batas resistentes a líquidos, así como protección ocular y de cara). Los estándares OSHA también requieren de las instituciones que proporcionen evaluación postexposición con tratamiento crtqrkcfq." rtqÞnczku" fg" nc" kphgeek„p" {" ugiwkokgpvq." xcewnación para VHB a todos los trabajadores en riesgo y entrenamiento anual. – Lavado de manos (ver dicho apartado anteriormente). – Uso de barreras. Siempre que se prevea un potencial convcevq" eqp" ucpitg" q" àwkfqu" eqtrqtcngu" fgn" rcekgpvg." rctc" prevenir la exposición de la piel y mucosas del TS, deberán utilizarse rutinariamente las precauciones de barrera adecuadas, como guantes, mascarillas impermeables, protectores faciales y batas. La elección de la barrera deberá ser proporcionada a la exposición. Se recomienda eliminar los guantes y batas rápidamente tras su uso, antes de que se pueda tocar material no contaminado {" uwrgtÞekgu" codkgpvcngu." {" ncxctug" ncu" ocpqu" cpvgu" fg" atender a otro paciente. Se debe proporcionar formación continuada sobre los riesgos existentes y los procedimientos para minimizarlos. – Prevención de pinchazos accidentales con agujas. La prevención de las lesiones producidas por agujas, bisturís u otros objetos punzantes es de vital importancia. Las agujas contaminadas no deberán nunca ser separadas de las jeringas a mano y no se deberán doblar, romper o manipular de ninguna forma. Es absolutamente necesario cubrir las agujas contaminadas por “técnica de una sola mano”, o por dispositivos mecánicos de protección. Utilizar sistemas sin aguja (llaves de varios pasos, válvulas unidireccionales, etc.) o incentivar la utilización de productos con protección de agujas, que eviten la lesión. Se deben tener
A. de Miguel Guijarro et al fácilmente accesibles contenedores resistentes a pinchazos y a prueba de fugas, para depositar agujas, jeringas, bisturís y otros artículos punzantes. La lesión cutánea, como el pinchazo por aguja, se asocia con el riesgo más elevado de transmisión de infección vehiculada por sangre. El riesgo promedio de adquirir una infección por VIH tras una exposición parenteral (punción de aguja o corte) a sangre de un paciente desconocido portador de VIH se estima en el 0,3%. El riesgo de transmisión de infección por VIH al profesional lesionado aumenta si la exposición es profunda, hay sangre en el instrumento agudo, la aguja estaba colocada directamente en la vena o arteria del paciente, o padecía una enfermedad aguda retroviral o se encontraba en las últimas fases de sida (elevados títulos de VIH). La sangre y el LCR se han mostrado como portadores de las mayores concentraciones de VIH y, por tanto, representan un mayor riesgo tras la exposición, mientras que la saliva, las lágrimas, la orina, la leche materna, el líquido amniótico y las secreciones vaginales tienen menor riesgo. El riesgo de transmitir VHB a TS no inmune tras una exposición percutánea oscila entre el 6 y el 37%. El riesgo de transmisión del VHC tras exposición percutánea oscila entre el 3 y el 10%. El doble guante ofrece protección incrementada a lesiones penetrantes a las manos, en comparación a llevar un solo guante. La utilización de guantes puede también descender el riesgo de transmisión al reducir el tamaño del inóculo. – Tratamiento de las exposiciones a la sangre. Las instituciones sanitarias deberán disponer de un detallado protocolo para el tratamiento y seguimiento de un TS que jc" uwhtkfq" wpc" gzrqukek„p" qewrcekqpcn" c" ucpitg" q" àwkfqu" corporales. Para reducir el riesgo de transmisión de VHB y VHC se utiliza la vacunación. El Sistema Público de Salud pqtvgcogtkecpq" *RJU+" tgeqokgpfc" nc" vgtcrkc" rtqÞn evkca polifarmacológica ante la exposición al VIH. Se deben consultar las recomendaciones actuales de tratamiento y seguimiento, ya que la elección de los agentes antivirales puede cambiar. – Dispositivos de ventilación de emergencia. Cuando está indicado practicar una resucitación boca-boca debemos disponer de piezas bucales, bolsas de resucitación u otros dispositivos de ventilación. No se han descrito casos de transmisión de VIH, VHC o VHB tras contactos de mucosas, cutáneos o con saliva, pero las medidas de precaución son apropiadas. – Personal con lesiones cutáneas. Los TS con heridas en la piel o lesiones exudativas no deben tener contacto directo con los pacientes ni con el equipamiento, salvo que la zona esté protegida. La práctica de la anestesia resulta en un 36% de contactos eqp"àwkfqu"eqtrqtcngu"{"cwpswg"guvg"rqtegpvclg"ug"tgfweg" drásticamente con las adecuadas protecciones, el contacto eqp"ngukqpgu"pq"rtqvgikfcu"uwrqpg"wp"tkguiq"ukipkÞecvkxq"g" inaceptable tanto para el TS como para el paciente.
Vacuna de la hepatitis B Todos los anestesiólogos que no han documentado inmunidad al VHB deben ser vacunados de la hepatitis B. La in-
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Recomendaciones para el control de la infección en la práctica de la anestesia fección por VHB es un riesgo ocupacional para el TS que vkgpg" eqpvcevq" htgewgpvg" eqp" ucpitg" {" àwkfqu" eqtrqtcngu0" La inmunización es la primera estrategia para la prevención de VHB en los anestesiólogos.
Evacuación del humo durante la utilización de láser o de unidades electroquirúrgicas Se debería utilizar un extractor de humo para eliminar las partículas potencialmente tóxicas durante las operaciones con láser o electrobisturí que crean un penacho de humo. Para ser más efectivo, la tobera del extractor debería estar lo más próxima posible al campo operativo y estar funcionando antes, durante y después de 30 s tras haber sido vaporizado el tejido. El personal debe llevar guantes y masectknncu"swkt¿tikecu"fg"cnvc"gÞekgpekc."swg"ug"fgdgp"tgvktct" y desechar adecuadamente lo más rápido posible tras su
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utilización. No hay evidencia concluyente de la transmisión de infección viral a través del humo del láser o de las unidades electroquirúrgicas.
Eqpàkevq"fg"kpvgtgugu Nqu"cwvqtgu"fgenctcp"pq"vgpgt"pkpi¿p"eqpàkevq"fg"kpvgtgugu0
Bibliografía recomendada Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. Infection Control in Anesthesia 2. AAGBI. Anesthesia. 2008;63:1027-36. Australian and New Zealand College of Anesthetists. Guidelines on Infection Control in Anesthesia. ANZCA Review PS28. February 2005. Recommendations for Infection Control for the practice of Anesthesiology. 2nd ed. Park Ridge: American Society of Anesthesiologists; 1999.