Revista Virtual de Posgrado
MANEJO LAPAROSCOPICO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO ABDOMINO PELVICO Y SU MORBILIDAD LAPAROSCOPIC HANDLING OF THE INTRAUTERINE ABDOMINAL-PELVIC DEVICE AND ITS MORBIDITY. Autores: Berni Clebsch1, Mariela Ariana Nuñez Domínguez2, Vicente Acuña Appleyard3, Vicente Battaglia Araújo4 1. Medico Investigador, sin afiliación institucional. 2. Jefa del Servicio de Ginecología. Hospital Central “Dr. Raúl Cubas”. Instituto de Previsión Social. Asunción – Paraguay 3. Coordinador de la Residencia de Endoscopia Ginecológica. Servicio de Ginecología. Hospital Central “Dr. Raúl Cubas”. Instituto de Previsión Social. Asunción – Paraguay 4. Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital Central “Dr. Raúl Cubas”. Instituto de Previsión Social. Asunción – Paraguay Correspondencia:
[email protected] Recibido: 05/09/16 Aceptado: 03/11/16 RESUME Entre los métodos anticonceptivos,
efectividad del método hace que muchos
el dispositivo intrauterino (DIU) es uno de
servicios públicos a nivel mundial lo
los métodos reversibles más populares a
ofrezcan a las pacientes, entre ellos la
nivel mundial, su fácil acceso por bajo
salud pública de nuestro país, y el instituto
costo, seguridad, y el hecho que no haya
previsional al cual pertenecemos.
dependencia
en
la
usuaria
para
la
1
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Itapúa Con
un
índice
complicaciones,
muy
siendo
bajo las
de más
años (rango: 20 a 47 años). Se ha encontrado
una
mediana
de
3
frecuentes la hipermenorrea o expulsión
gestaciones, con desvió estándar de 1.4,
del dispositivo, la presentación de la
con 1.8 partos por vía vaginal y 0.7 partos
perforación uterina y pasaje del dispositivo
por cesárea. Todos los DIU fueron T de
a la cavidad es una extremadamente rara
cobre. 44,4% tenían cirugías abdominales
pero muy seria.
previas.
Objetivo: Determinar la morbilidad de la vía
laparoscópica
como
medio
de
abordaje para el dispositivo intra-uterino
Solo
de
los
casos
fue
diagnosticado por ecografía, en 3 de ellas el dispositivo informaba en el espesor del miometrio, Todas las extracciones fueron realizadas
abdomino-pélvico (DIU-AP).
5
vía
laparoscópica
y
hubo
conversión a laparotomía en 2 de ellas. El Materiales
y
Métodos:
estudio
66%
correspondía
a
una
situación
prospectivo, descriptivo tipo serie de
totalmente abdominal y 33% de los casos
casos. Se recogieron datos de historias
en el espesor del miometrio. La estadía
clínicas de pacientes ingresadas en el
postoperatoria fue de 1,1 ± 0,34 días. No
servicio
hubo
de
Ginecología
del
Hospital
complicaciones
durante
el
Central del Instituto de Previsión Social de
procedimiento, ni pos operatorias. El
Paraguay en el periodo de abril del 2010 a
tiempo de portación del DIU fue en
abril del 2012 con diagnostico DIU-AP y
mediana de 84 meses, (rango: 7 -156
que se haya utilizado la vía laparoscópica
meses / desviación estándar de 54, 4
como medio de tratamiento, se hizo un
meses). No hubo complicaciones tardías
seguimiento a todas las paciente por un
relacionadas a la cirugía.
periodo de un mes si las pacientes no presentaba complicaciones relacionadas con
la
cirugía,
en
consultorio
postoperatorio, y se extendía el tiempo necesario si las pacientes presentaban
Conclusión: La laparoscopia es un medio de abordaje que ofrece menor morbilidad que la vía laparotomía, con buenos resultados en la resolución de este tipo de casos, por lo que podría considerarse de
alguna complicación.
primera elección frente a las pacientes Resultados:
Nueve
son
los
casos
con diagnóstico de DIU-AP
investigados, con edad promedio de 32,3
2
Revista Virtual de Posgrado Palabras Claves: Dispositivo intrauterino,
laparoscopia, laparotomía.
ABSTRACT Among the contraceptive methods,
admitted in the Central Hospital of the
the intrauterine device (IUD) is one of the
Institute of Social Welfare of Paraguay, in
most
reversible
the period between April 2010 to April
methods, his easy access by low cost,
2012 with AP IUD diagnosis and has been
safety, and the fact that it doesn´t reliance
used
on the user to the effectiveness of the
treatment, followed up all patients for a
method
most
period of one month if the patients had no
worldwide,
complications related to surgery in the
including the public health system of our
postoperative office, and extended the
country, and the Institute of Social Welfare
time needed if the patients had any
to which we belong.
complications.
popular
worldwide
makes it
recommended
With
one
of
the
method
a
complications,
very the
low
as
a
means
of
of
Results: Nine cases are investigated, with
frequent
a mean age of 32.3 years (range: 20 to 47
rate
most
laparoscopy
hipermenorrea or expulsion of the device,
years).
the presentation of uterine perforation and
pregnancies, with standard deviation of
passage of the device to the cavity is an
1.4, with 1.8 births for vaginal and
extremely
cesarean deliveries 0.7. All the IUD where
rare
but
very
serious
complication.
We
found
a
median
of
3
cooper T. 44.4% had previous abdominal
Objective: To determine the morbidity of the laparoscopic approach for the patients with the diagnose of abdominopelvic intra-
surgery. Only 5 cases were diagnosed by ultrasound in 3 of them the device was in the thickness of the myometrium, all extractions
uterine device (AP IUD).
were
performed
laparoscopically and it was converted to Design: Prospective, descriptive case
laparotomy
series.
corresponded to a situation completely
in
2
of
them.
66%
were
abdominal and 33% in the thickness of the
collected from medical records of patients
myometrium. The postoperative stay was
Materials
and
Methods:
Data
3
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Itapúa no
Conclusion: Laparoscopy is a means of
complications during the procedure or
approach that offers less morbidity than
post-operative. Time bearing IUD was in
laparotomy, with good results in solving
median 84 months (range: 7 -156 months /
such cases, so it could be considered the
standard deviation of 54, 4 months). There
first choice compared to patients with a
were no late complications related to
diagnosis of IUD-AP
1.1
±
0.34
days.
There
were
surgery.
Keywords: IUD abdomino pelvic, laparoscopy, laparotomy
INTRODUCCION Los
dispositivos
intrauterinos
DIU ha sido menor en el último año
ocupan el primer lugar de los métodos
debido a de problemas médicos, tales
anticonceptivos reversibles consignados a
como
nivel público en la literatura mundial en
sangrado, así que, sólo 0,8-1% de las
países en desarrollo.
mujeres casadas en los EE.UU. lo utilizan
Se ha calculado
infecciones,
dolor
pélvico
(1,2)
y
que en 1994 más de 100 millones de
como un método anticonceptivo
mujeres utilizaban DIU: 67% de estos en
baja frecuencia de uso en algunos países
China, el 3% en la India, el 3,5% en
se
Vietnam y 4,5% en Indonesia, en los
información de las usuarias, falta de
países escandinavos el 28% de las
apoyo
mujeres utilizaban DIU como un método
entrenamiento profesional
anticonceptivo. En 1999, la OMS lanzo el Informe Técnico Anual estimando que 120 millones de mujeres que utilizan DIU (12% de ellos están casadas), mostrando un crecimiento progresivo en las personas que utilizan este método anticonceptivo, por el contrario, en los EE.UU., el uso del
puede
deber debido
gubernamental
a la
o
. La
mala
falta
de
En Turquía, el DIU es el método anticonceptivo más común, con el 18% de las mujeres entre 15 y 49 años de edad lo utilizan, la cifra es similar en Portugal con el
21,1%
de
anticonceptivos
las
mujeres
orales
y
(50,1% 18,8%
condones), e incluso mejor en México,
4
Revista Virtual de Posgrado con 2,3 millones de mujeres que utilizan
el primer año de uso, la enfermedad
DIU (20% del total de los métodos
inflamatoria pélvica uya incidencia es 2-4
anticonceptivos) kk(3).
veces más frecuente que las no usuarias)
Son un método de control de la
y la perforación uterina (1-5).
fertilidad reversible ampliamente usado y
Esta es una complicación poco
altamente efectivo, en nuestro país existe
frecuente que, al presentarse, además de
una proporción importante de usuarias de
la lesión del mismo órgano, puede incluir
DIU, ya que estas pueden acceder a este
lesiones de órganos vecinos como vejiga,
método en los servicios de planificación
intestino delgado, recto y sigmoides
familiar estatales, así como en nuestro Instituto de Previsión Social. Es
uno
En la literatura mundial se reporta una frecuencia de perforación de 0,9 por cada 1000 a 20000 inserciones. La
el
perforación de intestino delgado o grueso
mundo. Los dos tipos más utilizados son
se estima del orden de uno de cada 350 a
los de cobre y los de descarga de
2600 perforaciones.
más
los
.
de
contracepción
de
(6)
métodos
populares
en
progesterona. Los primeros brindan una contracepción
segura
a
largo
plazo,
provocando una reacción mediante la descarga de una pequeña cantidad de metal. Los de progesterona, liberando una pequeña cantidad de gestágeno producen
Dicha
complicación
puede
presentarse debido a varios factores, la posición y dirección del útero, falta de seguimiento en la normatividad para el procedimiento
de
la
inexperiencia del observador
inserción, (6)
.
una atrofia del endometrio e incluso inhibición de la ovulación en algunas
Existen discusiones si es necesario
mujeres. A diferencia de los DIU no
o no la remoción de estos dispositivos
medicados estos son más eficaces y
extraviados, se han reportado numerosos
tienen menos efectos adversos
(4)
casos de perforaciones del intestino(7-9),
.
de vejiga (10,11) entre otros, por lo que La inserción de un dispositivo puede
ir
asociado
a
consideramos necesaria la intervención.
varias
complicaciones, como el fracaso del método en un 0,8 por 100 años-mujer en
Presentamos
este
trabajo
exponiendo nuestra experiencia al utilizar
5
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Itapúa la vía laparoscópica como método de
complicaciones intra y post operatorias,
abordaje
haciéndola una vía más segura que la
para
la
resolución
de
la
presencia del DIU abdominopélvico (DIU-
laparotomía.
AP), ya que es la vía con menor índice de
MATERIALES Y METODO Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo
tipo
serie
de
casos.
seguimiento
el
tiempo
necesario
si
Se
presentaban alguna complicación, con la
recogieron manualmente los datos en
autorización de la Jefatura del Servicio de
hojas tipo Excel de las historias clínicas
Ginecología HC-IPS.
de pacientes ingresadas en el servicio de Ginecología
del
Hospital
Central
del
Instituto de Previsión Social en el periodo de abril del 2010 a abril del 2012 con diagnóstico
de
seguimiento
de
DIU-AP, las
se
realizó
pacientes
por
consultorio de control postoperatorio por el periodo de un mes si no presentaban
Las variables investigadas fueron edad,
antecedentes
obstétricos
y
quirúrgicos abdominales, tipo de DIU, localización del DIU, medios diagnósticos utilizados, tiempo de tenencia del DIU, número de gestas y cantidad y vía de terminación
de
la
gestación,
complicaciones intra y post operatorias.
complicación relacionada a la cirugía, o
RESULTADOS Las 9 pacientes ingresadas al
gestaciones, con désvio estándar de 1.4.
servicio en el periodo de abril 2010 a abril
En cuanto a las vías de terminación del
2012, con el diagnóstico de DIU en
parto
cavidad
promedio 1.8 partos por vía vaginal y 0.7
sometidas
abdominopelvica a
laparoscopia.
fueron La
edad
las
pacientes
partos por
cesárea.
presentaron
De los 9
en
DIU
promedio de nuestras pacientes fue de
extraídos, todos correspondieron a T de
32,3 años (rango: 20 a 47 años). En
cobre. El 44,4% tenían el antecedente de
cuanto a los antecedentes obstétricos se
cirugías
ha
mayor porcentaje a cesáreas, seguida de
encontrado
una
mediana
de
3
previas,
correspondiendo
el
6
Revista Virtual de Posgrado cirugías ginecológicas, con un 55,6% sin
Falopio,
antecedentes de cirugías. En 5 de las
adherencia ni solución de continuidad en
pacientes,
el
útero. En dos pacientes el DIU estaba
diagnóstico de certeza de ubicación del
ubicado en una adherencia densa de
dispositivo intrapélvico, a pesar de lo cual
epiplón en la fosita ovárica. En una
el diagnóstico fue igualmente ratificado
paciente
por radiografía de pelvis. En 3 de ellas el
comprometía recto sigmoides, epiplón y
dispositivo informaba en el espesor del
órganos pélvicos. En una de las 3
miometrio, por lo que hubo que realizar
pacientes el DIU se encontraba en el
una histeroscopia, que confirmaba el
espesor del miometrio correspondiendo a
diagnostico.
un 33% de los casos.
el
Todas realizadas
ecografista
las
vía
hizo
extracciones
laparoscópica
no
encontrándose
había
un
ninguna
plastrón
que
fueron
La estadía postoperatoria fue de
hubo
1,1 ± 0,34 días. No hubo complicaciones
y
conversión a laparotomía en 2 de ellas,
durante
una por encontrarse emplastronado en
operatorias. Con respecto al tiempo que
FSD con adherencias al rectosigmoideo y
las
al
con
encontramos una mediana de 84 meses
apendicetomía, el otro por encontrarse
que corresponde a 7 años, con un rango
muy profundo en el espesor de miometrio,
entre 7 meses y 13 años (156 meses),
terminando en una histerectomía subtotal.
con una desviación estándar de 54, 4
apéndice
Se
encontró
terminando
2
pacientes
que
el
procedimiento,
pacientes
portaron
ni
el
pos
DIU
meses (4,5 años).
cursaron con una gestación que llegó a
Se realizó seguimiento a todas las
término portando el DIU previa a la
pacientes, no encontrándose ningún tipo
cirugía. Con respecto a la localización del
de complicación tardía a la cirugía,
dispositivo, 66% correspondía a una
excepto por un cuadro de infección
situación abdominal, citando uno que se
urinaria
encontraba en el mesosalping, otro en el
pacientes.
que
presentó
una
de
las
ligamento ancho y otro en la trompa se
7
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Itapúa
DISCUSIÓN Los dispositivos intrauterinos, a
Una vez que el útero ha sido
pesar de ser un método contraceptivo
perforado, el dispositivo puede migrar a la
muy utilizado en el control de la fertilidad
cavidad pélvica y/o abdomen superior,
está asociado, aunque en raras ocasiones
con el consecuente riesgo de injuria de
a
la
órganos vecinos, formación de procesos
perforación uterina y su expulsión a la
adherenciales e infecciones, a veces muy
cavidad abdominal la más relevante, ya
graves con resultado de muerte, como la
que
infección por actinomicosis israelí
serias
complicaciones,
puede
comprometer
siendo
órganos
adyacentes, tales como epiplón, vejiga, apéndice y recto-sigmoides.
(12)
.
Se cree que la perforación se produce inmediatamente en el momento
En la actualidad los más usados
de la inserción, lo que impediría la
por su eficacia y con menos efectos
formación de adherencias, que es lo que
colaterales son los DIU en forma de T
ocurre cuando se produce una perforación
medicados con cobre o levonorgestrel
(1)
.
parcial del miometrio, migrando el DIU
El Lippes que se popularizó en 1962 ya
lentamente hacia la pelvis, intestino,
no es usado en la atención primaria de los
ovarios, vejiga, trompas de Falopio y
Servicios de Salud (7). En esta serie todos
abdomen superior
correspondían a DIU tipo T de cobre.
distribución de la localización del DIU en
La perforación uterina ocurre más frecuentemente en el momento de la inserción, especialmente en puérperas recientes, pero también puede ocurrir tardíamente.
Solo
un
15% llevan
a
complicaciones de órganos adyacentes principalmente
intestinales,
mayoría asintomáticas (9).
siendo
la
cavidad
(12)
.. En nuestra serie la
abdominopelvica
fue
la
siguiente 3 en el espesor del miometrio, 2 en formaciones plastronadas a nivel del rectosigmoideo, uno en fosa ovárica derecha, uno en el mesosalping, uno en el ligamento ancho y otro en trompa uterina.
la
La factibilidad de extraer un DIU vía laparoscópica, depende de la habilidad del
laparoscopista
para
ubicar
el
dispositivo y del grado de unión de este a
8
Revista Virtual de Posgrado las
estructuras
peritoneales,
En nuestra serie en 4 de las 9
particularmente vasculares e intestinales
pacientes (44%), el diagnóstico primario
(13)
se hizo por ecografía transvaginal, pero la
. En nuestra serie de los dispositivos
extraídos
siete
fueron
extraídos
vía
radiografía
de
pelvis
nos
resultó
laparoscópica sin complicaciones, y dos
indispensable para su confirmación y
con conversión a laparotomía, uno de los
diagnóstico
cuales fue a histerectomía total por el
resulta difícil con la radiografía de pelvis
grado de incrustación miometrial.
verificar si el DIU esta intra o extra uterino,
El diagnóstico de perforación es relativamente fácil cuando existe un alto índice de sospecha, como es la ausencia de señuelos al examen vaginal, presencia de embarazo en pacientes portadoras de DIU y dolor más metrorragia en pacientes con inserciones recientes. Siempre existe la
posibilidad
de
una
expulsión
espontánea o una retracción de los señuelos dentro del útero. La
ultrasonografía
es
una
DIU radio-opacos tanto en útero como en cavidad pélvica, sin embargo para los DIU localizados en el abdomen superior el diagnóstico es más difícil, ya que el ecografista rara vez se extiende hacia el superior,
indispensable
por
lo
complementar
que con
es una
radiografía de pelvis antero-posterior y lateral.
Muchas
veces
debido a que el útero al no ser radio opaco, hace que su posición se vea dificultada, de ahí que a veces resulte indispensable métodos
la
como
utilización la
de
histeroscopia,
otros en
nuestra serie en 3 de las 9 pacientes fue necesaria la realización de histeroscopia diagnostica para confirmar el diagnóstico definitivo. Una vez hecho el diagnóstico,
herramienta muy confiable en detectar
abdomen
definitivo.
surge la pregunta: ¿Es mandatoria su remoción quirúrgica? El tratamiento más aceptado es su extracción ya sea por laparotomía principalmente
o por
laparoscopia, el
riesgo
de
adherencias intraabdominales y daño a órganos adyacentes como intestino y vejiga (4). Hay autores que cuestionan este procedimiento, por los hallazgos insignificantes durante la cirugía y estos solo deben ser realizados en pacientes sintomáticas (12). Zakin y cols señalan que los riesgos tanto anestésicos como
9
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Itapúa quirúrgicos
y
complicaciones
postoperatorias son mayores que si el dispositivo permanece in situ recomienda
que
(4)
todo
embarazo con el dispositivo dentro de la cavidad
que
el
diagnóstico
sin injuria.
ha
además
problemas médico-legales
(12)
sido
de
los
. Dunn y
cols concluyen que la laparoscopia aun durante el embarazo, es una herramienta segura y simple para el manejo de DIU intraabdominales,
siendo
óptimo
primero
entre
el
el y
momento segundo
trimestre(12). En nuestra serie se incluye dos
pacientes
que
fueron
dispositivo
potencial de los DIU medicados con cobre levonorgestrel,
luego
sometidas a su extracción laparoscópica
establecido, principalmente por el daño
y/o
y
.. La OMS
intraabdominal, deba ser removido una vez
abdominal,
concluyeron
En nuestras pacientes la extracción del dispositivo se debió más a una angustia
psicológica
causada
por
el
cuerpo extraño en la cavidad, que a una causa sintomática. Por último, en los DIU medicados con levonorgestrel, los niveles plasmáticos son 10 veces más altos cuando su localización es intraabdominal que in útero (4,7 nmol/l vs 0,44 nmol/l), lo que suprimiría la ovulación, por lo tanto, debería
ser
removido
en
caso
de
embarazo deseado.
su
CONCLUSION El dispositivo intrauterino TCu 380
el momento de la inserción, siendo su
(DIU) tiene una gran aceptación dentro
mayor
del grupo de mujeres que llevan control
inmediato
de la fertilidad en forma no definitiva y
consecuencia de un proceso gradual de
cada vez su uso tiene mayor aprobación,
migración hacia la cavidad pelviana en
a
caso
pesar
de
la
técnica
sencilla
de
incidencia
que
y
el
en
el
postaborto
DIU
haya
puerperio o
como
quedado
aplicación del DIU, el personal encargado
parcialmente incrustado. Ocasionalmente
del programa de planificación familiar en
puede perforar órganos adyacentes como
los centros de salud de primer nivel de
rectosigmoides, vejiga, apéndice, intestino
atención, no tienen los conocimientos
delgado e incluso parénquima ovárico,
suficientes para su inserción lo que trae
con estas habitualmente son sintomáticas
consigo
y requieren remoción inmediata.
complicaciones
como
la
perforación uterina, que puede ocurrir en
10
Revista Virtual de Posgrado Son factores condicionantes de
extracción de los DIU intraabdominales,
perforación uterina el tamaño y posición
por
del útero al momento de la inserción,
operatorio. Los DIU, especialmente los
malformaciones congénitas uterinas, tipo
recubiertos con cobre, producen un mayor
de
porcentaje de adherencias, muchas veces
dispositivo
y
la
experiencia
del
operador. La
su
magnificación
del
campo
severas, por lo que este tipo de cirugía laparoscopía
constituye
un
excelente método para la resolución de
debe ser realizada por cirujanos con experiencias en cirugía laparoscópica.
estos casos, ya que permite la realización
Los
DIU
medicados
con
de procedimientos complejos, como la
levonorgestrel, su localización extrauterina
liberación de adherencias, disección de
libera diez veces más levonorgestrel que
plastrones y suturas, con una mejor
cuando esta in útero, por lo que en
visualización de los elementos anatómicos
pacientes
de la pelvis.
necesaria su extracción por inhibición de
En comparación con la laparotomía
que
buscan
fertilidad,
es
la ovulación.
ofrece una buena alternativa para la
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