CAPÍTULO 5

Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular Anastasios G. P. Konstas, Andreas Katsanos, Luciano Quaranta, Irini C. Voudouragkaki, Savvas Diafas, Vassilios P. Kozobolis

1. El papel de la dinámica del humor acuoso en las variaciones circadianas de la presión intraocular (PIO)

forma relevante el flujo de humor acuoso son los α-agonistas y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los primeros también son menos eficaces durante la noche, los segundos mantienen su eficacia o incluso la incrementan durante el periodo nocturno (4,12,14). En el glaucoma no tratado, se ha observado que la tasa diurna de formación de HA es similar a la encontrada en controles pareados por edad (15), sin embargo, la tasa nocturna es mayor.

Los principales factores que condicionan la PIO y sus características circadianas son la formación del humor acuoso (HA) y su facilidad de salida. Haremos una breve revisión de estos procesos relevantes para comprender el resto del capítulo.

1.2. Drenaje del humor acuoso 1.1.  Formación de humor acuoso La vía convencional La producción del HA se basa en dos procesos consecutivos. El plasma que alcanza el plexo vascular de los procesos ciliares es filtrado a través de los capilares fenestrados al espacio intersticial entre los vasos y el epitelio ciliar, a continuación, una parte del filtrado es secretado activamente por las células epiteliales ciliares hacia la cámara posterior. En el hombre, estos procesos están afectados por la edad, el ritmo circadiano, las medicaciones tópicas y sistémicas y la existencia o no de glaucoma (1-5). La tasa de formación de humor acuoso decrece con la edad entre un 15 y un 35% desde los 20 hasta los 80 años (6,7). Con respecto al ritmo circadiano, se ha encontrado que la producción de humor acuoso es significativamente más baja por la noche (8,9). Estos hallazgos han sido atribuidos a los menores niveles de catecolaminas circulantes durante el periodo nocturno y podrían explicar parcialmente la menor eficacia de los betabloqueantes tópicos durante la noche (10-13). Otras medicaciones que afectan de

Gran parte del volumen del HA en los ojos humanos se drena a través de la malla trabecular por un mecanismo que depende directamente de los niveles de presión. Esta vía está formada por la porción más interna de la úvea, la porción más profunda de la malla corneoescleral, el tejido conectivo yuxtacanalicular, la capa endotelial del conducto de Schlemm, el propio conducto, los colectores, las venas del acuoso y las venas epiesclerales. Se acepta que, como resultado de cambios en la composición de los componentes de la matriz extracelular, las zonas de mayor resistencia al drenaje del humor acuoso son el tejido yuxtacanalicular y el endotelio del conducto de Schlemm (16,18). En la hipertensión ocular (19) y el glaucoma (15) la facilidad de salida es significativamente menor que en sujetos normales, siendo esta menor por la noche en individuos normales de edad avanzada (1). Los estudios realizados en sujetos sanos y en pacientes con glaucoma de ángulo abierto 49

Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

también han mostrado que la facilidad de salida del acuoso disminuye con la edad (5,20), siendo compensada en parte con la disminución en la tasa de formación de acuoso que acontece con la edad (6).

(5). Aunque la interacción entre la pilocarpina y los análogos de las prostaglandinas es compleja (27), generalmente se acepta que en el hombre la pilocarpina no ejerce un efecto adverso sobre la vía uveoescleral y puede ser combinada con las prostaglandinas (28). Un análisis retrospectivo sobre estudios fluorofotométricos publicado recientemente (29) describió nuevas asociaciones entre los parámetros de la dinámica del humor acuoso en ojos normales y ojos con hipertensión ocular; en ambos grupos, se encontró una correlación significativa entre la producción de humor acuoso y la facilidad de drenaje a través de la malla trabecular, un hallazgo sugestivo de una posible autoregulación y una correlación significativa entre la producción de humor acuoso y el drenaje uveoescleral en sujetos sanos, pero no en pacientes con hipertensión ocular. En ambos grupos, el mayor grosor corneal se asoció con una menor producción de humor acuoso y un menor drenaje a través de la vía uveoescleral. No se ha esclarecido, ni la base fisiopatológica ni la significación clínica de estos hallazgos.

La via uveoescleral (no convencional) Una proporción significativa del humor acuoso se drena a través de la vía uveoescleral o no convencional. A esta vía a menudo se la denomina como presión independiente, pues, al menos dentro del rango normal de la presión intraocular, el drenaje a través esta es menos dependiente de la presión que la vía trabecular (21) . La cuantificación del flujo a través esta vía no convencional está basada en medidas indirectas y se estima que supone entre el 12 y el 54% del total del drenaje del acuoso en los ojos sanos (21,5). No hay evidencias concluyentes de que el flujo a través de esta vía esté reducida en sujetos con glaucoma. Un estudio tonográfico reciente mostró que el drenaje de acuoso a través de la vía uveoescleral disminuía durante la noche (1), pero estos hallazgos no fueron confirmados en otro estudio en el que se utilizó la fluorofotometría para las mediciones (1). La disminución del drenaje de acuoso por la via uveosescleral con la edad (5) se atribuye al progresivo incremento de tejido conectivo por el envejecimiento del músculo ciliar (22). Diversos fármacos oftalmológicos modifican a esta vía, los análogos de las prostaglandinas tienen, tanto a corto como a largo plazo, un efecto significativo sobre esta vía induciendo la disminución de la presión intraocular mediante un incremento del drenaje uveosescleral. Se cree que el efecto a corto plazo que es el resultado de la relajación del músculo ciliar, que aumenta la salida de humor acuoso a través del cuerpo ciliar (6), y el efecto a largo plazo se atribuye a la remodelación del tejido intersticial (23,24). Experimentalmente se ha mostrado que la pilocarpina minimiza el flujo uveoescleral incrementando el tono del músculo ciliar y obliterando los espacios intramusculares (25,26), hallazgos no confirmados en estudios en humanos

2. VARIACIONES CIRCADIANAS DE LA PIO Se ha sugerido que la variabilidad de la PIO o las fluctuaciones pueden ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo y la progresión del glaucoma. Como el término «fluctuación» se ha empleado tanto para describir las variaciones de la PIO a lo largo de un día, meses o incluso años es necesario aclarar los conceptos básicos sobre fluctuación. La terminología que vamos a emplear: •  Fluctuación diurna: Variación de la PIO durante el día, en un día concreto. •  Fluctuación nocturna: variaciones de la PIO durante la noche en un día concreto. •  Fluctuación circadiana: variaciones de la PIO en un ciclo de 24 horas. •  Fluctuaciones a corto plazo: variaciones de la PIO entre distintas visitas separadas por días o meses. Un problema inherente a los estudios que evalúan las fluctuaciones de la PIO es la asun50

5.  Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular

ción de que al despertar a los pacientes durante la noche para llevar a cabo las mediciones, no sufren cambios significativos en su ritmo endógeno de la PIO. Es posible que el despertar repentino provoque un aumento de la presión ocular, si se permite un corto tiempo de recuperación y se emplea el tonómetro Perkins, quizás podría realizar una evaluación más precisa manteniendo la posición en decúbito habitual durante la noche aun habiendo despertado al paciente. Otra alternativa sería colocar al paciente en una lámpara de hendidura cercana y tomar la PIO sentado. Estudios más recientes en pacientes con glaucoma con un sensor integrado en una lente de contacto para la medición durante 24 horas de forma ambulatoria (30), han confirmado algunas de las impresiones obtenidas sobre el comportamiento del ritmo circadiano de la PIO en estudios nocturnos llevados a cabo en laboratorios (2,3,11). Este nuevo dispositivo no realiza una medida de la PIO en mmHg, por lo que se puede concluir que con la tecnología actual no se puede medir con exactitud la presión nocturna.

la importancia de las variaciones circadianas de la PIO, y los existentes no tienen resultados consistentes. Por ejemplo, Asrani et al (41) encontró una fuerte asociación entre la fluctuación circadiana de la PIO y la progresión del glaucoma en 64 de 105 ojos en tratamiento de glaucoma, medido en sus hogares mediante auto-tonometría. Tanto la fluctuación diurna como la fluctuación a corto plazo a lo largo de muchos días fueron factores predictivos de progresión, por el contrario, la PIO media medida en horario de consulta no tuvo valor predictivo y la media de PIO tomada en casa mostró una asociación débil con la progresión, aunque otros estudios no obtuvieron los mismos resultados (42). Por ello, incluso entre los expertos en glaucoma, no hay consenso sobre la importancia de los parámetros de la PIO circadiana en los glaucomatosos (43).

2.2. Variaciones circadianas de la PIO en ojos sanos o con glaucoma no tratado La mayoría de los estudios publicados coinciden en que los picos tensionales generalmente ocurren durante la mañana, pero otros estudios en ojos sanos y con glaucoma no tratado muestran otros comportamientos. En un laboratorio del sueño, Liu et al (2) registraron la PIO durante 24 horas, midiéndola cada 2 horas con un pneumotonómetro en 2 grupos de voluntarios jóvenes sanos. En un grupo de 12 participantes, la PIO se midió en la posición sentada durante el día y en supino durante la noche y en el segundo de 21 voluntarios, se midió en supino durante 24 horas. En el primer grupo, los valores de la PIO obtenidos en supino durante la noche, eran significativamente más altos que los medidos en la posición sentada durante el día. Estos hallazgos se podrían explicar, al menos en parte, por el aumento de la PIO relacionado con la postura, que se atribuye a un aumento de la presión venosa epiescleral (44). Sin embargo, los autores también observaron este aumento de la PIO en horario nocturno en el grupo a los que se les midió en la posición de supino durante 24 horas (20,0±0,4 vs 21,3±0,7 mmHg respectivamente, P