Capítulo 3. Rehabilitación Y Juegos Terapéutico Saltar, correr, jugar, bailar, además de la actividad cotidiana de todo chico, los niños con AIJ cuentan con un plan de ejercicios especifico, diseñado para ayudarlos a superar sus limitaciones y para evitar las deformidades frecuentes. Estos planes incluyen movimientos indicados por el terapista físico. (Cuttica, 2012). En este capítulo se expondrán las diferentes terapias físicas, analizando el papel fundamental que tiene el juego a nivel terapéutico, con el fin de brindar herramientas de estímulo y ejercitación para poder trabajar con discapacidades o problemas que tienen solución a largo plazo por medio de tratamientos prolongados.

3.1 ¿Cómo combatir el dolor? Suele suceder que, en la mañana, los chicos se levantan con el dolor o mayor rigidez en las articulaciones. En estos casos el doctor Cuttica (2012) recomienda darles un baño tibio de inmersión apenas se despiertan, así hacen los primeros movimientos del día en el agua. Si persiste el dolor, hay que consultar con el médico, porque tal vez sea necesario un cambio en la medicación. Cuando el niño siente dolor, debe hacer igual los ejercicios siempre y cuando el dolor y la inflamación se lo permiten, lo recomendado es que el niño practique los ejercicios de todas las formas, porque seguramente se sentirá mejor después. Si al intentarlo no puede completarlos, es momento de consultar con el terapista, quien probablemente revisara el plan y los adaptará a sus necesidades. (Cuttica, 2012). Por otro lado, no se recomienda realizar masajes, ya que están contraindicados para las articulaciones con inflamaciones. es preferible que el niño practique los ejercicios indicados, para que pueda sentir menos dolor, fortalezca sus músculos y recupere su movilidad. Tampoco se recomiendan otros tratamientos como la magnetoterapia o electroestimulación, ya que son menos eficaces que el ejercicio físico. Por último el hielo

alivia cuando las articulación está inflamada y caliente. El caso que los músculos estén rígidos, tensos o tirantes, lo mejor es el baño con agua tibia. (Cuttica, 2012).

3.2 Terapias y rehabilitación Los fisioterapeutas tienen conocimiento de cómo funcionan los músculos y las articulaciones del cuerpo. El tratamiento de terapia puede incluir un programa de ejercicios individualizado, la hidroterapia, el tratamiento con calor, un entablillamiento apropiado, advertencias sobre el calzado, educación en la mejor manera de utilizar su cuerpo y proteger sus articulaciones, y como equilibrar sus actividades diarias. (Sayce y Fraser, 2002). Asimismo y continuando con los mismos autores, cada niño es considerado en forma individual, con una terapia adaptada a su persona, al tipo de artritis y a su grado de compromiso. Se incluyen diversos aspectos como, la educación de los padres sobre la afección, los reposos programados, las terapias físicas como ejercicios terapéuticos, las terapias ocupacionales para el aprendizaje de actividades de la vida diaria de forma adecuada, para prevenir discapacidad o ayudar a recuperar la independencia cuando se la ha perdido. Una evaluación de su estado nutricional, un apoyo psicosocial, cuando el caso lo amerite. Por último terapia ortopédico-quirúrgica, cuando el caso lo requiera. (Sayce y Fraser, 2002). Para Martínez 2010, los terapeutas profesionales se preocupan de ayudarle a los niños a obtener independencia en sus actividades diarias. Esto puede incluir diversas ayudas, aparatos y sugerencias sobre como adoptar su casa de modo que pueda hacer lo máximo posible por sí mismo con la menor cantidad de esfuerzo para sus articulaciones.

3.2.1 Actividad física Para Martínez la actividad física regular, supervisada por un especialista, es fundamental para mantener la flexibilidad de las articulaciones y evitar la rigidez. El ejercicio ayuda a 2

controlar el peso, disminuir el dolor, contribuye a relajar los músculos tensionados, evitar lesiones y generar sensación de bienestar por medio de la liberación de endorfinas, que son las "sustancias sintetizadas por el organismo, de acción similar a la morfina" (p 70, 2010). Se recomienda realizar los ejercicios todos los días, sobre todo cuando hay inflamación. A medida que esta va disminuyendo, los ejercicios se modificaran, se incorporan otros movimientos y a veces puede reducirse la frecuencia. Cuando el niño hace ejercicios en la casa, "es importante destinarle un momento oportuno según los horarios de toda la familia, ya que la actividad requiere tranquilidad y espacio". (Cuttica, p 25, 2012). Se recomienda que los niños se ejerciten sin ayuda, pero con la compañía y la supervisión de un adulto, se sugiere también acompañar la ejercitación con un poco de música para que sea estimulante. (Cuttica, 2012). Martínez y Sosa (2008) afirman que los niños que practican ejercicios regularmente, disminuyen su necesidad de analgésicos, su rigidez, experimentan sensación de de bienestar que no consiguen con los medicamentos, además mejoran el pronóstico de su enfermedad. El ejercicio puede aliviar la tensión, el estrés y la ansiedad, al mismo tiempo aumenta la viveza mental. Ayuda a nutrir las articulaciones y lubricarlas, contribuir a mejorar el rendimiento del funcionamiento del corazón y los pulmones, también corrige las posturas, el equilibrio y la coordinación. Por último desarrolla una actitud positiva y eleva su autoestima. De ninguna manera se debe practicar actividad física sin un control

del médico,

kinesiólogo o terapista físico. Ya que el tipo de ejercicio, la duración y la intensidad, dependerán del grado de actividad de la enfermedad en cada paciente.(Martínez, 2010).

3.2.1.1 Clases de ejercicios Hay cuatro clases de ejercicios, en función del propósito del paciente, aumentar la flexibilidad, la fortaleza o el estado físico aeróbico. A menudo un ejercicio en particular 3

trabajara en varias áreas del cuerpo. Este tipo de ejercicios que se mencionan a continuación son fundamentales para diseñar un plan completo de buen estado físico que beneficiara a todo el cuerpo, incluyendo a su enfermedad. (Sayce y Fraser, 2002). Para Sayce y Farser (2002) el primer tipo de ejercicios son los flexibilidad que mueven las articulaciones y los músculos hasta el alcance total de su movimiento a través del incremento gradual de éste y la facilidad con que se mueven las articulaciones. A medida que una articulación va ganando movilidad es capaz de funcionar con mayor efectividad y menos dolor, se reduce el riesgo de fatigarse. Los ejercicios de grado de movilidad, por sus siglas en ingles (ROM) se realizan de cinco a diez veces por día. Los pacientes con AIJ realizan estos ejercicios por la noche, con esto logran mitigar la rigidez articular a la mañana siguiente. Se recomienda realizar ejercicios de estiramiento tres días a la semana, como mínimo, manteniendo cada estiramiento durante unos 30 segundos. Martínez refiere que "los ejercicios ROM son muy comunes en los programas terapéuticos; los de estiramiento son importantes en todos los niveles de ejercicio. Las actividades recreativas, como el yoga, incorporan movimientos de estiramiento y de ROM en todas las rutinas" (p 74, 2010). En segundo lugar, están los ejercicios de fortalecimiento, aumentan la fuerza de los músculos que se mueven, que sostienen y protegen las articulaciones. Los músculos flojos y la debilidad a menudo acompañan a las articulaciones dolorosas, haciéndolas menos capaces de absorber los golpes. Al fortalecer los músculos se ayuda a reducir la perdida ósea asociada con la inactividad. (Martínez y Sosa 2008) Se recomienda practicar una serie de ocho a diez ejercicios para los grupos musculares principales, de dos a tres veces por la semana. Se debería contemplar de ocho a doce repeticiones de cada ejercicio. La resistencia o el peso deben ser lo suficientemente intensa para hacer trabajar los músculos, sin provocar mayor dolor articular. Martínez afirma que la resistencia consiste en "levantar una extremidad, usar pesas de mano o

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bandas elásticas. Se debe llevar un aumento progresivo de la resistencia para lograr una mejora continua de la fuerza, sin provocar daño muscular o articular". ( p 75, 2010). Por otro lado, los ejercicios aeróbicos aumentan su nivel completo de forma física estimulando los pulmones y el sistema cardiovascular. Ayudan a reducir peso al incrementar el consumo de energía de su cuerpo y fomentan una sensación de bienestar. Esta forma de ejercicio es con frecuencia desatendida por los pacientes que sufren AIJ, pero la salud general es un punto a favor a la hora de hacerle frente a la artritis. (Sayce y Fraser, 2002). Entre otras formas seguras de ejercicio aeróbico, Martínez (2010) incluye las caminatas, ejercicios acuáticos, andar en bicicleta o ejercitar con aparatos. Se recomienda realizar la actividad aeróbica durante 30 a 60 minutos por día, con una intensidad moderada y una frecuencia de tres a cinco veces por semana. Este tiempo se puede repartir en periodos de 10 minutos durante el transcurso del día o de la semana para obtener beneficios en la salud similares a un ciclo completo de ejercicio. Esto ofrece mayor flexibilidad para las personas que sufren dolor o fatiga, cumpliendo así sesiones breves dentro de su nivel de tolerancia personal. La intensidad moderada es el nivel de esfuerzo seguro y eficaz del ejercicio aeróbico. Martínez (2010) refiere que la forma de comprobar que el niño se está ejercitando bien, es cuando puede hablar normalmente después de realizar el ejercicio, se realiza una prueba de habla al niño comprobando que no se quede sin aliento o se acalore, así podrá continuar con la actividad durante un periodo sostenido de tiempo sin problemas. Por último, están los ejercicios de conciencia corporal, estos consisten en actividades para mejorar la postura, el equilibrio, la conciencia de la posición articular, la coordinación y la relajación. Esto puede lograse con tres tipos de ejercicios, pero los problemas de éstas áreas generalmente requieren ejercicios diferentes. "El tai chi y el yoga son ejemplos de ejercicios recreativos, que incorporan elementos de conciencia corporal." (Martínez, p 77, 2010). 5

Cuando una articulación y sus músculos están afectados por la artritis, o si se ha reemplazado una articulación por procedimiento quirúrgico, se puede tener menor coordinación, conciencia postural y equilibrio, con riesgo a sufrir caídas. Los ejercicios de conciencia articular ayudan a mejorarla función física general y a reducir el riesgo de lesiones. (Sayce y Fraser, 2002).

3.2.2 Medios físicos Para Martínez y Sosa (2008) los medios físicos utilizados en las enfermedades reumáticas son el calor superficial y profundo, el frío y la estimulación eléctrica transcutanea. Los medios físicos son complementarios de todo programa de rehabilitación y no se les debe crear a los pacientes falsas expectativas con la utilización de ellos; no existe evidencia de su utilidad específica. El calor puede ser superficial como el que se obtiene con las bolsas térmicas, lámparas de rayos infrarrojos, hidroterapia y parafina. "Este calor penetra unos pocos milímetros y permite elevar el umbral del dolor, produce sedación y analgesia, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular" (Lugo, Ramírez, Arbeláez y Payares, p 21 s.f.). En cuanto el calor profundo puede ser útil en las articulaciones no inflamadas para disminuir las contracturas y mejorar los arcos de movimiento. Ambas modalidades de calor incrementan la temperatura interarticular. (Lugo, Ramírez, Arbeláez y Payares, s.f.) Por otro lado La hidroterapia es un método adecuado combinado con ejercicios de resistencia para mejorar arcos de movimiento, sus beneficios son comparables con otros procedimientos con resultados favorables en el dolor articular. Se pueden utilizar programas con una frecuencia de dos veces por semana y una hora de duración. También, el

frío disminuye el dolor y es útil para disminuir la inflamación en las

articulaciones, es poco tolerado por los pacientes y no se debe utilizar en pacientes con fenómeno de Raynaud. El frío no incrementa la temperatura interarticular si se utiliza persistentemente (Nicholas, 1994) 6

Continuando con el mismo autor, la estimulación eléctrica transcutanea (TENS) se utiliza para disminuir el dolor localizado en una articulación o cuando esta alteración se acompaña de una neuropatía. Se ha demostrado disminución del dolor en pacientes que utilizan el TENS en el antebrazo y el muslo cuando realizan las actividades de la vida diaria, sin embargo es una mejoría transitoria. (Nicholas, 1994)

3.2.3 Fisioterapia El principal objetivo de los servicios de fisioterapia es mejorar el funcionamiento y la movilidad para promover la participación en actividades del hogar, la escuela y la comunidad. En la fisioterapia según Martínez se ponen en práctica: Los conocimientos de la kinesiología (estudia el movimiento, la anatomía y la fisiología del sistema osteo-artro-muscular). Esta disciplina se centra en las dificultades que aparecen luego de un accidente, un traumatismo, una enfermedad (cardiaca, respiratoria, neurológica, etc.). Es el componente fundamental de todo programa de rehabilitación. (p 67, 2010).

Si bien se conocen tratamientos relacionados con la fisioterapia desde hace siglos en casi todas las civilizaciones, luego de que las guerras mundiales y las epidemias de polio dejaran miles de pacientes con secuelas. Actualmente, el lamentable aumento de víctimas de accidentes de tránsito, de accidentes laborales, o de personas que sufrieron ataques con violencia física tales como, agresiones personales, lesiones por arma de fuego le dan mayor valor a esta disciplina. (Sayce y Fraser, 2002). Existen dos tipos de fisioterapia, la activa y la pasiva. Martínez (2010) afirma, que la primera se basa en que el mismo paciente mueva sus grupos musculares y sus miembros afectados. Es útil para ayudar a ganar fuerza de contracción a un grupo muscular debilitado. Sirven además para evitar contracturas musculares, facilitando la relajación de músculos y mejorando la irrigación sanguínea. Se indica que los procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoidea y en aquellos secundarios a traumatismos. 7

La fisioterapia pasiva se basa en provocar el movimiento de un grupo, muscular, sin que el paciente ejerza fuerza de contracción en forma voluntaria. Se aplica principalmente a pacientes con traumatismos o con lesiones articulares. La fisioterapia es "fundamental para disminuir la rigidez muscular que aparece luego de la inmovilización adoptada por los pacientes con AR." (Martínez, p 68, 2010). Esta inmovilización voluntaria tiene como fin tratar de evitar el dolor. Pero el hecho de no moverse provoca rigidez en las articulaciones, por lo cual es necesario mover los miembros afectados con ejercicios programados. El fisiatra intentará, por movilización activa o pasiva, conseguir la mejor movilidad posible. Le enseñara al paciente y a sus familiares cercanos, ejercicios sencillos para practicar en la casa; esto es fundamental para aprovechar todo el tiempo en la rehabilitación, no solo el tiempo del consultorio. También es significativo para que el niño sienta que él mismo puede hacer algo para mejorar su salud, y es bueno para que sus familiares le den apoyo y contención. (Martínez, 2010).

3.2.4 Terapia ocupacional Con el pasar del tiempo la terapia ocupacional a cobrado mayor fuerza. Para Martínez (2010) la terapia ocupacional se basa en el principio de cada individuo tiende a interactuar con su entorno de manera competente, teniendo en cuenta que la salud también depende de la habilidad de una persona para desarrollar de manera exitosa sus tareas y ocupaciones. Se puede iniciar en cualquier momento de una enfermedad crónica, sabiendo que cuando más precoz sea la incorporación de este apoyo físico, mejor serán los resultados logrados. Se inicia con una evaluación de las capacidades y limitaciones de cada paciente. Esto determina que los programas de tratamiento sean individuales, diseñados según las habilidades de cada paciente y sus hábitos de vida. (Martínez, 2010)

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El papel del terapeuta ocupacional (OT) es ayudar a los niños a participar plenamente y de manera independiente como sea posible en sus actividades cotidianas, previniendo la dependencia física y psicológica. El objetivo es maximizar la calidad de vida y minimizar las interrupciones a la vida del niño y la familia. Los terapeutas trabajan con los niños, sus familias y escuelas, para idear un plan individualizado que se basa en la condición del niño, limitaciones, fortalezas y objetivos. Esto se logra mediante las evaluaciones en curso de habilidades y funcionamiento social del niño. (Nugent, 2010) El plan que propone Nugent puede incluir: El uso de una variedad de dispositivos asistenciales, tales como férulas, que ayudar a una persona realizar tareas. El plan también puede implicar cambios en el hogar, fomentando el uso de las articulaciones, así como proporcionar el niño y su familia con apoyo y educación sobre la enfermedad y las estrategias para gestionarlo. (2010)

Las intervenciones del OT cambiaran dependiendo de la progresión y la remisión del paciente con AIJ, con el fin de promover la autosuficiencia de su edad. Es esencial la implicación temprana del terapeuta. Intervenciones impartidas por un OT pueden ayudar a un niño adaptarse y ajustarse a los retos de su enfermedad durante el resto de su vida. (Nugent, 2010) Para De Monte, Rodger, Jones y Broderick, (2009) una de las maneras en que los terapeutas pueden contribuir con los pacientes con AIJ es haciéndolos participar de actividades con sus amigos, ayudándolos a hacer sus programas de ejercicios caseros como juego. Pueden proporcionar a los niños actividades y juegos de la edad apropiada que les permita practicar sus ejercicios jugando y socializando sus con amigos. Los ejemplos son artesanías, deportes de natación y no competitivo. El OT a menudo le receta aparatos ortopédicos hechos a la medida del niño, estos son dispositivos que soportan y corrigen la posición del cuerpo y la función. Los aparatos ortopédicos ayudan a mantener el cuerpo del niño en buena alineación. El equipo ortótico reduce las molestias en las piernas, cuando el niño participa en actividades físicas como 9

deportes. También, las férulas se utilizan para reducir el dolor y detener o limitar el movimiento de las articulaciones. Se pueden prescribir las férulas de reposo para que los niños las usen durante la noche para reducir la hinchazón y la rigidez en las articulaciones, permitiendo que disminuya el dolor y la rigidez durante su participación de actividades o juegos. Por otro lado, las férulas de trabajo se utilizan para apoyar la articulación y aliviar el dolor durante la realización de actividades cotidianas. (Schroeder, Crabtree y Lyall, 2002) Los terapeutas pueden ayudar a un niño a aprender a interactuar con sus compañeros y amigos por estrategias de intercambio de ideas en colaboración, juegos de rol y modelado. También ayudan a los niños a ver en qué actividades son buenos y cuáles les dan dificultad. Además, le enseñan al niño aprender a comunicar su dolor a los demás. Los beneficios del tratamiento con el terapeuta ocupacional, para Hackett incluyen: Mejora de la interacción social, mayor autoconfianza y una autoimagen positiva. OTs puede ayudar a los niños a hacer amistades con otros niños que sufren de enfermedades similares para ayudarles a sentirse menos solo o menos diferente de los demás. Muchos OTs ejecutar campamentos de verano para niños con enfermedades similares para que niños pueden conocer a otros con su enfermedad. (pp 303-310, 2003) En época de frio o cuando hay humedad, los niños con AIJ se les dificulta salir a jugar con sus amigos, el OT puede sugerir a los padres el atuendo adecuado que mantendrá al niño caliente y seco sin limitar el movimiento. Un ejemplo de esto es el ciclismo, la elección correcta unos guantes

que le permita al niño mover sus dedos mientras

mantiene sus manos cálidas y no limiten la función de la mano. Otro ejemplo es el uso de pijamas cálidas y mantas eléctricas puede reducir el dolor y mejorar el sueño. (Hackett, 2003). Sayce y Fraser (2002) la terapia ocupacional hace hincapié en el trabajo sobre las actividades básicas, como alimentación, higiene, comunicación, uso de artículos de la vida diaria como el teléfono, utensilios de cocina, con el fin de lograr el mejor nivel de independencia posible. El objetivo principal es lograr la inserción del paciente en la 10

sociedad, evitando el aislamiento y la progresión de las limitaciones que le impone su enfermedad, recuperando la autoestima muchas veces perdida.

3.3 Juego Terapéutico El juego es la forma de aprender y comunicarse del niño, por ello es utilizado en la evaluación y tratamiento de problemas emocionales. Conocer y saber interpretar el significado del juego en los niños permite conocer lo que verbalmente les es difícil comunicar. De la misma manera que un adulto puede verbalizar sus dificultades por medio de las palabras, los niños se expresan y comunican libremente a través de este. Cuando se habla de terapia de juego, se refieren a aquella técnica psicoterapéutica basada en la interpretación que se hace del juego del niño, que se encarga sus emociones y que constituye una oportunidad que se le da para que exprese sus sentimientos y problemas. Su objetivo es ayudarlo a expresarse, elaborar y resolver sus conflictos emocionales y es recomendada en niños de 4 a 11 años. (Caba, 2010).

3.3.1 El papel de juego Los profesionales, científicos, e investigadores en el área de salud mental, han observando de forma progresiva, que los niños se diviertan es indispensable para la salud y la felicidad humana, como la demostración de afecto y el estudio. Jugar es una actividad divertida y agradable, eleva el espíritu e ilumina la visión de la vida. Expande habilidades para que puedan comunicarse, aprendan, maduren y sean productivos. El recrearse alivia el estrés, el aburrimiento, permite conectarse con los demás en forma positiva, estimula el pensamiento productivo, regula las emociones y aumenta el autoestima. Además, el jugar permite practicar habilidades y roles necesarios para sobrevivir. El aprendizaje y el desarrollo son fomentados a través del juego. (Landreth, 2002)

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El juego favorece el contacto con el terapeuta, la posibilidad de expresión. Es una vía de comunicación directa a diferencia de otras metodologías. En esta actividad se generan vínculos, abre puertas de sentimientos, emociones, dificultades, miedos y conflictos. A través de la fantasía y la imaginación que invita a desarrollar el juego se trabajan aspectos de la vida real, se aprende y se superan diferentes situaciones o dificultades debajo al descubierto las potenciales individuales. (Moreno, 2007). Winnicott (1993) afirma que el juego hace referencia a una forma de expresión de la realidad interna, en otras palabras la acción de jugar hace referencia a lo que se describe como fenómeno transicional, facilitando el crecimiento, la autonomía, la relación con el grupo, entre otros. "El fenómeno transicional comparte aspectos de ambas realidades (interna - externa), se encuentra en el espacio potencial que existe entre el individuo y el medio". (Moreno, p 8, 2007). Vale la pena decir que en este espacio tendrá lugar la búsqueda de la propia persona. Tanto el niño como el adulto pueden articular las dos realidades y se convierten en instrumento de acceso a aéreas no exploradas de la personalidad. En el capítulo cuatro se ampliara el tema de cómo el juego se convierte a la vez en diversión, desarrollo y salud para niños con o sin discapacidad.

3.3.2 Terapia de juego La terapia de juego o terapia recreativa es un abordaje estructurado basado en la teoría, que se construye sobre los procesos comunicativos y de aprendizaje de los niños. Los poderes efectivos del juego son utilizados de diversas maneras. Los terapeutas utilizan la terapia de juego o lúdica, para ayudar a los niños a expresar lo que les incomoda cuando no poseen el lenguaje verbal para expresar sus pensamientos y sentimientos. En la terapia los juguetes son las palabras del niño y el juego su lenguaje (Landreth, 2002). Para García (2012) esta terapia utiliza actividades divertidas de recreación para ayudar a los niños con discapacidades; si las discapacidades son físicas, mentales, o emocionales, 12

por medio de estas terapias los pacientes adquieren habilidades para la vida diaria, mejorar la socialización, y disfrutar el tiempo con la familia y los amigos. Los beneficios que incluyen las terapias recreativas son: Las habilidades adaptativas de recreación; mejoramiento de atención, memoria, percepción, coordinación mano/ojo, y la orientación; el desarrollo de habilidades del ocio; administración del dolor; acondicionamiento físico y el ejercicio; socialización; administración del estrés/habilidades de afrontamiento; y administración del tiempo. Aunque cada terapia recreativa es única, todas comparten metas en común. (García, 2012)

Estos objetivos para García (2012), incluyen mejorar el bienestar físico, mental, y emocional de los niños mediante la educación, el tratamiento mediante actividades, la identificación de intereses de ocio pasados, actuales, y futuros para desarrollar y mantener un estilo de vida saludable; y ayudar a los niños a aprender valiosas habilidades para la vida el éxito de la integración en las actividades basadas en el hogar, la escuela, y la comunidad. Esta terapia, pone gran acento en estimular y respetar el juego de los niños. Los juguetes deben ser terapéuticos, que permitan expresar los sentimientos y las emociones de los niños, o de los adultos, cuando arman su mundo de arena. El niño se siente protegido, los juguetes no deben transmitir mensajes conflictivos, ni confusos. La única regla que se establece es la estabilidad, el orden, la limpieza, los límites, que convienen ser compartidos con el terapeuta. La terapia recreativa puede aplicarse en el consultorio privado, en hospitales, en el salón de escuelas y en instituciones de la comunidad. (Instituto de Entrenamiento en Pareja y Familia, 2015). Play Therapy Spain (2007) afirma que la utilización en diferentes ámbitos abre la posibilidad de promover mayor bienestar emocional en la población infantil ya que la pueden aplicar psicólogos y psicoterapeutas en ámbitos clínicos, enfermeras y educadores en ámbitos hospitalarios. Psicólogos y orientadores de centros educativos. Trabajadores sociales en el ámbito familiar. Educadores en centros de menores.

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Terapeutas de atención temprana, familiares, ocupacionales y musicoterapeutas entre otros. Para García (2012) el terapeuta de juego es un profesional especializado y capacitado en técnicas lúdicas y métodos terapéuticos adecuados a las distintas etapas del desarrollo del niño. El terapeuta está habilitado para entender e involucrarse en el juego del niño y es capaz de crear una relación de seguridad y confianza tal que favorece la expresión y manejo de los conflictos internos del niño, la descarga y comprensión de sus emociones más profundas habilitándolo a reconocer y explorar aquellos asuntos que afectan su vida. Las terapias de ejercicios y las actividades físicas se consideran parte fundamental del tratamiento de pacientes con AIJ en todos los estadios de la enfermedad. El ejercicio regular busca mantener la capacidad funcional, la fuerza muscular, mejorar la movilidad articular, la resistencia y la capacidad aeróbica. No existe un lugar que sea mejor que otro para ejercitase, en realidad, esto depende la elección de cada paciente. Hay quienes prefieren practicar actividad física en la comodidad de su hogar, o quienes prefieren salir de sus casas, asistir a un espacio público abierto. Lo fundamental es contar siempre con la supervisión de un instructor. Realizar los ejercicios con un amigo o familiar, de esta manera siempre se tendrá cerca de alguien que dé aliento y compañía, que ayude a evitar el cansancio y el aburrimiento, y que cuide por los menos en los primeros tiempos, al niño.

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