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UNIVERSIDAD DE lOS
CEDE
Salud Adolescente 2003
ANDES
N~
500
CONFIDENCIAl', Los datos que se solícltan en esté cuestionarlo se utilizaran exclusivamente con fines estadfstioos y en ningún caso CON FINES FISCALES
Y son ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAlES
FORMULARIO
DE
1. IDENTIFICACION 1, Ciudad Bogotá
1,
rI
Cal!
7. Número de hogares en la viviendo (grupo de personas que
lI:jl
I I
preparan los aUmemos por separado)
J....I_-'-I_L-1-j8. Númefo de orden del hogar
I I
1-2::;,= s.g"nm"'."'n"'to"-________________ 3, Samo
I I
L-1-j9. Número de personas en el hogar 1-_____________________.,-_r--jl0. Teléfono del hogar 6. Número de orden de lo vivienda I I f-4,;;,-:E;.;:s;:.ctra:::to"':--:--:--:-:-:-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. Dirección de la vivienda
11, CONDICIONES HABITACIONALES DEL HOGAR Tipo da vivienda
De cuántos cuartos dispone el hogar para dormir?
Casaindepend~e
Ttene en su hogar:
Apartamento
~:;a
.
Cuarto
a. Teléfono ~o?., ...... ,
Otro, ¿cuál? _ _ _ _ _ _ __
b. Teléfono móvil (reMar)? ..
1
c. Luzeléctrica?.. ,....
1
Materi~1
.'
d. Radio? ....
predominante del piso de la vivienda ocupada por el
hogor? (OBSERVE Y MARQUE LA RESPUESTA)
e. Nevera? 0_'
Alfombra .. .
Madera pulida .........
f, Licuadora?.,
ladrillo ..... ""
Madera sin pulir..
g. Carro? .. ,..., """,n",",,,
Baldosa..
Cerámica mármoL ..
Cemento...
Otro, ¿cuál?: _ _
h, Motocicleta?
= ......--'
Cuáles el combustible que utilizan más frecuentemente
para cocinar? Gas....
f
~.
1
,ti : 1
j. Televisión?....
: SI ,~
k. Computador?,........ " ..
t Sel"Vido de intemet?.......... ,
1
,
1
1 1
L Servicio de 1V por cable?"
Gasolina
1 1
iII ,.,$
..,..,........... ,
1
1
i. BiciCleta?,,", ................. ..
k. Servicio de anlena parabólica? ....
1
.;;,
1
RESULTADO DE LAS VISITAS VISITA
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA
TERCERA VISITA
FECHA HORA RE5ULTAOO
ENCUESTAOOI> SUPERVISOR
(An = Ausenle Temporal
(RJ- Rechazo
(AP) =Aplazada
(El) = Encuesta Incompleta (EC) = Encuesta Completa
111 COMPOSICiÓN DEL HOGAR 1.
2.
03
02
O1
NÚMERO DE ORDEN DE LAS peRSONAS Rl!GtS"fRADAS
Por favor dlgame el nombfe de las personas que habitualmente vlven en este hogar, No incluya las personas que están de vlsita, Comencemos por el jefe(a) del hogar.
~
I
Cw\ntos. .,,*os cumpltdos tiene (NOMBRE)?
I
I
I
Ahos cumplidos
I
I
I
Años cumplldos
I
I
Años CI..IfflpUdQS
CARACTERlsTICAS BAslCAS
4.
Cm!1 o. 01 ps.,.nte.eo de (NOMBRE. con el jefe (a} de hogar?
.
..
02 CÓNYUGE
09 CvNADA(O)
03
10
HIJAtO)
IOI I
11 H!JASTRAjO)
05 N1ETAlO}
12 OTRO FAMILIAR
06 PADru:::{Al
13
07
SUEGRO(A)
14 EMPLEADA DOMÉSTICA
08
HEiRMANA(O)
I I I e......
NO PARIENTE
Es hombre o mujel?
H
(HOMBRE) estil afiliado o ea beneficiario del Si.tema
s,
Gensre! de Seguridad Social en Salud?
NO
M
"
"
No sabe
7.
I I I
1
HIJO ADOPTAOOIcRIADO
04 NUERAiYERNO
c_
JEFE(AI DEHóGAR
A qué tipo de régimen per1enoce (NOMBRE) ?
H
02
S,
M
"
02
01
H
M
0'
SO
01
02
02
}paoo
.0
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} Pa,.
NO
oz } Pase
03
a9
No sabe
03
89
No sabe
03
0'
CONTRIBUnvO ¡SS
0'
CONTRiBUTIVO ISS
CONTRIBUTIVO ISS CONTRIBUTIVO OTRA
CONTRIBUTIVO orRA
39
01
CONTRJBUT¡VO OTRA
EPS
02
EPS
ú2
EPS
02
RÉGIMEN ESPECIAL
03
RÉGIMEN ESPECIAL
ro
REGIMEN ESPECIAL
ú3
SUBSIDIADO ARS
04
SUBSIOIADO ARS
04
SUBSIDIADO ARS
04
!
I
OTRO'
~
..,
-
NO SABE
05
OTRO
09
NO SABE
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..,
-
(lb
OTRO:
Q9
NO SABE
---
.~
..,
05 09
PERSONAS DE 5 Mios y MAs
8.
•• 10.
{NOMBRE} ha asistido alguna Vft: a la e_cuala o C()I$giO?
SO
o,
NO
02
-11- PaSe a
01
02
{HOMBRE' actualmenta a8mte a algun colegio o instituto
SO
0'
.,
de enHfi,anza?
NO
02
NO
Cuál es el nlm eaeolar ne atto que (NOMBRE) ha
NINGUNO
01
PREESCOLAR
o;¡
PRIMARIA
OJ
SECUNDARIA
'"
aleanUd ?
NO
12
"
01
NO
02 -+Pasea 12
01
S,
01
02
'O
02
--lit- Pase a 12
NINGUNO
05
UNIVCRSlDAD
11.
S,
01
NINGUNO
01
PREESCOLAR
02
PREESCOLAR
02
PRIMARIA
03
PRIMARIA
03
SECUNDARIA
D4
SECUNOARIA
04
UNIVERSIDAD
05
UNIVERSIDAD
05
Cuál es el GRADO ok()lar más atto que (NOMBRE) ha
I
alcanzado en ase nivel ?
I
I
I
I
I
I
I
I
PARA PERSONAS DE 12 AÑOS Y MAS 12.
Cuat es .Isstado CQnyugal d. (NOMBRE)?
i
13.
En qué ocupó la mayor partQ del tiempo la semana pasada (NOMBRE)?
CA$ADA{O}..
1
CASADA.¡O¡
1
CASAOA{O)..
,
UNIDN,O),.,
2
UNIOA(O)..
2
UN/DAíD)
2
SEPARAOAiO)
3
SEPARAOA{O)
VlUOA{O}
4
VIUDAIO}.,
, , 5
SEPARAOA(Q),
J
VJUDA(O)"
4
SOLTERA(Oj"
5
SOLTERA{O)
5
,
NO $A6E.
,
$OLTERA{O)
NOSASE
NOSABL
•
TRASAJÓ
O'
TRABAJ6
01
TRABAJÓ
01
BUSCO TRABAJO
02
auscó TRABAJO
02
BUSCÓ TfU'\6AJO
02
ESTUDIÓ
03
ESTUD!O
O,
ESTUDiÓ
03
OFICIOS HOGAR
D4
OFICIOS HOGAR
D4
OFICIOS H0"
Pase a }
Cap. VII
L=r=Jaños No se ha enterado
m=J +
Pase a 31
36. Qué tan frecuentes han sido (fueron lesas charlas o
1_________~---~-------------iclaSeS? 30. Cómo se enteró por primera vez?
Una vez al año
Mamá I papá ............................................... .
Dos veces al año
Hermanas(os) ....................................... .
Una vez al mes
Otro pariente cercano .............................. ..
Una vez a la semana Varias veces a la semana
Amigos ..................................................
Pareja........................ ..... ..................... ....
'.,;l>,.,
Profesores ................................................
i:!:~:l
1 ~
1i""i+---1
1-.:3,--1 1-;:4,--1 5 ................. ----'
37. Qué tan satisfecha se siente con esas charlas o clases?
Curso de educación sexual del colegio ........... . Orientadora del colegio (psicóloga) ............... .
Muy satisfecha
Curso de educación sexual del Centro Salud .. .
Medianamente satisfecha
Curso de educación sexual de la Parroquia .... .
Ni satisfecha, ni insatisfecha
Televisión ................................................. .
Insatisfecha
Libros o revistas .......................................... 31. A qué edad se enteró por primera vez sobre el uso de métodos de planificación familiar?
L=r=Jaños No se ha enterado
m=J ..... Pase a 33
1.
3
.