Salud Materna e Infantil en Nicaragua AVA N C E S

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Indice Presentación I.

Situación de la Salud Materno Infantil I.1. A nivel mundial I.2. En Nicaragua Situación de la Mortalidad Materna Situación de la Mortalidad Infantil Cumplimiento a las Metas del Milenio

II. Estrategias y Avances de la Salud Materno Infantil 2.1 Salud Materna 2.1.1 Maternidad Segura 2.1.2 Planificación Familiar 2.1.3 Atención Prenatal 2.1.4 Parto Limpio y Seguro 2.1.5 Sistema Integrado de Cuidados Obstétricos Esenciales (SICOE) 2.2 Salud Infantil 2.2.1 Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) 2.2.2 El programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 2.2.3 La Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN) III. Intervenciones de la Comunidad que contribuyen al mejoramiento de la Salud Materna e Infantil 3.1 Casas Maternas 3.2 Plan Parto 3.3 Sistema de Información Comunitario (SICO) I V. Otras iniciativas 4.1 Estrategia de Comunicación y Acción Comunitaria en Salud (ECACS) 4.2 Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN) 4.3 Sistema Integrado de Vigilancia de Intervenciones en Nutrición (SIVIN) 4.4 Iniciativas de Unidades y Hospitales Amigos de la Niñez y de la Madre 4.5 Violencia Intrafamiliar (VIF) 4.6 Masculinidad V. Desafíos

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Día Mundial de la Salud 2005 Salud de la Madre y del Niño: Un desafío Pendiente l Ministerio de Salud ha acogido con beneplácito el anuncio de dedicar la celebración del Día Mundial de la Salud 2005 a la Salud Materna e Infantil, lo cual nos brinda la oportunidad de reflexionar sobre los avances que hemos alcanzado y los desafíos para brindar servicios de salud de calidad a todas las mujeres, niñas y niños nicaragüenses por igual.

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Este día deberá representar para todos los sectores que estamos comprometidos con la salud del pueblo nicaragüense un llamado a la acción para alcanzar las metas de reducción de la Mortalidad Materna e Infantil. En Nicaragua, la mortalidad materna e infantil continúan siendo el principal problema de salud. En los SILAIS del Centro, Norte y de la Costa Atlántica se concentran las mayores tasas de muerte materna. La mayoría de estas muertes ocurren durante el parto y puerperio y son causadas generalmente por hemorragia debido a que estas mujeres no logran acceder a una unidad de salud. Otras causas no menos importantes son: la sepsis, la hipertensión gestacional, las lesiones originadas por la creciente violencia intrafamiliar y el aborto.

El común denominador de estas muertes es que son adolescentes o mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 34 años, son pobres, con bajo nivel educativo ò analfabetas, con el agravante de residir en áreas de difícil acceso a los servicios de salud por la falta de caminos y de medios de transporte. La muerte de una madre es una tragedia humana, social, y económica, especialmente en aquellos hogares en donde la mujer es la jefa de la familia, de ahí la importancia de identificar estrategias eficaces para transformar esta realidad. Al publicar este informe nacional, que describe los avances y los desafíos para Nicaragua, debemos recordar el compromiso que como país hemos asumido, expresados en el Plan Nacional de Desarrollo y el Plan Nacional de Salud, para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el año 2015 los que subrayan la importancia de la salud como parte del desarrollo y priorizan a las madres y a los niños lo cual concuerda con el lema del Día Mundial de la Salud 2005: Salud de la Madre y del Niño: un desafío pendiente

Lic. Margarita Gurdián López Ministra de Salud

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I Situación de la Salud Materno Infantil

1.1 A nivel Mundial

Nicaragua: Pasado, presente y futuro de las estrategias de intervención, junio 2000).

Medio millón de mujeres mueren al año por causas asociadas al embarazo, parto o puerperio. El 99% de estas muertes maternas ocurren en países pobres. En América Latina cerca de 22,000 mujeres fallecen anualmente por estas causas que representan el 4% de las muertes totales.

La primera generación de intervenciones fue orientada a la extensión de cobertura de la atención prenatal, a mejorar la calidad del parto institucional y domiciliar y a elevar la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos.

Pese a todos los esfuerzos y a las políticas públicas, las cifras de progreso son menos alentadoras para las regiones en desarrollo. El riesgo de morir aumenta 30 veces más para las mujeres embarazadas que viven en regiones en desarrollo contra las que viven en regiones desarrolladas (1: 1687 vs. 1: 51). Las muertes se deben a causas obstétricas directas como hemorragia, sepsis, abortos inducidos e inseguros, hipertensión inducida por el embarazo y partos obstruidos. Por cada mujer que muere, otras 30 sobreviven con algún tipo de complicación como anemia, infecundidad, dolor pélvico, incontinencia y fístula obstétrica entre otras. La sobrevivencia del recién nacido así como de los demás hijos se compromete cuando la madre muere. Cada año se reportan a nivel mundial cerca de 8 millones de muertes perinatales, relacionadas con los mismos factores que causan muerte y discapacidad materna, y otros factores de riesgo como ser de sexo masculino, tener bajo peso al nacer, baja escolaridad de la madre, intervalo entre hijos menor de dos años y baja cobertura de los controles prenatales.

1.2 En Nicaragua Situación de la Mortalidad Materna Desde 1987 Nicaragua ha realizado importantes esfuerzos para lograr disminuir la mortalidad materna, pero aún mantiene cifras elevadas que la clasifican entre los países de América Latina con altas tasas de mortalidad. Las intervenciones implementadas se pueden clasificar en dos generaciones: las realizadas entre 1988 y 1998 y las que se están realizando a partir de 1999 (MINSA, La Mortalidad Materna en

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El principal logro de este período fue la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica desde el nivel local, lo que permitió estimar una tasa nacional que oscila entre 150 y 200 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos, identificar cuales eran los SILAIS y municipios con las tasas más altas (Matagalpa, Jinotega, RAAN, RSJ, Chontales), cuales son las principales causas de muertes (hemorragia post parto, eclampsia, infección, aborto) y el lugar de ocurrencia (domicilio). Las principales limitaciones fueron: a) la atención prenatal era de baja calidad, la concentración alcanzada era menos de 3 atenciones por embarazada de bajo riesgo y con captaciones tardías (más del 50% después del segundo trimestre). b) En promedio el parto domiciliar fue de 55%, siendo más alto en el centro, norte y atlántico del país. c) La cobertura de puerperio fue de un 35%. d) No se logró alcanzar una adecuada articulación entre los hospitales y los municipios. Según el informe UNICEF de las muertes de 1998, en el 81% hay deficiencias institucionales y en el 6% hay errores o negligencia médica. En este período las Agencias de Cooperación orientaron sus recursos y asistencia técnica a la Atención Primaria invirtiendo poco en los hospitales. En la segunda generación de intervenciones, a partir de 1999 se nota un cambio, pasando a intervenciones o proyectos demostrativos como compras de servicios en el I y II Nivel de atención (FONMATPMSS), la red de casas maternas (Banco Mundial), la garantía de calidad (USAID), la capacitación en emergencias obstétricas (USA AID, FSS, FECASOG). También se nota aumentado interés de las Agencias y Proyectos de Cooperación por impulsar acciones para la disminución de la Mortalidad Materna, solo en Matagalpa se

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registraron más de diecinueve proyectos. Sin embargo fue notorio que hubo una falta de integración y de coordinación, muchas intervenciones dispersas y no coincidieron en un solo municipio, por lo que el impacto en la salud no reflejó mejores resultados. Estas dificultades pueden ser superadas rápidamente con una adecuada definición de funciones y responsabilidades entre los niveles de dirección, los SILAIS y los proyectos de cooperación. A partir del año 1999-2000 se impulsaron intervenciones con el fin de mejorar la calidad de la atención del parto, fortaleciendo la utilización de tecnologías perinatales como el partograma con curva de alerta y el funcionamiento del Sistema Informático Perinatal. Se promovió y crearon condiciones para incrementar la cobertura del parto institucional organizando una red intermedia (casas maternas, casas base, líderes comunitarios, colvol) en áreas geográficas de difícil acceso y con altos índices de pobreza. En el año 2002 se actualizó el Plan de Lucha contra la Mortalidad Materna y Perinatal adecuado en los niveles territoriales, con el objetivo de desarrollar acciones interinstitucionales y multisectoriales para reducir la MM y perinatal e infantil del país, con la participación plena de la sociedad civil y comunidad organizada haciendo énfasis en la salud integral a la mujer niñez y adolescencia,

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aunque a pesar de todos los esfuerzos no se ha logrado cumplir satisfactoriamente el cumplimiento con las acciones planteadas en dicho Plan debido al limitado aborje intersectorial. Actualmente en el proceso de reforma del sector salud se cuenta con instrumentos jurídicos y normativos(Ley General de Salud, Política Nacional de Salud, Plan Nacional de Salud, Modelo de Atención Integral en Salud), en donde se establecen metas y objetivos específicos para mejorar la salud de la población con énfasis en los grupos más vulnerables, que permiten dar cumplimiento a los compromisos internacionales de país. La media nacional de Mortalidad Materna por causa obstétrica en Nicaragua en el periodo 1992-2004 es de 120 casos, a partir del 2002 lo valores descendieron por debajo de la media, 116, 108 y 105 para cada año respectivamente. La mortalidad materna representa cerca del 4% de todas las causas de muerte. Las mujeres que viven en el área rural, de 20 a 34 años, con bajo nivel de educación y poco acceso a servicios de salud son el perfil humano y social de la muerte materna en el país. La Tasa de Mortalidad Materna logró una mejoría del 20% entre 1999 y el 2004, de 118.3 x 100,000 nvr a 94.8 respectivamente.

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Los riesgos reproductivos y pediátricos, junto con la probabilidad de enfermedad y muerte, aumentan en las mujeres que quedan embarazadas en uno u otro extremo de su vida fértil (menores de 20 y mayores de 34 años), así como en las que tienen muchos hijos o intervalos intergenésicos cortos. (Ministerio de Salud de Nicaragua. Análisis de la Situación de Salud. 1997-2002) Es interesante notar que el grupo de las adolescentes (10 a 19 años) tiene una tendencia al incremento a medida que se acerca al año 2004, representando casi la tercera parte del total de muertes en este último. En 1999 más de la mitad (53.8%) de las muertes ocurrió entre los 20 y 34 años de edad, y permaneció así hasta el 2003; en el 2004 se observó que el mayor peso de las muertes maternas pasó al grupo en edades extremas del período fértil, (menor de 20 y 35 o más años) 52.8%. En el 2004 el 41% de las muertes ocurrió durante el puerperio, el 32% en el parto, y 27% en el embarazo; en el 99 la proporción durante el puerperio fue superior, 54%, es decir ha habido un impacto del manejo activo de la tercera etapa del parto o alumbramiento. El 45% de las fallecidas recibió atención directa de una partera o un familiar, la mitad murió durante el parto y la otra durante el pos parto, en su gran mayoría debido a hemorragia. En el 2004 el 38% de los decesos ocurrieron en las unidades de salud, por debajo de lo que ocurría en 1999, el 51%. La distribución de las muertes por clasificación de causas mostró un 69% como obstétrica directa, 15% obstétricas indirecta, y 15% no obstétricas, similar a las ocurridas en 1999. La principal causa de muerte obstétrica directa fue la hemorragia con 63% en el 2004, la más alta en los últimos 6 años, la segunda fue la Hipertensión Gestacional, 19%, tercero la sepsis puerperal 13% y cuarto el aborto 2.4%. La causa más importante de muerte no obstétricas es el suicidio 72%, de las cuales el 75% ocurrió en la adolescencia (9/12), segundo y tercer lugar los accidentes y homicidios. La paridad mayor de 7 está relacionada directamente con el riesgo de morir particularmente la mujer mayor de 34 años. La muerte S

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domiciliar se observó con una relación de 7.4 veces más frecuente en mujeres que tuvieron menos de 4 Atenciones Prenatales (APN) que las que tienen cuatro o más. La proporción de las muertes ocurridas en alguna unidad o en el domicilio que no usaron algún método anticonceptivo fue similar, 46 y 44% respectivamente; de toda ellas el 37% no habían tenido su primer hijo y el 25% ya tenía 7 o más hijos. Podemos concluir que en Nicaragua los 4 factores que afectan de manera significativa las tasas de mortalidad materna son el control de la fertilidad en las mujeres de riesgo (complicaciones obstétricas), el APN (concentraciones inferiores a 4 APN por mujer), la paridad (mayor de 7 hijos) y las edades extremas (menores de 20 y mayores de 34 años)

Situación de la Mortalidad Infantil Las desigualdades y la pobreza siguen afectando el disfrute del derecho a una vida sana y duradera, e inciden de manera especial en la niñez que habita en zonas rurales y de familias de mayor pobreza. Las brechas observadas de los índices de mortalidad infantil y en menores de cinco años son superiores al 35 % entre los niños que habitan en el sector urbano y el sector rural. Un comportamiento similar se observa entre los estratos de mayor pobreza (50 por mil), que en los de menor pobreza (16 por mil). Estos datos se vuelven preocupantes cuando se aprecia que el comportamiento entre 1998

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y 2001 ha sido de un mayor descenso de la mortalidad infantil en el grupo de ingresos más altos, en relación con los que tienen ingresos económicos bajos. Las coberturas de inmunizados en menores de un año (para antipolio y pentavalente) han descendido casi en seis puntos porcentuales a partir del año 2001, no así la BCG que presenta una disminución relativa de 4 puntos porcentuales, (en tres SILAIS del país hay coberturas superiores o iguales a las metas nacionales). Se estima que durante los últimos 27 años (1974-2001), las tasas de mortalidad infantil y de la niñez se han reducido de manera constante, de 100 a 31 por mil nacidos vivos y de 137 a 40 por mil nacidos vivos respectivamente. Las principales causas de mortalidad infantil son las afecciones perinatales ocupando el 50% de la misma en los últimos años, de éstas la mortalidad neonatal precoz (los primeros 7 días de vida) se considera el mayor problema y esta asociado a prematurez, sepsis y asfixia neonatal. En segundo lugar tenemos las malformaciones congénitas con un 18%, las diarreas y las neumonías con 9%, la desnutrición más anemia con un 4%, meningitis 1% . En los niños menores de 5 años se han logrado considerables reducciones en la mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles. Nicaragua ha logrado erradicar la polio, la no existencia de casos de sarampión desde 1993 y el control de la tuberculosis entre otras. Este éxito se ha logrado gracias a la colaboración de los socios y la voluntad política del gobierno a través del Ministerio de Salud Las Infecciones Respiratorias Agudas ocupan uno de los primeros motivos de consulta en el sistema de salud, principalmente en el grupo menor de 5 años. Los niños de 6 a 23 meses son los más vulnerables a padecer de IRAS, siendo ligeramente mayor en los niños que en las niñas (31.4 vs. 30.2). ENDESA 2001. El área rural presenta mayor prevalencia en relación a la urbana (33% vs. 29%).

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La Prevalencia de la diarrea registrada en ENDESA 2001 es de un 13%, muy similar a la encontrada en 1998, siendo mayor en el área rural que en la urbana (12 y 14% respectivamente) y en el sexo masculino que en el femenino (13.5 y 12.6%). Habiendo dado su mayor aporte la implementación de las URO institucionales y comunitarias con la terapia de rehidratación oral. La Vigilancia y Promoción del Crecimiento y Desarrollo ha permitido la captación de los recién nacidos y niños menores de 5 años, promoviendo la lactancia materna exclusiva en los menores de seis meses y alimentación complementaria, suplementación de hierro y vitamina A, desparasitación, vacunación, estimulación temprana y educación a las madres en el cuido de sus niños para la aplicación de prácticas de buena higiene (lavado de manos, uso de agua clorada, uso de letrinas) y el reconocimiento de signos de peligro para la búsqueda oportuna de atención.

Cumplimiento a las Metas del Milenio De acuerdo a proyecciones basadas en datos existentes de los registros oficiales, el Gobierno de Nicaragua ha asumido el compromiso que para el año 2015 se debe alcanzar la meta de reducir la mortalidad materna a 30.3 por 100,000 nacidos vivos registrados y la mortalidad de niños y niñas menores de 5 años de edad a 23 por 1,000 nacidos y la mortalidad infantil a 19 por 1000 nacidos vivos. Para el alcance de estas metas se definieron indicadores intermedios a los cuales se les da seguimiento anualmente. Actualmente los indicadores de proceso establecidos en la ERCERP nos indican el nivel de cumplimiento que se ha alcanzado. Hasta la fecha el indicador de Planificación Familiar es el único que ha tenido un comportamiento positivo en el transcurso de los años. El bajo cumplimiento de los otros indicadores significa un desafío que requiere la unión de esfuerzos para mejorar las intervenciones y cumplir con los compromisos internacionales del país reflejada en las metas del milenio.

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II Estrategias y Avances de la Salud Materno Infantil

2.1 Salud Materna Nicaragua cuenta con un Plan Nacional de Salud de 2004-2015, con alcance sectorial e integral, en el que se han logrado articular varias iniciativas desde lo nacional hasta lo comunitario, con visión multicultural y multiétnica y con un gran sentido de compromiso nacional que ponen de relieve la importancia central de garantizar la salud materna e infantil. También se cuenta con el Comité Interagencial de Salud Materna conformado por tres agencias del Sistema de Naciones Unidas: Fondo de Población UNFPA, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) junto a otros socios claves como la Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (USAID) a través de su Proyecto de Garantía de la Calidad y la Agencia de Cooperación Alemana (GTZ), que desarrolla acciones para contribuir al fortalecimiento del Ministerio de Salud a través de la definición de agendas conjuntas que posibiliten potenciar el impacto de sus acciones. Uno de los resultados más recientes fue la firma en consenso de un Documento Estratégico para la Reducción de la Morbi-mortalidad Materna. La salud materna se desarrolla dentro de la estrategia de atención primaria en salud (APS) la que permite priorizar el desarrollo de acciones y servicios de promoción, prevención y protección, que contribuyen al fortalecimiento de conductas saludables.

Las intervenciones que se desarrollan para alcanzar los objetivos de la maternidad segura son: Planificación Familiar, Atención Prenatal, Parto limpio y seguro, Cuidados Obstétricos Esenciales.

2.1.2. Planificación familiar El Ministerio de Salud, a través de la Planificación Familiar, promueve e implementa varias estrategias y métodos de planificación con el fin de aumentar las coberturas de planificación familiar a través de la ampliación de la oferta. Una de las estrategias implementadas es la “Entrega Comunitaria de Métodos Anticonceptivos” destinada a las comunidades de difícil acceso y actualmente se desarrolla en los SILAIS de Matagalpa y Jinotega, y en fase de implementación inicial en el resto de los SILAIS del país. La Anticoncepción Post Evento Obstétrico que garantiza a toda mujer, posterior a la atención del parto, aborto o cesárea, un método anticonceptivo, previa información y consejería. En Nicaragua, la tasa global de fecundidad, ha pasado de 3.6 hijos por mujer en 1998, a 3.2 en el 2001, sin embargo persisten diferenciales mucho más amplios en los estratos de menor ingreso entre la fecundidad deseada y la observada (5.5 de fecundidad real vs. 3.8 de fecundidad ideal) que en los de mayor ingreso. (1.7 de fecundidad real vs. 2.5 de fecundidad ideal1)

2.1.1 Maternidad Segura El Ministerio de Salud viene trabajando desde el programa de “Atención Integral a la Mujer”, en el desarrollo de la Maternidad Segura como una estrategia efectiva para mejorar la salud materna y perinatal en el país. Sus objetivos son reducir las posibilidades de: a) embarazos no deseados, b) complicaciones durante el embarazo o parto y c) muerte entre mujeres que experimenten complicaciones.

Esta fecundidad no deseada es un factor clave en la agudización del riesgo de la muerte materna en estratos de población como la adolescente femenina que cuenta con menos activos sociales. En el año 2001 el 46% de adolescentes sin educación eran madres o estaban embarazadas de su primer hijo contra un 5% de adolescentes que asistían a la educación universitaria.

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El uso de métodos anticonceptivos es de un 60% en el área rural a diferencia del 70.7% en áreas urbanas y la demanda insatisfecha se incrementa hasta en un 18.7% en las zonas rurales con relación al 14.6% del área urbana, lo anterior evidencia la brecha existen entre el área rural y la urbana lo que no contribuye a mejorar la perspectiva del riesgo obstétrico, aunque las proyecciones muestran una tendencia descendente de la demanda no satisfecha.

2.1.3 Atención Prenatal: La atención prenatal es una serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, el puerperio y el mejor estado de salud de la mujer y el feto. Esta atención incluye un conjunto de servicios básicos que van desde atención en salud, los exámenes de laboratorio, consejería y el trabajo de terreno para la captación precoz; y la entrega de un carné perinatal que brinda información sobre el autocuidado y los cuidados del niño.

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El MINSA tiene normado la realización de cuatro atenciones prenatales como mínimo para las mujeres embarazadas; para las de alto riesgo las veces que sean necesarias por atención especializada. La cobertura atención prenatal ha mostrado oscilaciones entre 68 y 75% en el período 19992003. Para garantizar la calidad de esta atención prenatal se utilizan “tecnologías perinatales”que permiten brindar controles con la adecuada vigilancia durante el embarazo, y crecimiento del feto. Entre estas tecnologías tenemos: cinta obstétrica, tabla de talla y peso materno, gestograma, estetoscopio de Pinard.

2.1.4 Parto limpio y seguro Garantiza que todas las personas que atienden partos tengan los conocimientos, las aptitudes y el equipo necesarios para realizarlo en forma limpia y segura, y pueda proveer los cuidados del posparto para la madre y el bebé. El parto limpio es aquel que es atendido por personal de salud en una Institución médica o por una partera capacitada que atiende a domicilio cumplimiento con los siguientes principios: manos limpias, superficies para trabajar limpias y corte del cordón con utensilio limpio. Se considera parto seguro cuando el asistente controla el progreso para evitar el trabajo de parto prolongado y detectar obstrucción, hemorragia, infección o trauma de la madre o del recién nacido. (OMS/OPS Paquete Madre Bebé: implementándo la Maternidad Segura en los países).

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2.1.5 Sistema Integrado de Cuidados Obstétricos Esenciales (SICOE) Es una iniciativa que el Ministerio de Salud viene impulsando con el apoyo de la comunidad donante, dirigida a los cuidados de la mujer y el recién nacido, que integran acciones comunitarias, Atención de Emergencias Obstétricas en centros de salud con cama (COE Básico), Atención de Emergencias Obstétricas en Hospitales (COE Completo). Ya que el COE es una estrategia de atención y organización de los servicios de salud para disminuir la mortalidad materna y neonatal, requiere de una red de servicios de salud con capacidad resolutiva, accesible, integrales, continuos y permanentes para atender el embarazo, parto, puerperio y al recién nacido, que funcionen coordinadamente y se integren a través de un sistema de referencia y contra referencia articulados a las organizaciones sociales y comunitarias y conducido por un sistema de gestión departamental y nacional Los COE garantizan los cuidados básicos que requieren los embarazos de riesgo, el parto y sus complicaciones para todas las mujeres que lo necesiten. Esta estrategia se implementa con un enfoque de garantía de calidad el cual establece la definición de estándares e indicadores de calidad, normas y protocolos de atención clínica, la vigilancia en el desempeño del personal de salud, identificación de brechas en la calidad y mejoramiento del proceso. Actualmente está implementándose en la red de servicios de 12 SILAIS.

2.2. Salud Infantil Entre 1998 y el 2001 se mantuvo la tendencia de la reducción de las tasas de mortalidad infantil en más del 20% como resultado de la ampliación de las coberturas de vacunación superior a un 80% del Programa Ampliado de Inmunizaciones (al menos un 10% de la reducción en la mortalidad infantil es atribuible a la eliminación del sarampión) con la consecuente reducción de las enfermedades prevenibles por vacunación, además de la promoción de la lactancia materna, el uso de la terapia de rehidratación oral y del control de otras infecciones. También ha sido el resultado del incremento de las inversiones públicas en servicios básicos de salud, educación, agua y saneamiento ambiental en áreas rurales.

2.2.1 Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) AIEPI es una iniciativa mundial de la OPS/OMS y UNICEF con la finalidad de reducir las enfermedades y la mortalidad causada por la mayoría de las enfermedades comunes de la niñez. En Nicaragua la estrategia AIEPI está dirigida a contribuir con el concepto de Integralidad de la atención de la salud del niño en los servicios de salud, fortaleciendo la capacidad del primer nivel de atención y la hospitalaria, poniendo a disposición del personal de salud herramientas sencillas y de bajo costo para el abordaje adecuado de los problemas más frecuentes de la niñez, logrando una mayor equidad en el acceso a la atención. Esta estrategia ha permitido: •

Reducir la mortalidad en los niños menores de 5 años a través del reconocimiento precoz de los signos de peligro de las enfermedades prevalentes de la infancia

El MINSA ha venido equipando los COE’s con la provisión de medicamentos y equipos básicos esenciales y capacitando al personal.

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Reducir la ocurrencia y gravedad de los casos de diarrea, neumonía, desnutrición, malaria, dengue y sarampión.

sarampión y el control efectivo del resto de enfermedades prevenibles por vacunación.

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Mejorar la calidad de atención de los servios dirigidos a la niñez con tecnología efectiva y de bajo costo

En los últimos años se han incluido cuatro nuevas vacunas; rubéola, parotiditis, Haemophilus influenza y Hepatitis B, con lo que se amplía de manera significativa el espectro de protección ofrecido por el PAI.

En Nicaragua la estrategia AIEPI se implementa y desarrolla en 152 municipios del país. Actualmente está en proceso de incorporación el AIEPI Neonatal orientado al manejo de niños menores de dos meses, para mejorar la atención y manejo de los recién nacidos en relación a la reanimación neonatal y el adecuado abordaje en el transporte neonatal entre otros. Con la experiencia obtenida en el primer nivel de atención y reconociendo que se debe de fortalecer la red de servicio de forma coherente con el II nivel de atención, orientado a garantizar un proceso de mejoramiento de la calidad de la atención en los menores de 5 años, en el mes de Septiembre 2003 se inicio al nivel hospitalario la implementación de una “Guía para el abordaje de la desnutrición” y las enfermedades infecciosas más comunes de la infancia” basada en estándares e indicadores de calidad de procesos críticos relacionados con la atención pediátrica, oficializada por el Ministerio de Salud e implementándose actualmente en 12 hospitales del país.

2.2.2 El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) fue introducido por el Ministerio de Salud en 1978 con el propósito de promover y fortalecer la gerencia y desempeño de los Programas Nacionales de Vacunación de los países de las Américas. En Nicaragua el PAI inició en 1980 y en los primeros diez años alcanzó coberturas de vacunación que permitieron la erradicación de la poliomielitis, la eliminación del

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La meta general del PAI en Nicaragua es consolidar la erradicación de la poliomielitis, lograr la certificación de la erradicación del sarampión, continuar la eliminación de la rubéola y síndrome de la rubéola congénita y mantener el control de las demás enfermedades prevenibles por vacunación. Sin embargo en los últimos años se observa una caída alarmante en el nivel de las coberturas de vacunación para todos los biológicos, lo que pone en evidencia la fragilidad de los logros alcanzados y la necesidad de mantener el Programa como una alta prioridad en la Agenda de Salud. A partir del 2005 se iniciará el Plan de Eliminación de Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita y Consolidación de la Erradicación del Sarampión, aplicando la vacuna MR (sarampión / rubéola) a la población de 6 a 39 años de edad de ambos sexos. Vacunar a más de 3.5 millones de Nicaragüenses representa un hito en la salud pública del país y un reto para los servicios de salud y la comunidad en general, en el que deberán aplicarse conceptos y métodos de comunicación social, participación comunitaria, planificación estratégica y modalidades de vacunación novedosas que aseguren coberturas mayores al 95%. De acuerdo con la Resolución del Consejo Directivo de la OPS, los Ministros de Salud se han comprometido, además de la eliminación

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de la Rubéola, a mantener y fortalecer la Semana de Vacunación de las Américas. Durante el 2004, la OPS ofreció apoyo para la detección de áreas y grupos de riesgo en cinco SILAIS del país, otorgando apoyo financiero para asegurar tres períodos de vacunación.

En este sentido el Programa Nacional de Prevención y Control de las deficiencias de micronutrientes, logró la eliminación virtual de las deficiencias de vitamina A y yodo, y la reducción de la anemia nutricional en niños menores de 5 años y en mujeres en edad fértil.

2.2.3 La Seguridad Alimentaría y Nutricional (SAN)

Estos logros han sido posibles gracias al éxito de los programas de fortificación de alimentos. Actualmente se fortifica la sal con yodo, el azúcar con vitamina A y la harina de trigo con hierro. El SIVIN reporta coberturas mayores a 90% en los tres alimentos, y una eficiencia de más del 80% a nivel del hogar.

La inseguridad alimentaría y nutricional afecta a individuos, familias y comunidades en cuanto a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, educativas, sanitarias y de acceso a otros bienes y servicios, todo lo cual contribuye a frenar el desarrollo humano y por ende compromete negativamente el desarrollo nacional. Para contrarrestar estos efectos los mandatarios centroamericanos orientaron, en 1993, la implementación de una Iniciativa Regional de Seguridad Alimentaría y Nutricional (SAN). En este sentido la SAN está definida como “el estado en el cual todas las personas gozan, en forma oportuna y permanente, de acceso a los alimentos que necesitan, en cantidad y calidad para su adecuado consumo y utilización biológica, garantizándoles un estado de bienestar que coadyuve al desarrollo humano”. Los pilares básicos de la SAN son la disponibilidad, accesibilidad, aceptación y consumo, y la utilización biológica de los alimentos.

Oro factor relevante en la reducción de las deficiencias de micro nutrientes en la población menor de cinco años es el suplir con vitamina A y hierro a niños y niñas de 6 a 59 meses y a las embarazadas con hierro y ácido fólico. Las coberturas en vitamina A son mayores al 80%, y en hierro se alcanza coberturas superiores al 50%, según el SIVIN. En comedores infantiles y pre-escolares institucionales y comunitarios, se brinda alimentación complementaria a niños menores de 5 años y a las embarazadas mediante programas integrales de salud y nutrición. También se trabaja en el desarrollo del trabajo comunitario en salud infantil, tanto en la vigilancia del crecimiento de niños menores de 5 años, cómo en la promoción de las 16 prácticas claves con diversos sectores de la comunidad entre ellos los maestros, los alcaldes, la Cruz Roja, las Iglesias etc.

En Nicaragua, específicamente, el propósito de la Iniciativa SAN es el abordaje de la seguridad alimentaría y nutricional de manera participativa, auto-gestionaría y auto-sostenible, con impacto positivo en las condiciones de vida de las poblaciones más pobres de Nicaragua

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III Intervenciones de la comunidad que contribuyen al mejoramiento de la Salud Materna e Infantil

3.1. Las Casas Maternas:

3.2. Plan Parto:

Son albergues que funcionan bajo la gestión de una organización comunitaria y/o del MINSA, creada para alojar a las mujeres en su período de embarazo, acercarlas a las unidades de salud y permitir que el parto, el posparto y el recién nacido sean atendidos institucionalmente. Las embarazadas alojadas, provienen de comunidades rurales, pobres que viven distantes de los servicios de salud.

Para fortalecer la Maternidad Segura se promueve a nivel comunitario la iniciativa de un Plan de parto el cual promueve una serie de acciones comunitarias encaminadas a orientar la organización, la atención precoz y el seguimiento de la misma, con la finalidad de mejorar el estado de salud de las mujeres gestantes a fin de disminuir la mortalidad materna domiciliar.

En Nicaragua la estrategia de Casas Maternas surge en la década de los 80 con la Casa Materna de Ocotal y la Casa del Parto Natural en Estelí. Igual que hoy en día ambos centros surgieron por la iniciativa de las organizaciones comunitarias y del Estado.

Todas las acciones del Plan de parto están dirigidas a mejor la atención prenatal, atención del parto, fortalecimiento del rol de la familia en el cuido de su salud y fortalecimiento de las coordinaciones intersectoriales.

La estrategia ha demostrado tener impacto en la reducción de muerte materna y perinatal. Actualmente se cuenta con un Convenio de Colaboración y Alianza con las Casas Maternas firmado por el MINSA que facilita el apoyo y coordinación de esta iniciativa.

El Ministerio de Salud, ha impulsado el Sistema de Información Comunitario (SICO), el cual permite recopilar la información básica de las diferentes actividades educativas, preventivas y de promoción que desarrollan los brigadistas, promotores, parteras, colvol y otros líderes comunitarios, además facilita e impulsa las coordinaciones interinstitucionales e intersectoriales.

En la actualidad existen 24 Casas Maternas funcionando y se promueve la ampliación de esta iniciativa para los SILAIS de Jinotega (2), Matagalpa (5), Madriz (2), RAAN (4), RAAS (7), Nueva Segovia (4), Chontales (5), Boaco (6) y León (4), Chinandega (3), Estelí (1). Las redes comunitarias de apoyo están conformadas por parteras, brigadistas, líderes comunitarios, promotores y otros agentes, lo cual ha sido vital para la captación de las embarazadas en las diferentes comunidades.

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Esta experiencia ha sido implementada en zonas rurales de algunos municipios de Jinotega, Matagalpa, además se han capacitados otros SILAIS como León, Chinandega y Madriz.

3.3 Sistema de Información Comunitario (SICO)

El Sistema de Información Comunitario, está constituido por los siguientes instrumentos: Para vigilar mapa de riesgo, censo de habitantes; Para reportar registro diario y mensual de actividades, consolidado mensual, cronológico de actividades, y el programa automatizado.

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Para referir la Boleta de Referencia y Contrarreferencia Comunitaria, a través de la cual se fortalece la vigilancia epidemiológica comunitaria, facilita la captación de usuarios, embarazadas, puérperas, planificación familiar, control de niños/as, el registro de hechos vitales, la lactancia materna, IRAS, EDAS y además permite un efectivo seguimiento a los mismos, contando para ello, con la participación activa y fundamental de los líderes comunitarios.

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Este sistema está implementándose en 16 SILAIS del país, a excepción del SILAIS RAAN, sin embargo ya cuenta con una propuesta que retoma su entorno cultural y geográfico. A partir de la implementación del SICO, se aprecian aspectos positivos entre ellos se menciona, la ampliación de cobertura, la captación, el seguimiento, la coordinación MINSA-ONG`s, Red Comunitaria y el registro de información. Sin embargo, hay que enfrentar algunos desafíos, uno de ellos, es la metodología de análisis de la información, sensibilizar e involucrar a todo el personal de salud y el seguimiento y la elaboración de un plan de reconocimiento a la red comunitaria.

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IV Otras Iniciativas

4. 1 Estrategia de Comunicación y Acción Comunitaria en Salud (ECACS)

4.2 Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN)

El Ministerio de Salud con los diferentes sectores de la sociedad nicaragüense y los socios para el desarrollo están impulsando la Estrategia de Comunicación y Acción Comunitaria en Salud con el objetivo de contribuir al cambio de comportamiento individual y colectivo de la población para mejorar su estado de salud. De esta manera fortalece la atención primaria mediante la comunicación y participación comunitaria, generando alianzas, promoviendo la integración de todos sectores, según su nivel, posición, esfuerzos y propuestas en comunicación social, y finalmente abordando de manera sistemática los problemas de salud priorizados.

El Ministerio de Salud está desarrollando el “Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN)” como una estrategia preventiva y basada en cambios de comportamientos, cuyo propósito fundamental es la prevención de la desnutrición y la disminución de la tasa de morbi-mortalidad infantil. Actualmente se implementa el programa en 2057 comunidades de 64 municipios y 15 SILAIS del país, con una participación de 82,280 familias, en su mayoría comunidades de áreas rurales.

Para ello se contemplan tres componentes o dominios de intervención:- a. Abogacía, b. Mejoría del Desempeño y Acción comunitaria, c. Comunicación para la Salud. Hasta la fecha, se han logrado avances importantes, como es el lanzamiento Nacional ECACS, la conformación de un Comité Técnico Multidisciplinario, Sesiones de mapeos de mensajes en los 10 Retos de Salud, encuentros con educadores y comunicadores en salud y el Diplomado “Comunicación y Acción Comunitaria en Salud” con la participación de 36 recursos en salud, diseño de materiales educativos, organización de Foros Departamentales para difundir la estrategia, y la realización del primer monitoreo en Comunicación y Acción Comunitaria, así como la promoción y movilización comunitaria ( La salud en mi barrio) y la elaboración de la guía para promover los comportamiento a nivel individual, familiar y comunitario entre otros. La ECACS tiene como reto la creación de alianzas interinstitucionales y multisectoriales, la unificación de mensajes educativos de acuerdo a los retos priorizados y mantener campañas contínuas de comunicación.

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El PROCOSAN tiene integrado los componentes de vigilancia del crecimiento, estimulación temprana y morbilidad. La principal actividad es la “sesión mensual de pesaje” en la que se realizan acciones de vigilancia del crecimiento, consejería individualizada a las madres sobre la situación del niño menor de 2 años en alimentación, el cuidado de los niños enfermos menores de 5 años y apoyo a la gestión comunitaria. Para el 2004 la asistencia promedio a las sesiones de pesaje fue de 75% de éstos el 69% tuvieron crecimiento satisfactorio y un 97% con esquema de vacunación completa. Esta iniciativa también incluye un componente clave como es la Comunicación (radio y material impreso) para promover el cambio de comportamiento. A la fecha el PROCOSAN ha contribuido a lograr avances importantes en la disminución de la desnutrición crónica, reportadas en el 2001 en ENDESA y Sistema Integrado de Vigilancia de las Intervenciones en Nutrición (SIVIN) 2003- 2004.

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4.3 Sistema Integrado de Vigilancia de Intervenciones en Nutrición (SIVIN) El Ministerio de Salud ha puesto en marcha un Sistema Integrado de Vigilancia de las Intervenciones en Nutrición, el cual es un sistema de información para la vigilancia y evaluación periódica de indicadores de las principales intervenciones nutricionales que operan en el país, con el fin de facilitar la toma de decisiones políticas y programáticas más adecuadas para mejorar la efectividad de los programas de nutrición. Algunos resultados encontrados por análisis de datos del SIVIN: •

Ausencia de deficiencia de Vitamina A, asociado con menor duración y severidad de los episodio infecciosos.

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La yodización de la Sal se mantiene con cobertura de 99% y 72% de eficiencia

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Aumento de la cobertura de la suplementación con hierro del 70% en el 2000 a 88% en el 2003 con reducción de la Prevalencia de anemia en MEF del 24% a 16% respectivamente

4.4 Iniciativa de Unidades y Hospitales Amigos de la Niñez y de la Madre

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mejoramiento del estado nutricional y la reducción de los episodios de IRA y EDA Algunos de los avances más importantes son: •

La conformación de la Comisión Nacional de Lactancia Materna multisectorial e interinstitucional La aprobación de la Ley Nº 295 La formación de más de 9,000 consejeras de lactancia materna en el ámbito comunitario.

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4.5 Violencia Intra Familiar (VIF) En el análisis de Mortalidad Materna, se ha observado que los porcentajes de muertes maternas no obstétricas se han incrementando en los últimos años; en el año 2003 se registraron 14 muertes maternas no obstétricas de las cuales 7 (50%) estaban relacionadas a violencia intra familiar y para el año 2004, se registraron 19 muertes maternas no obstétricas de las cuales 13 fueron producto de suicidio (68.4%) y 2 homicidios (10.5%) Debido a la situación de VIF en el país, el Ministerio de Salud en coordinación con las diferentes organizaciones y sociedad civil, han desarrollado desde al año 1996 una serie de actividades con enfoque de género dirigidas a la detección, atención de los daños, registro de las lesiones y seguimientos de los casos.

El Ministerio de Salud, a través del Departamento Nutrición, ha desarrollado la promoción de la Lactancia Materna. Desde 1992 con el apoyo de UNICEF y OPS/OMS se implementó la Iniciativa de Hospitales Amigos de la Niñez y de la Madre, acreditando a 18 Hospitales de 19 seleccionados (94.7%) del país. Dicha experiencia es extendida a la Atención Primaria, mediante la adaptación de los 10 Pasos para una lactancia natural exitosa.

El Ministerio de Salud emitió el Decreto Ministerial 67-96, en el cual se reconoce la Violencia Intra Familiar como un problema de Salud Pública, en el cual se ordena la creación del componente “Violencia Intrafamiliar”. En Atención Integral a la Mujer, se define las Normas de VIF, como la creación de una Comisión Nacional y la creación de un sistema de registro. Actualmente se está trabajando en la elaboración de una propuesta de Protocolo de Atención a Víctimas de Violencia Sexual con el apoyo técnico financiero de OPS/OMS.

Esta iniciativa permitió la disminución de sucedáneos de la leche materna en los hospitales y servicios de atención materno infantil, el

Es importante destacar el rol que han jugado las diferentes comisiones locales del país.

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4.6 Masculinidad El Ministerio de Salud, con el apoyo técnico financiero de OPS y dentro del proyecto sub regional de Participación del Hombre en Programas de Salud Sexual y Reproductiva, ha venido desarrollando acciones encaminadas a fomentar la participación de los hombres en temas de SSR con el objetivo fundamental de sensibilizar a los hombres, así como mejorar sus conocimientos y lograr cambios de conductas en relación al cuido de su propia salud, la de su familia y la comunidad. Las acciones desarrolladas hasta el momento incluyen un estudio de los Conocimientos, Actitudes y Prácticas de los hombres en temas de SSR, dicho estudio se realizó con una muestra de más de 700 hombres en los SILAIS de Managua, RAAS y la RAAN, dichos

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resultados sirven de pauta para tener una visión de los conocimientos y brechas existentes en los hombres relacionados a los temas de SSR y poder implementar estrategias según resultados obtenidos. Actualmente, tomando en consideración estos resultados, se está trabajando en un proceso de implementación de una experiencia demostrativa de trabajo con los hombres en el Municipio de Nagarote del SILAIS de León, lo que incluye el trabajo con éstos a nivel de la comunidad ( charlas y consejerías a nivel de 2 empresas que reúne a más de 1000 hombres) así como trabajo a nivel de las unidades de salud. También se está implementando un proceso de fortalecimiento de los conocimientos en temas de violencia intra familiar, específicamente violencia conyugal así como en temas de masculinidad a personal de salud de los SILAIS de Masaya y Jinotega, ésto con el apoyo técnico financiero del Banco Mundial, dicho proceso ha mostrado que tiene buena aceptación y apropiación por el personal de salud ya que están concientes de la necesidad de la participación de los hombres en temas de SSR.

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V Desafíos

1.

Dirigir la Inversión en Salud de acuerdo a las prioridades.

2.

Implementar el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) promoviendo la humanización de la atención.

3.

Implementar la Estrategia de Comunicación Comunitaria en Salud (ECACS).

4.

Organizar un escalón intermedio para asegurar y aumentar el parto institucional y la atención del recién nacido en el área rural.

5.

Aumentar la oferta de consejería y uso de métodos temporales y definitivos en el área rural de difícil acceso.

6.

Promover los derechos humanos y derechos reproductivos según ciclo de vida.

7.

Mejorar la capacidad de resolución de las unidades de salud rural para la prevención y manejo de las emergencias obstétricas y pediátricas.

8.

Fortalecer la vigilancia y el análisis de los diferentes subsistema de información a nivel sectorial y comunitario

9.

Establecer la monitorización y evaluación de los procesos como un continuum.

y Acción

10. Promover investigaciones operativas o proyectos demostrativos en territorios priorizados (Evaluación de procesos e impacto) 11. Fortalecer la coordinación Intersectorial e institucional

Una producción del equipo técnico interagencial de OPS/OMS, UNICEF y UNFPA y las Unidades Técnicas de Promoción de la Salud, Atención Integral a la Niñez, Atención Integral a la Mujer y Adolescencia, FONMAT-PMSS y el II Nivel de Atención del Ministerio de Salud Managua, Nicaragua, Abril 2005.

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