Salud mental y GES.

Dr. Alfredo Pemjean. Departamento de Salud Mental. Ministerio de Salud. Octubre 6, 2011

Sistema de Garantías de la Atención de Salud G E S : una respuesta de Salud Pública. Seleccionar y afrontar las patologías más relevantes, según : • Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura, • Efectividad de las prestaciones necesarias para su control, • Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país, • Costo asociado y sustentabilidad financiera • Valores sociales y culturales • Eficiencia de Fonasa y las Isapres

La Reforma y los Niveles de Prevención en Salud Ley 19.937: Autoridad de Sanitaria y Modelos de Gestión

Ley 19.966: El Régimen General De Garantías en Salud

Ambito PREVENTIVO

Plan de Salud Pública Subsecretaría de Salud Pública y Seremis de Salud

(Prevención I)

Examen de Medicina Preventiva (EMP)

Ambito CURATIVO Garantías A U Explícitas en Salud (GES) G E Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento

(Prevención II)

(Prevención III)

Fiscalización de Cumplimiento SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Sistema AUGE: Se construye priorizando LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS

Prioridades para las Personas

Prioridades para el Sistema de Salud

Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro

¿Existe tratamiento eficaz? ¿Tenemos capacidad para ofrecerlo en todo el país?

DEBATE Y CONSENSO SOCIAL

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

¿Cuáles son las Garantías?

Acceso

Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios.

Oportunidad

Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.

Protección Financiera

Pago que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, será de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del régimen.

Calidad

Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

Secuencia de priorizaciones para decidir incorporar una enfermedad en el GES

INSUF

MED

SUF

MED

MAYORES

ALTA

BAJA

INSUF BAJA

PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA

ACTUALES

PREFERENCIAS DE USUARIOS

AVISA Y MORTALIDAD

PREVALENCIA E INCIDENCIA

LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS

SUF

COSTO/CASO/AÑO

ALTA

Desarrollo programado del GES.

Año 2005

25 Problemas GES

Año 2006

40 Problemas GES

Año 2007

56 Problemas GES

Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

El AUGE o GES y la Salud Mental

AÑO 2005

AÑO 2006

Esquizofrenia Depresión en personas de 15 años y más

AÑO 2007

Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años

Diagnóstico del tipo de depresión (basado en la puntuación en el IDB - E1) Puntaje IDB

N° ° de casos

Porcentaje

Sin depresión o esta es mínima (menos de 10 puntos)

11

4.8 %

Depresión leve a moderada (10 a 18 puntos)

36

15.7 %

Depresión moderada a severa (19 a 29 puntos)

89

38.9 %

Depresión severa (30 y más puntos)

93

40.6 %

229

100.0 %

TOTAL

Alvarado, R. y cols. Evaluaciones del Programa para la detección, diagnóstico y tratamiento integral de la depresión en Atención Primaria (438 casos , 9 centros APS). Minsal, 2001 – 2004

Diagnóstico tipo depresión (basado en entrevista clínica CIE 10 - E3)

Impacto Tratamiento Depresión en APS : SINTOMAS Primeras diez semanas N=169 2002

Incluye recomendaciones para tratamiento de personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, en quienes por primera vez se diagnostica esquizofrenia y las que persisten con el diagnóstico después del primer episodio, en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud

RESULTADOS DEL ESTUDIO DE AUDITORÍAS CLÍNICAS

Tipo de evolución primeros 12 meses Se mantiene en control durante todo el período de 12 meses y no registra ningún abandono

n 66

% 60,0

Registra al menos un abandono de sus controles durante este período y se encuentra sin controles al momento del corte Registra al menos un abandono de sus controles durante este período, pero se encuentra bajo control al momento del corte Fue trasladado a otro servicio de salud (después de confirmar el diagnóstico)

19

17,3

13

11,8

12

10,9

TOTAL

110

100,0

CESAM. Evaluación de la implementación de la Guía Clínica GES para primer episodio de esquizofrenia. Julio, 2006.

Número de períodos de abandonos en los primeros 12 meses

n

%

1 período de abandono

21

65,6

2 períodos de abandono

7

21,9

4 períodos de abandono

2

6,3

5 períodos de abandono

2

6,3

32

100,0

n

%

9

28,1

Intentar comunicación telefónica

15

46,9

Realizar una visita domiciliaria

16

50,0

4

12,5

TOTAL

Tipos de medidas de rescate ( 20 casos) Análisis del caso por el conjunto del equipo

Otra

Combinación de tipos de hospitalización

n

%

No tuvo ningún tipo de hospitalización

47

42,7

Sólo hospitalización completa

47

42,7

Sólo hospitalización diurna

9

8,2

Hospitalización completa + hospitalización diurna

7

6,4

n

%

81 5 20 4

73,6 4,5 18,2 3,6

86 4 17 3

78,2 3,6 15,5 2,7

88 0 19 3

80,0 17,3 2,7

28 60 22 0

25,5 54,5 20,0 -

Registro de uso de instrumentos estandarizados PANSS No se usa en ningún momento Se usa sólo en la sospecha diagnóstica Se usa sólo en la confirmación diagnóstica Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica CGI No se usa en ningún momento Se usa sólo en la sospecha diagnóstica Se usa sólo en la confirmación diagnóstica Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica GAF No se usa en ningún momento Se usa sólo en la sospecha diagnóstica Se usa sólo en la confirmación diagnóstica Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica CIE – 10 multiaxial No se usa en ningún momento Se usa sólo en la sospecha diagnóstica Se usa sólo en la confirmación diagnóstica Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica

Algoritmo de decisiones

NO

¡ENFERMEDAD MENTAL SEVERA?

Trast. Consumo OH / D en adolescentes.

SI

¿CONSUMO RIESGO ALTO?

SI

¿FAMILIA MULTI PROBLEMATICA O COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL SEVERO?

NO

SI NO

NO

¿FAMILIA MULTI PROBLEMATICA O COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL SEVERO?

AMBULATORIO BASICO

NO SI

SI ¡ENFERMEDAD MENTAL SEVERA?

AMBULATORIO COMUNITARIO

AMBULATORIO INTENSIVO

RESIDENCIAL

RESIDENCIAL MODIFICADO DUAL

Ejemplo de estimaciones necesarias para el cálculo de costos. Distribución de la demanda por tipo de tratamiento en trastornos por consumo sustancias.

Ambulatorio %

N

N

Residen cial %

N

Desintoxicación %

N

Dual %

N

Alcohol

4.326

97

4.196

3

130

5

216

5

216

Drogas

4.931

85

4.191

15

740

10

493

10

493

90,6

8.387

9,4

869

7,7

709

7,7

709

9.257

Prestación

PAD OH / D Adolescentes.

Trat. Ambulatorio

Código Cantidad Fonasa

Frec. Uso

Valor Unitario MAI

Actividades de apoyo a tratamiento.

0203017

240

100%

Consulta de Salud Mental

0903003

120

100%

1.800

216.000

Intervención Psicosocial de Grupo /6

0903004

144

80%

7.180

137.856

Visita Domiciliaria Salud Mental

0903003

12

50%

1.800

10.800

Consulta Médica

0101101

12

100%

2.800

33.600

Consulta Psicológica

0903002

48

100%

1.800

86.400

Consulta Psiquiatría

0903001

24

100%

4.610

110.640

Psicoterapia individual

0903002

48

20%

1.800

17.280

Psicoterapia grupal /4

0903005

36

20%

8.410

15.138

1

100%

10.000

10.000

50%

20.240

20.240 2.500

Exámen Salud integral Consultoría psiquiatría y salud mental

2

0901020

3.000

VALOR TOTAL MAI 720000

1

100%

2.500

1

5%

39.830

1.992

Atención Integral T. O.

24

100%

830

19.920

Técnico Rehabilitación

48

100%

Consulta odontológica Psicodiagnóstico

0902010

713,00

Total prestaciones

1.800 Subtotal

43.200 1.445.566

Exámenes 0301045

Hemograma

3

20%

2.460

1.476 10.800

12

30%

3.000

Glicemia

0302047

2

20%

910

364

Pruebas Hepáticas

0302076

3

20%

9.280

5.568

VRDL

0306042

2

20%

2.220

888

VIH

0306069

1

20%

4.690

938

Rx. De Tórax

0401070

1

10%

15.440

1.544

TAC cerebral

0403001

2

1%

53.090

1.062

EEG

1101004

2

5%

15.780

1.578

ECG

1701001

1

10%

5.420

542

Screening de drogas en orina

Subtotal Medicamentos Subtotal

Total

24.760

DS N°44/2007, Problema de Salud 53 CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS

Acceso Todo Beneficiario menor de 20 años: • Con confirmación diagnóstica de consumo perjudicial o síndrome de dependencia, tendrá acceso a tratamiento, según indicación médica. • En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. • En caso de recaída tendrá acceso a continuarlo. • En tratamiento tendrá acceso a seguimiento.

DS N°44/2007, Problema de Salud 53 CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS

Oportunidad

Tratamiento: Inicio dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.

DS N°44/2007, Problema de Salud 53 CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS

Plan Ambulatorio Básico, Definición de Norma Técnico Médico Administrativa:

Conjunto de prestaciones individuales, familiares, grupales y comunitarias, con evidencia de efectividad para lograr abstinencia y mejorar funcionamiento psicosocial. Realizado por equipo multiprofesional, conformado por médico general, psicólogo, asistente social y técnico en rehabilitación, y que cuenta con la consultoría de un médico psiquiatra.

GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA

Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos anuales a GES

Período FONASA 1.201

ISAPRE 73

1.918

165

1º enero a 31 diciembre 2007

2.477

252

1º enero a 31 diciembre 2008

4.185 3.047

274 257

2.238

269

573

40

15.639

1.330

1º julio a 31 diciembre 2005 1º enero a 31 diciembre 2006

1º enero a 31 diciembre 2009 1º enero a 31 diciembre 2010 1º enero a 31 marzo 2011 ACUMULADO

Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos anuales a GES 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

FONASA ISAPRE

Depresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES.

Período

FONASA

ISAPRE

1º enero a 31 diciembre 2006

111.137

14.294

1º enero a 31 diciembre 2007

174.209

21.373

1º enero a 31 diciembre 2008

148.420

26.001

1º enero a 31 diciembre 2009

129.878

22.286

1º enero a 31 diciembre 2010

93.309

23.347

1º enero a 31 marzo 2011

22.107

4.315

Acumulado

656.953

111.616

Depresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES. 200.000 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 FONASA

80.000

ISAPRE

60.000 40.000 20.000 0 1º enero a 1º enero a 1º enero a 1º enero a 1º enero a 1º enero a 31 31 31 31 31 31 marzo diciembre diciembre diciembre diciembre diciembre 2011 2006 2007 2008 2009 2010

Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES.

PERÍODO

FONASA

ISAPRE

1º enero a 31 diciembre 2007

1.227

49

1º enero a 31 diciembre 2008

2.060

140

1º enero a 31 diciembre 2009

2.027

122

1º enero a 31 diciembre 2010

1.670

94

316

21

7.300

426

1º enero a 31 marzo 2011 ACUMULADO

Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES. 2.500

2.000

1.500 FONASA

1.000

ISAPRE

500

0 1º enero a 31 1º enero a 31 1º enero a 31 1º enero a 31 1º enero a 31 diciembre diciembre diciembre diciembre marzo 2011 2007 2008 2009 2010

Una de las 3 prioridades para GES en salud mental : esquizofrenia desde primer episodio. En el 2005 se inicia GES en Esquizofrenia.

Se decide el enfoque

:

detección e intervención efectiva tan precozmente como sea posible del primer episodio de la enfermedad y luego seguimiento continuado.

En Chile : Plazo entre 1 ros síntomas y diagnóstico : 7 meses (mediana). Escasa capacidad de reconocimiento por médicos generales. ( Alvarado, R y cols. 2004).

FIGURA: Secuencia de aparición de los síntomas

DEPRESIÓN SÍNTOMAS NEGATIVOS Ansiedad Evitación social activa SÍNTOMAS POSITIVOS Contenidos inusuales del pensamiento 24 meses antes

12 meses antes

Alvarado, R. Detección temprana y tratamiento de personas con un primer episodio de psicosis, 2007.

Diagnóstico definitivo

Incidencia tratada Esquizofrenia 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 2005

2006

2007

2008

Casos Nuevos por 100.000 habitantes al año Incidencia 12 a 20 por 100.000 Fuente: SIGGES, ingresos AUGE Primer Episodio EQZ Límites en base a datos internacionales

2009

2010

Prevalencia tratada Esquizofrenia. 500.0 400.0 300.0 200.0 100.0 0.0 2005

2006

2007

2008

2009

Casos prevalentes anuales por 100.000 habitantes Fuente: REM, población bajo control, más estimación en sector privado Límites prevalencia en base a datos chilenos 0,14 a 0,46 %

2010

Los problemas no bien resueltos : calidad, rehabilitación, impacto de intervención. •

Calidad : Por evaluar. Próximos estudios, aplicación Guías Clínicas, resultados clínicos. Fortalecer recursos de detección precoz en la comunidad. Plan nacional de tratamiento de psicosis. Registro de casos y seguimiento ( estudios de cohorte).

•

Rehabilitación : No evaluada. Datos desde registros (EQZ) : Personas con ocupación regular: 776 (5,4% del total de personas en tratamiento por EQZ).

•

Impacto :

A evaluar en Plan de Salud 2012 – 2021.

Ocupación regular : asistencia al menos 4 veces a la semana a trabajo remunerado, empleo con apoyo, taller laboral protegido, empresa social, centro diurno, club social, estudios regulares en enseñanza básica, media o superior, programa capacitación.

Los problemas no resueltos : involucramiento de la comunidad. Aumentar la detección de los trastornos mentales, en oportunidad , requiere de : * mejor capacidad de reconocimiento y diagnóstico en la Atención Primaria de Salud , pero también, de * una mayor alerta, información y aceptación en la población en general. Una tarea importante para Chile en los próximos años y que nos interpela a los profesionales, los especialistas y sus instituciones, es el cómo hacerlo de una manera funcional, coordinada, respetuosa y que sume voluntades y esfuerzos.

Caminos de solución :

• Plan de Salud 2011 – 2020 ( Objetivos Sanitarios de la Década). • Inclusión de nuevas patologías al GES y perfeccionamiento de la aproximación a las actuales. • Política Nacional de Salud Mental. • Plan Nacional de Salud mental y Psiquiatría 2011 2020.

Plan Nacional de Salud 2011-2020 Objetivos Sanitarios 1. 2. 3. 4.

Mejorar la salud de la población Disminuir las desigualdades en salud Aumentar la satisfacción de la población Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias

Metas Sanitarias y Resultados Esperados OE1 Enfermedades Transmisibles OE3 Enfermedades Transmisibles OE5 Inequidades en Salud

OE2 Enfermedades NO Transmisibles y Violencia

OE7 Fortalecer el Sector

OE4 Ciclo Vital

OE8 Calidad de la Atención OE9 Emergencias, Desastres y Epidemias

OE6 Ambiente e Incuidad de Alimentos

Resultados Esperados al 2020. Estánda r

2.7

Trastornos Mentales

2011

RE 1

Medición

1.1

Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la década.

No aplica

0

1.2

Porcentaje quinquenal de mediciones nacionales periódicas*, que incorporan módulos de evaluación de discapacidad* asociada a trastornos mentales.

No aplica

0

2015

2019

Al menos 1

Al menos 1

100%

100%

Resultados esperados al 2020. 2.7

Trastornos Mentales

RE 2

Cobertura de la Atención y Detección

2.1T

Estándar

2011

2015

2019

Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS

No aplica

4 por 100

No aplica

No aplica

2.2T

Tasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS

No aplica

4 por 100

No aplica

No aplica

2.3T

Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS

No aplica

No disponible

No aplica

No aplica

2.4T

Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS

No aplica

No disponible

No aplica

No aplica

2.5T

Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS

No aplica

No disponible

No aplica

No aplica

2.6T

Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, por SS

No aplica

No disponible

No aplica

No aplica

2.7T

Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS

No aplica

No disponible

No aplica

No aplica

2.8T

Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS

No aplica

No disponible

No aplica

No aplica

2.9T

Porcentaje anual de personas con requerimientos de Hogar Protegido, que cuentan con acceso, por SS

No aplica

No disponible

No aplica

No aplica

2.10

Tasa anual de equipos de SM especializado* por población beneficiaria, por SS

1 por 40.000

0/29

3/29

15/29

2.11

Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, por población beneficiaria, por SS

5%

No disponible

10/29

28/29

Resultados esperados al 2020. 2.7

Trastornos Mentales

Estándar

2011

2015

2019

RE 3

Calidad de la Atención

3.1

Tasa anual altas clínicas*, por población bajo control de Depresión, por SS

20%

No disponible

5/29

28/29

3.2

Tasa anual de altas clínicas*, por población bajo control por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, por SS

20%

No disponible

5/29

28/29

3.3

Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS

0

No disponible

5/29

28/29

3.4

Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS.

50%

No disponible

5/29

28/29

3.5

Porcentaje trienal de ingresos por depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC* en población general (público y privado), por SEREMI

80%

No disponible

5/29

28/29

3.6

Porcentaje SS que cumplen con estándar señalado en norma técnica* respecto a RRHH especializado

No aplica

No disponible

17%

97%

Resultados esperados al 2020.

2.7

Trastornos Mentales

RE 4

Trabajo Intersectorial

4.1

Política Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente, al menos cada 10 años

Estánda r

No aplica

2011

2015

0

Al menos 1

2019

Al menos 1

Nuevos y mejores GES. GES

Tarea

Incluye

Esquizofrenia

Actualizar Guía Clínica

Enfasis en recuperación

Depresión

Actualizar Guía Clínica

Mejora detección / énfasis en recuperación / calidad atención.

OH / Drogas

Actualizar Guía Clínica

Incluir atención 2 ria / mejorar tratamiento OH / énfasis en recuperación.

Trastorno Hipercinético

Incorporar a Decreto.

APS y especialidad

Trastorno Bipolar

Incorporar a Decreto.

Depresión en menores de 15 años

Incorporar a Decreto.

Demencias

En estudio

Nuevos y mejores GES. GES

Tarea

Demencias

Actualizar Guía Clínica

GES Preventivo

Crear, diseñar y lanzar. Repotenciar Examen Medicina Preventiva.

Incluye

Pilotos en Alcohol 2011 Inicio en Sobrepeso y ejercicio físico, 2011 Piloto en Tabaco, 2012. Otros ??

Política Nacional de Salud Mental 2011-2020 Propuesta para una Construcción Colectiva “Un salto adelante” Ministerio de Salud

Evidencia para apoyar una estrategia nacional Beneficios económicos por cada £1 invertida, para intervenciones seleccionadas Otros NHS

Sector Público

No-Público

Total

Identificación precoz y tratamiento inmediato de trastornos Diagnóstico temprano y tratamiento depresión en el trabajo Screening para abuso de alcohol

0.51

–

4.52

5.03

2.24

0.93

8.57

11.75

Entrenamiento en suicidio para médicos grales.

0.08

0.05

43.86

43.99

Prevención de suicidio mediante mejoramiento seguridad de puentes

1.75

1.31

51.39

54.45

Detección temprana en psicosis

2,62

0,79

6. 85

10.27

Intervención precoz en psicosis

9. 68

0.27

8.02

17.97

Promoción de la salud mental y prevención de trastornos mentales Prevención trastornos conductuales a través programas de educación social y emocional Programas de promoción de la salud mental en el trabajo

9.42

17.02

57.29

83.73

–

–

9.69

9.69

2.63

3.55

Enfrentando los determinantes sociales y sus consecuencias Servicios de asesoría por deudas comerciales

0.34

0.58

Mental Health Promotion and Prevention: The Economic Case, M. Knapp, D. McDaid, and M. Parsonage, Editors. January 2011, Department of Health: London.

Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2012 – 2020. En fase de redacción primer borrador. Amplia discusión en primer semestre 2012. En el marco del Plan Nacional. No hay salud sin salud mental. Salto adelante en inversiones ( igual dignidad y desarrollo que salud física). • Prioridades Infancia y adolescencia. • Recuperación / resolutividad / evaluación para avanzar. • Potenciar el modelo comunitario, la comunidad como aliada. • • • • •

Gracias